Resumo PA4

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IPC 4 Bimestre
Transplantes
Dividem-se em três grupos:
Autotransplantes: parte do indivíduo para si mesmo; não é necessária imunossupressão. Ex: enxertos de pele, osso, cartilagem; bypass vascular etc.
Alotransplantes: tranferência de um indivíduo para outro da mesma espécie; é necessário fazer imunossupressão para evitar rejeição.
Xenotransplantes: restritos aos laboratórios, tranferência de tecidos interespécie. 
Classificam-se em:
 Ortotópicos ou Heterotópicos -> posição diferente da que estava no corpo do doador
Transplantes pós-mortem ou intervivos -> rim (mais comum), medula óssea, fígado pulmão e pâncreas.
Transplante Hepático
Indicações
Cirrose - etiologia viral (vírus B e C; principal indicação), alcóolica ou biliar primária
Câncer primário de fígado
Hepatites fulminantes
Artresia de via biliares -> colestase do recém-nascido ou lactente causada por obstrução das vias biliares extra-hepáticas
Doença de Caroli -> dilatação das vias biliares intra-hepática, geramente segmentar (acomete mais lobo esquerdo)
Procedimento: alotransplante ortotópico
Cirurgia no doador
Incisão mediana ampla
Inserção de cânula na aorta infrarenal para infusão de solução gelada de conservação (conservado sem revascularização até 24h)
Dissecção e separação dos ligamentos e suas estruturas 
Implante
Profilaxia: antibióticos e imunossupressores
Incisão subcostal bilateral em direção ao apêndice xifóide
Hepatectomia total
Hemostasia da região
Anastomoses término-terminal (veia cava supra e infra hepática, veia porta, artéria hepática)
Drenagem biliar e colocação de drenos
Fechamento da cavidade
Outros procedimetos:
Transplante parcial, inter-vivos: no doador, o órgão recupera seu tamanho original de 4 a 6 semanas
Transplante de fígado bipartido (split transplant): o enxerto é dividido em dois, servindo a dois pacientes diferentes
Complicações Cirúrgicas
Hemorragia intra-abdominal
Complicações vasculares (trombose, estenose e pseudo aneurisma)
Complicações biliares -> principalmente no transplante parcial
Disfunção primária
Complicações Clínicas
Infecciosas
1 mês: agentes nosocomias
2 mês: infecções oportunistas (principalmente CMV)
Não Infecciosas
Rejeição: hiperaguda, aguda e crônica
Outras: cardio-vascular e/ou endócrino-metabólicas
Cirurgia Robótica
Definição: Área da cirurgia que consiste na realização de procedimentos cirúrgicos com auxílio de robôs (diferente de robótica cirúrgica)
Aplicações
Ortopedia (caspar)
Neurocirurgia (neuromate)
Radioterapia (cyberknife)
Cirurgia Endoscópica (zeus)
Vantagens
Menos trauma cirúrgico (minimamente invasiva)
Maior destreza e precisão
Ergonomia
Visão tridimensional
Cooperação de cirurgiões
“Braço extra”
Desvantagens
Autíssimo custo
Difícil Acesso
Ausência de retorno de força
Aplicações Atuais
Procedimentos cirúrgicos complexos (dissecção delicada, anastomoses de pequenos ductos, visualização difícil, longa duração)
Exemplos: prostectomia, ponte de safena, cirurgia bariátrica, miotomia esofagiana, linfadenectomia, anastomoses bileo-digestivas etc.
Videolaparoscopia
Aplicações
Cirurgia gastroenterológica
Cir. Esplênica
Cir. Endócrina
Cir. Ginecológica
Urgência
Benefícios
Menor intensidade da dor no pós-operatório
Menos trauma cirúrgico
Melhor preservação da resposta imunológica
Menos complicações infecciosas pós-operatórias
Retorno mais rápido às atividades
Princípios Básicos
Sistemas óticos -> lentes em bastão, anguladas ou não e microcâmeras
Videoimagem e iluminação -> grande definição da imagem intracavitária
Insuflação cavitária (pneumoperitônio) feita com CO2 (ausência de alterações ácido-básicas, efeitos hemodinâmicos dicretos, propriedades anestésicas, não inflamável) -> quando há contra indicação pode ser feita a suspensão mecânica da parede (ex. insuficiência cardíaca grave)
Anestesia geral
Trocartes – cânulas atrás das aquias são introduzidos o laparoscópio e os intrumentos cirúrgicos
Acesso por punção X Acesso aberto -> o acesso por punção está contra indicado em pacientes com incisões abdominais prévias e em quadro de distensão abdominal (maior risco de lesões viscerais)
Hemostasia – eletrocauterização
Contra indicações
Absolutas
Coagulopatia severa
Distensão abdominal maciça
Insuficiência cardiopulmonar grave
Relativas
Operação abdominal prévia
Peritonite difusa
Hérnia encarcerada
Complicações
Perfuração visceral ou de vasos
Introdução inadequada de CO2 (ex. vísceras ocas, vasos)
Efeitos adversos do pneumoperitônio – dificuldade ventilatória, arritmias, hipotensão, agravamento de hérnias etc
Simulação Cirúrgica
Características
Ambiente seguro de treinamento
Permite ensinar variações do “normal”
Ganho de habilidades técnicas, psicomotoras e de julgamento
Avaliação do aprendizado
Baseados em realidade virtual
Dispensam animais, renovação de material ou risco biológico
Traqueostomia
Indicações
Lesões obstrutivas das vias aéreas superiores
Necessidade de intubação orotraqueal prolongada
Complicações
Homorragia
Enfisema subcutâneo
Pneumotórax
Lesão de esôfago
Técnica Cirúrgica
Intubação orotraqueal prévia (O2 100%)
Assepsia e antissepsia
Anestesia local
Incisão arciforme 2cm abaixo da cartilagem cricóde
Secção da traquéia em U invertido (hemostasia)
Sutura de reparo
Retirada do TOT
Introdução e fixação com cadarço da cânula
Dissecção Venosa
Indicação: necessidade de acesso venoso sem acesso puncionável (superficial ou profundo) disponível e/ou contra indicação a punção venosa central (ex.coagulopatias)
Complicações:
Hemorragia
Tromboflebite (superficial)
Trombose Venosa Profunda
Embolia gasosa
Infecção local
Endocardite
Drenagem Torácica
Indicações
Traumatismo torácico
Hemotórax/Pneumotórax espontâneo
Derrame pleural sintomático ou recidivante
Empiema pleural
Quilotórax
Após procedimento cirúrgico – toracotomia
Tipos de drenagem
Drenagem tubular com trocarte -> inserido na borda superior da costela
Drenagem torácica cirúrgica
Drenagem por punção 
Toracocentese
Definição: procedimento realizado antes da drenagem torácica; punção exploradora; procedimento diagnóstico
Objetivos
Identificação imediata do tipo de derrame
Obtenção de amostras do líquido para exames
Esvaziamento parcial ou completo do derrame
Realização de biópsias da pleura parietal
Técnica
Paciente inclinado a 45 graus -> acumular o derrame na metade inferior
Agulha penetrando no sentido horizontal
Borda superior da costela
Complicações
Lesões do pulmão, fígado e baço
Hemorragia importante deviso a lesões dos vasos intercostais
Pneumotórax ->entrada de ar na cavidade pela abertura na pele ou pela má fixação do dreno
Enfisema subcutâneo -> orifício do dreno no subcutâneo
Extubação
Paciente deve estar com força motora e ventilação preservadas
O avanço da monitorização contribuiu para a realização da extubação segura
Evitando-se laringoespasmo e broncoespasmo
Pode ser feita com o paciente ainda sob efeito da anestesia ou acordado
Parâmetros clínicos:
Estabilidade hemodinâmica e metabólica
Não deve existir distensão abdominal importante
SpO2 -> capacidade de captação de oxigênio pelos pulmões e seu transporte aos tecidos
ETCO2 -> nível de produção, transporte e eliminação de Co2; informa se existe ou não efeito depressor da respiração causado pelos opióides e/ou relaxantes musculares
SQE-> monitora o relaxamento muscular, pode mostrar com precisão o % de receptores neuromusculares bloqueado
Drogas
Anticolinesterásicos 
São usados para reverter o bloqueio neuromuscular adespolarizante
Não devem ser usados no mínimo 20min após a administração do bloqueador
Efeitos colaterais: bradicardia, nausea, broncoespasmo aumento de secreções(bronquicas, sudorese, salivação) -> para minimizar os efeitos adicionar um antimuscarínico – glicopirrolato (0,01 mg/kg) ou atropina (0,02mg/kg)
Neostigmina (mais usado) -> administrada por via endovenosa 0,03 a 0,07 mg/kg (dose máxima de 5mg); início de ação 2min, pico 5 a 7 min, meia vida 45min; excretada pelos rins
Sugamadex
Antagonista seletivo dos bloqueadores neuromusculares (BNMs) esteroides (rocurônio > vecurônio > pancurônio).
desloca o BNM dos receptores nicotínicos na junção neuromuscular, levando à reversão completa e duradoura do BNM.
Ótimo perfil de tolerância
Desvantagens: caro, impede o uso de bloqueadores neuromusculares esteróides e novo por 24h, uso recente (medicina baseada em envidências)
A dose depende do nível do bloqueio neuromuscular
Naloxone
Previne ou inverte os efeitos dos opióides, incluindo depressão respiratória, hipotensão e sedação
Não leva a tolerância
Na presença de dependência física dos opióides, o naloxone produz os sintomas da abstinência
Intravenosa – menor latência, Intramuscular – maior duração
Doses pequenas (0,5 a 1ug /kg a cada 3 a 5 minutos) para evitar reversão abrupta e/ou volta dos efeitos opióides após extubação (opióides possuem maior duração)
Reversão abrupta -> estimulação simpática (taquicardia, hipertensão e edema pulmonar)
Flumazenil
Antagonista benzodiazepínico
Pecientes que fazem uso de benzodiazepínicos antes ou durante a cirurgia podem ter um despertar mais lento
Reversão da sedação (amnesia pode permanecer), tratamento de overdose
Administração intravenosa de 0,2mg por minuto até atingir a reversão desejada; após 2h repetir a dose para evitar re-sedação
Recuperação Pós Anestésica
Monitorização
Oximetria
Pressão arterial não invasiva
Pressão arterial invasiva
Diurese horária
Eletrocardiografia contínua
Complicações
Hipotensão – hipovolemia, medicações, falsas medidas
Hipertensão – doença, dor
Hipóxia – medicamentos, atelectasias, dor
Disritmias cardíacas
Náuseas e vômitos
Oligúria
Distúrbios eletrolíticos
Parada cardiorespiratória
Alta SRPA
Condições gerais (orientação, força muscular etc)
PA e FC estáveis por 30 min
Sistemas respiratório e renal funcionando normalmente
Dor moderada
Acesso Venoso Central
Indicações
Impossibilidade de punção de veia periférica 
Monitorização hemodinâmica
Introdução de cateter ou marcapasso cardíaco
Administração de soluções hipertônicas ou irritantes (nutrição parental total - NPT)
Suporte para infusão rápida durante a ressuscitação
Hemodiálise
Contra-Indicações
Coagulopatias
Infecções ou lesões de pele
Trombose conhecida no trajeto do vaso
Politraumatizados
Vantagens: maior vida útil, monitorização hemodinâmica invasiva, possibilidade de NPT, administração de drogas em lúmens distintos
Desvantagens: maior risco devido à introdução às cegas e a permanência do catéter
Complicações
Punção arterial
Pneumotórax
Hemotórax
Infecção
Embolia gasosa
Edema pulmonar de reexpansão
Arritmias cardíacas
Técnica de Seldinger
Monitorização do paciente
Trendlenburg
Análise da anatomia da superfície
Selecionar o locar aprorpiado para punção
Assepsia e antissepsia
Aposição do campo estéril
Puncionar a veia mantendo pressão negativa sobre o êmbolo -> se atingir a luz, o sangue entra na seringa
Desconecta-se a seringa (ocluindo o buraco com o dedo – embolia gasosa)
Introduz-se o fio guia (distância até o manúbrio do esterno) com a agulha, retira-se a agulha
Ampliar o orifício da punção
Introduz-se o dilatador, dilatando-se do orifício a luz
Retira-se o dilatador e insere o catéter (mesma ditância do fio guia)
Retira-se o fio guia
Principais Locais
Veia subclávia
Veia Jugular Interna
Veia Femoral
Aparelho de Anestesia
Componentes
Seção de fluxo contínuo
Sistema respiratório
Sistema Antipoluição
Monitores -> avaliam funções fisiológicas (gases inpirados/expirados, pressões, volumes e capacidade respiratória; corrente, voltagem e amperagem da alimentação elétrica)
Seção de Fluxo Contínuo
Função: misturar gases ou vapores anestésicos
Abastecimento de gases 
proveninente de uma central de gases com DISS (sistema de segunrança com diâmetro indexado) ou NIST (rosqueado não intercambiável)
Cilindros acessórios -> segurança em caso de falha no abastecimento de gases da rede central
Chicote de baixa pressão -> interligação entre as redes de gases e o aparelho
Sistema de controle de fluxo
Canalizações -> conjunto de tubos, conexões e vávulas reguladoras de pessão responsáveis pelo controle de fluxo
um controle de fluxo específico para cada gás
Fluxomêtro -> consiste de um vávula em agulha, outra de selamento e um tubo sinalizado e calibrado com um indicador (rotâmero), graduação em litros/minuto; presente em cada sistema de gás individual
Oxigênio Direto -> fornece oxigênio puro com alto fluxo capaz de preencher rapidamente o sistema repiratório, o uso inapropriado deste despositivo pode causar barotrauma, já o uso excessivo pode levar a um comprometimento anestésico
Sistema de segurança -> alarmes dividios em: alta, média e remota prioridade; o fluxo de gases deve ser interrompido ou cair proporcionalmente em caso de quedo do fluxo de oxigênio; deve produzir também um alarme sonoro que caso de queda igual ou menor a 50% do fluxo de oxigênio
Vaporizadores-> destinados a promover a mudança de um estado líquido para vapor de um agente anestésico; fatores que afetam o desempenho: temperatura, níveis líquidos, composição do gás etc.
Sistema Respiratório
Função: direcionar gases anestésicos da máquina anestésica a via aérea do paciente a ser anestesiado
Sistema cirular 
Mais comumente utilizado
Simples e eficiente
Vantagens: economia de anestésico, baixa poluição do ambiente, umidificação dos gases, concentração estável de anestésicos etc
Componentes:
 
Sistema Anti Poluição
Antigamente principal risco: fogo e explosões -> abolido com anestésicos halogenados
Possíveis efeitos de exposição constante a gases anestésicos: incidencia de abortos expontânes, redução da fertilidade, alterações cognitivas, aumento de doenças renais, hepática e hematopoiéticas etc
Prioridades do sistema:
coleta e remoção dos gases não utilizados pelo paciente através de ductos coletores ou por aspiração contínua
eliminar vazamentos pelas máquinas anestésicas
empregar ténicas anestésicas não poluentes e 
assegurar um sistema de ventilação nas salas de operação
História da Anestesia
16 de outubro de 1846 – primeira intervenção cirúrgica com anestesia geral, paciente anestesiado com éter pelo dentista William Thomas Green Morton através de um aparelho inalador que ele mesmo idealizou
Recursos usados para amenizar a dor durante o ato cirúrgico (antes da invenção da anestesia) – China usava acupuntura; extratos de plantas, hipnose e bebidas alcóolicas
Gas hilariante - decoberto em 1773 por Joseph Priestley usado depois por Horace Wells para extração dentária (revelação do efeito anestésico)
Éter- seu efeito inebriante ao ser inalado foi descoberto por Michael Faraday, físico inglês que trabalhava com a liquefação de gases; William Thomas Green Morton, considerado o inventor da anestesia após sua morte, comprovou a superioridade do éter em relação ao NO2 em extrações dentárias, Crawford Williamson Long passou a utilizá-lo em pequenos procedimentos após ser apresentado ao éter em festas, na primeira cirurgia estraiu dois tumores sem que o paciente sentisse nada, e demontrou o efeito em uma amputação dupla (uma feita sob o efeito do éter e outra sem), primeiro médico a utilizar da anestesia geral pelo éter
Clorofórmio – utilizado pela primeira vez em 1847, no trabalho de parto,m pelo médico James simpsonCiclopropano – introduzido em 1930
Halotano – introduzido em 1956
Paralelamente à anestesia geral por inalação desenvolveram-se outros métodos como anestesia local, venosa, raquianestesia etc
Oliver Wendel sugeriu o termo anestesia; Seifert criou o termo anestesiologia (1902)
Anestesia geral no Brasil – a primeira anestesia geral pelo éter foi praticada no Hospital Militar do Rio de Janeiro pelo médico Roberto Jorge Haddock Lobo, em 25 de maio de 1847; A primeira anestesia geral com o clorofórmio foi empregada pelo Prof. Manuel Feliciano Pereira de Carvalho, na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, em 18 de fevereiro de 1848, a partir de então o uso do clorofórmio se generalizou, suplantando o éter, até que novos agentes anestésicos foram descobertos e introduzidos na prática médica.