2_SEMIOLOGIA TECNICA E FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM_04.10

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SEMIOLOGIA TÉCNICA E FUNDAMENTOS 
DA ENFERMAGEM
ANAMNESE E EXAME FÍSICO NO ADULTO
Este bloco tratará da anamnese e exame físico no adulto, com objetivo de capacitar 
o aluno para realização de anamnese e exame físico, aplicando as técnicas 
propedêuticas adequadamente.
Palavras chaves: anamnese, exame físico e métodos propedêuticos.
A resolução do COFEN 358/2009 dispõe sobre a Sistematização da Assistência 
de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem (PE) em 
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. 
O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado 
profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional. 
O PE organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e 
recorrentes, sendo elas: Histórico de enfermagem (anamnese e exame físico), 
diagnósticos de enfermagem, planejamento de enfermagem, implementação e 
avaliação de enfermagem.
INTRODUÇÃO A ANAMNESE
Primeira etapa do processo de enfermagem é realizada com intuito de identificar 
problemas e necessidades do paciente, determinar seu estado de saúde, planejar 
e implementar a sua assistência. 
A anamnese é realizada através de entrevista, onde o levantamento dos dados 
deve contemplar: identificação do paciente, queixa principal (o que o motivou a 
buscar o serviço de saúde), história da doença atual (descrição dos sintomas, 
duração, intensidade, localização, hospitalizações prévias relacionadas, entre 
outros.), antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (alergias, medicamentos 
em uso, hospitalizações e cirurgias anteriores), história patológica familiar 
(questionar sobre processos patológicos de pais, irmãos, cônjuges, especialmente 
as de ordem crônico-degenerativas, infectocontagiosas e neoplasias) e hábitos 
de vida (questionar quando a hábitos que possam ter relação com os sintomas 
referidos, bem como obter informações sobre: lazer, sono, repouso, atividade física, 
alimentação, hidratação, eliminações, atividade sexual uso de álcool e outras 
drogas. 
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Identificação
Queixa 
principal
História da 
doença atual
História 
patológica 
familiar
Hábitos de vida
ANAMNESE
INTRODUÇÃO AO EXAME FÍSICO
O Exame Físico é uma etapa essencial para o planejamento do cuidado do 
enfermeiro. Sua essência reside na avaliação do cliente através de sinais e 
sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas de saúde.
Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal, 
através de uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo com foco nas 
alterações, utilizando as técnicas propedêuticas: inspeção, palpação, percussão 
e ausculta. O enfermeiro deve considerar todos os seguimentos corporais, sua 
simetria, integralidade e funcionalidade.
Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro, 
estetoscópio, termômetro, espéculo de Collin, lanternas, otoscópios, luvas de 
procedimento, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a realização 
do exame físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, audição, 
tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado.
Primeiro método propedêutico: Inspeção
Baseia-se no sentido da visão do examinador com observação detalhada das 
superfícies externas do corpo do paciente, descrevendo seu estado geral, nível 
de consciência, estado nutricional, linguagem, movimentação, higiene, coloração, 
turgor, elasticidade e integralidade da pele, uso de dispositivos, entre outros. 
A inspeção pode ser classificada como estática quando o paciente encontra-se 
em repouso, observa-se a forma anatômica das regiões ou partes isoladas do 
corpo, ou dinâmica quando o paciente é inspecionado durante a movimentação 
de um segmento corpóreo.
ANAMNESE
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Segundo método propedêutico: Palpação
Baseada no toque dos seguimentos e superfícies corporais. O tato do examinador é 
empregado na avaliação da textura, temperatura, umidade, localização, tamanho, 
rigidez, crepitação, nódulos, massas, sensibilidade a dor, entre outros. Permite 
a percepção de frêmito, flutuação, elasticidade e edema. Deve ser realizado de 
forma sistemática.
Tipos de palpação:
• Superficial: pressão em profundidade de 1 cm;
• Profunda: pressão em profundidade de 4 cm.
TÉCNICAS DE
PALPAÇÃO
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Terceiro método propedêutico: Percussão
Caracteristicas dos sons produzidos na percussão
Tipo Qualidade Localização
Ressonante Clara e pouco sonora Sobre o tecido pulmonar normal
Hiper-ressonante Grave
Pulmão de criança, adultos com pulmão 
com quandi-dade anormal de ar (enfi-
sema);
Timpânico Som de tambor, sensação de elastici-dade
Visceras cheias de ar (estômago, intes-
tino)
Submaciço Surda e abafada Órgãos relativamente densos (figado e baço)
Maciço Dureza e resistência, parada súbita do sim, absurdamente abafada Sobre músculos, ossos ou tumores
Consiste na produção de sons através do golpeamento de um seguimento corporal, 
permitindo a avaliação do mesmo por meio do tipo de som emitido. A percussão 
ajuda a determinar se o tecido subjacente é sólido ou se contem ar ou liquido. 
São produzidos sons audíveis e vibrações com intensidade, timbre e tonalidades 
próprias a cada estrutura anatómica percundida.
Tipos de percussão:
• Direta: diretamente na região a ser percutida.
• Indireta: dedo médio de uma das mãos pressiona a região e dedo médio da 
outra mão golpeia a falange distal.
TÉCNICAS DE
PERCUSSÃO
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Quarto método propedêutico: Ausculta
Pesquisa e avalia os ruídos produzidos pelo corpo. Deve ser realizada em ambiente 
silencioso e o paciente deve ser posicionado adequadamente de acordo a área a 
ser auscultada. 
Tipos de ausculta:
• Direta: aplicação direta da orelha no corpo
• Indireta: Uso de estetoscópio
Estetoscópio:
• Diafragma: margem plana, sons altos. Ex: respiração, intestino e sons cardíacos 
normais.
• Campânula: Forma oca e profunda, sons graves e baixos. Ex: sons cardíacos 
extras e ocos. 
ONDE AUSCULTAR
Pulmões Murmúrios vesiculares
Coração Bulhas Cardíacas
Vasos Sopros
Abdome Ruídos hidroaéreos no in-testino e peristalse no es-tômago
 
Quanto as características dos sons quanto mais maior sua frequência mais agudo 
o som será. Quanto à altura, alto ou baixo. Qualidade, sopro ou borbulhante e 
duração curta, média ou longa.
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COLETA DE EXAMES LABORATORIAIS
Este bloco tratará da coleta de exames laboratoriais, com objetivo de capacitar o 
aluno para conhecer os exames mais comuns e aplicar adequadamente a técnica 
de preparo do paciente e coleta da amostra.
Palavras chaves: exames laboratoriais, coleta.
Os exames laboratoriais são responsáveis pelo fornecimento do estado de saúde 
do paciente, auxiliam a avaliação do diagnóstico clinico, monitoramento do 
tratamento e prognóstico. 
A coleta de exames laboratoriais de pacientes em regime de internação e em 
situação ambulatorial nos laboratórios de análises clínicas é uma atividade 
que a enfermagem desenvolve e que contribui para a promoção, manutenção e 
recuperação da saúde.
A sofisticação tecnológica laboratorial exige profissionais especializados nessa 
área, tanto na análise propriamente dita, como na obtenção da amostra biológica, 
pois mesmo os equipamentos de última geração não conseguirão minimizar os 
interferentes ocasionados por coleta não adequada ao tipo de exame solicitado.
ITENS A SEREM OBSERVADOS
1. Fase de orientação e preparo do paciente – orientar o paciente e/ou família 
quanto as orientações referentes ao preparo do paciente para coleta. Ex: jejum, 
abstenção sexual. 
2. Horário e seleção anatômica do local de coleta – 
3. Técnica de coleta – higiene das mãos, execução da técnica, atentar-se ao uso 
dos EPIs.
4. Identificação da amostra
5. Materiais e condições para transporte da amostra até o laboratório
6. Tempo entre a coleta e análise do material
EXAMES MAIS COMUNS
1. Sangue – hemograma, sorologias, Hb/Ht
2. Urina - Tipo 1 e EAS, urina de 24 horas e urocultura
3. Culturas de vigilância– Swab de orofaringe, axila e anal.
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COLETA SANGUÍNEA
Orientar quanto ao jejum, avaliar suspensão de medicamentos em uso, tempo de 
permanência do garrote (hemoconcentração), não se recomenda colher sangue 
de um acesso venoso utilizado para infusão de soluções, entretanto se esta via 
for a única alternativa recomenda-se aspirar 10 a 15 ml de sangue e desprezar e 
após proceder a coleta. 
Principais veias de escolha: basílica mediana e cefálica, sendo a primeira a melhor 
opção por ser menos propensa a formação de hematomas. No dorso da mão o 
arco venoso da mão é a primeira escolha por ser mais calibroso. 
• Coleta com seringa e agulha: Passar o conteúdo da seringa (sem agulha) para 
o tubo de modo que o sangue escorra pela parede do mesmo.
• Coleta a vácuo: O conteúdo vai diretamente para o tubo. 
COLETA DE URINA
Urina tipo 1: avalia as características físicas e químicas e os sedimentos urinários.
Preferencialmente deve ser colhida a primeira urina da manhã, caso isso não 
ocorra, ficar sem urinar por pelo menos duas horas que antecedem a coleta. Para 
exame parcial de urina ou cultura, a higiene da genitália deve ser feita previamente. 
A amostra deve ser colhida em recipiente apropriado fornecido pelo laboratório e 
identificada com nome, data e horário da coleta. Se a coleta não for realizada no 
laboratório, a entrega da urina deve proceder-se imediatamente, caso isso não 
ocorra, refrigerar e enviar no máximo em 1 hora.
O primeiro jato é útil para investigação do trato urinário baixo, por ser mais 
concentrado. O jato médio é o ideal para compor a amostra de urina tipo 1, 
uma vez que o primeiro jato eliminou parte da colonização natural da uretra e a 
urina apresenta-se menos concentrada. Por fim, o jato final é útil na pesquisa de 
hematúria.
Urina de 24 horas: avalia a função renal.
Urocultura: pesquisa de microrganismos na urina. 
A coleta de amostra deverá ser feita, preferencialmente, de manhã cedo, utilizando 
a primeira urina do dia ou pelos menos quatro horas após a última micção. 
Investigar uso de medicamentos, especialmente antibióticos.
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Observação: Se o paciente estiver em uso de cateterismo vesical de demora, deve-
se fechar a sonda por 30 minutos e fazer a coleta da urina através do dispositivo 
localizado na extensão do coletor utilizando seringa e agulha. 
CULTURAS DE VIGILÂNCIA
• Investigar/monitorar colonização por germes multirresistentes.
• Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA): narina anterior, axilas e 
região inguinal dos pacientes e profissionais.
• Enterococcus spp. resistente a vancomicina (VRE): região retal e anal.
• Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumanii resistente a 
carbapenêmicos: 
Indicação de coleta de cultura de vigilância: pacientes provenientes de outro 
hospital, assistência domiciliar, hemodiálise e quimioterapia. Provenientes de 
pronto socorro com mais de 24 horas de internação, com ferida cirúrgica aberta 
ou drenos, pacientes com dispositivo invasivo (sondagem vesical de demora, 
intubação orotraqueal, traqueostomia, cateter venoso central).
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CATETERISMO VESICAL
Este bloco tratará da assistência de enfermagem frente ao cateterismo vesical, 
com objetivo de capacitar o aluno para passagem e avaliação e manutenção do 
dispositivo urinário.
Palavras chaves: cateterismo vesical, sondagem de demora, cateterismo 
intermitente.
O cateterismo vesical consiste na introdução de um cateter estéril pela uretra até 
à bexiga com objetivo de drenar a urina. 
É indicado para fins de diagnóstico, quando são feitas coletas de amostras e quando 
necessita-se de controle rigoroso do balanço hídrico/hemodinâmico do paciente 
crítico, por exemplo. Já quando a finalidade é terapêutica, a prática é utilizada em 
casos como bexiga neurogênica, preparo no pré-parto, pré-operatório, exames 
pélvicos, irrigação pós-operatória, prevenção de complicações secundárias a 
retenção urinária, entre outros. 
É contraindicado submeter a sondagem vesical pacientes que apresentam trauma 
de períneo, com ou sem fraturas de ossos da pelve e presença de uretrorragia, 
dificuldade de inserção da sonda, processo infeccioso grave na região, história de 
cirurgia prévia na uretra (avaliar cada caso). 
A sondagem vesical é um procedimento invasivo que envolve riscos ao paciente, 
como por exemplo traumas na uretra além de elevar o risco de infecções do trato 
urinário, portanto requer cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica, 
conhecimentos de bases cientificas e capacidade de tomada de decisão imediata 
de modo que no âmbito da enfermagem a inserção do cateter vesical é privativa 
do enfermeiro, conforme Resolução COFEN 450/2013, imprimindo rigor técnico-
cientifico ao procedimento. 
A avaliação diária da manutenção do dispositivo é fundamental para sucesso 
da terapêutica e segurança do paciente. O cateter deve ser removido o mais 
brevemente possível.
CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO 
Há retirada da sonda após esvaziamento vesical. Empregado na coleta de amostra 
de urina estéril e esvaziamento da bexiga na retenção urinária. São sondas 
fabricadas em polietileno, retas, sem cuff, em tamanhos que variam de 8 a 12 de 
uso único, também conhecidas como cateter de Nelaton. 
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CATETERISMO VESICAL DE DEMORA
Usado quando o cateter deve permanecer por um tempo maior para drenagem 
continua da urina. São utilizados sonda de látex ou silicone de 2 ou 3 vias, também 
conhecidas como Sonda Vesical de Foley (SVF). Na sonda de Foley com 2 vias, 
uma é utilizada para drenar a urina e outra para insuflar o balonete. Na sonda 
de 3 vias, uma é utilizada para drenar a urina, outra para insuflar o balonete e a 
última para irrigação. A extremidade que é introduzida no paciente tem a ponta 
arredondada e romba para minimizar o risco de lesão do meato e mucosa. 
O balonete (ou cuff) deve ser testado antes do uso e após a passagem da sonda 
este deve-se posicionar além do colo vesical fixando assim o dispositivo dentro da 
bexiga. É essencial que todo o cateter seja introduzido e após retorno da diurese 
o cuff seja insuflado para se ter certeza do posicionamento correto do dispositivo, 
evitando assim a insuflação na uretra. Antes da retirada do dispositivo o cuff deve 
ser esvaziado. 
A posição adequada do paciente no momento da inserção da sonda é o decúbito 
dorsal, com membros inferiores flertidos em abdução forçada (mulheres). É 
essencial o uso de material e soluções antissépticas estéreis, respeitando a técnica 
asséptica. 
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Calibre da Sonda
Adultos 12,14,16 a 24 Observação: Dê preferência aos dispositivos de menor calibre, 
minimizando o risco de lesão uretral.
Quanto menor o número da sonda menor o calibre.
As sondas de maior calibre são indicadas para procedimentos 
urológicos propensos a formação de coágulos
Crianças 6, 8 e 10
Recém 
Nascidos
4
 
No momento que precede a inserção do cateter vesical faz-se necessário uso de 
lubrificante ou gel a base de água, preferencialmente com ação anestésica (Ex: 
Lidocaína geleia 2%). Nos homens pode ser injetado diretamente na uretra 5 a 10 
ml com auxílio de uma seringa acoplada a uretra. Nas mulheres recomenda-se a 
lubrificação da extremidade da sonda antes da introdução. 
TROCA DE COLETOR E SONDA
Não há rotina padronizada quando ao tempo de troca da sonda e sistema coletor 
de urina, entretanto deve-se proceder com a troca nas seguintes situações: 
obstruções, suspeita de ITU, dano no sistema de drenagem e presença de 
grande quantidade de resíduo. 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES!
1. O sistema coletor deve ser esvaziado periodicamente, sem contaminações, 
respeitando o limite de 2/3 da bolsa coletora. 
2. O cateter urinário deve mantido acima do solo e abaixo do nível da bexiga. 
3. É essencial a realização da higiene intima.
4. Não desconectar o sistema de drenagem da sonda. 
5. Deve-se fixar o cateter adequadamente após inserção. Nos homens deve-se 
fixar na região supra pública e nas mulheres na lateral da coxa.
6. Mensuração do comprimento da sonda: uretra masculina15 a 20 cm e uretra 
feminina 5 a 7,5 cm.
Adultos: 30 a 50 ml/h.
Crianças < 1 ano: 2 ml/kg/h.
Crianças > 1 ano: 1 ml/kg/h. 
VOLUME ESPERADO DE URINA
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SONDAGEM GASTROINTESTINAL
Este bloco tratará da assistência de enfermagem frente a sondagem gastrointestinal, 
com objetivo de capacitar o aluno para conhecer o procedimento, indicações, 
cuidados e complicações da sondagem gástrica e enteral.
Palavras chaves: sonda gástrica, sonda enteral.
A sondagem gastrointestinal consiste na inserção de uma sonda flexível, através 
da boca ou nariz, no estômago, duodeno (primeira seção do intestino delgado) ou 
jejuno (segunda seção do intestino delgado). 
A RDC nº 63/200 da Anvisa dispõe sobre a responsabilidade do enfermeiro na 
nutrição enteral (NE), apontando-o como responsável pela administração da NE 
e da prescrição dos cuidados bem como do estabelecimento do acesso enteral 
por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Em consonância com a regulamentação 
da Anvisa, o COFEN em sua resolução nº 277/2003 dispõe que o enfermeiro 
deve assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e 
transpilórica) assegurando o posicionamento adequado por avaliação radiológica. 
Ainda segundo a referida resolução do COFEN, a sonda nasogástrica sem introdutor 
(sonda de Levine) poderá ser delegada ao técnico de enfermagem.
INDICAÇÕES
1. Descomprimir o estomago;
2. Lavagem (irrigação com água ou outros líquidos);
3. Diagnosticas distúrbios da motilidade gastrointestinal;
4. Administrar medicamentos e alimentações;
5. Comprimir um sítio hemorrágico;
6. Aspirar o conteúdo gástrico para análise;
TIPOS DE SONDA
1. Sonda de Levine: possui único lúmen, de plástico ou borracha, abertura nas 
extremidades distais. Utilizada em maior frequência para descompressão, 
lavagem gástrica, 
2. Sonda de Dobbhoff: duplo lúmen, de poliuretano ou borracha de silicone são 
tipicamente macias e tem diâmetros estreitos (6 a 12 Fr), pontas de tungstênio 
e fio guia. Utilizada em maior frequência para administração de dieta
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Higienizar as mãos, apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente;
• Posicionar o paciente sentado ou deitado com cabeceira do leito elevada a 45º;
• Inspecionar a narina e lubrificar a sonda antes da inserção
• Para passagem da sonda deve-se medir a distância do nariz até o lobo da 
orelha e do lobo da orelha até o processo xifoide;
• Adição de 15cm à posição da sonda nasogástrica ou 20 a 25 cm para posição 
intestinal; 
• Após a confirmação do posicionamento gástrico da sonda deve-se proceder 
com a fixação.
Atenção: observar tosse, dificuldade respiratória, cianose e agitação. Remover 
sonda na presença destes sinais, pois esta provavelmente está localizada nas 
vias aéreas. 
Dica! Manobras para facilitar a migração da sonda da posição gástrica para 
intestinal: colocar o paciente em decúbito lateral direito e utilizar estimulantes da 
motilidade gástrica
O Raio-X de abdômen é o exame padrão ouro para verificação do posicionamento 
intestinal. Após confirmação do posicionamento e liberação de uso da sonda 
pelo médico está pode ser usada para administração da dieta
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA
• Continua: volume máximo 100-150 ml/hora
• Intermitente: quantidade-frequência-tempo
• Bolus: usando a gravidade ou infusão rápida durante 5 a 15 min.
1. Aspirar suco gástrico;
2. Introduzir 10 a 20 ml de ar e auscultar;
3. Mergulhar em água a extremidade proximal 
da sonda;
4. Verificação de pH: gástrico (1 a 5), intestinal 
(6), vias aéreas (=>7).
CONFIRMANDO
O POSICIONAMENTO
GÁSTRICO
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MANUTENÇÃO 
DA SONDA GASTROINTESTINAL
• Manter o paciente sentado ou com cabeceira elevada a 45º durante administração 
e até a primeira hora após termino;
• Respeitar o tempo máximo de gotejamento e troca de equipo de 24 horas;
• Lavar a sonda com 20 a 50 ml de água após administração de medicamentos;
• Confirmar posicionamento rotineiramente;
COMPLICAÇÕES COMUNS
• Mal posicionamento da sonda; 
• Contaminação;
• Administração inadequada da dieta;
• Intolerância a algum componente da fórmula;
• Pneumonia aspirativa;
• Diarreia;
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ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
Este bloco tratará da assistência de enfermagem frente a aspiração de vias aéreas, 
com objetivo de capacitar o aluno para conhecer o procedimento, indicações, 
cuidados e complicações da aspiração de vias aéreas.
Palavras chaves: aspiração, vias aéreas.
A aspiração consiste na aplicação de sucção no trato respiratório para remover 
secreções das vias aéreas superiores ou inferiores e manter a vias aérea 
desobstruída. A aspiração é aplicada quando necessita-se: manter a via aérea 
permeável, remover sólidos e líquidos das vias aéreas, melhorar a oxigenação, 
promover conforto, prevenir e tratar as infecções do trato respiratório. 
Principais indicações: incapacidade do paciente em tossir e/ou expelir secreções, 
presença de sons adventícios (roncos), presença de secreções ou corpo estranho 
em via aérea superior.
Sequência para aspiração:
1. Traqueal (tubo e traqueostomia)
2. Aspiração nasofaringea
3. Aspiração orofaringea 
NÃO ESTÉRIL
• Orofaríngea;
• Nasofaringea;
ESTÉRIL
• Orotraqueal;
• Nasotraqueal;
• Tubo orotraqueal;
• Traqueostomia;
TIPOS DE
ASPIRAÇÃO
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DISPOSITIVOS PARA ASPIRAÇÃO
Sondas maleáveis, estéreis, descartáveis de tamanho adequado. 
Sistema fechado: pacientes sob ventilação mecânica, sem necessidade de 
interrupção da ventilação e sem abertura para o ambiente. 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Lavar as mãos e respeitar a técnica asséptica;
• Usar os EPI’s (luva, mascara, capa, óculos);
• Verificar fontes e conexões de oxigênio;
• Verificar sistema de vácuo e conexões;
• Acompanhar durante a aspiração o monitor com os dados da monitorização 
multiparamétrica ;
• Avaliar os sons pulmonares e a saturação de oxigênio antes e depois de iniciar 
o procedimento;
• Inserir a sonda sem aplicar aspiração;
• O tempo de aspiração deve ser respeitado rigorosamente. Aspirações 
prolongadas podem causar broncoespasmos, hipóxia, estímulos vagais, 
arritmias e parada cardiorrespiratória.
1. Inserir a sonda sem aplicar aspiração;
2. Aplicar aspiração enquanto remove e gira suavemente 
a sonda em 360º por no máximo 15 segundos;
3. Não ultrapassar 15 vezes;
4. Documentar caracteristicas do conteúdo aspirado;TÉCNICAS PARA
ASPIRAÇÃO
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CUIDADOS COM OSTOMIAS
Este bloco tratará da assistência de enfermagem no cuidado com as ostomias, 
com objetivo de capacitar o aluno para conhecer os principais tipos de estomas, 
complicações relacionadas e os principais cuidados de enfermagem.
Palavras chaves: ostomias, sistema respiratório, sistema urinário, sistema 
digestivo.
As palavras ostomia, ostoma, estoma ou estomia são de origem grega. Elas 
significam boca ou abertura e são utilizadas para indicar a exteriorização de 
qualquer víscera oca no corpo. 
. A técnica da ostomia é a abertura de um órgão por meio de ato cirúrgico, formando 
uma boca que passa a ter contato com o meio externo, permitindo a administração 
de oxigênio, alimentos, e drenagem de efluentes. Podem ser temporários ou 
definitivos.
PRINCIPAIS ESTOMAS
Sistema respiratório Sistema urinário Sistema digestivo
Traqueostomia
Nefrostomia Faringostomia
Pielostomia Gastrostomia
Ureterostomia
Esofagostomia
Pleurostomia
Gastrostomia
Vesiculostomia
Ileostomia
Colonoscopia
TRAQUEOSTOMIAS
Principal estoma respiratório, realizada para acesso as vias aéreas inferiores 
em situações como: ventilação mecânica prolongada, obstrução de vias aéreas 
superiores, etc. Podem ser utilizadas cânulas metálicas ou plásticas.
URETEROSTOMIA
Consiste na exteriorização de parte de um dos órgãos que fazem parte do aparelho 
urinário. Eles formam, armazenam ou conduzem a urina para fora do corpo. Deve 
ser esvaziada ao atingir 1/3 de seu espaço preenchido.
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GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA
Difere-se quanto a localização: jejunostomia é uma conexão direta para o jejuno 
(intestino delgado) e gastrostomiaé para o estomago. Empregadas diante da 
necessidade prolongada de descompressão digestiva ou de suporte alimentar.
Indicações: doenças neurológicas, incapacidade de alimentar-se, atrésia ou 
estenose de esôfago e risco de aspiração.
DISPOSITIVOS UTILIZADOS
Pode ser utilizado também, como adaptação, uma sonda Foley.
COMPLICAÇÕES
• Dermatite periestoma (secundária ao extravasamento de conteúdo gástrico);
• Alargamento do orificio da sonda;
• Obstrução;
• Perda ou migração do cateter para o duodeno;
ESTOMAS INTESTINAIS
Destinados a promover o desvio do trânsito fecal, mediante construção de ânus 
artificial na parede abdominal. Podem ser localizados no intestino delgado 
(ileostomia) ou intestino grosso (colostomia). A ileostomia deve ser bem protusa 
ao plano da parede abdominal por conta do pH das fezes. 
Quanto mais alta a estomia intestinal mais liquida e corrosiva serão as fezes. 
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ESTOMAS INTESTINAIS
Caracteristicas Ileostomia Colostomia
Local de inserção Intestino delgado Intestino grosso
Localização abdominal Quadrante inferior direito
Posicionamento
Ascendente, transversa e 
descendente
Volume 500 a 800 ml
Características das fezes
Liquidas ou semi-liquidas 
de coloração castanho 
esverdeado.
A consistência e o volume das 
fezes, varia dependendo da 
localização da ostomia (cólon 
sigmóide, transverso)
pH Alcalino 
Características de 
normalidade
Protusão de 2,5 a 4 cm e 
aspecto ruborizado.
Levemente protusa ou no nível 
da pele, aspecto ruborizado e 
úmido, indolor a palpação (não 
possui terminações nervosas).
Capacidade
Deve ser esvaziada ao atingir 
1/3 de seu espaço preenchido.
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
Necrose, retração, infecção, sangramento, edema, evisceração, oclusão e fístulas.
COMPLICAÇÕES TARDIAS.
Estenose, enterorragias, dermatite prolapso, hérnia para estomal.
DISPOSITIVOS
1 peça – Não permite a visualização do estoma.
2 peças – Representa a melhor alternativa por permitir que a bolsa seja retirada 
pra higienização e permite a visualização do estoma 
Existem também os sistemas abertos (drenável), que permitem a que a bolsa seja 
esvaziada e os sistemas fechados (não drenável) que são descartáveis.
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Observação: Se necessário realizar lavagem intestinal deve-se introduzir a 
sonda dentro do estoma.
• Observar diametro da abertura da bolsa que deve ser 
igual ou maior em até 3 mm que o estoma;
• Observar caracteristicas da pele peri=estoma;
• Registrar caracteristicas do débito, volume, cor, odor.
• Lavar o estoma apenas com água e sabão neutro. Não 
é necessário lubrificação
É ESSENCIAL
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MONITORIZAÇÃO NÃO INVASIVA
Este bloco tratará da assistência de enfermagem na monitorização não invasiva, 
com objetivo de capacitar o aluno para o acompanhamento contínuo das 
variáveis fisiológicas e suas implicações na evolução do paciente e nos cuidados 
de enfermagem.
Palavras chaves: monitorização respiratória, monitorização hemodinâmica e 
temperatura.
Por monitorização entende-se como a observação metódica de parâmetros clínico-
laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua 
de um sistema do organismo, fornecendo dados contínuos para orientação 
diagnóstica e terapêutica.
A monitorização é essencial para: avaliar sinais de piora hemodinâmica, metabólica 
ou disfunção organiza; avaliar resposta a cuidados, apontar sinais de piora ou 
complicações e planejar intervenções e cuidados. 
Quando se trata de monitorização não invasiva, pode-se citar como exemplo a 
eletrocardiografia contínua, frequência cardíaca, frequência respiratória, oximetria 
de pulso, PA não invasiva (PNI, NIBP) e temperatura corporal. 
INDICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO 
HEMODINÂMICA
Pacientes em estado crítico;
Pacientes cirúrgicos;
Transporte de pacientes;
Intervenções invasivas;
Condições de instabilidade.
TIPOS DE 
MONITORIZAÇÃO
INVASIVA MINIMAMENTE INVASIVA NÃO INVASIVA
23
PARAMETROS AVALIADOS NA MONITORIZAÇÃO
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Número de vezes em que o coração bate por minuto (Realiza uma sístole e uma 
diástole). Encontra-se nos parâmetros de normalidade quando está entre 60 a 
100 bpm, no adulto. 
• Taquicardia: Elevação da FC acima de 100 bpm
• Bradicardia: Queda da FC abaixo de 60 bpm
Deve-se avaliar o ritmo e classifica-lo em regular ou irregular, intensidade e 
classifica-la em forte ou fraca, qualidade do pulso e classifica-la como ausente, 
diminuída ou normal e a configuração (contorno) podendo este ser fraco (filiforme) 
ou forte (cheio). 
A verificação do pulso se dá através da palpação, preferencialmente dos pulsos 
radial, carotídeos e femoral.
ELETROCARDIOGRAFIA CONTÍNUA
A monitorização continua do ECG deve ser realizada continuamente em todos 
os pacientes que necessitam de cuidados intensivos ou potencialmente instáveis. 
Esta não substitui a realização do ECG de 12 derivações uma vez que no monitor 
é possível ver apenas 2 ou 3 derivações. É padrão outro na detecção de arritmias. 
Deve-se atentar para o rodízio dos eletrodos, pelo menos 1 vez ao dia para 
prevenção de lesões de pele.
Ritmos irregulares podem indicar: Insuficiência 
cardiaca, arritmias e cardiopatias isquêmicas.
Frequência cardiaca e frequência de pulso podem 
ser diferentes em algumas arritimias.ATENÇÃO
24
SATURAÇÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO 
É um método não invasivo de monitorização contínua da saturação de oxigênio 
arterial da hemoglobina (SaO²). Quando a saturação de oxigênio é medida como 
oximetria de pulso é designada como SpO². Um sensor com um luz infravermelha 
(hemoglobina saturada absorve mais luz infravermelha) é preso à ponta do dedo 
da mão, lobo da orelha ou ponte do nariz. É necessário remover esmaltes das 
unhas e atentar-se ao rodizio pelo risco de lesão cutânea proveniente do calor 
dissipado pela luz infravermelha. 
PARÂMETRO DE NORMALIDADE: > 95% PARA ADULTOS.
• 92 a 95% bem tolerados.
• 85% a 95% suplementação de O²
• < 75% condutas de emergência.
Observação: em algumas patologias como a DPOC é tolerável uma saturação 
abaixo da normalidade.
TEMPERATURA
A temperatura corporal é resultado do equilíbrio entre a produção de calor e a 
perda de calor para ambiente. A elevação da temperatura corporal é diretamente 
proporcional ao metabolismo celular, que por sua vez, eleva o consumo de 
25
oxigênio. A demanda aumentada de Oxigênio implica diretamente da atividade 
cardiorrespiratória culminando em estresse para o metabolismo do paciente. 
Os principais locais de aferição da temperatura são: região axilar, retal e oral. 
PARÂMETROS:
• Normotermia: 36,6 a 37,2 ºC
• Hipotermia: < 36ºC
• Hipertermia: > 38,8 ºC
• (Febrícula: até 37,5ºC; Febre moderada: de 37,6 ºC a 38,5 ºC e Febre alta: > 38,6 ºC)
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Frequência respiratória é o número de ciclos respiratórios (inspiração e expiração) que o 
organismo realiza por minuto. No adulto, a frequência normal varia de 12 a 20 ipm. Deve-
se observar as características da mecânica ventilatória e classifica-la quanto ao ritmo 
(regular ou irregular), caráter (superficial ou profundo). Principais fatores que influenciam 
a respiração: doenças, estresse, idade, sexo, posição corporal, drogas e exercícios. 
TIPOS DE RESPIRAÇÃO DESCRIÇÃO
Eupneia Ritmo normal
Bradipneia FR < 12 inc/min profundidade normal e ritmo regular
Taquipneia FR > 20 inc/min. Respiração rápida e superficial
Hipoventilação Respiração superficial e irregular
Hiperpneia Aumento da profundidade das respirações
Apneia Período de ausência de movimentos respiratórios
Cheyne Stocks
Ciclo regular, frequência e profundidade aumentadas 
(hiperventilação), seguida de apneia (20s) – Insuficiência cardiaca, 
lesão de centro respiratório.
Kussmaul
Frequência e profundidade aumentadas, diminuição dos níveis de 
PCO2 - Cetoacidose diabética ou doença real.
Biot
Períodos de respiração normal (3 a 4 ciclos) seguidos de períodos 
variáveis de apneia (10 a 60 seg) – distúrbios do SNC. 
26
PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial (PA) refere-se à pressão exercida pelo sangue contra a parededas artérias. A PA é o produto do débito cardíaco (fração de sangue ejetada pelo 
coração) pela resistência vascular periférica (pressão exercida pelo sangue na 
parede dos vasos). 
• PAS - pressão arterial
• PAD - pressão arterial diastólica
• PAM - pressão arterial média, reflete a PAS E PAD.
• Valores de referência para adultos: 70 a 105 mmHg
• PAM de 65 mmHg (maioria das infeções na fase aguda)
• Afecções do SNC, ex: AVC isquêmico é tolerável uma PA aumentada (hipertensão 
permissiva)
• ICC descompensada tolerar PAS de 90 mmHg
PAM = PAS + (PAS – PAD)/3
27
MONITORIZAÇÃO INVASIVA
Este bloco tratará da assistência de enfermagem na monitorização invasiva, com 
objetivo de capacitar o aluno para o acompanhamento contínuo das variáveis 
fisiológicas e suas implicações na evolução do paciente e nos cuidados de 
enfermagem.
Palavras chaves: monitorização hemodinâmica, paciente crítico. 
A monitorização hemodinâmica é parte fundamental da abordagem ao paciente 
crítico tanto no seu uso diagnóstico, terapêutico, quanto na prevenção de alterações 
hemodinâmicas graves.
INDICAÇÕES DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO INVASIVA
Pacientes em estado crítico;
Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte;
Controle de drogas. Ex: noradrenalina, nitroprussiato, dopamina, etc.
Intervenções invasivas;
Condições de instabilidade;
Necessidade de gasometria frequente;
PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA
Um dos parâmetros mais importantes na avaliação da situação hemodinâmica do 
paciente crítico. Permite avaliação rápida da resposta e ajuste a terapias. É usada 
nos casos de choque ou de baixa perfusão associada a vasoconstrição.
A medida da PAI é obtida através da canulização de uma artéria (preferencialmente 
radial, femoral, pediosa ou braquial). 
TIPOS DE 
MONITORIZAÇÃO
INVASIVA MINIMAMENTE INVASIVA NÃO INVASIVA
28
O Cateter arterial será conectado a um sistema de infusão com bolsa pressurizada 
(manguito 300mmHg);
Utilizar transdutor de pressão invasiva descartável, que transformará o sinal 
analógico em digital que será amplificado e transmitido para o monitor;
Para evitar obstrução, utiliza-se solução de SF 0,9% e Heparina – 500ml para 0,2 
ml de heparina, infusão contínua de 3 ml/h (varia de 2 a 4ml).
A pressão intra-arterial média normal varia entre 70 a 100 mmHg. Durante o 
choque (uso de aminas) admite-se uma pressão limítrofe entre 65 ou 70 mmHg. 
Ao monitor, é possível observar uma curva característica com dois componentes. 
O componente anacrótico expresso por uma subida rápida referente a ejeção de 
sangue e pressão sistólica, e o componente dicrótico expresso por um declínio 
referente a diástole e representa o fechamento da válvula aórtica.
A curva da PAI pode ser afetada por arritmias, hipotensão e doenças da válvula 
aórtica. O achatamento da curva de PAI (diminuição da PAI) pode indicar: piora no 
débito cardíaco e obstruções no cateter.
RISCOS E COMPLICAÇÕES 
Comprometimento vascular (hematoma, trombose), infecção local e sistêmica, 
infecção acidental de drogas via arterial, necrose e gangrena de dígitos, desconexão 
e exsanguinação e lesão nervosa (neuropatia compressiva).
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Instalar suporte de transdutores de pressão na altura do eixo flebostático ou 
zero hidrostático (interseção da linha axilar média e 4º espaço intercostal. 
• Realizar teste de Allen antes de cateterizar a artéria radial.
Normatiza a execução, pelo Enfermeiro, da punção 
arterial tanto para fins de gasometria como para 
monitorização de PAI.
RESOLUÇÃO
COEFEN 390/2011
29
• Zerar o sistema no mínimo a cada 12h e sempre após a coleta de sangue.
• Trocar equipo, three way e transdutor a cada 72h (ou conforme rotina do 
serviço).
• Observar sinais e sintomas de complicações.
• Realizar fixação segura do cateter.
• Realizar checagem diária do local de infecção do cateter.
• Limitação da canulação ao menor tempo possível (<5dias).
PRESSÃO VENOSA CENTRAL
Pressão medida na veia cava, próxima a entrada do átrio direito, através de um 
cateter venoso central. Este é um procedimento exclusivo do profissional médico. 
A equipe de enfermagem deve preparar o material no momento da passagem 
deste CVC, realizar os cuidados referentes a manutenção e acompanhar sinais de 
complicação. 
A PVC estima a pressão diastólica ao final do VD, estado de hidratação subsidiando 
a infusão de líquidos e indicativo da função cardíaca direita. 
Valores de referência PVC: 2 a 8 mmHg
Meta do choque: < 4 – 5 mmHg (hipovolemia), > 18 mmHg (excesso de volume). 
A PVC pode ser monitorizada por nanômetros de água (intermitente) ou transdutor 
eletrônico (contínua), sendo esta última mais fidedigna. 
PCV Baixa (<5mmHg)
• Desidratação ou hipovolemia; 
• Perda Sanguínea; 
• Qualquer tipo de choque não cardiogênico; 
• Colapso vascular, vasodilatação aguda e anafilaxia.
PCV elevada (> 15mmHg)
• Congestão por IC 
• Hipervolemia; 
• Tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo; 
• Embolia pulmonar (aumento agudo + hipoxemia e hipotensão.
• Estenose tricuspide ou pulmonar, hipertensão pulmonar, hiper-
trofia grave de VD.
PRINCIPAIS
CAUSAS DE 
ALTERAÇÃO 
DA PVC
30
GASOMETRIA ARTERIAL
Este bloco tratará da assistência de enfermagem na coleta de amostra para 
gasometria arterial e interpretação dos resultados obtidos, com objetivo de 
capacitar o aluno para entender os parâmetros fornecidos e suas correlações 
clinicas no metabolismo do paciente e seu equilíbrio ácido base. 
Palavras chaves: gasometria arterial, distúrbios ácido base.
A avaliação do estado ácido-básico do sangue é rotineiramente realizada nas 
Enfermarias e na grande maioria dos doentes atendidos em Unidades de Terapia 
Intensiva (UTI), qualquer que seja a doença de base. Acidose e alcalose são 
modificações do pH sanguíneo decorrentes do aumento ou da diminuição da 
concentração sanguínea de íons H. 
Essa avaliação é fundamental, pois, além dos desvios do equilíbrio ácido-básico 
propriamente ditos, pode fornecer dados sobre a função respiratórias e sobre as 
condições de perfusão tecidual. O diagnóstico das alterações do equilíbrio ácido-
básico é feito pela análise dos valores obtidos através da gasometria arterial.
Para realização da gasometria arterial é necessário a cateterização de uma artéria 
(geralmente a radial), para isso é preciso certificar-se que a circulação colateral 
da mão não será comprometida. Para tal, realiza-se o teste de Allen que quando 
positivo indica que a circulação ulnar está adequada permitindo assim uso da 
artéria radial. 
• Comprimir as duas artérias do cliente (radial e ulnar), com forte 
compressão com dedos indicador e médio, solicitando ao cliente 
para abrir e fechar as mãos.
• Interromper a compressão de uma artéria e verificar a coloração 
da palma da mão, que deverá ser vermelha e não pálida.
• Teste (+): o vermelhidão, flush, até 10 segundos indica a pre-
sença da circulação colateral.
• Teste (-): se em 10 segundos não houver o flush isso indica a in-
abilidade da artéria ulnar para suprir adequadamente de sangue 
a mão. 
TESTE DE
ALLEN
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA COLETA DA GASOMETRIA ARTERIAL
• Lavar as mãos, explicar o procedimento ao paciente e usar os EPIs;
• Escolher agulha e seringa (heparinizar seringa);
• Realizar teste de Allen;
• Antissepsia local;
• Coletar amostra (Radial – agulha 30 a 45º; Femoral – agulha 90º)
• Realizar curativo compressivo;
• Realizar leitura do material no gasômetro;
• Registrar FiO2 (Se o paciente está em ventilação espontâneo em AA, registrar 
21%; Cateter nasal 21 + 4x o fluxo (Ex: 2L+8 = 29 L /mim); Se VM registrar FiO2;
INTERPRETAR OS RESULTADOS. 
MECANISMOS DE REGULAÇÃO ÁCIDO-BASE
Sistema Tampão: sua finalidade é o controle da quantidade de ions H+ no sangue 
através da captação de H+ pelo bicarbonato.
Regulação pulmonar: A quantidade de H+ dispara estímulos no bulbo (centro 
respiratório). Sua ação está centrada na retenção ou liberação de CO2 na 
respiração. 
Regulação renal: Sua ação está centrada na eliminação ou retençãode H+ na 
urina. É o ultimo sistema tampão a ser ativado. 
pH
7,35 – 7,45
7,80
Acidose Alcalose
pH
7,35 – 7,45
6,80 7,80
MORTE CELULAR
32
VALORES DA GASOMETRIA
Acidose 7,35 pH 7,45 Alcalose
Hipocapnia 35 CO² 45 Hipercapnia
Hipoxemia 80 O² 100 Hiperoxemia
22 HCO3 24
Ganho de Bases -2 BE +2 Perda de Bases
Analisando a gasometria é possível classificar a origem do distúrbio ácido-base, se 
respiratório através da concentração de CO2, metabólico através da concentração 
de Bicarbonato. 
DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS
Distúrbio ácidobase Caracterização (gasometria) Resolução fisiológica Compensação
Acidose metabólica pH baixo e bicarbonato baixo
 Excreção renal
 de ácidos
Hiperventilação e 
PaCO2 baixa
Alcalose metabólica pH alto e bicarbonato alto
Excreção renal de 
bicarbonato
Hipoventilação e 
PaCO2 alta
Acidose respiratória pH baixo com PaCO2 alto
Excreção pulmonar 
de PaCo2
Retenção renal de 
bicarbonato
Alcalose respiratória pH alto e PaCO2 baixo
Excreção pulmonar 
de PaCo2
Excreção renal de 
bicarbonato
1. Identificar o pH e classificar em normal, 
acidose ou alcalose.
2. Observar distúrbio através da PCO2 (respi-
ratório) e [HCO3-] (metabólico).
3. Observar sinais clínicos de compensação;
4. Avaliar oxigenação.COMO INTERPRETAR 
UMA GASOMETRIA
33
COMPENSAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
• Retorno do pH a faixa de normalidade
• Compensação respiratória de uma anomalia metabólica (Resposta rápida)
• Compensação metabólica de uma anomalia respiratória (Resposta lenta)
1. Identificar se pH, PCO2 e HCO3 são normais ou não;
2. Se o pH está normal, mas PCO2 e HCO3 são anormais, identificar anormalidade 
(metabólica ou respiratória);
• pH normal – compensação completa
• pH anormal – compensação parcial.
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ACESSOS VASCULARES
Este bloco tratará dos acessos vasculares e cuidados de enfermagem relacionados 
a estes dispositivos, com objetivo de capacitar o aluno para conhecer as indicações 
dos dispositivos vasculares, forma de inserção, cuidados e riscos associados.
Palavras chaves: acessos vasculares, terapia intravenosa.
Acesso vascular pode ser definido como a criação de um acesso direto a 
corrente sanguínea para a administração de soluções, drogas, monitorização 
hemodinâmica, entre outros. É um dos procedimentos invasivos mais comum 
realizados pela enfermagem, tanto em âmbito hospitalar como na assistência 
domiciliar. A passagem e manutenção de um dispositivo vascular exige destreza 
manual e conhecimentos de anatomia, fisiologia, microbiologia e farmacologia. 
O acesso vascular ideal proporciona bom fluxo sanguíneo, longo tempo de 
sobrevivência e baixo índice de complicações. Estes dispositivos permitem a 
infusão de soluções, medicações, fluidos, hemoderivados, nutrição parenteral, 
monitorização hemodinâmica, hemodiálise, administração de contrastes, 
quimioterapia e coleta de amostras.
TIPOS DE ACESSOS VASCULARES 
Acesso Venoso periférica:
Dispositivo vascular de curta permanência mais utilizado e de primeira escolha. 
Usualmente instalado em membros inferiores e indicado para infusão de drogas e 
fluidos. Para a punção venosa periférica são indicados cateteres de agulha rígida 
ou cateter sobre agulha. 
São contraindicados nos casos de infecção ou flebite no local a ser puncionado, 
esclerose das veias, infiltração intravenosa prévia, queimaduras ou lesões 
traumáticas, fistulas arteriovenosas no membro e procedimentos cirúrgicos 
afetando o membro. 
A escolha do local de punção deve levar em conta o tamanho do cateter, 
características da substancia a ser infundida, velocidade de infusão, duração 
da terapia e condição clínica do paciente. Deve-se evitar punção nos membros 
inferiores em adultos, pelo risco aumentado de tromboembolismo.
Região do MMSS – Braço (Cefálica e basílica), antebraço (cefálica, cefálica-
acessória, basílica, intermediária do braço) e Mão. 
35
Veia jugular externa – indicada diante da necessidade de doses mais volumosas 
e rápidas de medicações, líquidos e sangue ou fragilidade de acessos nos MMSS 
E MMII. 
A punção da veia jugular externa é competência privativa do enfermeiro, 
regulamentada pelo Parecer COFEN 08/2013. Cabe destacar algumas 
particularidades deste tipo de acesso, como a dificuldade de punção pela 
localização anatômica, o profissional deve posicionar-se na cabeceira do paciente 
por conta do fluxo invertido, atrapalha o posicionamento da cervical para ventilação 
em uma RCP bem como na estabilização da cervical. 
Acesso Intraósseo:
Acesso com grande destaque em pediatria, que dá acesso ao plexo venoso da 
medula óssea permitindo a infusão de drogas, hemoderivados e coleta de sangue, 
contudo não é possível analisar o hemograma deste tipo de amostra uma vez que 
as células da medula são imaturas. Deve ser removido em até 24 horas.
É indicado nos casos de PCR, choques hipovolêmico e séptico, queimaduras 
graves, estados epiléticos prolongados e desidratação intensa. 
Localização: tibial proximal, tíbia distal, fêmur distal, úmero proximal e crista ilíaca 
anterossuperior. Em adultos, podem ser usados esterno e rádio distal e em crianças 
o local de escolha é a tíbia proximal.
A agulha deve estar bem posicionada (ereta, sem necessidade de sustentação, 
sem resistência ou tumefação em partes moles durante a infusão). Observação: 
não tentar nova punção num mesmo osso em caso de insucesso da primeira 
tentativa, risco de extravasamento e síndrome compartimental. 
Para vencer a resistência da cavidade medular pode-se administrar solução salina 
em bolus, utilizar bolsa pressórica ou bomba de infusão.
As principais complicações associadas são: extravasamento de líquidos para 
partes moles, infecção local, fraturas, lesão de cartilagem de crescimento e embolia 
gordurosa. O acesso intraósseo é contraindicado nos casos de fratura no osso a 
ser puncionado, presença de dispositivo ortopédico, infecção de pele e/ou partes 
moles e doenças ósseas.
Acesso Venoso Central:
Tipo de acesso vascular, de longa permanência, inseridos em veias centrais 
(jugular internas, subclávias e femorais exclusivamente pelo profissional médico, 
onde a enfermagem insere-se no contexto do auxílio no momento da passagem 
e dos cuidados na manutenção do dispositivo pérvio. A ponta do cateter deve 
36
atingir a veia cava superior ou inferior, e representa o dispositivo vascular mais 
seguro a circulação sistêmica (medicamentos que podem lesar o tecido em caso 
de extravasamento em vaso periférico), contudo o risco de infeção é aumentado. 
Para punção, utiliza-se a técnica de punção vascular percutânea com dispositivo 
plástico sobre agulha. 
Indicações: monitorização hemodinâmica invasiva, infusão de soluções cáusticas 
e irritantes ou hiperosmóticas, hemodiálise, estimulação cardíaca artificial 
temporária, nutrição parenteral, quimioterapia e dificuldade de acesso periférico. 
Contraindicações: trombose da veia, infecção subjacente ao local, coagulopatia 
(relativa). 
Quanto as complicações, destacam-se: infecção primária de corrente sanguínea, 
tromboflebite séptica, septicemia, endocardite e celulite periorifício.
1. Escolha do sítio de punção: localização da veia, 
tipo e duração do tratamento.
2. Evitar contaminação da pele e dos dispositivos.
3. Remover os dispositivos assim que seu uso não 
seja mais necessário.
4. Monitorar o sítio de inserção diariamente.
5. Trocar acesso venoso na presença de sinais 
flogísticos (hiperemia, calor, rubor, dor, edema e/
ou secreção purulenta), ou febre sem foco defini-
do.
6. 6A troca de dispositivos periféricos deve ser feita 
em até 96 horas.
CUIDADOS
DE ENFERMAGEM
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FERIDAS E COBERTURAS
Este bloco tratará dos cuidados de enfermagem relacionados a feridas e coberturas, 
com objetivo de capacitar o aluno para conhecer as indicações cuidados e riscos 
associados.
Palavras chaves: feridas, coberturas e cicatrização. 
O tegumento ou pele cobre a superfície do corpo protegendo-o das influências 
ambientais danosas. Como a pele é facilmente acessível, ela é importante nos 
examesfísicos.
A Pele propicia:
• Proteção do corpo contra o meio ambiente, abrasões, perda de líquido, 
substâncias nocivas e microrganismos invasores.
• Regulação do calor através das glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos.
• Sensibilidade por meio dos nervos superficiais e suas terminações sensitivas.
• Síntese de vitamina D.
• A pele forma um envoltório para as estruturas do corpo e substâncias vitais 
(líquidos), formando assim o maior órgão do corpo.
A pele é composta de:
• Epiderme: camada celular superficial.
• Derme: camada de tecido conectivo profunda. 
 
 
Perda de continuidade do tecido epitelial, comprome-
tendo as funções da pele.
FERIDAS
38
O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independentemente do agente 
que a causou, é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições 
gerais do organismo
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
• Quanto a causa: Cirúrgica, traumática ou ulcerativa;
• Quanto ao grau de abertura: aberta ou fechada;
• Quanto ao conteúdo microbiano: Limpas, limpas contaminadas, contaminadas 
e infectadas;
• Duração: Agudas e crônicas;
• Quanto a cicatrização: primeira intenção, segunda intenção e terceira intenção;
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Fase inflamatória: Esta fase se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação 
de substâncias vasoconstritoras (hemostasia) e o endotélio lesado e as plaquetas 
estimulam a cascata da coagulação. O coágulo é formado por colágeno, plaquetas 
e trombina, que servem de reservatório proteico para síntese de citocinas e fatores 
de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatória se 
inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a 
quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida).
Fase proliferativa: A fase proliferativa é constituída por quatro etapas 
fundamentais: epitelização, angiogênese, formação de tecido de granulação e 
deposição de colágeno. Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se 
estende aproximadamente até o término da segunda semana.
Fase de maturação ou remodelamento: a característica mais importante desta 
fase é a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante 
clinicamente.
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO
Infecção, desnutrição, perfusão tecidual de oxigênio, diabetes e obesidade, uso 
de medicações (glicocorticoides, quimioterapia e radioterapia), fatores locais, 
tratamento tópico inadequado. 
39
Complicações da cicatrização
Infecção, Hemorragia, Deiscência, Evisceração, fístula.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Quanto ao desempenho: Passivas (protegem e cobrem), Interativas (mantém o 
ambiente úmido, facilitam a cicatrização) e Bioativas (estimulam a cicatrização).
Quanto a relação com a ferida: Primárias (diretamente sobre a ferida) e 
Secundárias (colocadas sobre cobertura primária).
CARACTERÍSTICAS DOS CURATIVOS
Manter leito da ferida umedecido, remover excesso de exsudação, permitir troca 
gasosa, fornecer isolamento termino, ser impermeável a bactérias, estar isento de 
partículas e tóxicos contaminadores de ferida, permitir a retirada sem provocar 
trauma e promover cicatrização. 
Critérios para seleção: aspectos da ferida, localização da ferida, tamanho da 
ferida, profundidade da ferida, conforto do paciente, custo/efetividade e mobilidade 
do paciente.
Toda substância ou material aplicado sobre a ferida 
formando uma barreira física.
O QUE SÃO
COBERTURAS
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ÚLCERAS POR PRESSÃO
Este bloco tratará dos cuidados de enfermagem relacionados a úlceras por pressão 
(lesão por pressão), com objetivo de capacitar o aluno para conhecer as medidas 
preventivas, fatores de risco e cuidados com a lesão.
Palavras chaves: feridas, lesão por pressão.
Úlcera por pressão é uma área localizada de necrose celular quando o tecido 
mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície por tempo 
prolongado. As regiões de proeminência óssea mais propícias para formação de 
lesões por pressão são: regiões mentoniana, occipital, escapular, cotovelo, sacral, 
ísquio, trocânter, crista ilíaca, joelho, maléolo e calcâneo.
Os principais fatores de riscos associados são: pessoas com perda da sensibilidade 
(lesado medular), idoso incapacitado, pessoa incapaz ou com dificuldade de 
mobilidade do corpo, doenças degenerativas, tolerância tecidual reduzida (pele 
frágil), incontinência urinária ou intestinal, desnutrição ou obesidade.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO
• Grau 1 - Eritema não branqueável.
• Grau 2 - Perda parcial da espessura da pele (abrasão, bolha ou cratera rasa).
• Grau 3 - Perda total da espessura da pele.
41
• Grau 4 – Perda total da espessura dos tecidos, exposição óssea dos tendões ou 
músculos.
• Não graduáveis/Inclassificáveis - Profundidade indeterminada.
• Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade indeterminada.
LESÃO POR PRESSÃO E ESCALA DE BRADEN
Instrumento de avaliação sistemática dos riscos para desenvolvimento de úlcera 
por pressão baseado em condições reais de risco. Através desta escala é possível 
individualizar o tratamento, de forma sistematizada através da pontuação obtida. 
Pontua de 6 a 23, quanto menor o escore maior é o risco para desenvolver UPP.
PARÂMETROS DA ESCALA DE BRADEN
1. Percepção sensorial - capacidade de responder de forma significativa a um 
desconforto relacionado com pressão. 
2. Umidade - grau em que a pele é exposta à umidade. 
3. Atividade - grau de atividade física. 
4. Mobilidade - capacidade de mudar e controlar a posição do corpo 
5. Nutrição - padrão habitual de consumo de alimentos. 
6. Fricção e Cisalhamento - quantidade de assistência necessária para se mover, 
grau de deslizamento em camas ou cadeiras. 
Documentar as características físicas: localização, catego-
ria/grau, tamanho, tipo(s) de tecido, cor, condição da pele 
perilesional, bordos da ferida, exsudato, odor. Avaliação 
do Estado Nutricional, reposicionamento e mobilização 
precoce, definir recursos necessários/apropriados para 
cada fase da lesão. CUIDADOS GERAIS
COM A LESÃO 
POR PRESSÃO
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FLEBITE
Este bloco tratará dos cuidados de enfermagem relacionados flebite, com objetivo de 
capacitar o aluno para entender esse evento adverso e conhecer as medidas preventivas.
Palavras chaves: flebite, cateterismo vascular.
Flebite é a inflamação aguda da camada íntima da veia, causando edema, dor, desconforto, 
eritema ao redor da punção e um “cordão” palpável ao longo do trajeto da veia.
Apesar de seu uso ser indispensável na prática hospitalar o cateter venoso periférico 
(CVP) necessita de cuidados específicos de enfermagem tanto na inserção do 
dispositivo como durante o tempo que permanece inserido. Flebite a complicação 
local mais frequente, incidência entre os 3.7% e 70%.
ETIOLOGIA
• Flebite mecânica: quando relacionados ao cateter, ex trauma (inserção), calibre 
do dispositivo, fixação inadequada. 
• Flebite química: administração de medicamentos irritantes, ex: diluição 
inapropriada, infusão rápida, presença de partículas na solução.
• Flebite infecciosa: associada à contaminação no momento da inserção, 
manipulação e manutenção inadequados.
CLASSIFICAÇÃO
Grau Critérios Clínicos
0 Sem sinais clínicos
1 Eritema no local do acesso com ou sem dor
2 Dor no local do acesso com eritema e/ou edema
3
Dor no local do acesso eritema e/ou edema
Formação de estria/linha -Cordão venoso 
palpável
4
Dor no local do acesso eritema e/ou edema
Formação de estria/linha
Cordão venoso palpável > 2,5cm de 
comprimento
Drenagem purulenta
43
CUIDADOS GERAIS
• Higienizar as mãos antes e após a inserção de cateteres e para qualquer tipo 
de manipulação dos dispositivos;
• Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da 
terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condições 
de acesso venoso; 
• Selecionar cateteres de menor calibre e comprimento de cânula; 
• Em pediatria selecionar vaso com maior probabilidade de duração de toda a 
terapia prescrita, considerandoas veias da mão, do antebraço e braço (região 
abaixo da axila).
• Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas 
abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração, 
flebite, necrose); 
• Realizar fricção da pele com solução a base de álcool; 
• Limitar no máximo a duas tentativas de punção periférica por profissional e, no 
máximo, quatro no total;
• Qualquer cobertura para cateter periférico deve ser estéril (gaze e fita adesiva 
estéril, tempo menor que 48h);
• A cobertura deve ser trocada se suspeita de contaminação ou se úmida, solta, 
suja ou com a integridade comprometida.
• Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes por inspeção 
visual e palpação e valorizar as queixas do paciente. 
• A avaliação de necessidade de permanência do cateter deve ser diária.
• O cateter periférico não deve ser trocado em um período inferior a 96 h.
• Para pacientes neonatais e pediátricos, não trocar o cateter rotineiramente, 
• Acessos arteriais periféricos - Trocar transdutores a cada 96 horas, juntamente 
com os seus acessórios e soluções para flush. 
• Equipos de infusão contínua não devem ser trocados em intervalos inferiores a 
96 horas.
• Trocar equipos de administração intermitente a cada 24 horas.