Emergências obstétricas - Revisão pra prova

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
 
 
 
 
 
 
 
Emergências obstétricas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medicina – 8º semestre 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
INTRODUÇÃO 
Hiperglicemia durante o ciclo gravídico puerperal 
constitui um relevante problema da atualidade, não só 
pelo risco de piores desfechos perinatais e de 
desenvolvimento de doenças futuras, em 
decorrência da epidemia de obesidade que tem sido 
observada em vários países, por isso é tão importante 
a prevenção realizada durante o pré-natal. 
A prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma 
média mundial de 16,2%. 
A hiperglicemia durante a gestação também afeta 
os filhos dessas mulheres aumentando os riscos 
dessas crianças desenvolverem obesidade, 
síndrome metabólica e diabetes na vida futura. 
Sem contar com as complicações intraútero que 
podem ocorrer quando não se consegue ter uma 
vigilância maior, aumentando o risco de macrossomia 
com bebês muito grande, risco de morte 
intraútero. 
CONCEITO DE DM 
Distúrbio do metabolismo dos carboidratos, 
caracterizado por hiperglicemia decorrentes de 
defeitos na produção e/ou ação da insulina 
(Protocolos assistenciais, FMUSP 5ª ed., 2016). 
Tem os tipos 1 e 2, porque a paciente pode já ter a 
doença prévia e engravidar; pode ter a paciente que 
faz uso de drogas como corticoide que pode 
provocar hiperglicemia; e tem a diabetes da 
gestação. 
O diabetes é a complicação médica mais comum da 
gravidez. 
PRÉ-GESTACIONAL OU CLÍNICA 
Gestacional → ocorre por conta da fisiopatologia na 
questão endócrina de um hormônio específico da 
placenta (lactogênio placentário), que aumenta a 
resistência de insulina favorecendo o 
desenvolvimento do DMG. Porém, a DMG involui após 
o parto, normalmente nas semanas que seguem o 
puerpério tardio. 
Pré-gestacional ou clínica → já tinha DM e 
engravida, ou não sabia que era diabética, mas ao 
realizar o exame da glicemia no pré-natal é 
detectado. Atentar para os valores de referência 
para perceber quem é a que é prévia, e quem é a da 
gravidez. Ao identificar essa questão, existem 
algumas situações em que será necessária uma 
investigação mais profunda de lesão de órgão alvo. No 
DMG não irá afetar tanto os órgãos por ocorrer 
num curto espaço de tempo, diferente do DM 
prévio, que ocorre por anos e vai aos poucos 
lesando os órgãos. 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DM 
 
(Explicando a tabela) 
1. DM tipo 1: fisiopatologia é mais por restrições 
decorrentes das células beta do pâncreas, por 
uma questão idiopática ou autoimune. 
2. DM tipo 2: está mais relacionada com a 
resistência insulínica, que é um diabetes mais 
tardio. 
3. DMG: por uma má adaptação da mulher na 
gravidez à resposta do lactogênio placentário. 
4. Outros tipos: causados por infecções, 
endocrinopatias, outras alterações. 
COMPLICAÇÕES 
• Abortamento. 
• Pré-eclâmpsia. 
• Trabalho de parto pré-termo, levando a um 
parto antes do tempo. 
• Distorcias, até mesmo por conta da gordura dos 
nenéns, fazendo com que o parto seja mais difícil 
• Macrossomia (peso > 4,0 kg). 
Diabetes Mellitus Gestacional 
 
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Emergências obstétricas – 8º semestre 
• Polidrâmnio (com o aumento da frequência 
urinária aumenta a quantidade de líquido 
amniótico). 
• Restrição de crescimento fetal (principalmente 
em pacientes com DM prévia, que já tem 
vasculopatias, provocam uma danificação da 
placenta levando a uma má nutrição desse bebê); 
• Complicações neonatais. 
• Malformações (síndrome da regressão caudal, 
CIV principalmente nas diabéticas prévias); 
• Mortes perinatais (aumenta muito o risco). 
• Natimorto. 
FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ 
(Fonte: RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE 
DMG NO BRASIL, 2017) 
❖ Idade (aumento progressivo de risco com o 
aumentar da idade). 
❖ Sobrepeso/Obesidade (IMC > OU = 25 Kg/m²). 
❖ Antecedentes familiares de DM (primeiro grau 
– pai e mãe). 
❖ Antecedentes pessoais de alterações 
metabólicas: 
• HbA1c > ou = 5,7% (método HPLC). 
• Síndrome dos ovários policísticos. 
• Hipertrigliceridemia. 
• HAS. 
• Acantose nigricans. 
• Doença cardiovascular (aterosclerótica). 
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes (uso 
crônico de corticoide). 
 
❖ Antecedentes obstétricos: 
• Duas ou mais perdas gestacionais prévias (DM 
é uma das causas de abortos precoces). 
• DMG. 
• Polidrâmnio. 
• Macrossomia (recém-nascido anterior com peso > 
ou = 4000g). 
• Óbito fetal/neonatal sem causa determinada. 
• Malformações fetais. 
Atentar para todos os fatores de risco para rastrear 
o mais precoce possível, e modificar os fatores em 
que há essa possibilidade evitando uma progressão de 
doença e danos maiores. 
 
MARCADORES CLÍNICOS 
(FEBRASGO, 2017) 
• Passado de macrossomia. 
• Idade acima de 35 anos. 
• História familiar. 
• História de diabetes na gestação. 
BIOQUÍMICO – GLICEMIA EM JEJUM 
COMO PREVINIR? 
• Dieta. 
• Atividade física. 
• Programar gestações (Se preparar, reduzir peso, 
hemoglobina glicada ...). 
• Controle de glicemias. 
TRIAGEM E DIAGNÓSTICO DE DMG 
A tabela é de 2018, apesar de já ter a de 2020, porém 
os valores são os mesmos. 
Houveram alguns estudos com a linha que utilizava um 
valor de açúcar na hora do teste que pode mudar as 
referências. Atualmente, o que a Associação 
recomenda é que se dose o jejum, mas se tiver (OMS 
– fatores de risco: acrescentar o Teste de 
Tolerância Oral 75g). A depender do protocolo pode-
se pedir até hemoglobina glicada. 
GLICEMIA EM JEJUM: Até 92 mg/dL; Na 1ª hora: 
até 180 mg/dL; Até 2h: 153 mg/dL; 
Os outros valores trazidos na tabela podem variar as 
referências, porém é importante atentar que o TTOG 
por exemplo utilizado para diagnóstico é o de 75 g e 
não de 100g. 
 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
RASTREAMENTO 
 
Primeiro, ocorre o aumento da glicemia durante a 
gestação. E temos que determinar se é DM 
especifico ou é DM gestacional. No momento que a 
paciente chega, temos que pedir a glicemia em jejum 
logo (de preferência no 1º trimestre – até 12 
semanas, mas se ela chegar após esse tempo, pede do 
mesmo jeito). 
Se o valor for < 92mg/Dl, a paciente não tem 
diabetes. 
Se for > 126mg/dl, ela tem DM prévia. Ou seja, ela 
não vai baixar após o parto. Tem que se preocupar 
em avaliar os órgãos alvo dessa paciente, 
procurando complicações. 
Se a gestante estiver entre 92 e 126 mg/dl, 
pensamos em DM gestacional (over diabetes). Por 
conta da fisiopatologia, é mais comum ocorrer na 
segunda metade da gestação (em torno de 20 
semanas), por conta da ação maior do lactogênio 
placentário. Tem pacientes que tem resistência a 
insulina aumentada por algum outro fator (ex: na 
história, ela conta que tem SOP). 
FISIOPATOLOGIA 
 
Na gravidez, a placenta produz lactogênio. O bebê, na 
primeira fase da gravidez, vai hiperplasiar suas 
células, ou seja, vai multiplicar (aumentar 
quantidade). Em certo momento, ele vai aumentar o 
tamanho das células que já existem (hiperatrofia). 
Nesse momento de hipertrofia, ele vai precisar de 
consumir mais glicose (diferente do primeiro 
momento, que ele precisava armazenar). A forma que 
o bebê tem de sinalizar a mãe para deixar mais 
açúcar para ele é: aumento da placenta, maior 
produção de lactogênio e ação do cortisol e 
prolactina, aumentando a resistência da insulina 
materna. A insulina da mãe vai agir nas células 
materna, aumentando a resistência, assim, não 
consegue usar a glicose, ficando disponível na 
circulação e passa pela placenta, em direção ao 
feto. Ao chegar lá, o pâncreas do feto vai produzir 
sua insulina e colocar o açúcar para consumo. 
Quanto mais glicose tiver para o bebê, mais ele 
vai armazenar, podendo transformar em gordura 
no fígado. 
 OBS; insulina não passa na barreiraplacentária, 
pois é um hormônio grande. 
Em resumo: quem tem a resistência à insulina é a 
mãe. O bebê armazena a glicose. 
Se a glicose materna está compensada, ela 
disponibiliza menor quantidade para o bebê, e ele 
armazena menor, não vai descompensar. 
CLASSIFICAÇÃO DE WHITE 
 
Na década de 40, tinha a classificação de Priscila 
White, que falava de gravidade. Pacientes que 
tinham mais trabalho para o controle de glicemia 
tinham maior risco de mortalidade. Eram pacientes 
que tinha mais lesões em órgãos alvo. Para ela, a 
classificação A era a gestacional. Os valores estão 
um pouco desatualizados (não usa mais os valores em 
jejum). 
A professora trouxe para mostrar que existia uma 
classificação que falava de complicações, em que 
cada “letra” representa a lesão em um órgão. 
 
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B: paciente com mais de 20 anos e com mais ou 
menos 5 anos de doença. 
Hoje, não se usa mais. 
CLASSIFICAÇÃO DE HAPO 
 
O estudo HAPO trabalhou utilizando teste de 
tolerância de 100g, observando 3 DP para os valores 
de referência. Naquela época, utilizaram os valores 
de: 
• 90 mg/dL (jejum). 
• 165 mg/dL (para 1h). 
• 145 mg/dL (para 2h). 
• 125 mg/dL (para 3h). 
Para pacientes com valores maiores que esses, na 
respectiva hora, tinham desfechos ruins na 
gravidez. 
Em 1979, os critérios de O’Sullivan e Mahan foram 
aprovados pelo National Diabetes Data Group 
(NDDG). 
DMG seriam necessários dois valores iguais ou 
superiores a 105 mg/dl no jejum, 190 mg/dl na 1ª 
hora; 165 mg/dl na 2ª hora e 145 mg/Dl na 3ª 
hora. 
Em 1982, Carpenter e Coustan observaram que devido 
a mudanças nos métodos laboratoriais usados para 
avaliar a glicemia, seria necessário fazer uma 
segunda correção em relação aos valores propostos 
em 1979. Assim, passam a ser utilizados para 
diagnóstico dois valores iguais ou superiores a 95 
mg/dl no jejum, 180 mg/dl na 1ª hora; 155 mg/dl 
na 2ª hora e 140 mg/Dl na 3ª hora. 
Não estudar pelo manual de 2012. Estudar pelo 
Rastreamento e diagnóstico de diabetes melitus 
gestacional no brasil, de 2017. 
International Association of Diabetes in Pregnancy 
Study Group (IADPSG) realizou um encontro de 
especialistas, com participação de várias sociedades 
médicas mundiais. 
Definiu que caso a gestante apresente, na primeira 
consulta de pré-natal, critérios de diagnóstico iguais 
aqueles pré-determinados para o diagnóstico de 
diabetes fora da gestação (hemoglobina glicada >= 
6,5%; glicemia de jejum >= 126mg/dl; ou glicemia 
em qualquer momento >= 200mg/dl), será 
considerada como portadora de DM, diagnosticado 
na gravidez. 
Então, o que é importante: saber os fatores de risco 
e o fluxograma abaixo. 
 
De preferência, fazer a glicemia em jejum antes de 
20 semanas para todas as pacientes. Se tiver fator 
de risco, acrescentar o restante do teste, que tem o 
TTOG e a hemoglobina glicada. 
• Se for < 92 naquele momento, ela não tem DM. 
Entre 24-28 semanas tem que fazer o teste 
novamente. 
• Se os valores forem < 92 em jejum, < 180 na 
1ª hora e < 200 na 2ª hora, não é uma paciente 
diabética. 
• Se entre 92 e 125 em jejum, possivelmente é 
uma paciente com DMG (JÁ FECHA 
DIAGNÓSTICO, POIS BASTA UM VALOR). 
• Se for > 126 em jejum, é DM prévia. 
Paciente entre 20-28 semanas, já faz o TTOG, 
independente se há fator de risco ou não. Paciente 
com mais de 28 semanas, também já faz TOTG. 
A qualquer momento que chegar depois de 20 
semanas, já pede logo o teste de tolerância, para 
 
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buscar o diabetes da gestação. Se vier valores 
muito altos, acima de 126 em jejum, ou episódicas 
acima de 200, fechou, é DM. 
GRAVAR FLUXOGRAMA. 
 
Aqui, o rastreamento coloca para as populações que 
tem dificuldade de ter o teste de tolerância, então 
ele coloca para trabalhar somente com glicemia. 
MANEJO DO DIABETES NA GRAVIDEZ 
CUIDADOS PRÉ-CONCEPCIONAIS 
Na paciente diabética, se ela chegar no consultório 
porque quer engravidar e pediu os exames, vai pedir 
para que ela tenha o controle antes do almoço e do 
jantar, que varia entre 70 e 100mg/dl, e depois, de 
preferência 2h depois do café, almoço ou jantar, 
de 100 a 129mg/dl. 
ADA definiu o controle de glicose: 
• Pré-prandial 70 a 100mg/dl; 
• Pós-prandial 100-129mg/dl; 
• Concentrações médias de glicose inferior a 
110mg/dl; 
• Hemoglobina glicada menor que 7%; 6,5% ADA 
2019; (6%) Zugaib. 
Se tiver glicada abaixo de 6,5%, concentração 
média de glicose de 110mg/dl, pode dizer que a 
glicemia está controlada, e está autorizada a 
engravidar. 
Hemoglobina glicada acima de 8% fala de um 
desajuste nos últimos 3 meses, e também maiores 
chances de má formação, principalmente cardíaca. 
Então, se ver uma glicemia glicada muito alta, 
orientar que essa paciente nem engravide naquele 
momento, o ideal é controlar para depois engravidar. 
PRIMEIRO TRIMESTRE 
Se a paciente diabética engravidar, ou pediu os 
exames e deu o diagnóstico de diabetes, primeiro 
separar: é da gestação ou é prévia? Se for prévia, 
vai investigar: 
• Avaliação de complicações vasculares: 
rastreamento do raio X, fundoscopia, 
encaminhar para dentista (DM descompensada 
aumenta chances de doenças periodontais, e 
doenças periodontais descompensa DM), 
pesquisar alterações tireóideas, eletro (para 
saber se ela já teve algum infarto), questão 
renal, pedir proteinúria de 24h, investigar 
infecção urinária (são pacientes que tem mais 
chance de ter infecção urinária se DM 
descompensado), e, a nível vaginal, buscar 
candidíase (processo de descompensação para 
mulheres que estão com açúcar alterado, tendo 
mais chance de ter a candidíase). Observar 
membros inferiores, para uma neuropatia 
periférica. 
• Otimizar dose de insulina: se ela já toma insulina, 
vai otimizar as doses, para manter valores bons 
de controle; 
• Manter folato; 
• Estabelecer com precisão idade gestacional: de 
preferência até 12 semanas, porque se tem um 
cálculo ruim da IG, não vai saber se o bebê está 
crescendo muito ou não. 
• *Uso do AAS (NICE 2015): 
Por conta do risco aumentado de pré-eclâmpsia, 
aumenta o risco em 3x mais em pacientes que tem 
DM na gestação, foi orientado a prescrição do AAS 
e do cálcio (cálcio para os deficientes de cálcio – 
suplementar). 
No momento que deu o diagnóstico, rastreou lesão 
de órgão, se a paciente é gestacional, ela não precisa 
ser rastreada de lesão de órgãos, porque ela é 
gestacional, não dá tempo de lesar, vai fazer isso na 
prévia. Na gestacional vai orientar dieta e atividade 
física. 
 
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• Restrição calórica para pacientes com 
sobrepeso e obesidade: em torno de 2000 
calorias; 
❖ *1800 a 2200 calorias (30 a 35 Kcal/kg, **) 
• Composição dietética ideal: 55% de 
carboidrato, 20% de proteína e 25% de 
gordura com menos de 10% de saturada. Vai 
reduzir o máximo carboidratos, de preferência 
carboidratos complexos, de uma quebra mais 
difícil. 
Importante encaminhar para uma nutricionista. Se 
é endócrino, nutrólogo, vai manejar bem e fazer um 
cardápio legal, mas se for generalista, trabalha junto 
com a nutrição para ajudar nesse momento. 
Nesse momento do primeiro trimestre, rastrear 
também a USG transluscência nucal, marcadores de 
má formação. Ter a idade gestacional. 
SEGUNDO TRIMESTRE 
Quando chega no segundo trimestre, falando da pré-
existente, vai ter a morfológica e pedir também um 
ecocardiograma fetal. 
• Avaliação com USG de morfologia fetal; 
• Avaliação de ecocardiograma fetal em DM pré-
existente. 
Na DM gestacional, geralmente a chance de ter, 
praticamente não dá tempo de lesar, porque constitui 
o coração fetal com 5-6 semanas, a gestacional é 
depois disso, então não tem necessidade de pedir 
um eco fetal por conta de uma DM gestacional.Pode até pedir por vontade da mãe, ou porque viu 
alguma coisa suspeita no morfológico, que pode ser 
causado por outra coisa, por ser uma mãe epilética, 
mas a obrigatoriedade do eco é na DM pré-
gestacional. 
TERCEIRO TRIMESTRE 
• Avaliação com USG de crescimento fetal e 
líquido amniótico: o USG, a depender de alguns 
protocolos, tem que ser todo mês, então tem que 
fazer mais USG, para ver a dinâmica de 
crescimento e líquido desse bebê, que pode 
alterar. 
• Avaliação de retina em DM pré-existente: a 
fundoscopia, assim como pediu no início da 
gravidez, é interessante repetir no terceiro 
trimestre; 
• Informações sobre o parto e puerpério; 
• Parto em DM-1 e DM-2: 37/38 semanas: 
importante avaliar se o bebê está crescendo, se 
não está crescendo, se está conseguindo ter 
controle do açúcar com as medicações, então 
vai ter que antecipar o parto; 
• Parto sem complicações do DMG: 40 semanas. 
O parto nessa paciente vai ser definido de acordo 
com as complicações que podem ou não ocorrer. Se 
for um bebê microssômico, a mãe não está 
conseguindo controlar com a insulina, será que não 
tem risco de ter um óbito intrauterino indo até o 
final? Isso vai ser mediado de acordo a conduta que 
a paciente está tendo no pré-natal, a conduta sua 
e a dinâmica, se ela está obedecendo ou não. Às vezes 
tem paciente que não obedece a dieta, não faz 
exercício, que não traz as glicemias para a consulta, 
tudo um conjunto de fatores. 
PIRÂMIDE DE ALIMENTOS PARA A DM 
Essa seria a 
pirâmide de 
alimentos para 
diabetes. As frutas 
e verduras vão 
ficando no meio da 
pirâmide. Se for 
pensar nos carboidratos, seria os mais complexos (o 
pão fatiado, de preferência com sementes, para 
demorar na digestão). 
 
Tabela só para demonstrar como seria os alimentos 
que poderia estar sugerindo para a paciente. 
 
 
 
 
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ROTA DE SEGUIMENTO DESSA GESTANTE 
 
É aquela paciente que desde o início já viu um 
rastreamento positivo. Vai tentar aumentar a 
sensibilidade a insulina através da dieta e do 
exercício físico. Lembrando que com base vai 
seguindo a gestação, a barriga aumenta, a placenta 
aumenta, então o lactogênio que está agindo vai 
aumentando essa resistência, então vai entrar com 
medicações que possa, aumentando as doses e 
trabalhando com essa paciente. 
No pós-parto, a placenta foi embora, então a 
tendência de não ter mais aquela resistência 
causada pelo lactogênio placentário é voltar ao 
normal, a não ser que ela é diabética prévia (não 
volta). Então vai sinalizar o acompanhamento dela na 
clínica médica para poder lidar com essas 
complicações, como doenças cardiovasculares, por 
exemplo. 
INSULINA 
A insulina é sempre a primeira escolha, embora na 
prática, quando percebe que a paciente tem 
dificuldade de ter insulina, tem dificuldade de furar 
o dedinho, no jejum, após café-almoço-jantar, às 
vezes na hora de dormir, e na manhã, quando está 
tendo chance de hipoglicemia de madrugada. 
A fita é cara (2-3 reais), e para algumas pessoas, esse 
valor faz muita diferença, e aí não consegue 
trabalhar com insulina nessas pacientes, mas a 
primeira escolha sempre foi e sempre será insulina. É 
o que tem menos dano no sentido de má formações 
e no sentido de resposta de bom controle do DM. 
A seguir, um exemplo da USP, não vai dizer que seja 
sempre esse, dos valores do primeiro, segundo e 
terceiro trimestre. 
Na Maternidade Climério usa 0,3, 0,4 e 0,5. 
Pega o peso da paciente e vê o trimestre que ela está. 
Ex.: 24 semanas, ou seja, no segundo trimestre. Com 
o peso dela, ex. 60kg, multiplica pela constante (que 
vai variar de protocolo), que no caso é o 0,8. O 
resultado será 48 unidades de insulina durante o dia. 
Vai dividir essas 48 unidades no momento que a 
glicemia estiver mais alterada, e assim vai tateando. 
• Primeiro trimestre: 0,6 unidade/kg/dia. 
• Segundo trimestre: 0,8 unidades/kg/dia. 
• Terceiro trimestre: 1 unidade/kg/dia. 
As insulinas têm tanto de longa, moderada e curta 
duração, então vai depender do tipo de insulina que 
vai usar, que vai atuar mais no momento da refeição 
do que em outro. 
Também tem alguns hipoglicemiantes, que no 
decorrer dos últimos anos, foram feitos estudo 
observacionais em pacientes que já usavam a 
medicação, engravidaram e continuaram usando sem 
saber, e foram ver as respostas. 
METFORMINA 
• Não são recomendados como primeira linha; 
• Cruza a barreira placentária; 
• Menor ganho de peso para a mulher: vantagem. 
• Associação com CIUR e obesidade; 
Precisa conversar com a paciente. Para aquela que 
está dando altas doses de insulina, e não quer 
aumentar a insulina dela, será que não seria 
interessante colocar metformina? Aquela paciente 
obesa, que tem dificuldade de lidar com a insulina, 
com valores muito pequenos de variação no perfil 
glicêmico dela, a metformina pode ser uma escolha. 
GLIBENCLAMIDA 
• Não são recomendados como primeira linha; 
• Cruza a barreira placentária. 
• Maior chance de ocorrer hipoglicemia. 
Na tabela abaixo, estão exemplos de alguns tipos de 
insulina. Encontramos bastante na rede SUS a NPH e 
a regular. 
A NPH é de moderada duração, ou seja, se aplicar 
agora, 11:30 da manhã, ela atuará basicamente a 
partir de 13/14 horas durando até o final da tarde, 
podendo pegar o início da noite. Portanto, a insulina 
 
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Emergências obstétricas – 8º semestre 
NPH administrada ao meio-dia agirá da tarde até 
o início da noite, ela vai agir no que chamamos de 
glicemias pré-prandiais, antes do jantar, é onde sua 
ação se concentra. 
A insulina regular, de duração curta, é uma ação 
mais próxima da refeição, então seria para os pós 
logo. A paciente acabou de comer, tem a oscilação da 
glicemia e essa insulina começa a agir. Tomou a 
insulina 11:30 da manhã, ela começa a agir por volta 
de 12:30, então, se a paciente comeu ao meio-dia, a 
insulina começa a agir nesse almoço. 
 
Portanto, as insulinas de curta duração irão agir 
sobre as glicemias pós-prandiais, ou seja, depois que 
a paciente comeu (tomou café/almoçou/jantou), 
enquanto as insulinas de longa/moderada duração 
irão agir no momento que a paciente não comeu 
ainda (jejum) ou que ela ainda irá comer, próximo do 
almoço/jantar. Com base nisso, avaliar a glicemia que 
está alterada quando fazemos o teste de glicemia 
capilar (no jejum, 2 horas depois do 
café/almoço/jantar ou meia hora antes do 
almoço/jantar). 
Vendo o que está alterado, avaliar qual insulina se 
encaixa melhor no caso e ir tateando. Usaremos a 
insulina de curta duração se a glicemia que está 
alterada for a dos pós-prandiais. 
Para sabermos qual a glicemia que está alterada (se 
pré ou pós prandial), precisamos saber os valores. 
DIAGNÓSTICO 
• Glicemia em jejum – Acima de 92 mg/dL; 
• Teste de tolerância: 
❖ Glicemia em jejum: 92 mg/dL 
❖ Primeira hora: 180 mg/dL 
❖ Segunda hora: 153 mg/dL; 
• Hemoglobina glicada – Maior que 6,5%. 
CONTROLE: Para avaliar se a paciente está bem, com 
o controle bom, se controlou apenas com a dieta ou 
se o controle não está adequado, sendo necessário 
associar a insulina. 
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 
 
JEJUM 
• Limite inferior 70 mg/dL. 
• Limite superior 95 mg/dL. 
PÓS-CAFÉ, ALMOÇO E PÓS-JANTAR 
• Limite inferior 70 mg/dL. 
• Limite superior 140 mg/dL (primeira hora) ou 
120 mg/dL (segunda hora). 
PRÉ-PRANDIAIS E MADRUGADA 
• Limite inferior 70 mg/dL. 
• Limite superior 100 mg/dL. 
Existe o valor de diagnóstico e o valor de controle. 
Esse é o perfil glicêmico, é controle, é fazer a 
glicemia capilar, furar o dedinho e ver se encaixa nos 
valores do jejum, pós e pré. 
Esses valores são necessários aprender para quando 
estiver na enfermaria acompanhando sua paciente 
para ver se ela está bem, se ela vai precisar mexer ou 
introduzir insulina. Vai precisar noambulatório de 
diabetes. 
 
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METAS DO CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO 
 
Valores do ministério da saúde. 
 
Como vigiar o bebê? Depois de 28 semanas, vigiamos 
o bebê com a cardiotocografia, com o perfil biofísico. 
Lembram que o ultrassom já seria mensal? Então pela 
ultrassonografia já é possível vigiar o perfil 
biofísico que avalia padrões do bebê respirando, 
de líquido dentro da bolsa, movimentos corporais. 
E o doppler que é a circulação do sangue, seriam 
aquelas pacientes com vasculopatia. Então antes de 
28 não tem porque fazer cardio, nem perfil, nem 
doppler, nem nada. Mas aqui são exemplos de como 
vigiar. Em relação ao parto isso vai depender muito do 
protocolo. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
 
Exemplo do protocolo da USP. A conduta na 
cetoacidose diabética é semelhante à clínica 
médica. Então você vai ter que pesquisar os 
distúrbios hidroeletrolíticos, ver como está o cálcio 
(avaliar reposição) sódio. Ter que fazer a 
administração de glicose a 5%, junto com o potássio 
e insulina em doses maiores e venosa, para tentar 
tirar ela dessa cetoacidose. Isso geralmente se faz 
em regime de semi-UTI ou UTI. 
MOMENTO DO PARTO 
 
A ACOG, Colégio Americano traz uma sugestão de 
partos. Uma diabetes prévia bem controlada, você 
pode ir até 39 semanas e 6 dias nessa paciente. Na 
Climério é 38 fechado. Por exemplo, uma paciente que 
tem diabetes prévia, uma vasculopatia, vai depender 
da complicação, e baseando na questão de 
prematuridade do bebê, mediar aí qual o melhor 
momento. A paciente que controlou só com dieta e 
exercício, pode ir até 40 semanas e 6 dias, ele 
coloca. Por exemplo na Climério ou na José Maria é 
40. O parto pode variar de acordo se há complicações 
ou não, de bom controle ou não. Não tem um número 
fechado exato. 
 
E o pós-parto? Como saber? Aquela paciente que era 
prévia provavelmente com esses valores acima de 
126 jejum, e 200 em qualquer momento, vai ter os 
ajustes, voltar a insulina que ela usava antes da 
gravidez, ou as medicações orais. A que é diabetes 
gestacional, depois de 6 semanas do parto está 
orientado a ela repetir o teste de tolerância a 
glicose, justamente para ver se essa paciente vai 
manter níveis aumentados para se pensar em 
diabetes, ou na resistência, que seria aquele estágio 
denominado pré-diabetes. Onde às vezes se faz o 
exame em jejum depois de 2h glicemia de 115, iria ser 
o chamado o pré-diabetes. Recomendado 
normalmente atividade física, dieta, às vezes tomar 
doses pequenas de metformina. 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
Então nesse momento a gente vai ver como vai ficar 
com essa paciente. Acima estão algumas 
recomendações também do Zugaib que era 
justamente o que fazer. Então o teste de tolerância 
depois de 6 a 12 semanas, para ver em que momento 
ela se define na classificação. Você vai ter o 
controle no pós-parto, de 1 a 10 dias, para ver como 
vai ficar essa glicemia dela, e ver esses ajustes 
glicêmicos. Se tiver muito alto, que já seria a prévia 
mesmo. E depois, essa paciente, se ela for prévia, tem 
que estar pelo acompanhamento da clínica médica. 
Se ela for gestante que só foi gestacional, comunicar 
que ela tem um risco aumentado de ter diabetes de 
7 vezes e deve fazer periodicamente (anual) a sua 
glicemia. 
 
Valores de referência do teste de tolerância depois 
de 6 semanas. De acordo com a FEBRASGO: 
• Normal: JEJUM menor que 100 e 2 horas menor 
que 140. 
• Intolerância a glicose: glicemia menor que 126 
em JEJUM e 2 horas depois entre 140 – 199. 
• DM: JEJUM acima de 126 e 2 horas depois 
acima de 200. 
No estágio pré-diabético, se ela só tem a glicemia 
de jejum alterada, também ficar de olho, manter a 
atividade física que já estava mantendo na 
gravidez. 
Pra facilitar: 
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachment
s/FEMINAZ11ZV3.pdf 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
INTRODUÇÃO 
• Mundialmente, o sangramento está entre as 
primeiras causas de mortalidade materna. 
• Os sangramentos podem estar presentes tanto 
na gestação quanto no puerpério. 
• Gestação: São divididos em: primeira metade 
(até 20 semanas de gravidez) e segunda metade 
(20 semanas até termo). 
• Quando se fala de sangramento da primeira 
metade, existem 3 patologias de fundamental 
importância, são elas: aborto (gravidez no local, 
não evolui), gravidez ectópica (fora do local, seja 
trompa, mesentério, ovário) e gravidez molar. 
Sangramentos da primeira metade, segunda metade, 
pós parto e ginecológicos. Quando chega uma 
paciente com sangramento, a primeira coisa que 
precisa ser avaliada é a hemodinâmica. Ao atender 
uma mulher sangrando, questionar: está grávida ou 
não está grávida? Se não estiver, vai pros 
sangramentos relacionados a ginecologia. Estava 
grávida e já pariu? Pensar em hemorragia pós-
parto. Lembrar que existem patologias específicas 
da gestação que também causam morte, como por 
exemplo a gravidez ectópica, que pode levar a um 
quadro de abdome agudo. 
• 10 a 15% das gestações apresentam 
hemorragias. 
CLASSIFICAÇÃO 
PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
• Abortamento. 
• Gravidez ectópica: gravidez fora do local. 
• Neoplasia trofoblástica gestacional benigna 
(mola hidatiforme): patologia de divisão celular 
do cromossomo. Às vezes tem uma formação 
diferente da placenta. Quando não cuidada, pode 
avançar, e até se malignizar. 
• Descolamento corioamniótico: dentro da parte 
de ameaça de aborto. Corio é a placenta no 
início da sua criação. É diferente do 
descolamento de placenta (quadro grave). 
Ter cuidado com a palavra descolamento, porque na 
segunda metade tem o descolamento prematuro da 
placenta como causa. Quando se tem menos de 22 
semanas de gestação, não se tem viabilidade 
(chance de sobreviver ao parto) pra aquele bebê. A 
partir de 22 semanas (dentro da segunda metade da 
gestação) já é possível ter essa viabilidade. 
SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
• Placenta prévia. 
• Descolamento prematuro da placenta. 
• Rotura uterina. 
• Vasa prévia. 
Outras causas são: relacionada a sangramento 
ginecológico - cervicites, pólipo endocervical, 
ectrópio, câncer de colo uterino, trauma vaginal 
(laceração por relação sexual), sangramento do colo 
durante o trabalho de parto (prematuro ou não) na 
segunda metade da gestação. 
Lembrete: se fala em feto a partir de 9 semanas. 
Feto viável é, provavelmente, a partir de 24 
semanas. 
ABORTAMENTO 
Sangramento da primeira metade da gestação que 
é uma das causas de morte materna. 
Em 2012, tinham 
143 mortes para 
cada 100.000 
nascidos vivos. 
Hoje, é em torno de 
60-70, mesmo 10 
anos depois. Então, é necessário trabalhar situações 
que diminua isso 
 
Em 2015, o objetivo era de 
chegar a 35 mortes maternas 
por 100.000 nascidos vivos, o 
que não foi alcançado. 
 
 
Sangramento da primeira metade da gestação 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
Objetivos de desenvolvimento sustentável 
 
Lembrete: Observação: No Brasil, a principal causa 
de morte materna é hipertensão. No mundo, 
sangramento. 
• Atualmente a razão de morte materna global 
situa-se em torno de 210 mortes por 100 mil 
nascidos vivos. 
• Meta: chegar a 70 mortes por 100 mil NV. 
• No Brasil, a meta para 2030 é reduzir a 
mortalidade materna para aproximadamente 20 
mortes para cada 100 mil nascidos vivos. 
Em 2012, os cinco primeiros grupos de causa 
materna foram: hipertensão, hemorragia, infecção 
puerperal, doenças do sistema circulatório 
complicada por GPP. 
No período de 1990 a 2021 diminuiu o risco de morrer 
por: aborto (82%), hemorragia (72%), hipertensão 
(69%), infecção puerperal (63%), doenças do sistemacirculatório complicada por GPP (25%). 
• No Brasil, persiste uma importante 
subnotificação das mortes por aborto, já que 
muitos óbitos devido à septicemia e hemorragia 
decorrentes de complicações de abortamentos 
não são devidamente computados. 
• O aborto realizado de forma insegura, em 
contextos de ilegalidade, tal qual a situação 
brasileira, resulta em graves consequências para 
a sociedade, pos afeta a saúde da mulher, com 
elevada morbidade e mortalidade. 
No Brasil não tem a legalização do aborto, mas 
determinadas situações permitem a realização. 
 
Estudo que fala em relação as áreas que ocorre mais 
aborto. 
Risco de morte, morte materna, sangramento e 
infecção estão dentro da questão do abortamento. 
CONCEITO 
• Interrupção espontânea ou induzida (uso de 
medicação ou procedimento) da gravidez antes 
que o feto seja viável. 
Em relação ao tempo, é viável entre 20 e 22 semanas 
mais ou menos, podendo avaliar a partir de outros 
fatores, como peso e altura, por exemplo. 
• ¨Interrupção da gravidez 
antes de 20 semanas de 
gestação, ou quando o feto 
pesa menos de 500g, ou 16,5 cm¨. OMS. 
É importante diferenciar o aborto do natimorto. 
Exemplo: se o bebê que nasceu tem mais de 20 
semanas, mais de 500 g ou mais de 16,5cm, 
teoricamente, ele tem que ter declaração de óbito. 
Se ele tem declaração de óbito, ele tem direito a 
herança. Se determinada pessoa teve 2 casamentos 
com 2 filhos no primeiro e um natimorto no segundo, 
a herança tem que ser dividida entre todos os filhos. 
O produto da concepção eliminado no processo de 
abortamento é chamado ABORTO. 
CLASSIFICAÇÃO 
O aborto é dividido em algumas formas clínicas, 
assim como pela questão do tempo. 
O abortamento pode ser: 
• Precoce: quando ocorre até a 13º semana. 
• Tardio: quando ocorre entre 13º e 22º semana. 
*20 semanas (Zugaib). 
É importante saber quando foi aborto precoce e 
quando foi tardio, justamente pra saber quais as 
causas que levaram a esse aborto, principalmente 
no espontâneo. Existem paciente que abortam 1-3 
vezes, sendo classificadas como aborto de 
recorrência. Tem que identificar o que levou a 
repetição desses abortos para que a mulher possa ter 
um filho. 
• Abortamento espontâneo: acontece por alguma 
situação que necessita ser investigada. 
 
14 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
❖ Ameaça de abortamento. 
❖ Inevitável. 
❖ Incompleto. 
❖ Completo. 
❖ Retido. 
• Abortamento de repetição. 
• Abortamento provocado. 
Existem situações mais presentes no aborto 
precoce e outras mais frequentes no aborto tardio. 
Aborto legal é quando ele é legalmente permitido 
do ponto de vista judicial, como por exemplo vítima 
de estupro. 
Os abortos espontâneos tem as seguintes formas 
clínicas, dependendo do exame clínico. 
 
• Ameaça de aborto: feto com menos de 20 
semanas que ainda tá vivo após sangramento. 
Nestes casos, a paciente vai chegar com a queixa 
de dor (presente praticamente o tempo inteiro 
na gestação – distensão do útero) e perda de 
sangue. Colo fechado com feto vivo. 
Dor isolada é diferente de uma dor com sangramento, 
dor que não melhora com medicação. O tempo todo 
tem que dividir em <20 semanas ou >20 semanas. É 
importante palpar o útero e avaliar o colo. Quando 
o bebê tem mais de 12 semanas, teoricamente, se 
consegue auscultar com o sonar. 
• Aborto inevitável: Se o colo está pérvio, o 
aborto pode ser inevitável (ainda dá pra ouvir 
batimentos cardíacos do bebê, mas já rompeu a 
bolsa). Tem situações em que o feto já está 
passando pelo canal. 
• Aborto incompleto: situações em que o material 
foi eliminado, mas ainda tem uma quantidade. 
• Aborto completo: quando o material foi 
eliminado inteiro. 
Exemplo: gravidez local, primeira metade, queixa 
de dor e sangramento → pensar em aborto. A partir 
daí, é preciso avaliar o colo: colo fechado → ameaça 
de aborto (sangue mais avermelhado, analisar 
presença de BCF) ou aborto retido (que já ocorreu 
há algum tempo, o feto tá morto, mas o colo fechou) 
ou completo (ele expulsa tudo e o colo fecha 
também). A diferenciação vai ocorrer por meios da 
história. Se a paciente fala que tá sangrando um 
pouquinho, e ao fazer o toque, o colo está fechado, 
além da presença de BCF, embrião vivo visto na USG 
→ ameaça de aborto. Se tentou auscultar o feto e 
não conseguiu ou pediu uma USG e não viu a 
presença do embrião → aborto completo. Uma coisa 
que chama muita atenção no aborto retido é que o 
fundo do útero é menor para idade (é como se 
fizesse o cálculo pela DUM ou IG através da 1º USG, 
fosse esperado 16 semanas, mas não fosse possível 
palpar direito, ou seja, ele não acompanha o 
crescimento, não tem como ouvir o feto). Nestes 
casos, a paciente costuma contar que sangrou e 
depois parou. Nos casos do aborto completo, a 
paciente conta que sangrou muito, e às vezes, até leva 
o material pra análise do médico. Colo fechado ao 
toque. Em suma, clinicamente o aborto completo é 
colo fechado, sangramento de grande volume com 
saída de material. No incompleto, o colo está 
aberto. No infeccioso, tem sinais de infecção. O 
inevitável é aquele que o material tá saindo. Colo 
pérvio significa aborto incompleto. 
ABORTAMENTOS ESPOTÂNEOS DO PRIMEIRO TRIMESTRE 
Os abortos espontâneos podem ser divididos em 
abortos precoces (até 13 semanas) e abortos 
tardios. Dentre os precoces: 
• 80% ocorrem nas primeiras 12 semanas. 
• 50% das perdas gestacionais são 
anembrionadas. 
Exemplo: 1 aborto somente durante a vida 
reprodutiva da mulher é considerado normal, ocorre 
na maioria. Mas, se isso ocorrer pela 2ª ou 3ª vez, 
já não é mais normal. Então, quando é apenas 1 
aborto, principalmente quando é precoce (menos de 
13 semanas), não se investiga. Mas, se no caso for o 
3º aborto precoce, tem que investigar as causas. 
 
15 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
A maioria dos abortamentos ocorrem nas 12 
semanas de gravidez e 50 a 80% apresentam 
alterações cromossômicas. 
 
Em até 9 semanas, que é quando ocorre a formação 
do embrião, depois disso passa a ser feto, pensa-se 
que as causas são as alterações cromossômicas que 
fez com que esse embrião não sobrevivesse ou não 
se formasse. As principais alterações 
cromossômicas que se pode ter são: Euploides (46, 
XY e 46 XX), aneuploidias (trissomias, monossomias, 
tetraploidias) e anembrionadas (não formou 
embrião). 
FATORES DE RISCO 
Quando tem que fazer diagnóstico diferencial, e tem 
lá: “aborto espontâneo”, a primeira pergunta que se 
faz é: qual é a idade gestacional? Antes de 13 
semanas é precoce, entre 13 e 22 é tardia. 
Dentre as causas precoces tem: 
• Cromossomopatias: mais comum até 9 semanas. 
• Infecções: 
❖ Clamydia trachomatis estava presente em 4% 
dos abortamentos. 
❖ Infecção polimicrobiana associada a doença 
periodontal, foi relacionada a um aumento de 2 
a 4 vezes no risco de abortamento. 
❖ Infecção pelo Treponema Pallidum (sífilis) no 
aborto tardio. 
 
• Doenças clínicas: Tuberculose, carcinomatose., 
diabetes mellitus, doenças da tireoide, LES, 
doença celíaca, doenças inflamatórias 
intestinais. 
• Uso de drogas. 
• Exposição a toxinas. 
• Fatores imunológicos. 
• Trombofilias hereditárias: vai solicitar exames 
como: TTGO, TSH, Anti-TPO, TRAB... A 
principal trombofilia da gestação que causa 
pré-eclâmpsia e abortos de repetição é a 
SAAF, 
• Anomalias uterinas. 
• Radioterapia abdominopélvica. 
• Estados nutricionais extremos. 
• Deficiência grave de iodo: nos casos de mulheres 
que tiveram vários abortos com menos de 13 
semanas, tem que pesquisar o iodo, suplementar 
insulina no caso de DM. 
• Traumatismo. 
• Fatores sociais e comportamentais: uso de 
drogas; pacientes que tem IST´s, por exemplo, 
são doenças vulneráveis a promiscuidade. 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO ABORTAMENTO ESPOTÂNEO 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO• Sangramento pelo orifício vaginal fechado 
durante as primeiras 20 semanas + clínica de 
dor. 
 
Apesar disso, mesmo não ocorrendo o aborto, a 
paciente vai ter um risco aumentado de ter: 
Descolamento de placenta; placenta prévia → 
cesariana. Ou seja, uma complicação puxa outra. Para 
o bebê aumentam os riscos de ter: Restrição de 
crescimento, baixo peso ao nascer, ruptura 
prematura de membranas, trabalho de parto 
prematuro. 
Quando a gestação uterina está bem 
desenvolvida, os níveis séricos de b-
HCG devem aumentar no mínimo de 53 
a 66% a cada 48 horas. 
Na ameaça ao abortamento vai ter o exame de USG 
que pode ajudar na condução. Mas, quando essa 
ameaça está muito no início, e não apresenta 
imagem na usg, faz o b-HCG quantitativo. O b-HCG 
 
16 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
dobra de valor a cada 48 horas numa gestação que 
vai progredir. 
Então, primeiro deve-se observar o sintoma, depois 
faz o exame físico, e aí vai ver qual o tipo de exame 
que será solicitado. Se for uma gestação que passa 
de 6 semanas, o embrião deve estar dentro da 
cavidade uterina, nesse caso pode ver se tem 
batimentos presentes, se é um aborto retido ou está 
vivo em ameaça de aborto. Se está antes das 6 
semanas, o b-HCG é mais viável. 
O b-HCG no início da 
gravidez tem uma 
ascensão entre 9 e 16 
semanas, depois abaixa. 
Na fase ilustrada em 
amarelo mostra o 
momento em que o corpo lúteo está estimulando o 
trofoblasto a produzir o b-HCG. Depois de 12 
semanas, começa a ter a ascensão dos outros 
hormônios (estrógeno e progesterona) por conta da 
placenta que se forma. 
Por isso, deve-se observar dentro das causas de 
abortos por endocrinopatias se tem falência ou 
anomalia do corpo lúteo. Pois, se há uma falência 
hormonal, será interessante introduzir uma 
medicação que possa ajudar, como por exemplo, a 
progesterona nas pacientes que tem essa deficiência. 
• Concentrações 
séricas de progesterona: 
❖ <5 ng/ml, sugerem 
gestação abortada, 
enquanto níveis >20 ng/ml 
reforçam diagnóstico de 
gestação normal. 
Uma boa 
concentração de 
progesterona é acima 
de 20 ng/ml, se tiver 
menos que isso pode ser baixo e vai precisar 
suplementar. Isso porque, a progesterona abaixo do 
nível ideal é uma causa de aborto. 
Essa imagem ilustra os níveis de b-HCG já citados 
anteriormente. 
 
ULTRASSOM 
• Na USG, só vai ver embrião na cavidade uterina 
se níveis de b-HCG entre 1.500-2.000 
mUI/ml. Nesse valor, já é visível o saco 
gestacional ou o 
embrião em torno de 
6 semanas. 
• Saco 
gestacional (SG) em 
torno de 4,5 
semanas. 
• Nos casos típicos, SG é detectado em torno de 
5,5 semanas e com um diâmetro de 10 mm. 
• 5 a 6 semanas embrião de 1 a 2 mm. Se não 
conseguir observar o embrião, que mede em 
torno de 1-2 mm, pode ser um caso de gravidez 
anembrionada, gerando um aborto espontâneo. 
• A atividade cardíaca fetal pode ser detectada 
6 a 6,5 semanas e um embrião de 1 a 5 mm e 
SG com 13 a 18 mm de diâmetro. 
• Um embrião de 5 mm sem atividade cardíaca, 
provavelmente esteja morto. 
• Ausência de embrião em SG de 16 a 20 mm 
sugere que o feto esteja morto. Anembrionada. 
 
A imagem da esquerda mostra um saco gestacional 
bem grande, não dando pra visualizar o embrião 
dentro. Na imagem da direita é outro tipo de ameaça 
de aborto visto na USG, na parte onde tem o corpo 
uterino, na região onde era pra estar a placenta tem 
uma parte preta que pode ser sangue, sugerindo um 
descolamento ou um hematoma que pode provocar 
uma perda dessa gravidez. 
TRATAMENTO 
Se for dado o diagnóstico, seja pela clínica ou pelo 
exame laboratorial com progesterona, ou b-HCG ou 
pela USG. A primeira coisa a se fazer é saber o Rh 
dela. Se for Rh negativo, faz imunoglobulina, pois ela 
sangrou e é uma ameaça ao aborto, a gravidez pode 
 
17 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
vingar e pode ocorrer outro problema que é a 
sensibilização. Em seguida, deve confortar a 
paciente, fazer analgesia e atentar para os sinais 
de instabilidade (hipovolemia, pesquisar anemia). 
• Analgesia. 
• Se houver anemia ou hipovolemia significativa 
evacuação da cavidade uterina. 
• Realizar imunoglobulina anti-D. 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
Sangramento que ocorre depois do 
desprendimento parcial ou total da 
placenta e da dilatação do orifício 
cervical. No momento em que o colo 
uterino abre, já se configura aborto incompleto. 
O tratamento vai ser curetagem (embrião com mais 
de 12 semanas) que é feita com esses pequenos 
metais da imagem abaixo ou medicamentoso (nos 
casos que tem menos de 12 semanas; misoprostol). 
Em situações que tem resto, com endométrio pouco 
espessado pode-se observar durante 6 semanas a 
evolução da paciente que acaba expulsando 
espontaneamente esse resto de tecido que ficou. 
TRATAMENTO 
• Conduta expectante para 
gestantes clinicamente 
estáveis. 
• Curetagem uterina. 
• Esvaziamento químico. 
MISOPROSTOL 
Uma dose única de 
Misoprostol de 600 mg 
via oral é 
recomendada para 
tratamento de aborto incompleto em gestação 
menor que 12 semanas. A imagem ao lado fala de um 
estudo de 2016 que traz o uso do misoprostol em 
aborto incompleto com menos de 12 semanas para 
expulsão do resto do tecido que ficou. 
 
 
Essas imagens mostram as recomendações da FIGO 
para o uso do Misoprostol (quantidade e vezes) de 
acordo com a idade gestacional. No aborto com mais 
de 13 semanas até 20 semanas e no óbito fetal 
acima de 22 semanas vai usar também. Embora, o 
foco vai estar nos abortos precoces com menos de 
13 semanas e no aborto tardio que é de acima de 
13 semanas. 
AMIU 
 
AMIU (aspiração manual intrauterina) - sondas com 
seringas bem grandes que faz por aspiração. 
Enquanto a cureta adentra a cavidade, a sonda vai 
e aspira. Essa é uma outra forma de fazer o 
esvaziamento do corpo uterino com menos de 12 
semanas. Maior que 12 semanas não faz, pois o colo é 
muito aberto e não consegue ter sonda suficiente 
para isso. Além disso, depois desse tempo, o feto já 
possui ossos, por isso é necessário que o feto saia 
para depois fazer a curetagem. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
ABORTAMENTO COMPLETO 
Nos casos que faz a USG e vê que não ficou nenhum 
material, ou quando o paciente expulsa um material 
e o médico observa o colo fechado, possivelmente 
ocorreu um aborto completo. 
• Expulsão de todo concepto. 
• Orifício cervical fechado. 
• Endométrio minimamente espessado (menos de 
15mm). 
• Casos duvidosos: dosagem sequencial de b-HCG. 
ABORTAMENTO RETIDO 
Ocorre quando, por algum motivo, 
aquela gravidez não foi adiante. A 
idade gestacional é alta e o útero 
é pequeno. Nesses casos pode fazer o uso do 
Misoprostol para induzir ou para abrir o colo e fazer 
o AMIU. 
• Perda ou falência gestacional precoce. 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
Ocorre, por exemplo, quando a bolsa se rompe com 
16 semanas, e não tem como progredir com essa 
gestação. 
• Ruptura perceptível de membranas com 
dilatação do colo quase sempre seguida de 
contrações uterinas e infecções. 
PROGRAMA ATENAS 
• Ser de Salvador ou Região Metropolitana. 
• Ter sofrido o aborto com até 12 semanas de 
gestação. 
• 10 a 15% dos abortos são espontâneos. 10% 
são não-espontâneos. 
• Entre 80 a 90% dos abortamentos são 
incompletos e cerca de 75% dos retidos vão ser 
esvaziados espontaneamente entre 4 e 6 
semanas. 
É um projeto da Climério que seleciona pacientes com 
até 2 abortos espontâneos, que tem pequenos 
sangramentos, no máximo de duas cruzes, que possa 
acompanhar durante 6 semanas a evolução natural 
do aborto. Ou seja, o expelir e depois o completo. 
Tem casos que coloca o misoprostol para ajudar nessa 
questão. Caso a paciente passe das 6 semanas, 
pode tá indicando a curetagem. 
A vantagem de aguardar as 6 semanas é de nãopassar por anestesia, nem correr o risco de 
perfuração na da passagem da sonda uterina. O 
risco infeccioso é pequeno, praticamente o mesmo de 
quem faz a curetagem. Embora, exista situações que 
a mulher abortou utilizando métodos irregulares para 
isso e costuma a ter infecção. 
ABORTAMENTO SÉPTICO 
Infecção é a principal causa de óbito da paciente 
que está abortando. O principal patógeno é o 
Strepctococos. 
• 1 a 2% das mulheres com ameaça de aborto ou 
incompleto desenvolvem infecção pélvica e 
síndrome séptica. 
• Infecções preocupantes são as causas por 
Estreptococos do Grupo A – S pyogenes. 
QUADRO CLÍNICO 
• Hipertermia. 
• Sangramento vaginal discreto. 
• Dores abdominais. 
• Colo uterino doloroso a mobilização. 
• Exame especular: saída de material purulento do 
OE. 
TRATAMENTO 
• Administração imediata de antibióticos de 
amplo espectro. 
• Curetagem por aspiração, quando há material 
retido. 
• Cuidados devem ser prestado em UTI: 
❖ Síndrome séptica grave. 
❖ Lesão renal. 
❖ CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma com contagem de plaquetas. 
• Urina tipo I. 
• Coagulograma. 
• Hemocultura. 
• Cultura de secreção vaginal e do material 
endometrial (aeróbios e anaeróbios). 
• Raio X de abdome. 
 
19 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
• Ultrassonografia pélvica transvaginal ou de 
abdome total. 
• Tomografia. 
É importante avaliar outros focos, como por 
exemplo, foco intracavitário (abcesso). Deve-se 
solicitar USG, raio X, muitas vezes até TC, avaliando 
onde está essa infecção. 
ABORTAMENTO 
ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS 
O tratamento geralmente é esquema Tríplice: vai 
matar pelo menos três classes dos patógenos (os 
anaeróbios, gram positivos e gram negativos). 
A Clindamicina e o Metronidazol cobrem os gram 
positivos e anaeróbios, e a Gentamicina cobre os 
gram negativos. Pode usar a Clindamicina + 
Gentamicina OU Metronidazol + Gentamicina 
associado com uma Cefazolina também para cobrir 
os gram positivos. E depois de fazer o antibiótico, 
deve-se pensar em fazer a curetagem dessa paciente 
por AMIU ou pelas curetas. 
 
 
 
 
O AMIU tem um site pra poder ver como se realiza. 
COMPLICAÇÕES 
• Perfuração uterina. 
• Choque séptico. 
• Parada cardíaca. 
 
Todos os abortos citados até agora são espotâneos 
(completo, incompleto e retido). Lembrar que o 
retido pode evoluir para infecções e levar a óbito. 
ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO 
• Outros termos: 
❖ Abortamento espontâneos de repetição. 
❖ Perda gestacional repetida. 
❖ Abortamento habitual. 
• Definição clássica: 
❖ Três ou mais perdas gestacionais consecutivas 
com <= 20 semanas ou fetos com peso < 500 
gramas (Willians). 
 
 
20 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
❖ As perdas de repetição ocorrem em até 5% das 
mulheres na fase reprodutiva e têm efeitos 
devastadores sobre a vida da mulher e da 
família. 
❖ Em relação às mulheres com perdas 
gestacionais, está evidenciado o aumento do 
risco de aborto em gestação subsequente e nas 
obesas. 
No Climério tem um ambulatório de perdas 
recorrentes. 
 
 
Essas imagens ilustram um estudo que mostra o perfil 
epidemiológico dos pacientes que tiveram abortos 
recorrentes e a quantidade de perdas que elas já 
tiveram para justamente buscar ajuda. Nessa 
investigação são pesquisadas: 
ETIOLOGIA: 
• Anomalias cromossômicas dos pais. 
• SAAF. 
• Anormalidades uterinas. 
• Aloimunização (Rh negativo). 
• Distúrbios endócrinos: DM, tireoidiopatias. 
• Toxinas ambientais. 
• Infecções. 
ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS DOS GENITORES 
❖ 2 a 4% das perdas 
gestacionais. 
❖ Avaliação do cariótipo. 
❖ 50% translocações 
recíprocas compensadas. 
❖ 25% translocações robertsonianas. 
❖ 12% mosaicismo do cromossomo X (síndrome 
Klinefelter ou 47XXY). 
ANORMALIDADES UTERINAS 
❖ Anormalidades adquiridas: 
 Síndrome de Asherman: são debris que ficam na 
cavidade uterina. Exemplo: curetagens que 
causaram ferimentos e cicatrizes ao 
endométrio. 
 Leiomiomas uterinos: quando localizados nas 
proximidades do sítio da implantação da 
placenta, ocorrendo a não evolução da gestação. 
❖ Anomalias congênitas. 
 
 
A formação do útero também influencia no 
abortamento. No útero Didelfo os ductos de Muller 
deveriam se unir e formar uma única cavidade, mas 
não foi o que ocorreu. Formou duas cavidades, dois 
corpos com dois orifícios e duas vaginas. Esse tipo 
 
21 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
de útero causa mais abortamentos e partos 
prematuros. 
 
Útero bicorno é quando aquela paciente tem 
septação. Quando os ductos de Muller quase se 
fundiram, chega uma parte que não fundiu. Tem um 
formato parecido com coração. 
 
Essa imagem só 
mostra que tem mais 
chances de 
encontrar útero 
bicorno e didelfo. 
FATORES IMUNOLÓGICOS: 
• 15% entre mais de 1000 com abortos de 
repetição tinham fatores autoimunes. 
• Abortamentos são comuns em mulheres com 
LES. 
• Algumas dessas mulheres tem anticorpos 
antifosfolípedes. 
• Tem uma frequência maior de anticorpos que os 
controles normais. 
• 5 a 15% X 2 a 5%. 
Lembrar que, de fatores imunológicos, as pacientes 
que tem lúpus tem uma chance aumentada de 
abortamento por conta da colagenase, da 
associação com trombofilias. 
FATORES ENDÓCRINOS: 
• Deficiência de progesterona. 
❖ Anormalidade da fase lútea. 
❖ Síndrome dos ovários policísticos. 
• Diabetes melitus descompensado. 
• Deficiência grave de iodo. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO DO SEGUNDO TRIMESTRE 
 
Todas essas questões da imagem anterior devem ser 
investigadas e ver a evolução desses casos para que 
seja possível o acompanhamento. 
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL 
Esses abortamentos citados anteriormente são 
comuns até 13 semanas (que envolvem infecção, 
cromossomopatias, endocrinopatias). Nos abortos 
tardios já se tem uma outra linha (do colo que abriu, 
e não era pra abrir), cada vez que a gravidez vai 
avançando, o colo cede (abre), configurando a 
insuficiência istmocervical. Isso pode ocorrer por 
uma fragilidade do corpo ou por algum trauma 
anterior (curetagem), fazendo com que a fibra do 
colo não tenha mais tensão e abra, causando o 
aborto tardio. 
• Definida por dilatação cervical indolor no 
segundo trimestre. 
• A dilatação pode ser seguida com prolapso e 
abaulamento de bolsas. 
• Traumatismo anterior de colo uterino é um dos 
fatores de risco. 
A medida da cérvix entre 22 e 32 semanas permite 
realizar curva de distribuição pela obtenção de 
percentis. 
 
Ao chegar nas 32 semanas e o colo for de 30 é 
normal. Não se pode ter um colo menor que 2,5 cm, 
porque tem um risco aumentado para parto 
prematuro, a depender, se for antes de 20 semanas 
 
22 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
e o colo abrir, está diante de uma insuficiência 
istmocervical. 
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO: 
• Colos de 2,5 cm são de risco, avaliar a 
cerclagem nesta ocasião. 
A depender da idade 
gestacional e do desejo da mãe, 
pode fazer a cerclagem uterina 
(costurar o colo), que é o que vai 
sustentar essa gravidez até 
36/37 semanas. Temporária. 
Técnica definitiva. 
Dentre os abortos recorrentes 
deve-se identificar se é 
precoce ou tardio. A principal 
causa do aborto tardio é 
insuficiência no colo e o 
tratamento é a cerclagem. Se tem a história de 
antes e conseguir fechar, tem que cerclar o mais 
precoce possível. Portanto, com 12 semanas fez a 
morfológica do 1º trimestre, afastou mal formação, 
vai costurar o colo. 
ABORTAMENTO INDUZIDO 
• Interrupção clínica ou cirúrgica da gestação 
antes que o feto seja viável. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Terapêutico. 
• Eletivo ou voluntário. 
A indução do aborto é legalmente permitida no 
Brasil somente quando necessária para salvar a 
vida da mulher ou quando a concepção ocorreu a 
partirde estupro (Código Penal, Artigos 126-129, 
Decreto – lei nº 2848 de 7 de dezembro e emendas 
em 1941)1969). 
REALIZAÇÃO 
DILATAÇÃO CERVICAL: 
 
Dilata com comprimido de 
Misoprostol ou sonda 
(dilatador), depois passa a cureta pra eliminar. 
ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA: 
No feto maior que 12 semanas 
se usa o comprimido de 
Misoprostol pra contrair o 
útero, amolecer o colo para que 
o embrião saia, e termina com a curetagem depois 
que o embrião saiu. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
INTRODUÇÃO 
A gravidez ectópica é 
a gravidez fora do 
lugar. Toda vez que 
pensarmos em 
sangramento em 
gestante → monitorização. A gravidez ectópica é um 
quadro que pode apresentar pra gente como um 
abdômen agudo. 
Ecto = fora, tópico = lugar → 
gravidez ectópica = gravidez 
fora do lugar. A gravidez que 
deveria acontecer dentro do 
útero, que tem a capacidade 
de aumentar, se implanta em outra localidade seja 
numa trompa, em um ovário, no mesentério, colo ou na 
cicatriz da cesárea. Então, só de imaginar o tamanho 
de uma trompa, que é pequena, que tem mais ou 
menos uns 5mm de diâmetro, vai chegar um momento 
que se essa gravidez crescer mais um pouco vai 
passar o diâmetro da trompa, vai aumentar muito e 
chegar no momento que essa trompa não resiste e 
rompe. 
Existe a gravidez abdominal, que ela se implanta, por 
exemplo, no mesentério e ela cria sua implantação 
na placenta em determinado local, consegue ter a 
vascularização e segue, mas é uma gravidez que é 
considerada de risco, não é uma gravidez que está 
em um local adequado, mesmo que tenha algumas que 
avancem e cheguem a termo, mas não é o ideal, 
são casos de risco tanto pra mãe quanto para o bebê. 
Denomina-se gravidez 
ectópica a gestação 
cuja implantação e 
desenvolvimento do 
ovo ocorrem fora da 
cavidade corporal do útero. 
Na imagem tem os locais possíveis de implantações e 
suas porcentagens. O local mais provável de se 
encontrar, na emergência, será a tubária. Então, 
vocês terão muito mais chance de abrir uma barriga 
por um abdômen agudo de uma gravidez ectópica e 
essa gravidez estar na tuba, isso não quer dizer que 
não estará em outros locais. 
Cada local terá uma conduta diferente, por 
exemplo, no istmo e na ovariana pode avançar até 
romper, por outro lado, a cervical é muito mais difícil 
de crescer. Além disso, o istmo, na região cervical, 
na região da cesárea são locais que podem sangrar 
mais. 
 
A gravidez tubária representa mais de 95% das 
ectópicas; O ovo fertilizado pode se alocar em 
qualquer posição da tuba uterina, dando origem às 
gestações tubárias. 
Existem fatores que podem ser na migração do útero 
e aí tem alguma coisa que atrapalha, uma trompa 
muito longa ou a tuba ser estreita demais ou as 
fimbrias que ficam dentro da tuba estarem 
danificadas por alguma DST. Às vezes os quadros de 
doença inflamatória pélvica podem ter infecção de 
qualquer região supracitada e às vezes isso danifica a 
anatomia. Então, ai já se tem alguns exemplos de que 
se pode aumentar risco para se ter uma gravidez 
ectópica (estenose da tuba, tuba muito longa, 
DIPS, fertilização). 
FATORES DE RISCO 
• Cirurgia tubária prévia; 
• Gravidez tubária anterior; 
Às vezes a tuba pode recanalizar, por exemplo, fez 
laqueadura tubária e de repente o organismo 
recanaliza e aí fica ali algum tecido que ainda tenha 
cicatrizes e isso favorece que ovo não consiga seguir 
o caminho dele e implante em um local diferente. 
• Ligadura tubária; 
• Uso atual de dispositivo intrauterino; 
O DIU não protege contra DST, então ele pode 
estar fora do lugar e o paciente não ter tanto 
Gravidez ectópica 
 
24 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
conhecimento disso, o que favorece que a paciente 
engravide. O uso de DIU tem relação com maior risco 
de DSTs (lesão de fimbrias), porque as mulheres que 
usam DIU, na grande maioria, não usam preservativos. 
• História de doença inflamatória pélvica (DIP); 
• História de infertilidade; 
Porque o paciente tende a passar por fertilização e aí 
na hora que implanta o embrião acaba nidando no 
local que não era o ideal para colocarmos. 
• História de cervicite para clamídia ou gonococo; 
• Anormalidade tubária documentada; 
• Anticoncepção de emergência. 
Quando faz uso da pílula do dia seguinte, por 
exemplo, faz espessamento do muco e às vezes 
lentifica e o espermatozoide não consegue 
atravessar essa barreira, mas tem uns que podem 
vir a atravessar, e como vai aumentar o trajeto o 
ovo também pode ter dificuldade nessa 
implantação. 
QUADRO CLÍNICO 
Pode ter pacientes que tem o quadro clínico estável 
até pacientes que tragam o exame para o médico 
mostrando a gravidez. 
A paciente estável seria aquela paciente que sentiu a 
ausência menstrual, ficou na dúvida e procurou a 
emergência. Faz beta, USG e é visto algo que 
sugestivo de uma gravidez no ovário, em anexo, algo 
que leva a suspeita de gravidez ectópica, e, além 
disso, não se visualiza nada dentro do útero. 
Tem o outro quadro da paciente que chega instável, 
com um quadro por ter rompido aquela gravidez que 
estava em um local inadequado e ela chega com um 
abdômen agudo. 
• Sangramento do 1º trimestre; 
• Atraso ou irregularidade menstrual; 
• Dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a 
lancinante; 
• Massa abdominal no local da rotura; 
• Sinal de Laffont – dor na região escapular; 
• Sinal de Cullen – sinal característico de 
equimoses azuis-pretas ao redor do umbigo; 
• Sinal de Blumberg – descompressão da fossa 
ilíaca direita do paciente; 
• Sinal de Proust; 
• Choque hipovolêmico. 
Então, assim como um aborto que caracterizou os 
sintomas iniciais e principais do paciente, como a 
ausência menstrual por um período seguida de 
sangramento e dor. Logo, se um paciente procura o 
médico por dor e algo mais, fixe o olhar – se tem dor 
e está sangrando antes de 20 semanas de gravidez 
→ sangramento da primeira metade (aborto, 
gravidez ectópica ou doença molar). Buscar coisas 
que identifique isso. 
DIAGNÓSTICO 
Paciente que estava com atraso menstrual e depois 
abre o quadro de dor e sangramento, costuma dizer 
que vinha sangrando um pouquinho, em borra preta, 
e o médico ao examinar percebe que vem um abdômen 
agudo. Você não vai pedir exame, vai colocar na 
sala e abrir essa paciente, a não ser que esteja em 
um lugar que não tenha um cirurgião ali e aí você vai 
tentar com brevidade pedir uma transferência, 
porque se tem um sangramento interno que está 
causando a queixa de abdome agudo ela via chocar, 
e se ela choca ela para e morre. Então tem que ser 
uma coisa que não devemos esperar muito. Às vezes 
tem uma condição na gravidez ectópica que o paciente 
começa a sangrar muito e o organismo entende isso e 
tenta tamponar aquela área de sangramento. Com 
isso, a paciente fica parecendo que está estável e 
quando se abre a cavidade tem sangue. 
Naquelas pacientes estáveis vamos ficar em alerta e 
pedir: 
• Dosagem isolada e seriada de beta-hCG: 
É uma forma de ver se a gravidez está fora do 
lugar ou não. Conseguimos ver isso porque na 
gravidez tópica o beta dobra, logo se não dobra, se 
diminui, posso estar diante de um aborto, porém se 
eu tiver um valor que aumente, mas não igual a 
gravidez tópica (o dobro a cada 48 horas) podemos 
estar diante de uma gravidez ectópica; 
Uma paciente que está com o beta de 1.000 e não 
se enxerga nada no USG, então vai depender do 
quantitativo de beta. Obrigatoriamente tem que ver 
a imagem no USG e essa imagem surge quando se 
visualiza um saquinho gestacional com uma vesícula 
e na sequência um saquinho gestacional com uma 
vesícula e embrião e isso ocorre, mais ou menos, 
 
25 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
entre 5-6 semanas de gravidez. Por isso quecom 1-
4 semanas pode realizar o USG e não ver nada. 
Gravidez viável e produtiva: quando o beta está 
dobrando. Então, obrigatoriamente, quando chega 
em 5/6 semanas de gravidez, geralmente o beta 
está acima de 2.000. 
Resumindo: 
• <5-6 semanas → beta HCG. 
❖ Beta >2.000 → fazer USG, porque já se visualiza 
imagem dentro da cavidade uterina. Se não 
visualiza, é porque está em outro local. 
❖ Beta >5.000 → se não tem nada na USG → 
gravidez ectópica. 
• 5-6 semanas → USG. 
Formas de detectar gravidez ectópica: laboratorial 
→ beta-hCG QUANTITATIVO. 
Em uma gravidez ectópica, o beta HCG aumenta de 
15 a 20% em média a cada 48 horas. 
• USG transvaginal; 
Dentro do regime do USG, pode-se também jogar o 
fluxo do doppler para avaliar vascularização, já que 
a ectópica vai ter uma vascularização daquela 
região que não seria dela. 
• Dopplerfluxometria; 
• Progesterona; 
A progesterona em uma gravidez tópica é acima de 
20 ng. Menos que isso, pode-se estar diante de um 
aborto ou de uma gravidez que não é viável. 
• Culdocentese; 
O que se fazia antes era a culdocentese. Seria a 
punção do fundo do saco de Douglas e vê se vem 
líquido, se vem sangue um pouco coagulado, é o 
sangue velho, pode-se pensar que teve a rutura de 
algum órgão, provavelmente uma gravidez ectópica. 
Por exemplo, a paciente chega alegando atraso 
menstrual, dor, sangramento e ao palpar o abdome, 
é um abdome um pouco reativo; nesse caso pode 
estar associando uma punção de fundo de saco. É 
uma coisa mais antiga, hoje em dia é raro fazer por 
conta de o USG ser mais fácil e disponível. 
• Curetagem uterina; 
Curetagem uterina é um recurso 
mais utilizado em gravidez 
cervical, embora possa sangrar 
muito, terminando até em uma 
histerectomia. 
• Laparoscopia ou laparotomia: identificar o que 
está causando a dor ou a alteração de abdome. 
• Ressonância magnética: algumas situações. 
Tomografia não pode fazer por conta da gravidez. 
DIAGNÓSTICO BETA-HCG: 
• Beta-HCG negativo, afastar a possibilidade de 
PE; 
• Beta-HCG entre 1.500-2.000 mUI/mL, no 
geral, já é possível visualizar imagem de saco 
gestacional à USG transvaginal; 
• Repetir o Beta-HCG em 48h. Em 85% das 
gravidezes intrauterinas viáveis, o beta-HCG 
cresce no mínimo 66% em 48h. Um aumento de 
menos de 50% em 48h sugere uma gravidez não 
viável. 
 
Alguns pontos que o ultrassonografista vai buscar: 
busca pelo útero para ver se consegue identificar o 
ovo dentro da cavidade; não achando, ele vai 
procurar nos ovários. Muitas vezes pode encontrar 
nos anexos (ovários, trompas) uma massa sugestiva, 
às vezes até uma massa com saco gestacional. Além 
disso, no momento que olha o USG no fundo de saco é 
possível ver a presença de líquido, colocando no laudo 
”presença de líquido livre”; esse líquido tem grandes 
chances de ser sangue, algo que rompeu nessa 
massa e está causando sangramento nessa área. 
 
26 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
 
No momento em que se tem uma paciente com 
suspeita clínica de ectópica, pediu o beta-HCG dela 
e na imagem vê algo sugestivo no anexo, se o beta-
HCG for menor que 2000, possa ser que a imagem no 
útero não surgiu ainda, podendo repetir o beta-HCG 
com 48 horas para ver se vai dobrar, ficar no 
mínimo 2000, já que com o valor de 2000 
obrigatoriamente tem que ter imagem. Se por um 
acaso ao fazer USG e já vê um saco gestacional 
dentro do anexo, já fecha o diagnóstico de gravidez 
ectópica. 
Uma das coisas que é preciso observar no USG, além 
da presença de massa, se tem saco gestacional, deve-
se ver se tem a presença de líquido livre na cavidade. 
DIAGNÓSTICO CIRÚRGICO: 
• Laparoscopia: oferece o diagnóstico adequado 
da suspeita de gravidez ectópica, inconclusiva à 
ultrassonografia. 
• Laparotomia: recomendada quando a mulher está 
hemodinamicamente instável ou a laparoscopia 
não está prontamente disponível. 
 
Na imagem acima é uma laparoscopia. Na parte que 
mostra a massa retrata uma gravidez fora do lugar. 
Essa massa era para estar aumentando o tamanho do 
útero, sendo uma gravidez ectópica que foi 
diagnosticado pela laparoscopia e que vai ter que ser 
retirado, virando o que se chama de cirurgia 
laparoscópica. 
Às vezes pode abrir a barriga – laparotomia – e se 
deparar com a mesma situação. 
 
Acima é um diagnóstico por ressonância, em que é 
identificado o útero, a placenta e a gravidez. 
Utiliza-se muito a ressonância mais para gravidez 
abdominal, porque as vezes no USG a imagem fica 
muito confusa, necessitando de uma RNM para 
identificação. 
TRATAMENTO 
• Expectante; 
• Medicamentoso; 
• Cirúrgico. 
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. Um dos 
clínicos é o expectante. É aquela paciente que tinha 
um beta-HCG, p. ex. de 1000, repetiu com 48 horas 
para ver se ia 2000 e procurar imagem no USG, mas 
na verdade esse 1000 começou a cair → 700 → 500. 
Esse quadro é de um aborto, que pode ser local (se 
tem dentro do útero uma decídua) ou pode ter sido 
um aborto tubárico, por exemplo, fez o USG, viu uma 
massa no anexo, ao pedir o beta-HCG quantitativo e 
veio 1000, podendo ser um cisto ovariano, um 
endometrioma etc. Depois das 48 horas se esse beta-
HCG deu 2000, obrigatoriamente é preciso ver algo 
dentro do útero pela USG; se não ver dentro do 
útero, pode ser aquela massa encontrada no anexo 
durante a 1º USG. Se o beta-HCG está caindo, 
provavelmente aquela massa vista no anexo era uma 
gravidez ectópica que está sendo expulsa pelo 
próprio organismo (aborto tubário). Dessa forma, 
não é preciso fazer nada, apenas vigiar 
ambulatorialmente seguindo o beta-HCG de 7 em 7 
dias até zerar esse beta-HCG. 
Já o medicamentoso segue alguns critérios, porque as 
vezes dependendo do avançar dessa gravidez 
ectópica não vai responder a medicação. 
 
27 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
TRATAMENTO COM METOTREXATO PARA 
GRAVIDEZ ECTÓPICA: 
• Estabilidade hemodinâmica; 
• Diâmetro da massa anexial menor ou igual a 
3,5 cm: Massas muito grandes não respondem 
bem ao remédio; o que se observa é que massas 
em torno de 3,5 tem menos chances de romper; 
caso rompa vira rota, que é sinônimo de cirurgia. 
• Ausência de dor abdominal intensa persistente; 
• Impossibilidade da paciente em realizar o 
acompanhamento até a resolução do 
tratamento; 
• Função hepática e renal normais: o remédio 
utilizado pode cursar com lesões hepáticas e 
renais. 
• Desejo de gravidez futura; 
• Termo de consentimento assinado. 
As candidatas que não podem fazer o 
medicamentoso, vai ter que operar. 
Beta-HCG de 5000 corresponderia aproximadamente 
a esse diâmetro de massa no seu maior diâmetro 
aceitável, correspondendo a aproximadamente 6 
semanas de gestação. Então, tendo uma paciente que 
não está tendo dor persistente, fez o USG e tem uma 
imagem de 3,5 cm no máximo, com um beta até de 
5000, essa paciente pode fazer o seguimento 
medicamentoso. 
A paciente deve voltar para fazer seguimento, já 
que se deve repetir o beta-HCG para ver se ela está 
respondendo ao remédio. 
• Os principais critérios para indicação do MTX 
são: 
❖ Massa anexial com diâmetro menor que 3,5 cm; 
❖ Beta-HCG < 5000 mUI/mL; 
❖ Ausência de embrião vivo. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
 
Existem duas formas de usar: quando é uma gravidez 
em um local que pode ter melhor resposta, como a 
tuba, a fímbria, região de abdome, costuma-se usar 
muito o esquema de única dose. Porém, situações no 
colo do útero, gravidez na cicatriz de cesárea, 
pode usar outro esquema, que é de múltiplas doses. 
O de dose única se faz 50 mg/m², então é área de 
superfície corporal. Primeiro se pega a calculadora, 
calcula o índice de massa dessa paciente, para depois 
dividir 50 por essa medida; o valor que deu é o valor 
que será aplicado. No primeiro dia da aplicação, é 
preciso ter o beta-HCG desse dia, pois o primeirobeta vai fazer o seguimento dos outros betas. No 
momento em que se usa o MTX, ele vai causar 
destruição de algumas células, sendo que as que 
serão destruídas são as que apresentam maior 
reprodução, pois o MTX vai competir com a região 
que absorveria o folato, e sem o folato não se 
consegue fazer as bases nitrogenadas; sem DNA 
não tem célula. Nesse momento a célula que mais 
está se reproduzindo é o trofoblasto, sendo um dos 
primeiros que serão atingidos, sendo esse o objetivo. 
Na hora que destrói esse trofoblasto vai ser 
liberado beta-HCG, podendo então que no 4ºdia, 
desde o dia que a dose foi aplicada, o beta-HCG 
suba seu valor. 
Como diferenciar se esse beta-HCG é de uma 
produção ou da lise do trofoblasto? Dosando 
novamente no 7º dia o beta. Então o beta tem que 
ser no dia 1, 4 (se tiver em queda melhor ainda, está 
agindo bem. Se estiver aumentando não quer dizer 
que é falha de tratamento) e por fim no dia 7; no 
dia 7 precisa baixar, sendo a relação do dia 1 com 
o dia 7 uma relação de diminuição. Caso não tenha 
diminuição, é porque não respondeu ao tratamento. 
Entre os dias 4 e 7 cai em torno de 15%. 
Lembrando que a paciente tem que ficar alerta a 
sinais de hipotensão e também não deve tomar sol, 
pois aumenta a pigmentação, além de evitar folhas 
verde escuras porque interfere na ação do MTX. 
• Dosagem de Beta-HCG: 
❖ D0, D4 e D7; 
❖ Necessário queda mínima de 15% entre 
dosagens de beta-HCG entre D4 e D7, para 
considerar tratamento efetivo. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 
Pode ser a retirada da trompa (salpingectomia) ou 
abrir a trompa, retira a gravidez e fecha 
novamente (salpingostomia); a salpingostomia é mais 
difícil de ser feita, podendo ter mais cicatriz e 
voltar com gravidez ectópica no mesmo local. 
 
Acima está descrita mais ou menos a forma de como 
caminhar no tratamento (leu o fluxograma). 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
Observou-se que tinham gravidezes que a mulher 
começava a sangrar muito precocemente, a barriga 
e o fundo de útero iam aumentando, e elas 
começavam a expelir um material em forma de 
vesículas. Então, começaram a estudar esse tipo de 
patologia e deu-se o nome de mola por conta desses 
cachos que eram formados. A placenta não 
consegue formar o tecido dela de placenta, começa 
a formar essas vesículas cheias de sangue, que não 
possuem um bom funcionamento e que acaba tendo 
um comportamento de reprodução acentuada, 
multiplicação celular rápida com invasão. 
Uma das complicações da doença trofoblástica 
gestacional benigna é que pode se malignizar 
(raríssimos casos). 
Devemos observar se possui sangramento, 
posteriormente, pedir o BHCG (pode ter valores 
muito altos, passando de 2000) e o embrião não será 
visto e vai ser visto a imagem de cachos de uva no 
USG, fechando o diagnóstico de mola e sendo 
necessário o esvaziamento da cavidade. 
• Mola hidatiforme (parcial ou completa). 
Na completa o tecido é todo em vesícula, já na 
parcial, parte da placenta é formada por vesículas 
e a outra parte é funcionante e o embrião também. 
• Mola invasora. 
Quando não se trata, a paciente pode apresentar 
quadros como crise tireotóxica, pelo excesso de 
BHCG (é muito elevado, chegando a 100.000- 
200.000). Se não for eliminado, causa sangramento e 
óbito nessa paciente ou até o material começa a se 
comportar como se fosse um câncer, podendo 
inserir na parte de músculo, formando a chamada de 
mola invasora, que terminaria com histerectomia 
(depende do estadiamento). 
COMPLICAÇÕES: 
• Coriocarcinoma: tumoração maligna. 
• Tumor trofoblástico do sítio placentário. 
• Tumor trofoblástico epitelióide. 
Ao ser vista uma paciente com mola no ultrassom, 
bem no início, é feita uma curetagem e fica 
acompanhando o BHCG que deve se manter negativo 
por 1 ano, estando, a partir disso, autorizada a 
preparar uma gravidez de novo se ela quiser. 
 
29 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
MOLA HIDATIFORME COMPLETA 
 
O branco é o óvulo e o cinza é o espermatozoide. Após 
ocorrer a fecundação, por algum motivo, 
desconhecido, o óvulo rejeita o espermatozóide e 
tem seu material degradado no meio. A partir disso, 
o material genético do espermatozóide se duplica 
para ficar autossuficiente, se transformando no 
46XX (diploide). Não é o material do 23 do pai com 
23 da mãe, formando 46XX, é de uma duplicação 
desse material do espermatozóide, começando toda 
divisão e assim segue. No entanto, na hora de formar 
o embrião que deveria, vai formar apenas as 
vesículas, que é a mola completa. A origem 
cromossômica da mola completa é paterna! A 
materna não tem origem nenhuma. 
MOLA HIDATIFORME PARCIAL 
 
Nesse caso, fecunda com 2 espermatozóides, 
ficando dois materiais do espermatozóide associado 
a um material materno, formando um triploide 
(66XXY). 
 
 
USG: imagem com vários pontos pretos que seria o 
líquido dentro, representando o sangue dentro das 
vesículas. O estimulo para o ovário é tão grande, 
pela quantidade de beta que começa a formar os 
cistos tecaluteínicos (imagem inferior esquerda), 
bilateralmente. Os cistos não devem ser retirados, 
porque ao tratar a patologia mola, esses cistos 
involuirão. Pode ter crises hipertensivas (inclusive 
pré-eclâmpsia) por uma crise tireotóxica, porque a 
presença do beta em excesso vai confundir a 
hipófise, achando que é fração do hormônio 
tireoideano, evoluindo para um hipertireoidismo, 
causando a crise tireotóxica. 
Logo, quando se tem uma gestação molar, ela pode 
avançar, chegando a 20 semanas. Hoje com o evento 
do USG, é difícil ver úteros tão grandes com cistos 
tecaluteínicos, é menos comum, porque logo no início 
quando tem ausência menstrual, a paciente corre 
para fazer um beta ou uma USG. Quando essa USG 
é feita, pode identificar um pequeno material desse, 
numa gestação bem inicial ainda, encaminhando para 
um tratamento que seria através do AMIU. 
Na imagem de USG, se não forma mola, 
provavelmente vai formar uma gravidez tópica. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – 8º semestre 
A gestação gemelar já é outra característica, tem 
o material genético da mãe e do pai e na hora da 
divisão celular, divide de uma forma muito rápida, 
formando 2 embriões que é a monocoriônica ou 
monoamniótica. Se for dicoriônica ou diamniótica, 
teremos um espermatozóide para um óvulo, ou seja, 
carga genética materna e paterna e outro 
espermatozoide e outro óvulo (material genético 
materno e paterno). Cada uma dessas cargas 
genéticas formam os 2 embriões, caracterizando a 
gravidez gemelar. 
 
Essa imagem mostra que a evolução da moléstia 
trofoblástica gestacional não é somente presente 
na gestação molar. Às vezes, em uma gestação 
normal pode ter situações de ter uma gravidez de 
mola parcial, a gente não saber e lá na frente evoluir 
para uma situação dessa. No entanto, é mais raro. 
Logo, gestações normais, é muito raro (1:40000) 
evoluir para coriocarcinoma. 
O coriocarcinoma é uma complicação de qualquer 
gravidez, sendo mais comum na molar. 
FATORES DE RISCO 
• Idade materna (avançada); 
• Antecedente de mola hidatiforme; 
• Infecções virais; 
• Estado nutricional; 
• Defeito das células germinativas; 
• Paridade (multíparas); 
• Consanguinidade; 
• Contracepção oral; 
• Influência do meio ambiente. 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal; 
• Atraso menstrual; 
• Dores abdominais, geralmente localizadas no 
hipogástrio; 
• Vômitos (hiperêmese gravídica) - pelo estímulo 
do beta em excesso; 
• Eliminação espontânea de vesículas é indício 
patognomônico; 
• Ao exame físico o aumento do 
útero pode ser maior que o 
esperado para a idade 
gestacional e BCF ausentes; 
• DHEG antes de 20 semanas, podendo evoluir 
para a eclâmpsia; 
• Hipertireoidismo. 
• Cistos ovarianos (tecaluteínicos).