Aula 1 Introdução ao Laboratório Clínico

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INTRODUÇÃO AO LABORATÓRIO CLÍNICO
Finalidades?
Diagnóstico
Acompanhamento
Etapas de execução 
Fluxo do Exame de Laboratório
Exame Clínico
Fase Pré-analítica
Erro: ± 60 a 70%
Pedido de exame
Preparo do paciente
Obtenção da amostra
Realização do exame
Fase analítica
Erro: ± 20 a 30%
Avaliação dos resultados
Fase pós-analítica
Erro: ± 10%
Liberação do laudo
Avaliação médica do laudo
Objetivos do Laboratório Clínico
Garantir que os resultados de exames não contenham erros de importância médica
Assegurar que todas as etapas sejam cumpridas de modo que não sejam inseridos erros significativos nos resultados 
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Quais os objetivos do laboratório diante das etapas do exame laboratorial?
Recepção/Coleta
 erros
Amostras inaceitáveis
Erros analíticos
 Transtornos/custos/”imagem” do laboratório
 Cabe ao Setor de Bioquímica especificar condições de coleta e procedimentos para a recepção e coleta de material – amostras aceitáveis
Causas Pré-Analíticas de
 Variação dos Resultados
Jejum
Preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais
 Estados pós-prandiais → causam turbidez do soro → o que pode interferir em algumas metodologias
Populações pediátrica e de idosos → tempo de jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação
RECOMENDA-SE: coleta pela manhã após repouso noturno em jejum de 8 a 12 horas. A ingestão de água não faz parte do jejum
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Devem-se evitar coletas de sangue após jejum prolongado, acima de 16 horas. Em crianças na primeira infância ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.
Dieta
Rica em gorduras
 ↑ triglicérides
Rica em proteínas e carboidratos
 ↑ amônia, uréia, ácido úrico
 Estimulação da secreção de insulina e glucagon
Rica em glicídios 
 Estimula secreção de insulina
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A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitando o período de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das características orgânicas do próprio paciente.
Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais.
Ingestão de café
A cafeína pode induzir a liberação de epinefrina → estimula a neoglicogênese → elevação da glicose no sangue
Pode elevar a atividade da renina plasmática e a concentração de catecolaminas
Efeito diurético → ↑ excreção de hemácias e células tubulares renais na urina
Variação Cronobiológica
Ciclo circadiano
A melhor condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o período da manhã
EXAMES URGENTES
É recomendável que exista uma indicação no laudo, do horário em que foi realizada a coleta, evitando interpretação equivocada do resultado
Gênero
Diferenças hormonais específicas
Parâmetros sanguíneos e urinários se apresentam em [ ] significativamente distintas entre homens e mulheres → decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores
Os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero
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Há diferenças hormonais específicas entre homens e mulheres.
Idade
 
Alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo 
Esta dependência é resultado de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal
Posição
Mudança rápida na postura pode causar variações de alguns componentes séricos
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A mudança da posição deitada para de pé provoca saída de água e substâncias filtráveis do espaço intra-vascular para o intersticial.
Proteínas, elementos celulares, e compostos associados às proteínas e células se elevam: albumina, cálcio, proteínas totais, bilirrubinas, colesterol, triglicérides, várias enzimas, hemoglobina.
No indivíduo que se interna e permanece deitado, a albumina reduz de 3,8 → 3,4 g/dl.
Ingestão de álcool
Depende da duração e amplitude do seu consumo
Efeito agudo (dentro de 2 a 4 horas)	
 ↓ glicose		
 ↑ ácido úrico e lactato plasmático
Efeito crônico
 ↑ triglicérides e VCM (devido deficiência folatos)
Efeito prolongado
 ↑ GGT (por enzimas indutoras)
 ↑ AST, ALT, glutamato desidrogenase (devido ao efeito tóxico causado no fígado)
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Efeito agudo: diminuição de glicose e aumento plasmático de lactato, devido a inibição da neoglicogênese hepática. Aumento de ácido úrico hepático devido ao etanol ser metabolizado em acetoaldeido e, em seguida, em acetato. Juntamente com o lactato, o acetato reduz a concentração sérica de bicarbonato, acarretando a acidose. A elevação do lactato reduz a excreção do ácido úrico na urina. Consequentemente, depois de ingerir uma grande quantidade de álcool, ocorre o aumento de ácido úrico.
Efeito crônico: O aumento de triglicérides é devido ao aumento da degradação do triglicérides plasmático. Aumento do VCM, devido ao efeito tóxico direto sobre as células eritropoiéticas ou pela deficiência de folato. 
Efeito do fumo
↑ glicose (↑ 10 mg/dL, 10 min. após fumar um cigarro → persiste 1 h)
↑ colesterol, triglicérides, ácidos graxos, epinefrina, aldosterona, hormônio crescimento, cortisol plasmático
↓ HDL colesterol
Tabagismo crônico → ↑ leucócitos (~ 30%)
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A concentração de insulina no plasma mostra uma resposta retardada ao aumento de glicose no sangue, subindo cerca de 1 hora após fumar um cigarro. A concentração de glicose no plasma é maior em fumantes do que em não fumantes e a tolerância a glicose é levemente prejudicada em fumantes.
Informar na solicitação de exames  dependendo da fase do ciclo menstrual ou da gestação  variações fisiológicas  alteram a concentração de várias substâncias no organismo (hormônios e algumas proteínas séricas)
Coleta de urina  ideal  fora do período menstrual
Urgência  adotando-se dois cuidados:
assepsia na hora do exame 
 
 Data da Menstruação ou Tempo de Gestação
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Relações Sexuais
Alguns exames  espermograma e PSA  necessidade de determinados dias de abstinência sexual
Ansiedade e Stress
O paciente deverá relaxar antes da realização do exame 
O stress afeta não só a secreção de hormônio adrenal como de outros componentes
Atividade Física
Influência do exercício → relacionado com a duração e intensidade da atividade
Exercício de longa duração produzem aumento das enzimas musculares com CK, aldolase, AST e LDH
Exercício de longo prazo produzem modificações em aldosterona, androstenediona, cortisol, estradiol, hGH, HDL colesterol, LH, prolactina, proteína total, T3 livre, testosterona, T4 livre e outros
Uso de Fármacos e Drogas de Abuso 
Interferência
in vivo (efeito fisiológico)
Indução e inibição enzimática
competição metabólica 
ação farmacológica
in vitro (interferência analítica)
possibilidade de ligação preferencial às proteínas
eventuais reações cruzadas
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In vivo: é provável que os efeitos na composição dos líquidos orgânicos sejam mais aparentes quando grandes doses são administradas por um longo período, do que quando a administração de uma só dose ocorre em uma ocasião isolada.Os efeitos biológicos das drogas com influência na interpretação dos resultados dos exames laboratoriais podem ser encontrados: regularmente, em todas as pessoas testadas sob o uso de certas drogas. Irregularmente, observado somente em um grupo pequeno de pessoas.
 Uso de Fármacos e Drogas de Abuso
Mecanismo
Fármaco
Parâmetro
Efeito
Indução Enzimática
Fenitoína
Gama-GT
Eleva
Inibição Enzimática
Alopurinol
Ác. úrico
Reduz
Inibição Enzimática
Ciclofosfamida
Colinesterase
Reduz
Competição
Novobiocina
Bili. Indireta
Eleva
Aumento do transportador
Anticoncepcional oral
Ceruloplasmina cobre
Eleva
Reação cruzada
Espironolactona
Digoxina
Elevação aparente
Reação química
Cefalotina
Creatinina
Elevação aparente
Hb atípica
Salicilato
Hb. glicada
Elevação aparente
Metabolismo
4-OH propranolol
BilirrubinaElevação aparente
EXEMPLOS DE INTERFERÊNCIAS LABORATORIAIS GERADAS
 POR ALGUNS FÁRMACOS
Uso de Fármacos e Drogas de Abuso
A suspensão de medicamentos somente pode ser autorizada pelo médico do paciente
Anotar na ficha: nome dos medicamentos
Na monitorização de drogas terapêuticas, anotar o horário da última dose e registrar esta informação no laudo 
Aplicação do Torniquete
É utilizado para facilitar o encontro da veia apropriada para fazer a punção
Ideal: 1 minuto
Utilizado por mais de 2 minutos  congestão local e hemoconcentração  altera plaquetas, testes de coagulação e cálcio (se possível sem torniquete)
Amostras - Desafios
Multiplicidade de variáveis pré-analíticas no preparo do paciente e manipulação das amostras, que influenciam as fases analítica e pós-analítica do serviço laboratorial
Parte dos fatores pré-analíticos ocorre fora do laboratório sendo difícil o seu monitoramento e controle
Orientações ao Paciente
As instruções de coleta devem ser escritas em linguagem simples e clara para o paciente
Mesmo em instruções simples deve-se certificar que o paciente entende claramente e é capaz de seguir corretamente
Identificação do Paciente
Erros na Identificação do paciente 
Pelo médico 
Pelo laboratório 
Cuidados especiais com homônimos, abreviaturas e gêmeos
Solicitação do exame 
Grafia do médico
Falta de dados clínicos
Amostras
Etiqueta errada ou trocada 
Tubos/conservantes inadequados
COLETA E CONSERVAÇÃO
Coleta de Sangue
 Assepsia
 Garroteamento
 
Soro/Plasma – obtenção da amostra
Não esquecer
Preparação do paciente
Observar fatores de risco (fumo, álcool...)
Biossegurança
EPI, EPC
Sanitização de bancadas
Ministério do trabalho
O que precisamos?
Amostras
soro: coleta em tubo de ensaio, sem anticoagulante
plasma: coleta em tubo de ensaio, com anticoagulante
Urina, exudatos,...
Tipos de Amostra
Plasma 
		O sangue é coletado e colocado em tubo com anticoagulante 	
		Centrifuga-se à 3000 rpm por 5 minutos para a separação do plasma
		O plasma corresponde à parte líquida e contém fibrinogênio
Tipos de Amostra 
Soro
		O sangue é coletado sem anticoagulantes 
		Centrifuga-se à 3000 rpm por 5 minutos para a separação do soro 
		O soro corresponde à parte líquida, mas não contém fibrinogênio
Coleta
Venosa
Arterial
Capilar
Urina
Punção Líquor
Processamento
Preenchimento da ficha de solicitação
Transcrição de dados
Identificação da amostra
Centrifugação
Separação (alíquotas)
Análises
Descarte ou conservação
Coleta de amostra
Sangue
Venoso, arterial, capilar
Com ou sem anticoagulante
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COLETA DE SANGUE
INTRUÇÕES GERAIS
 O jejum recomendado é de 10 a 14 horas. É livre a ingestão de água
 As amostras para análises devem ser coletadas na primeira parte da manhã
 Convém que o paciente ao chegar ao laboratório seja tranquilizado e que descanse por alguns minutos
 Exercícios físicos devem ser evitados antes da coleta
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INTRUÇÕES GERAIS
 Perguntar se o paciente está em jejum de 10-14 horas
 Conferir a identificação do paciente 
 Reunir todos os equipamentos de coleta
 Uso de EPI(s)
 Assepsia do local de coleta
 Evitar punção prolongada
COLETA DE SANGUE
INTRUÇÕES GERAIS
 
Não transfixiar a veia, para evitar hemólise
 Não estressar o paciente
 Conservar a amostra em temperatura adequada
 Colher informações sobre uso de medicamentos, doenças, bebidas, etc
COLETA DE SANGUE
INTRUÇÕES GERAIS
Dieta
Grande variabilidade
Dificuldade de avaliação
Medicamento
Uso contínuo (com prescrição)‏
Uso eventual (sem prescrição)‏
Condições clínicas presentes
Menstruação
Febre, diarréia, etc
COLETA DE SANGUE
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COLETA DE SANGUE
	FORMAS DE COLETA
Agulha e seringa estéreis e descartáveis
Lanceta estéril e descartável
Coleta a vácuo
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COLETA DE SANGUE
O PROBLEMA DA HEMÓLISE
A ruptura de hemácias libera hemoglobina e altera os resultados de alguns exames
A ruptura de uma pequena quantidade de hemácias é praticamente inevitável e não causa hemólise visível
Amostras de plasma ou de soro hemolisadas apresentam-se mais coradas
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COLETA DE SANGUE
O PROBLEMA DA HEMÓLISE
Na grande maioria das determinações a hemólise causa aumento ou diminuição na taxa de elementos no plasma ou no soro que estão sendo dosados
Alguns cuidados:
Após a antisepsia do local de coleta, deixar evaporar totalmente o antiséptico
Usar o garrote o menor tempo possível
Não mover a agulha durante a coleta
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COLETA DE SANGUE
Obtenção de sangue
Punção Venosa
Punção Arterial 
Punção de Pele
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	No adulto, o sangue venoso é facilmente obtido de uma veia da fossa antecubital com seringa e agulha ou tubo com vácuo
	Na região antecubital, a veia preferida é a cubital mediana, uma vez que é habitualmente grande e bem fixada nos tecido
	A agulha é introduzida na veia com bisel voltado para cima
A Punção
BAIN, 1997
A Punção - Tradicional
https://youtu.be/JOtGZDgrLl0
BAIN, 1997
A Punção – a vácuo
COLETA DE SANGUE
PUNÇÃO VENOSA
Sangue venoso que circula da periferia para o centro do sistema circulatório, o coração, é o mais usado em exames laboratoriais
A coleta é feita com agulhas e seringas estéreis e descartáveis ou por meio de tubos com vácuo adaptados a agulhas estéreis, com ou sem anticoagulantes
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COLETA DE SANGUE
PUNÇÃO VENOSA
Preferência pelas veias intermediárias cefálica e basílica em adultos e crianças maiores
Outras opções: veias jugulares, veia femoral, seio sagital superior,etc
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GUDER, 1996
COLETA DE SANGUE
		Veias do Dorso da Mão
Em pacientes obesos, cujo acesso às veias do cotovelo é mais difícil, essas veias da mão são por vezes mais calibrosas
São extremamente móveis em relação aos tecidos circunjacentes, o que dificulta a penetração da agulha em seu interior
A perfuração é mais dolorosa e a hemostasia mais demorada, geralmente formando hematomas
PUNÇÃO VENOSA
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COLETA DE SANGUE
ANTICOAGULANTES
Quando necessita-se de sangue total ou plasma para algumas análises usam-se anticoagulantes
Em geral, interferem no mecanismo de coagulação in vitro, inibindo a formação da protrombina ou da trombina
Os mais usados são:
EDTA (ácido etileno-diamino-tetra-acético) – determinações bioquímicas e hematológicas 
Heparina – provas bioquímicas
Oxalatos – provas de coagulação
Citratos – provas de coagulação 
Polianetol-sulfonato de sódio – hemoculturas 
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Erros na coleta da amostra
Garroteamento excessivo
Punção em membro com infusão venosa
Coleta com tubos inadequados para os exames
Acidentes perfuro-cortantes
Má qualificação do profissional
Falta de comprometimento do profissional
Instabilidade emocional e/ou influências externas sobre o profissional 
	 EDTA - anticoagulante de escolha para amostra utilizadas na contagens de glóbulos
	 Heparina – causa a menor interferência nos testes
	Citrato de sódio – utilizado em testes de coagulação sanguínea
Fluoreto – evita a glicólise
Anticoagulantes
COLETA DE SANGUE
Tubos com vácuo:
VERMELHO
Sem anticoagulante 
Obtenção de soro para bioquímica e sorologia
Exemplo de testes:
Creatinina
Glicose
Uréia
Colesterol
Pesquisa e identificação de anticorpos e ou antígenos no soro
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COLETA DE SANGUE
Tubos com vácuo:
VERDE
Paredes internas revestidas com heparina
Produção de uma amostra de sangue total
Estabilização por até 48 horas
Testes bioquímicos
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COLETA DE SANGUE
Tubos com vácuo:
AZUL
Contém citrato de sódio
Anticoagulante utilizado para a obtenção de plasma para provas de coagulação:
Tempo de Coagulação
Retração de Coágulo
Tempo Parcial de Tromboplastina
Tempo de Protrombina
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COLETA DE SANGUE
Tubos com vácuo
AMARELO
Interior do tubo estéril
Sem anticoagulante
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COLETA DE SANGUE
Tubos com vácuo
CINZA
Tubos para glicemia
Contem um anticoagulante e um estabilizador, em diferentes versões:
Fluoreto de sódio
oxalato de potássio e fluoreto de sódioheparina sódica e fluoreto de sódio
heparina lítica e iodoacetato
Ocorre inibição da glicólise para determinação da taxa de glicose sanguínea 
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Componentes do Sangue
Plasma (líquida)
90% de água
10% de substâncias orgânicas e inorgânicas
0,9% de sais (cloro, sódio, potássio, fosfato)
OBS: Substâncias orgânicas (proteínas, enzimas, colesterol, glicose)
Células ou Elementos Figurados (sólida)
Hemácias
Leucócitos
Plaquetas
 Nunca reencape agulhas
 Deposite na caixa de perfuro-cortantes
 Não elimine junto com o lixo comum
 Esterilize antes de eliminar os materiais
Descarte do material
GUDER, 1996
Descarte do material
GUDER, 1996
Descarte do material
Descarte do material
Alterações de amostras 
 Má coleta 
 Amostra de aspecto normal
 Amostra ictérica
 Amostra hemolisada
Hemólise
Liberação dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro
Estes componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns analitos
Aparência avermelhada do soro ou plasma  após centrifugação ou sedimentação  causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrócitos
Diferentes graus de hemólise
Lipemia
Pode interferir metodologias colorimétricas ou turbidimétricas
Elevação triglicérides pode ocorrer apenas no período pós-prandial ou de forma contínua (pacientes portadores de algumas dislipidemias)
Aspecto do soro ou do plasma altera de límpido para grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso
Diferentes graus de lipemia
Critérios de rejeição de amostras
Presença de hemólise, lipemia, icterícia
Falta de informações importantes para execução do exame
Inadequação de tubos, volumes, aditivos e conservantes
Centrifugação inadequada 
Preparação inadequada do paciente
Conservação inadequada da amostra
Tempo inadequado entre a coleta e o processamento
Transporte inadequado
Identificação incompleta ou incorreta da amostra
Acidentes
Controle da Fase Pré-Analítica
Inclui todas as etapas compreendidas entre o pedido médico e a fase instrumental da realização do exame de laboratório.
Entre estas etapas estão incluídos
o preparo do paciente e a coleta
o preparo, distribuição e armazenamento da amostra
 
Etapas do Exame de Laboratório
Exame clínico
Pedido de exame
Preparo do paciente
Obtenção Amostra
Procedimento de medição
Transcrição de resultados
Laudo
Avaliação médica do resultado
 Analítico
 Pós-Analítico
Pré-Analítico
~60 - 70%
~20 – 30%
~10%
Formação de Perspectivas
Evolução tecnológica
Novos equipamentos
Novas técnicas (química seca)
Necessidade de novas habilidades
Constante atualização técnica
Visão de futuro sobre uso dos equipamentos
Importância do apoio na hora da novas compras