Aula 02 - Anemia Megaloblástica

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ANEMIA 
MEGALOBLÁSTICA
Profa. Dra Romélia Pinheiro Gonçalves Lemes
romelialemes@ufc.com
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
 Anemia carencial devida à deficiência de:
 vitamina B12 e/ou 
 folato
Síntese de DNA
Hematopoese 
ineficaz
Paniz et al, 2005
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A expressão de um transtorno maturativo dos precursores eritróides e mielóides, que dá lugar a uma
hematopoese ineficaz, cuja causa mais frequente é o déficit de vitamina B12 e/ou de ácido fólico
Lorenzi, 2006; Zago; Falcão; Pasquini, 2013 
Vitamina B12
 Vitamina B12 ou cianocobalamina
 Hidrossolúvel
 Fonte animal
 Ligada a proteínas
 Forma complexo com o Fator Intrínseco (FI)
 Leite materno: pobre em vitamina B12
 Gestante : passagem transplacentária
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcão; Pasquini, 2013 
Vitamina B12
 Necessidades diárias são muito pequenas = 1 a 2 mcg/dia.
 Estoques presentes no fígado e na circulação enteroepática
Lorenzi, 2006; Zago; Falcão; Pasquini, 2013 
Vitamina B12-Absorção
 Absorção: no íleo em combinação com 
o fator intrínseco(FI).
 Transporte: proteína plasmática 
transcobalamina II (TCII) 
 Deficiência de TCII 
 anemia megaloblástica
Lorenzi, 2006; Zago; Falcão; Pasquini, 2013 
Vitamina B12
 TranscobalaminaI (80% -pouca utilização) 
 TranscobalaminaII (20% -maior utilização)
 TranscobalaminaIII (isoproteínada T-I)
Lorenzi, 2006; Zago; Falcão; Pasquini, 2013 
Deficiência de vitamina B12
 Ingestão insuficiente
 Absorção inadequada 
 Deficiência de FI 
 Alterações do trato intestinal que acometem a porção ileal: esprue, doença celíaca, enterites, 
insuficiência pancreática
 Defeitos do transporte ou metabolismo (Def. TCII)
 Aumento da excreção ou das perdas
 Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas
Lorenzi, 2006; Zago; Falcão; Pasquini, 2013 
Anemia Perniciosa
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Tipo mais comum de carência de B12
•Deficiência do fator intrínseco devido à presença de:
Anticorpos- anti células parietais (90% dos casos)
 Anticorpos- anti-FI no soro de 56% e 
no suco gástrico de 75% dos pacientes
•Fatores importantes:
Idade
frequente em caucasianos europeus 
história familiar: aumenta 20x
fator de risco para CA gástrico
Associação: doenças auto-imunes como Graves, Hashimoto, hipotireoidismo e 
Vitiligo
Ácido Fólico
 Ácido fólico ou vitamina B9
 Dieta: poliglutamato
 Digeridos no intestino: monoglutamato
 Necessidades diárias: 50-100μg.
 Reservas: 5 a 10 mg (depósitos de folatos são suficientes para apenas 3 
a 5 meses)
 Absorção: jejuno proximal
 Transportada pela albumina
 Após absorção é transformado em 5 metiltetraidrofolato, a principal 
forma encontrada no plasma
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Ácido Fólico
 Deficiência
• Nutricional
• Absorção (esprue tropical, enteropatias)
• Aumento da excreção ou das perdas
• Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas
• Fármacos-
• anticonvulsivantes (feniltoina, ácido valpróico) e barbitúricos , sulfassalazina
prejudicam a absorção do falato
• Metotrexato, pirimetamina e trimetropim prejudicam o metabolismo 
do falato
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Ácido Fólico-Absorção
Hoffbrand, Moss, 2013; 
Falcao;Pasquini, 2013 
Funções bioquímicas da vitamina B12 
 Vitamina B12:
 A desoxiadenosil B12 auxilia 
na conversão de metilmalonil-
coenzima A em succinil CoA
5 adenosil cobalamina
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Funções bioquímicas da vitamina B12 
 Vitamina B12:
 Co-fator da metionina 
sintase
 O metil-THF atua como 
doador de metila
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Funções bioquímicas do folato
 O metil THF é convertido 
em THF
 O THF é transformado em 
5,10,metileno-THF 
poliglutamato
 Síntese de timina
Paniz, 2005 
Funções bioquímicas do folato
 O metil THF é convertido 
em THF
 O THF é transformado em 
5,10,metileno-THF 
poliglutamato
 Síntese de timina
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Bioquímica da Anemia Megaloblástica
 A vitamina B12 e o folato são coenzimas indispensáveis para a síntese da 
timidina, uma purina essencial para a síntese de DNA
 A deficiências desses nutrientes compromete a manutenção da divisão normal 
nos tecidos de alta proliferação
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Bioquímica da Anemia Megaloblástica
 modificação no ciclo celular
 Dissociação na maturação 
característica da Hematopoese 
Megaloblástica
 retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA
Produção de RNA e hemoglobina?
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Quadro Clínico da Anemia Megaloblástica
 Sinais e sintomas
 Glossite
 Estomatite angular
 Esterilidade
 Perda de peso
 Púrpura
 Neuropatia (nervos periféricos)
 Defeito no tubo neural
 Lesão cardiovascular (acúmulo de homocisteína)
Tríade: fraqueza, dor na língua e parestesias 
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcao;Pasquini, 2013 
Hoffbrand, Moss, 2013
Quadro Clínico da Anemia Megaloblástica
 Manifestações neurológicas ( de S-adenosil homocisteina e de S-adenosil-metionina)
 Parestesias
 Neuropatia periférica
 Hipotonia
 Ataxia
 Paralisia
 Síndrome de degeneração combinada subaguda da medula espinhal
Hoffbrand, Moss, 2013; Falcão; Pasquini, 2013 
Quadro Clínico da Anemia Megaloblástica
 Manifestações psiquiátricas
 Irritabilidade
 Alteração de personalidade
 Depressão
 Psicose
 Mau desempenho escolar
 Alteração de memória
Quadro Clínico da Anemia Megaloblástica
Alterações hematológicas na Anemia Megaloblástica
 Hemograma
 Anemia macrocítica (VCM = 100 a 170 fL);
 Macrocitose precede a anemia; 
 Anisocitose(RDW elevado);
 Poiquilocitose, macroovalócitos, dacriócitos;
 Presença de corpos de Howell-Jolly; 
Alterações hematológicas na Anemia Megaloblaástica
 Hemograma
 Macrocitose, anisocitose e presença de macroovalócitos, dacriócitos, 
micrócitos e de eritroblastos
Alterações hematológicas na Anemia Megaloblástica
 Hemograma
 Hipersegmentação dos neutrófilos
 Leucopenia (2.000 /mm3)
 Trombocitopenia: 30.000 –100.000/mm3
 Reticulócitos: normal ou diminuído
Hematopoese Normal
 Mielograma
 Série eritróide
 Série granulocítica
Hematopoese (Linhagem Eritróide) na 
Anemia Megaloblástica
 MIELOGRAMA
 Linhagem eritróide:
 Megaloblástico: eritroblastos
(diplóides a tetraplóides)
maiores que o normal com
núcleo maior, cromatina
reticular e pontilhada e
citoplasma maturo repletos de
RNA, proteínas e hemoglobina.
 Megaloblastos em maior
quantidade nas formas tardias
(policromático e ortocromático).
Hematopoese na Anemia Megaloblástica
 MIELOGRAMA
 Hiperplasia eritróide, 
assincronismo de 
maturação
 Presença de 
megaloblásticos e de 
figuras de mitoses
Anemia Megaloblástica
 MIELOGRAMA
Anemia Megaloblástica
DIAGNÓSTICO
 Dosagens séricas de vitamina B12 e folato
 Dosagens séricas de ácido metilmalônico e homocisteína
 Alterações hematológicas características
 Mielograma: assincronismo de maturação, presença de megaloblastos, metamielócitos gigantes
 Dosagens séricas de ácido metilmalônico- específico para deficiência de vitamina B12
 Pesquisa de anticorpos anti células parietais e/ou anti FI
Tratamento da deficiência de vitamina 
B12
 Esquemas de reposição
 Reposição oral: 50 mcg/dia nos casos de aporte insuficiente
 Via intramuscular (1000mcg/dia)por2 semanas-seguida 
por1000mcg semanalmente até correção completa das alterações 
hematológicas
 Anemia perniciosa: manutenção mensal
 Transfusões sanguíneas (excepcionalmente)
Tratamento da deficiência de folato
 100mcg/kg diária até a correção das alterações hematológicas
 Pacientes com anemia hemolítica e gestante: suplementação contínua.
Tratamento da anemia Megaloblástica
 Normalização da Hb e do VCM em 2 a 4 semanas
 Alterações na MO desaparecem em 48 horas
 Aumento de reticulócitos de 5 a 10 dias
 Correção da trombocitopenia e neutropenia em duas 
semanas
 Neutrófilos hipersegmentados desaparecem em 4 semanas
 Ácido metilmalônico e homocisteína normalizam em duas 
semanas
Medidas Preventivas
 Administração profilática (aumento do consumo de folato)
 Gravidez
 Neonatos prematuros;
 Quadros hemolíticos
 B12
 Pacientes gastrectomizados ou submetidos à ressecção ileal
Resumo
 As anemias macrocíticas podem ser de origem 
megaloblástica ou não. As não 
megaloblásticas se incluem o etilismo, 
hipotireoidismo,mielodisplasia, 
medicamentos (antimetabólicos), anemia 
aplástica, mieloma múltiplo, gravidez e 
período neonatal;
 Alterações morfológicas (megaloblásticas) 
eritropoese são características na deficiência 
de B12 e folato;
 Durante a gravidez está associado a uma 
elevada incidência de abortos de repetição, 
recém-nascidos prematuros e de baixo peso, 
defeito no tubo neural (espinha bífida, 
anencefalia, encefalocele)
 Deficiência de B12 e folato contribui para o 
aumento do risco de displasias;
 Os folatos fazem parte das reações bioquímicas da 
síntese de DNA. A B12 também atua nesse processo 
de forma indireta auxiliando no metabolismo dos 
folatos;
 Níveis séricos elevados de homocisteína 
constituem um fator de risco vascular, aumentam 
o risco de arteriopatia periférica e estenoses 
carotídea;
 A anemia perniciosa é uma doença caracterizada 
pela deficiência do Fator intrínseco (FI), 
necessário para a absorção da B12. 
 As alterações hematológicas periféricas e na 
medula é comum a ambas as deficiências de B12 e 
Folato;
 A síntese da hemoglobina não é afetada.
Macrocitose por outras causas
 Alcoolismo
 Medicamentos
 Hemólise
 Hemorragia
 Hipotireoidismo
 Doença hepática
 Displasias primária da MO (SMD e doenças mieloproliferativas)
Macrocitose por outras causas
 Macrocitose por outras causas:
 Ausência no sangue periférico de: Macrovalócitos
Neutrófilos hipersegmentados
 Presença de macrócitos redondos ou macro reticulócitos
Leitura sugerida
 Zago. Capítulo 18 Carências de Folatos ou Vitaminas B 133 12. Anemias Megaloblásticas