psicopatologia
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01/08/2018 Icterícia Neonatal Prof :Christieny
A definição da icterícia é a coloração amarelada em pele e mucosas provocada pelo aumento de bilirrubina . Ela vai se manifestar clinicamente quando os níveis séricos estão acima de 5mg/dl mas se vc tem um bebê de 1 a 1,5 kg , ele às vezes com 3 de bilirrubina , como ele tem menos superfície corporal , vc vai ver mais facilmente a icterícia em níveis mais baixos do que em um bebê que tem 3 a 4 kg. 
*A bilirrubina possui duas frações 
fração direta : qd é as custas dessa fração , eu sei que é decorrente a um processo patológico . Uma patologia obstrutiva do trato gastrointestinal que vai levar a colestase como na atresia de vias biliares , atresia duodenal , infecções congênitas . Ela é hidrossolúvel e por isso não atravessa a BHE e não causa kernictures mas ela é mt perigosa porque sempre esta por tras de algum processo patológico . Ela dá a pele uma coloração amarela esverdeado . Normalmente vc vai palpar o abdome e vc percebe uma hepatoesplenomegalia , palidez , tem mais alguma coisa que vai dando indicio que esta fora da normalidade 
fração indireta : é a fração lipossolúvel , dando uma coloração amarelada ou alaranja e é a grande maioria das icterícias no período neonatal . Pelo fato dessa bilirrubina ser lipossolúvel é a que mais preocupa porque ela cruza mais facilmente a barreira hematoencefálica e faz uma impregnação dos núcleos da base levando a kernictures e encefalopatia bilirrubínica , por isso tem que ficar atento qd tem um neném ictérico .
A icterícia é um problema extremamente frequente no periodo neonatal , se vcs derem uma passada no alojamento conjunto , vcs vão ver neném recebendo fototerapia , nenéns ictéricos . Se passarem na uti neonatal tb vão ver nenéns ictéricos porque realmente é mt frequente . Na grande maioria das vezes é uma condição transitória , nos primeiros 7 dias de vida , tem uma resolução boa se a gente conseguir tratar isso prontamente .
Na maioria dos casos , no período neonatal que é o periodo que vai até 28 dias de vida , às custas da fração indireta e é devido a uma adaptação do metabolismo da bilirrubina que a gente vai relembrar um pouco mais adiante .
Quando a gente tem um bebê ictérico , a gente tem que saber se é às custas da fração direta ou indireta , então é mandatório dosar a bilirrubina total e as frações dela . A partir daí eu vou abrir meu leque diagnostico e coletando uma boa anamnese tb , pensar : será que isso aí é decorrente de um processo normal e fisiológico do bebê e vai see resolver tranquilamente ou isso decorre de algum processo patológico ? .
60% dos bebês a termo vão estar ictéricos na primeira semana de vida . Então é como eu falei , passou no alojamento conjunto , com certeza vcs vão ver crianças ictéricas e mt provavelmente vão ver crianças sendo tratadas com fototerapia , banho de luz , para essa icterícia .
Quando a gente fala de neném prematuro , essa incidência aumenta mais ainda , vai pra 80%
quando a gente fala de prematuro extremo , são aqueles nenéns menores que 750 gramas , ela acomete 90% dos pacientes .Isso é para vcs verem como é frequente a icterícia .
Não existe uma definição que possa ser universalmente aplicada do que representa um nível sérico normal de bilirrubina . Para um neném de 37 semanas e 12 de bilirrubina , pd ser ruim ? pode , principalmente se esse neném tiver uma sepse , uma infecção que vai fazer com que a permeabilidade daquela BHE (barreira hematoencefalica )dele esteja alterada , esteja mais porosa e isso facilita a a passagem da bilirrubina . Vc também pode ter um neném com 15 de bilirrubina , com a mesma idade gestacional e não causar dano algum . Hj em dia no últimos guidlines que saíram , ele faz um gráfico avaliando a idade gestacional , as horas de vida que esse neném tem e se ele tem algum fator de risco que vai alterar a permeabilidade da BHE dele porque isso vai fazer com que o nível de toxicidade da bilirrubina altere e a lesão ocorra .
A bilirrubina indireta é a que nos preocupa em relação a impregnação cerebral e pode levar ao kernictures . O kernictures é uma encefalopatia bilirrubinica mt grave e pode se manifestar durante o primeiro ano de vida com alterações leves do desenvolvimento , ausência em atingir alguns marcos do desenvolvimento . Na idade escolar , idade de alfabetização , essas crianças podem ter diminuição de Q.I mas a gente pode ver crianças com comprometimento severo como esse neném aqui , a gente vê esse neném com tendência a opstótomo , a gente vê que ele faz uma envergadura para trás , uma hipertonia que é um neném que mantém as mãos fechadas , uma postura de flexão de membros sup e inf , uma musculatura que vc já vê que esta bem desenvolvido de tanta hipertonia que esse neném tem , surdez que é mt frequente pela impregnação dos núcleos da base . Então o neném que faz uma icterícia com uma bilirrubina alta , é mandatório a gente fazer pra ele numa ressonância ou uma tomografia ou ultrassom e uma audiometria para ver como esta a questão auditiva pq a bilirrubina pode fazer uma catástrofe levando a uma encefalopatia gravíssima . Na maioria das vezes , quando a gente com segue tratar prontamente essa icterícia , ela faz uma impregnação rápida e volta a normalidade . A medida que o cérebro vai crescendo e a gente não deixa essa bilirrubina aumentar novamente , essa alteração , principalmente auditiva , ela pode ser transitória . Quando a gente tem pico de bilirrubina , a gente faz uma audiometria e vê que esta alterada .Depois que a gente trata essa icterícia e essa bilirrubina baixa , a gente consegue ver normalização dos níveis da audiometria . 
*O kernictures passa por quatro fases 
fase 1 : hipotonia , letargia ,má sucção e choro agudo . Esse neném esta ictérico e começa a evoluir para isso aqui . O que a gente pode pensar em diagnostico diferencial para essa fase 1 ? hipoglicemia . Como a gente faz descartar a hipoglicemia ? teste de glicemia . Outra causa ? sepse . Fazer hemograma , PCR, hemocultura, urina , liquor se for o caso , rx pra ver se tem pneumonia . São dois diagnósticos diferenciais que ocorrem com mt frequência no período neonatal . 
fase 2 ; o neném evolui para hipertonia , espasticidade e febre . Febre porque a bilirrubina chegou no SNC , houve liberação de citocinas e veio uma reação de febre . Quais são as hipóteses diagnosticas desse momento ? meningite ou sepse com foco em SNC . Colho de novo hemograma , hemocultura , PCR , liquor para afastar meningite , posso fazer algum exame de imagem , principalmente USG ... vem tudo normal mas nesse meio tempo até o resultado das culturas eu já comecei o antibiótico para ele . Fez o ATB (antibiótico ) e ele melhora . 72 hs depois do ATB e o neném melhora . Os exames vieram normais , cultura negativa e ficou como uma sepse suspeita , não confirmada . Fiz o ATB e o neném melhorou , tá lá com 10 dias de vida tomando o ATB dele e indo pra casa . Neném esta ótimo , melhorou a hipertonia , melhorou a espasticidade , não tem mais febre , tá sugando porque a sucção é um reflexo que o neném tem . Dei alta para meu neném . 
Fase 3 : aparente melhora . Com dois meses esse neném vai na consulta de pediatria e eu vejo que esse neném não se assusta com o barulho , com 6 meses ele não volta ao chamado , não consegue sustentar o pescocinho , não consegue pegar os objetos e levar a boca , não consegue rolar . Esse bebê começa a ter atrasos do desenvolvimento e aí eu estou chegando na fase 4 mts vezes no final do primeiro ano . Se não tiver um acompanhamento vai fazer um monte de atrasos nesse bebê 
fase 4 : sinais de paralisa cerebral , perda de audição .
O bebê \u201cmelhora\u201d não é devido ao ATB , é a evolução do kernictures que ele estava desenvolvendo , por isso a aparente melhora . Por isso tem que pensar no diagnostico diferencial . Tem que pensar no kernictures qd tiver uma bilirrubina mt alta .