HIV AIDS no Brasil provimento de prevenção

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MBA EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
Fichamento de Estudo de Caso
Simone Botelho de Oliveira
Trabalho da Disciplina Políticas Públicas,
 Tutor: Profª Monique Falcão
Santos 
2018
FICHAMENTO
TÍTULO: Políticas Públicas
CASO: HIV/ AIDS no Brasil: Provimento de Prevenção em um Sistema Descentralizado de Saúde.
REFERÊNCIA: SIMÃO, Mariângela Galvão; BASTOS, Francisco Inácio. HIV/ AIDS no Brasil: Provimento de Prevenção em um Sistema Descentralizado de Saúde. Harvard Business Publishing, 2011.
TEXTO: Em 2009, Dra. Mariângela Galvão Simão, principal autoridade brasileira em HIV/AIDS, enalteceu a melhora na resposta ao vírus devido à cooperação entre o governo e a sociedade civil. Os principais infectados eram homossexuais, profissionais do sexo e usuários de drogas. Afirmou também que, para fortalecer os serviços de prevenção em todo Brasil, exigiria uma evolução na capacidade estadual e municipal de prover serviços por meio do sistema descentralizado de saúde pública do país.
	Em 2009, o Brasil era o quinto país mais populoso do mundo, com cento e noventa e um milhões de pessoas. As regiões Sudeste e Sul eram as mais populosas, prósperas e desenvolvidas. As regiões Norte e Nordeste eram as mais pobres e menos desenvolvidas. Sua distribuição de renda era desigual, 20% dos mais ricos da população controlavam 59% da renda nacional. Em cidades como Rio de Janeiro e São Paulo, um terço das pessoas morava em favelas. A expectativa média de vida cresceu de sessenta e sete para setenta e dois anos entre os anos de 1990 e 2007, diminuindo também a taxa de mortalidade infantil de quarenta e oito a cada mil nascidos vivos, para dezoito. Geralmente a população branca era mais saudável que a negra ou indígena. 
	Durante a ditadura, apenas trabalhadores do setor formal tinham seguro-saúde. Sendo assim, a nova constituição Brasileira, declarou em resposta ao movimento sanitarista o acesso à saúde um direito humano a ser fornecido pelo governo, sendo conhecido como Sistema Único de Saúde (SUS).
	O SUS era responsável por prover tratamento a três quartos dos brasileiros. Localizados nas regiões urbanizadas, a quarta parte restante dos brasileiros eram mais ricos e possuíam plano de saúde privado. A governança do SUS era descentralizada, com um único centro de comando nas esferas federal, estadual e municipal. O Ministério da Saúde (MS) desenvolveu e implantou políticas nacionais a nível federal. As secretarias de saúde, a nível estadual, distribuíram recursos para os municípios e coordenaram diretamente alguns hospitais. As secretarias municipais organizaram e prestaram a maioria dos tratamentos e serviços de saúde pública. 
	O orçamento federal brasileiro para saúde dobrou entre os anos de 2000 e 2007. O SUS foi financiado com receitas e impostos de cada nível governamental. Mesmo com o investimento, o sistema sofria de falta crônica de financiamento e distribuição desigual de recursos, prova disso é que os gastos per capita com saúde publica na região Nordeste eram equivalentes a US$ 84 enquanto no Sudeste chegavam a US$ 125.
	Até 1999, a demanda por serviços de saúde superava a oferta, principalmente nas áreas rurais resultando em 58% de insatisfação em uma pesquisa realizada naquele ano. Em 2009, o Programa Saúde da Família (PSF), tornou-se o principal sistema básico de saúde no Brasil. Cada equipe podia atender em torno de mil famílias. Em 2005 o PSF já tratava mais de setenta e três milhões de pessoas em quatro mil e oitocentas cidades, o equivalente a aproximadamente 40% da população. O PSF foi considerado o motivo para o rápido crescimento das taxas de vacinação e queda da mortalidade infantil.
	Em 1982, foram identificados os primeiros casos de HIV no Brasil entre homens homossexuais, na sua maioria, homens da classe média alta, que viviam no Rio de Janeiro e São Paulo. O MS estimou que novos casos triplicaram entre 1987 e 1989, e, devido ao SUS não operar nacionalmente, esse índice não pôde ser identificado e tratado corretamente. Nos anos 1990 a maioria dos casos foi identificada em usuários de drogas, hemofílicos, nas regiões urbanas do Sul e homens homo ou bissexuais nas áreas urbanas do Sudeste. A taxa de crescimento era dada na mesma proporção que na África do Sul.
	Segundo dados da MS, a incidência de novos casos entre os anos de 1997 e 2007 diminuíram em 15%, em São Paulo, em contrapartida subiram em cidades pequenas. Foi constatado que relações sexuais eram responsáveis pelo modo de transmissão em 97% dos casos, com taxas de incidência quinze vezes maiores nos homens homossexuais em relação à população geral.
	Adotado como causa de direitos humanos, os ativistas sanitaristas uniram forças com os ativistas homossexuais para exigir uma resposta do governo em relação ao chamado “Câncer Gay”. Em 1983 o estado de São Paulo criara o primeiro programa contra AIDS, aumentando práticas de prevenção, conscientização e distribuição de camisinhas. Em 1985 o MS criou o Programa Nacional de Controle da AIDS (PNA). No mesmo ano, criou a Comissão Nacional da AIDS (CNAIDS), para guiar a resposta com conselhos e auxílio científico, técnico e político. Buscaram na sociedade civil, no governo, em meios acadêmicos e técnicos nos EUA, especialistas que pudessem desenvolver um laboratório nacional de diagnóstico e sistemas de vigilância.
	Em 1992 o Banco Mundial recebeu um pedido de empréstimo em torno de US$ 250 milhões, em conjunto do diretor do PNA e líderes da sociedade civil, para auxiliar projetos relacionados à AIDS. Projeto que ficou conhecido como AIDS I. Ciente de sua limitação o PNA contratou ONGs para auxiliar nos serviços de prevenção. Dessa forma o PNA superou governos municipais e estaduais mais conservadores e financiou programas controversos, incluindo: educação e empoderamento de profissionais do sexo, programa de troca de agulhas (PTA) para usuários de drogas, “paradas gay”, distribuição de preservativos e campanhas de conscientização durante o carnaval. Após dois novos empréstimos pelo Banco Mundial, AIDS II e AIDS III, foram criados ainda nos anos 1990. Com a mesma ênfase do AIDS I, focavam na expansão da infraestrutura e no programa de vigilância e monitoramento (M&A).
	Uma terapia antirretroviral (HAART) se provara eficiente para aumentar a sobrevida em países de economia avançada. Entretanto no Brasil, apenas São Paulo e poucos estados forneciam o tratamento gratuitamente. Após muitas lutas judiciais e uma briga incansável contra recursos limitados o Brasil, tornara-se em 1996 o primeiro país em desenvolvimento a oferecer tratamento universal gratuito através do SUS contra a AIDS. Entre 2001 e 2007 o Brasil iniciou procedimentos jurídicos para quebrar contratos comerciais internacionais para produzir ou comprar versões genéricas de remédios importados e mais caros. 
	Devido ao forte ativismo civil, o PNA continuava a receber investimentos e protegia administradores e projetos de caprichos políticos em épocas de eleição. Afirmou Maria Clara Gianna, diretora do Programa contra AIDS do Estado de São Paulo, que, a estabilidade de liderança reforçava a visão unificada do PNA e foi fundamental para seu sucesso.
	O PNA financiava pesquisas epidemiológicas e sistemas otimizados M&A. No entanto, seu maior desafio era coletar dados confiáveis em tempo hábil e usá-los como guias para tomada de decisões, sendo considerado o maior ponto fraco do Programa contra AIDS a nível municipal. Relatórios do Banco Mundial diziam que a incidência de HIV não era coletada de modo sistemático, limitando a reação e planejamento na hora de produzir um sistema de prevenção do vírus. Em 2003, foi criada uma unidade M&A independente financiada pelo Banco Mundial, conhecida como MonitorAIDS, formando uma parceria do MS com técnicos dos EUA e com o Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Embora fosse mais eficiente na obtenção de dados, ainda eraum sistema de difícil manipulação a nível local.
	Em 2001, os líderes do PNA decidiram abraçar ainda mais os princípios de descentralização do SUS e planejaram transferir controles financeiros e administrativos adicionais às secretarias de saúde dos estados e municípios. Embora fosse útil para o crescimento dos programas nos primeiros anos, agora mostrava muitas dificuldades de administração a nível local devido à distância do ministério da saúde em Brasília, dificultado a criação, planejamento e execução de projetos. Todos os níveis do SUS adotaram a política de descentralização em 2003 e o PNA passou a implantá-la em 2004.
	Os planos de Ações e Metas (PAMs) anuais tornaram a ferramenta básica de gestão de programa. De acordo com os objetivos “SMART”, os programas estaduais poderiam receber bônus de até US$ 100.000 por ano ao atingir metas planejadas e transferir para ONGs por meio de licitação. Política de Incentivos foi o nome dado ao processo de descentralização feito pelo PNA entre os anos de 2004 e 2009. Processo que ocorreu de maneira desigual gerando problemas orçamentários e dificuldades financeiras em diversos estados. 
	Em 2009, o PNA se tornou o Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais (DN), fazendo parte do MS. Sua função era de formular e promover políticas públicas de modo ético e eficiente com base nos direitos humanos e nos princípios e diretrizes do SUS.
	O DN era constituído por nove unidades programáticas e sete unidades de apoio. O Centro Internacional cooperava com o DN, contendo sete membros que auxiliavam vinte países no fortalecimento de seus programas contra a AIDS desde 2005. Aproximadamente 92% dos funcionários eram contratados como consultores pelas agências das Nações Unidas, estrutura que permitiu ao DN pagasse mais para os 9% funcionários públicos formais evitando a burocracia governamental para contratação, mas que por outro lado diminuiu a estabilidade empregatícia e contribuiu para a rotatividade da equipe. 
	O orçamento do DN era de US$ 845 milhões em 2009, representando 2,5% do orçamento do MS. Em sua maioria para o cuidado e tratamento da AIDS, sendo a maior parte para a compra de ARVs. Negociar preços baratos de ARVs era crucial para a sustentabilidade a longo prazo, argumentava Simão. 
	Em consideração, Simão disse que uma equipe de prevenção de vinte pessoas era responsável direta pela coordenação dos esforços de prevenção, incluindo a distribuição de preservativos, materiais educacionais e teste rápidos de HIV, assim como a divulgação sobre a procura dos serviços através da mídia de massa e campanhas de educação. 
	Através do Sistema Nacional de Controle Logístico de Medicamentos, pacientes em tratamento poderiam ser rastreados, garantindo que 95% dos pacientes diagnosticados receberam o tratamento. O Sudeste possui trezentos e vinte centros de distribuição enquanto que o Norte possui vinte e nove, evidenciando a desigualdade no acesso ao tratamento, relata Simão em um artigo publicado em 2007. 75% de todos os testes de HIV no Brasil foram feitos pelos SUS. Cidades com Testes de Aconselhamento (TCCs). A adoção dos testes rápidos tornou-se vital para melhorar a prevenção da transmissão da mãe para o filho (PMTCT). Não sendo necessários equipamentos de laboratórios, testes rápidos era o método ideal para áreas isoladas. 
	O uso de preservativos foi o principal método para conter a disseminação do HIV. O sucesso das campanhas mostrou um recorde na distribuição gratuita de 465,2 milhões em 2007 em várias ONGs, e em número de vendas chegando a 422 milhões em 2008. Pesquisas indicavam que os brasileiros sabiam que os preservativos podiam prevenir a transmissão de DSTs e HIV, entretanto, indicavam que apenas metade dos entrevistados a utilizava com frequência.
	O ministério da Educação juntamente com o DN trabalhou pra desenvolver e implantar um currículo de educação sexual e prevenção de DST/HIV nas escolas do país. Em 2009, 7% das escolas distribuíam preservativos, e 90% das escolas de ensino médio em todo o país tinham algum tipo de programa de prevenção de DSTs e HIV. Embora houvessem melhorado os meios de divulgação nas escolas, ainda havia regiões no Norte que não tinham sido alcançados de modo eficiente.
	A política de descentralização por meio de um sistema de relatório baseado na internet era disponibilizada para o público e monitorado pelo DN desde 2004. O sistema permitiu que os cidadãos observassem o PAM e o avanço sobre os estados e municípios contra eles. Em 2007, três quartos dos estados haviam atingido 75% de suas metas. Ao final de 2009, São Paulo tinha atingido 99% de suas metas. No entanto, notou-se uma falha na gestão, além das dificuldades políticas, faltava mão de obra especializada com experiência em contabilidade para realizar transferências de fundos entre as ONGs. 
	A cidade do Rio de Janeiro havia atingido apenas 53% de suas metas PAM em 2009, e estavam cinquenta e três meses atrasadas no uso de sua verba federal contra a AIDS. Milhões em fundos federais voltados para programas contra AIDS e ONGs permaneciam intocados em uma conta bancária. O programa de troca de agulhas (PTA) funcionou bem por dez anos. No entanto, além dos problemas burocráticos de gestão de fluxos de financiamento, os lideres políticos do Rio de Janeiro não apoiavam o PTA.
	Em 2009, mesmo estando entre as regiões mais ricas e desenvolvidas do país, o Rio Grande do Sul, e sua capital, Porto alegre, tinham as maiores taxas de casos de AIDS no país. A taxa em Porto Alegre era quatro vezes maior que em São Paulo. Haviam implantado apenas 70% de suas metas PAM e estavam vinte e três meses em atraso no gasto das verbas federais contra a AIDS. Sem o investimento, devido à falta de liderança adequada, em 2009, a maioria das ONGs contra a AIDS haviam se deteriorado. 
	Uma das soluções propostas pelas ONGs foi à remoção dos fundos não gastos em estados de desempenho insatisfatórios e distribuí-los para os estados que cumprissem as metas. Veriano Terto Jr, diretor da ONG nacional ABIA, acreditava que o aumento de casos de AIDS no Rio Grande do Sul estava relacionado à negligência e abandono dos programas de HIV/AIDS, retardando aprovações e medidas de realização dos projetos. “Tratava-se de um problema político”, disse Terto.
	Em 2009, uma pesquisa mostrou que dos 97% dos Brasileiros entrevistados, 46% relataram usar preservativos em relações sexuais com parceiros casuais. Um aumento de 9% em relação a 1989. Entre as profissionais do sexo, 47% receberam auxílio de programas de prevenção. 57% sabiam que podiam fazer o teste gratuitamente. Dentre os UDIs 40% tiverem acesso a programas de prevenção, 49% sabiam que podiam fazer testes rápidos. Metade dos Usuários de Drogas informou não compartilhar seringas nos últimos doze meses, 70% informaram terem usado preservativos em relações sexuais com parceiros casuais.
	O tempo médio de sobrevida entre pacientes com AIDS na década de 1980 era de cinco meses. Entre os diagnosticados de 1996, era de cinquenta e oito meses, e em 2009, a média de sobrevida era comparável a países desenvolvidos, cento e oito meses. Entretanto, o risco de óbito por um diagnóstico de AIDS no Norte e Nordeste era três vezes maior que no Sudeste. Em 2006, houve um aumento de 52% de testes em gestantes em relação a 2000. Mesmo havendo melhora na redução de infecção a bebês em 2007 (mil e dezenove em relação à década anterior), a porcentagem de bebês nascidos com o vírus no Norte era duas vezes maior que a média nacional de 6,8%.
	O MS estimou que o acesso ao HAART preveniu 1,3 milhões de hospitalizações, economizando US$ 1,1 bilhão. Entre 1996 e 2007, dentre 1,6 milhões, apenas 20% do que era esperado em hospitalizações relacionadas com a AIDS foram registradas (apenas duzentos e noventa e três mil e setenta e quatro). Evidências mostravam que a resistência a remédios de primeira linha era baixa no Brasil, Indicando aderência ao tratamento.
	A Dra. Simão acreditava que a prevenção efetiva do HIV no Brasil devia privilegiar as populaçõesde maior risco, ser descentralizada e trabalhar pelo sistema de saúde. O Departamento Nacional mostrou-se mais progressivo do que muitos estados e cidades quando se tratava de trabalhar com populações marginalizadas. Em 2009, muitas ONGs estavam quase entrando em colapso e as populações de alto risco estavam sendo negligenciadas em locais onde o governo havia falhado em auxiliá-las. Por fim, buscou refletir em como poderia reduzir a transmissão de mãe-para-filho do HIV e como garantir acesso em tempo hábil para o teste, mesmo sabendo que tratamentos e cuidados dependiam da força do sistema de saúde primária do Brasil. Sua última questão foi como poderia fortalecer o sistema de saúde em meio a tanta desigualdade em um país tão grande. 
LOCAL: www.hbsp.harvard.edu/educators
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
SIMÃO, Mariângela Galvão; BASTOS, Francisco Inácio. HIV/ AIDS no Brasil: Provimento de Prevenção em um Sistema Descentralizado de Saúde. Harvard Business Publishing, 2011.
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