APOSTILA UTI 2018.doc

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Curso: Técnico em Enfermagem
Modulo: III
Disciplina: Terapia Intensiva
UTI
Professora: Graziela Roberta
NOME DO ALUNO:_________________________________
2018
SUMÁRIO
Terapia Intensiva.......................................................03
Transporte do paciente crítico...................................10
Bomba de Infusão Continua......................................14
Drogas vasoativas.....................................................14
Balanço hídrico..........................................................17
Anotação de enfermagem.........................................19
Monitorização hemodinâmica....................................19
Monitorização hemodinâmica não-invasiva...............20
Monitorização hemodinâmica Invasiva......................22
Acesso Venoso Central.....................................23
Debito cardíaco.................................................25
Pressão Venosa Central...................................25
Pressão intra-arterial (PIA) ...............................27
Cateter de Artéria pulmonar (CAP) ..................31
Monitorização continua da PIC.........................36
Derivação Ventricular Externo (DVE) ...............37
Derivação Ventricular Peritoneal (DVP) ...........39
Fisiologia respiratória..................................................40
Ventilação Mecânica...................................................41
Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI) ................42
Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) ..........................44
Referência Bibliográfica..............................................50
�ATIVIDADES DE FIXAÇÃO 
PAGINAS: 9 – 16 – 18 – 22 – 25 – 31 – 39 - 49
Terapia Intensiva
 As unidades de Terapia Intensiva tiveram sua origem na década de 1960, mais precisamente durante a Guerra do Vietnã, quando os soldados feridos e em estado crítico precisavam de um atendimento rápido e eficiente para que não tivessem a saúde mais prejudicada e corresse risco de morrer; no entanto, eles eram assistidos de modo improvisado por uma equipe de médicos e enfermeiros, que de uma forma exemplar tentavam salvar vidas em meio a uma guerra tão brutal. 
 Um grupo de médicos sentiu a necessidade de organizar uma unidade para cuidar de pacientes graves, particularmente aqueles em períodos pós-operatórios de cirurgias de grande porte. Como não havia ainda médicos com formação em terapia intensiva no Brasil, esses cirurgiões operavam os pacientes e, depois, continuavam cuidando deles na recém-criadas CTI. Nessa época, conhecia-se muito pouco das respostas do organismo ás doenças graves, os equipamentos disponíveis para o suporte avançado de vida eram limitados, assim como eram escassos os medicamentos e os recursos de monitorização dos sinais vitais. As mortalidades dos pacientes internados eram muito altas, disseminando-se a idéia de que ir para um CTI era quase igual a uma sentença de morte. 
 Muito mudou nas últimas décadas e a UTI é hoje e a unidade mais complexa de um hospital. Ao mesmo tempo, houve grandes avanços em relação a organização, qualidade, segurança e conforto para os pacientes e familiares. 
Hoje, com quase meio século de existência, essas unidades tiveram e ainda tem grande repercussão dentro das instituições hospitalares e vem desde então acompanhado as evoluções técnico-científicas, sobretudo os avanços na área de biotecnologia. 
 As UTI’s altamente especializadas, tanto em recursos materiais quanto em recursos humanos, possuem como função principal a restauração da saúde e da vida a partir da combinação de cuidados intensivos de enfermagem com a constante atuação de médicos intensivistas no atendimento ao cliente crítico. 
O atendimento ao paciente de UTI é desafiador para o profissional de enfermagem. Há necessidade de raciocínio rápido, bom embasamento clínico, bem como capacidade para lidar com situações que podem conduzir a morte em minutos.
Uma equipe de UTI deve responder a série de exigências:
Competência;
Habilidade e destreza;
Disponibilidade para ficar confinada no ambiente hospitalar;
Disposição para cuidar de clientes críticos;
Preparação para adaptar-se aos ruídos dos aparelhos;
Preparação para luta diária com a vida e com a morte;
Conhecimento técnico e científico;
Permanente atualização. 
Segundo a Resolução RDC nº 26, de 11 de maio de 2012, deve ser designada uma equipe multiprofissional, legalmente habilitada a qual deve ser dimensionada, quantitativamente e qualitativamente, de acordo com o perfil assistencial, a demanda da unidade e legislação vigente, contendo, para atuação exclusiva na unidade, no mínimo, os seguintes profissionais:
Médico diarista: 1 para cada 10 leitos, nos turnos matutino e vespertino.
Médico plantonista: 1 para cada 10 leitos em cada turno.
Enfermeiro assistencial: 1 para cada 10 leitos em cada turno.
Fisioterapeuta: 1 para cada 10 leitos em cada turno.
Técnico em enfermagem: 1 para cada 2 leitos em cada turno.
Definições
Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento numa mesma área física, de mais de uma unidade de Terapia Intensiva.
Unidade de Terapia Intensiva (UTI): unidade destinada a internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada continua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnósticos, monitorização e terapia.
Unidade de Terapia Intensiva Especializada: destinada a assistência a pacientes
selecionados por tipo de doença ou intervenção, como cardiopatas, neurológicos, cirúrgicos entre outros.
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Mista: destinada a assistência a pacientes recém-nascidos e pediátricos numa mesma sala, porem havendo separação física entre os ambientes de UTI pediátrica e UTI Neonatal.
Faixa etária
- Unidade de Terapia Intensiva ADULTO: destinada a assistência de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos, se definido nas normas da instituição.
- Unidade de Terapia Intensiva NEONATAL: destinada a assistência a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias.
- Unidade de Terapia Intensiva PEDIATRICA: destinada a assistência a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido de acordo com as rotinas da instituição.
Estrutura Física e Administrativa da UTI 
 Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade de assistência aos pacientes que necessitam de assistência médica, de enfermagem, laboratorial e radiológica ininterrupta. Tem sua localização dentro de uma unidade hospitalar. Este setor abrange uma unidade mais completa preenchida de sistema de controle continuado, ou seja, uma assistência aos pacientes por 24 horas ininterruptas em estado grave que precisam de uma continuidade da assistência mais complexa em seu atendimento e cuidados para uma boa terapêutica.
Quanto ao potencial humano, cada unidade deverá dispor de:
Com base nas normas técnicas mínimas estabelecidas pela Resolução DP COFEN nº 293\2004. 
Um responsável técnico, com título de especialista em medicina intensiva, específico para ter a UTI sob sua responsabilidade;
Um enfermeiro-chefe exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem;
Um médico diaristas e um plantonista para cada dez leitos ou fração, especialista em medicina intensiva, responsável pelo acompanhamento diário da evolução clínica dos clientes internados na UTI, ou na semi-intensiva, quando existentes;
Fisioterapeuta;
Um psicólogo;
Um auxiliar de serviços diversos\secretária;
Auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos.
Cada membro da equipe deverá obedecer á sua rotina de trabalho e á execução de procedimentos, á luz do código de ética de cada profissão.
 Ainda com base na RDC n.50, a existência de uma UTI é obrigatória em hospitais terciários com capacidade maior ou igual a 100 leitos, bem como nos hospitais especializadosque atendam pacientes graves ou de riscos e em instituições que atendam gravidez\parto de alto risco. Neste último caso, o hospital deverá dispor de UTI’s adulto e neonatal. 
 Quando se pensa na UTI como planta física a ser desenhada pelo arquiteto ou engenheiro, não se pode deixar de considerar quem vai trabalhar nela e quem vai ser tratado ali – os clientes devem ter seu espaço especialmente projetado. 
 Nesse espaço, o que parece ser fundamental é que se tenha uma visão ampla dos leitos onde estarão os clientes, pois observa-los durante o dia e a noite é fundamental. Nesse sentido, para que a observação seja sempre contínua, com facilidades para a movimentação da equipe de saúde, o conforto do cliente e a eficiência do trabalho, o ambiente arquitetônico é imprescindível para que a enfermagem e demais membros da equipe possam assistir e cuidar adequadamente de seus clientes.
 Considerando-se os parâmetros anteriormente descritos, a Secretaria de Vigilância Sanitária preconiza a obrigatoriedade da existência de uma UTI em todo hospital com capacidade igual ou superior a cem leitos, sendo que o número deve corresponder entre 6% a 10% do total de leitos existentes no hospital, dependendo ainda do porte e da complexidade deste.
 Além de serviços médicos, enfermagem, fisioterapia e nutrição, cada unidade deverá oferecer também serviços 24 horas por dia, como:
Laboratório de análises clínicas;
Agência transfusional ou banco de sangue;
Diálise peritoneal;
Ecocardiograma Doppler, no caso de unidade coronariana;
Cirurgia geral e pediátrica, em se tratando de UTI pediátrica e neonatal. 
A planta física da UTI deverá contar ainda com os seguintes espaços:
Área coletiva de tratamento ou quartos;
Quarto ou boxe de isolamento;
Posto\área de serviços de enfermagem;
Área para prescrição médica;
Sala administrativas; reuniões
Copa; área de estar para equipe de saúde;
Rouparia;
Sala de preparo de equipamento\material;
Depósito de equipamentos\material estéreis;
Sanitário com vestiário para funcionários;
Sanitário ou banheiro para clientes;
Sala de espera para acompanhantes e visitantes;
Sanitário público;
Depósito de material de limpeza, DML;
Quarto de plantão com banheiros;
Expurgo.
 O posto de enfermagem\área de serviços deve estar instalado de forma a permitir a completa observação dos leitos, seja visual ou por meio de monitoração eletrônica, devendo, nesse caso, dispor de uma central de monitores denominada ilha. Cada posto de enfermagem deve corresponder a dez leitos.
 As unidades dentro do setor devem ser dispostas de uma forma em que os profissionais possam visualizar os pacientes como um todo, permitindo assim uma monitorização mais completa e continua a todo o momento.
Os boxes podem ser separados por paredes de vidro ou por cortinas que possam ser afastadas para que a equipe consiga ter uma visão geral do espaço onde se encontram os clientes. 
 Para cada dez leitos de UTI, ou fração, deve ser projetado um quarto de isolamento com sanitário ou banheiro. Esse cômodo deve ser provido de antecâmara e lavatório exclusivo para uso da equipe responsável por este, além de bancada com pias de despejo. 
O depósito de material de limpeza deve possuir um tanque de lavagem.
Todas as áreas onde estão localizados leitos de UTI devem dispor de iluminação natural e relógio. Elas devem ter grandes janelas de vidro para que os clientes possam ver o movimento na rua, o céu, sol, as estrelas. O período em que eles ficam deitados olhando para o teto é muito grande, por isso é uma boa opção desenhar imagens da vida e da natureza no teto. 
A UTI deve ter uma área geográfica distinta dentro do hospital e, quando possível, com acesso controlado, e sua localização deve permitir fácil acesso aos elevadores de serviço de emergência, centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica, unidade de emergência, unidades intermediarias (unidades semi-intensivas) e serviços de laboratório e radiologia.
Indicações de internação
Os critérios e indicações para internação para internação em UTI são avaliados da seguinte forma:
Modelos de parâmetros objetivos:
SSVV alterados;
Valores laboratoriais alterados;
Achados em métodos de imagens (RX, Ultrassom, TC);
Achados físicos.
Modelos de diagnósticos:
1- Distúrbios cardiovasculares:
-Infarto Agudo do miocárdio (IAM)
-Choque cardiogênico
-Arritmias complexas
-Insuficiência cardíaca com disfunção respiratória e\ou hemodinâmica
-Tamponamento cardíaco
-Dissecção da aorta
-Pós-Parada cardiorrespiratória
-Emergências hipertensivas
-Angina instável, com arritmias e instabilidade hemodinâmica e dor torácica persistente
2- Distúrbios respiratórios:
-Insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte ventilatório
-Insuficiência respiratória com intubação
-Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica
-Pacientes na semi-intensiva que demonstram piora respiratória
-Hemoptise maciça
3- Distúrbios neurológicos:
-Acidente Vascular Encefálico (AVE) agudo com alteração do nível de consciência
-Coma
-Hemorragia intracraniana com potencial para herniação
-Hemorragia subaracnóidea aguda (HSA)
-Meningite com alteração do estado de consciência ou comprometimento respiratório
-Distúrbio do Sistema Nervoso Central ou Neuromuscular 
-Morte cerebral (diagnosticada ou não) necessitando de controle para doação de órgãos
-Traumatismo cranioencefálico (TCE) severo
4- Drogas ou overdoses:
-Instabilidade hemodinâmica
-Alteração do estado de consciência com inadequada proteção de vias aéreas
-Convulsões pós-ingestão de drogas
5- Distúrbios gastrointestinais:
-Hemorragias digestivas com hipotensão, angina, sangramentos contínuos ou comorbidades
-Falência hepática fulminante
-Pancreatite severa
6- Distúrbios endócrinos:
-Cetoacidose diabética complicada: instabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental, insuficiência respiratória ou acidose severa
-Crise tireotoxica, disfunção suprarrenal ambos com instabilidade hemodinâmica
-Disturbios hidroeletrolíticos (K, Mg, Ca, P) com sinais ou sintomas
7- Cirurgias:
-Pós-operatorio necessitando de monitorização hemodinâmica, suporte ventilatório, ou cuidados intensivos de enfermagem
 
8- Outros:
-Choque (séptico, distributivo, obstrutivo, hipovolêmico, cardiogênico) com instabilidade hemodinâmica
-Monitorização hemodinâmica
-Condições que necessitam de cuidados de enfermagem
-Terapias novas ou experimentais com possibilidades de complicações
Direitos dos pacientes e familiares
Devem ser assegurados, por todos os profissionais que atuam na UTI, os seguintes itens:
Preservação da identidade e da privacidade do paciente, assegurando um ambiente de respeito e dignidade.
Fornecimento de orientações aos familiares e aos pacientes, quando couber, em linguagem clara, sobre o estado de saúde e a assistência a ser prestada desde a admissão até a alta.
Ações de humanização de atenção á saúde.
Promoção de ambiente acolhedor.
Incentivo á participação da família na atenção ao paciente, quando pertinente.
Normatização da presença de acompanhantes em UTI estabelecida pela instituição, com base na legislação vigente.
Informação ao paciente consciente quanto aos procedimentos que será submetido e aos cuidados requeridos para a execução dos mesmos.
Informação ao responsável legal pelo paciente sobre as condutas clínicas e os procedimentos a que este será submetidos. 
Lei do Exercício Profissional na Prática em UTI
A enfermagem, assim como a maioria das profissões, desempenha suas atividades respaldada em uma lei específica que trata do exercício profissional de cada área. No caso dos profissionais de enfermagem, trata-se da Lei do Exército Profissional de Enfermagem, n. 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o exercício dessa profissão e dá outras providências.Os aspectos mais relevantes para a prática de cuidado em UTI devem ser observados pelos profissionais de enfermagem particularmente no que se refere aos seguintes artigos:
Art. 2º: defende que a enfermagem e suas atividades auxiliares somente podem ser exercidas por pessoas legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem com jurisdição na área onde ocorre o exercício. Além disso, esse artigo deixa claro que a prática de enfermagem somente poderá ser exercida por profissionais devidamente inscritos seu respectivo Conselho Regional de Enfermagem. Dessa forma, o profissional que não estiver inscrito no conselho ou que esteja com sua franquia vencida estará exercendo ilegalmente a profissão.
Art. 11º: diz que o enfermeiro exerce todas as atividades, cabendo-lhe, privativamente os cuidados diretos de enfermagem a clientes graves com risco de vida; e os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.
Este último artigo alerta para o fato de que os cuidados diretos prestados em Unidade de Terapia Intensiva aos clientes críticos deverão ser prestados privativamente por enfermeiros. Entretanto, sabe-se que na maioria das unidades de terapia intensiva essa norma não é respeitada. Além é muito comum observar auxiliares e técnicos prestando cuidados diretos a clientes nessas unidades. 
 ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 1
Com suas palavras defina UTI
Quais os equipamentos básicos devem ter no box para admissão do paciente critico¿
Cite 5 exigências para compor a equipe de uma UTI
Explique a diferença existente entre CTI e UTI
Descreva qual o número mínimo determinado de pacientes para cada profissional que presta assistência de qualidade na UTI.
Indique a Unidade de Terapia Intensiva para cada faixa etária a seguir:
a-recém-nascido: b- 31 dias de nascimento:
c- 13 anos: d- 8 anos:
e- 22 anos: f- 78 anos:
Para um hospital com seu número total de leitos disponível 633, deve dispor de uma UTI¿ 
e se sua resposta for sim qual a quantidade de leitos mínimo deve compor esta UTI¿
Cite 3 indicações para internação em UTI:
- Neurológicos:
-Cardiovasculares:
-Respiratório:
 
2- Transporte do paciente crítico
Todo paciente grave deve ser transportado com o acompanhamento contínuo, no mínimo, de um médico e de enfermeiro, ambos com habilidade comprovada para o atendimento de urgência e emergência.
O transporte de pacientes críticos tem sido um procedimento cada vez mais comum no ambiente intra-hospitalar, sempre apoiado na aquisição de novas tecnologias de monitorização e manutenção da vida como também no investimento em treinamento de pessoal.
Entretanto, inúmeros fatores podem influenciar a decisão da equipe multiprofissional sobre realizar ou não o transporte, sendo um deles a condição clínica do paciente. 
Os pacientes críticos têm risco elevado de morbidade e mortalidade durante o transporte, e esse risco pode ser minimizado com planejamento cuidadoso, pessoal apropriadamente qualificado, seleção e avaliação do equipamento apropriado. 
Quanto á gravidade do paciente
Transporte de emergência: tem prioridade absoluta, pelo alto risco de morte do paciente e/ou pela necessidade do diagnóstico e da terapêutica definitiva.
Transporte de urgência: destinado a pacientes com possíveis riscos á vida, cuja assistência diagnóstica e terapêutica pode aguardar alguns minutos ou horas para ser estabelecida.
Transporte eletivo: quando o paciente não necessita de ação imediata, podendo aguardar programação para o transporte e agendamento junto á unidade de destino.
 Exemplos de fatores envolvidos no transporte do paciente crítico. 
Indicação do transporte
Gravidade do paciente
Condições próprias do meio de transporte, como equipe, materiais e equipamentos
Distância a ser percorrida
Tempo gasto no transporte
Condições de tráfego
Relação custo-benefício para adequar a necessidade de transporte ao tipo de recurso disponível
Disponibilidade de recursos no local de origem
Disponibilidade de recursos no local de destino
Possibilidade de complicações durante o transporte
Quanto á natureza do transporte
Transporte intra-hospitalar: realizado mediante a necessidade de testes diagnósticos (radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, angiografia etc.), intervenções terapêuticas (centro cirúrgico, radioterapia, quimioterapia, hemodiálise) ou transferências para unidades de menor ou maior complexidade (UTI).
Transporte extra-hospitalar: realizado sempre que houver necessidade de maiores recursos, sejam humanos, diagnósticos, terapêuticos e /ou de suporte avançado de vida, que não estejam presentes no local onde se encontra o paciente. 
Recursos pessoal
É muito recomendado que o transporte do paciente crítico seja realizado por pelo menos três pessoas, sendo extremamente importante a presença de um enfermeiro. 
Comunicação
A comunicação entre a unidade inicial e a unidade de destino deve ser enfatizada em todo o momento. 
Monitor cardíaco multiparamétrico
A equipe de transporte sempre deverá ter á disposição um monitor cardíaco de qualidade, capaz de monitorizar freqüência cardíaca, traçado de eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasiva, saturação de oxigênio, capnografia (se possível ou houver necessidade).
Desfibriladores e cardioversores
Os desfibriladores e os cardioversores tem como princípio de funcionamento básico o armazenamento de carga e descarga da energia armazenada, com monitorização do ECG. 
Como cuidados principais, deve-se sempre manter o desfibrilador conectado á rede elétrica, de modo a sempre manter nível máximo de energia nas baterias e considerar sempre a utilização de gel condutor, a fim de reduzir a resistência entre pele e pá.
Bombas de infusão contínua
Podem ser utilizadas durante o transporte, de modo a facilitar o controle da quantidade e a dosagem de medicação a ser administrada.
Ventilador mecânico
A ventilação manual durante o transporte, em pacientes intubados, pode ser feita por razões práticas, porém a utilização de ventiladores portáteis para o transporte intra-hospitalar resulta em melhora nos valores dos gases arteriais. Assim como nos monitores, atenção especial deve ser dada ao carregamento das baterias de alimentação e também aos alarmes. 
Cama ou maca para transporte
A cama de transporte deve facilitar a organização dos equipamentos e materiais requeridos, sem prejudicar o conforto do paciente.
Mochilas
As mochilas devem ter um aparato mínimo de materiais de emergência, como: 
Material para manutenção das vias aéreas.
Material para acesso venoso
Material para reposição volêmica
Medicamentos (psicotrópicos, analgésicos, drogas vasoativas, antieméticos , diuréticos etc).
Sondas de aspiração comum e de ponta rígida.
Descartáveis em geral (seringas, agulhas, protetores, equipos etc).
Material para curativos (gazes, ataduras, soro fisiológicos, compressas estéreis etc.).
Atenção especial deve ser dada aos materiais de manutenção de vias aéreas.
O laringoscópio deve ser testado em todos os turnos, checando a capacidade das pilhas e também seu estado.
Verificar cânulas de intubação e outros dispositivos como máscaras laríngea, ressuscitador manual, máscaras faciais, cânulas de guedel etc., quanto a sua integridade e validade.
Verificar mochila de medicamentos, principalmente psicotrópicos e drogas vasoativas quanto á quantidade correta e a sua validade.
Um aspirador portátil é de grande valia para o transporte, sendo que a cânula de aspiração de ponta rígida deve ser usada nos casos de trauma ou agitação psicomotora.
Estabilização pós-transporte
A chegada do paciente é um dos momentos cruciais para o sucesso do transporte. A unidade de destino deve estardevidamente preparada para receber o paciente, com todos os equipamentos e materiais de reanimação prontos para utilização. 
A documentação do procedimento de transporte se mostra obrigatória, tanto pelo médico quanto pela equipe de enfermagem. Deve-se documentar principalmente:
Condição clínica do paciente antes do transporte.
Equipe envolvida com o procedimento
Parâmetros vitais antes, durante e depois do transporte.
Decisão para o transporte.
Intercorrências vivenciadas durante o processo
Medidas instituídas (conduta) 
Passagem do caso. 
3- Bomba de Infusão Continua - BIC
É indicada para todo tipo de paciente com prescrição de infusão em via parenteral ou enteral, nos casos onde se faz necessário a garantia rigorosa do gotejamento dos medicamentos prescritos.
A bomba de infusão é um dos mais práticos recursos habitualmente disponíveis na UTI e sala de emergência. Permite administrar de maneira confiável os fármacos mais delicados de acordo com as dosagens de mg\min. ou ml\h.
Normalmente utilizadas em pacientes que precisam controle rigoroso do gotejamento, tais como: 
Pacientes com ICC (insuficiência cardíaca congestiva), 
IRC (insuficiência renal crônica), 
Neonatos prematuros,
 Tratamentos com quimioterápicos, 
Drogas vasoativas para controle arterial,
 Drogas cardiovasculares,
Anestésicos durante cirurgias,
Administração de insulinas endovenosas e anticoagulantes,
Algumas drogas que requer gotejamento controlado (dopamina, dobutamina, nitroprussiato de sódio, noradrenalina, esquema de sedação fentanil-midazolam, infusão de dietas).
 Drogas vasoativas
A utilização de medicação que garantam os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes é comum em UTI.
São drogas que atuam direta ou indiretamente nos vasos sanguíneos. Podemos classifica-las como vasopressoras, inotrópicas e vasodilatadoras.
Os agentes vasopressores constituem um grupo de drogas potentes que induzem vasoconstrição, consequentemente, aumentos na pressão arterial media (PAM). As drogas inotrópicas aumentam a contratilidade cardíaca e os agentes vasodilatadores se definem pela sua nomenclatura, já que levam a vasodilatação arterial, venosa ou de ambos. Muitas drogas vasoativas apresentam propriedades vasopressoras e inotrópicas simultaneamente.
Principais drogas vasoativas
Dopamina também conhecida como REVIVAN
(Vasopressora)
Aumenta o fluxo cardíaco e a PA sem modificar significativamente as resistências periféricas. É o precursor natural da norepinefrina e possui efeitos hemodinâmicos distintos, que variam de acordo com a dose utilizada. Esta droga produz vasoconstrição em determinados leitos vasculares como carótida e femoral. 
As principais indicações da dopamina estão relacionadas aos estados de baixo volume sistêmico circulante. Pelo fato de essa droga vasoativa possuir, em baixas doses um efeito dilatador renal, é também indicada em situações nas quais os parâmetros hemodinâmicos estejam estáveis, porem com oliguria persistente. A dopamina pode, também, ser utilizada em condições de choque com perfusão periférica diminuída.
Deve ser utilizada somente para uso intravenoso, controlada por bomba de infusão, com o cuidado de não haver extravasamento tissular, o que poderá acarretar uma intensa vasoconstrição local, com necrose tecidual. 
Os efeitos colaterais da dopamina incluem: náuseas, vômitos, arritmias e agravamento da vasoconstrição pulmonar.
Efeitos: Vasodilatação renal e mesentérica, aumento da contratilidade miocárdica e da frequência cardíaca e vasoconstrição arterial e aumento da PAM.
Indicação: Hipotensão arterial, trauma hemorragias, síndrome do baixo debito.
Noradrenalina
(Vasopressora)
Leva a vasoconstrição intensa e, em menor proporção aumento do DC. Seu efeito hemodinâmico causa aumento da PAM por efeito vasoconstritor sem deteriorar o DC e aumentar a frequência cardíaca. 
Devido ao seu potente efeito vasoconstritor, ela pode levar a diminuições no fluxo sanguíneo renal esplênico ou periférico, principalmente em pacientes não adequadamente ressuscitados. É indicado na estabilização da PA devido a hipotensão aguda, anestésica, IAM ou parada cardíaca.
As infusões de noradrenalina devem ser administradas preferivelmente através de uma veia central e controlada rigorosamente por bomba de infusão, a PA deve ser monitorada a cada 15 minutos ou constantemente por meio de cateter arterial, principalmente durante o ajuste da dose.
O uso da noradrenalina em altas doses e por tempo prolongado pode provocar graves lesões renais, cutâneas e mesmo cardíacas devido a vasoconstrição excessiva.
Indicação: qualquer condição que se pretenda aumentar a pressão arterial sistêmica.
Dobutamina
(Inotropico-não vasopressor)
É utilizada para melhorar a função ventricular e o desempenho cardíaco, em pacientes nos quais a disfunção ventricular acarreta diminuição no volume sistólico e no debito cardíaco, por exemplo, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca congestiva.
Indicação: aumento da contratilidade miocárdica sem que haja grande interferência na resistência vascular periférica. 
Nitroprussiato de sódio (nipride)
(Vasodilatador)
De ação rápida, de forma semelhante a nitroglicerina (agente que leva a vasodilatação generalizada por seus efeitos sobre o musculo liso vascular). Age em artérias e veias, sendo sua ação mais potente como dilatador arterial. Melhora o DC em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Não administrar em “bolus” a medicação, e sempre diluir em SG5%. Está atento a PA, pois o nipride pode provocar uma hipotensão de forma rápida.
indicação: seu principal uso se faz nas emergências hipertensivas, na falência cardíaca descompensada e no tratamento da insuficiência cardíaca grave devido a estenose aorta.
 
 ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 2
Quais são os profissionais que deve acompanhar o paciente critico no transporte¿
Cite os tipos de transporte e exemplifique cada.
Cite 5 fatores que deve ser levado em consideração no momento do transporte.
Cite exemplo de transporte intra e extra hospitalar.
O que deve ser realizado após o transporte¿
Qual a função da BIC¿
Cite 5 circunstancias do qual faz a necessidade do uso da BIC.
Explique o que são drogas vasoativas, inotrópicas, vasopressora e vasodilatação.
Explique a função, indicação e classificação para as drogas citadas a seguir:
Noradrenalina
Dobutamina
Nitroprussiato de sódio
Dopamina
Balanço hídrico
Conceito:
É o procedimento que envolve a mensuração e registro do total de líquidos administrados, ingeridos e eliminados pelo paciente em um período de 24 horas, com o objetivo de verificar perdas e/ou ganhos de líquidos e eletrólitos.
O balanço hídrico diário representa o resultado dos líquidos administrados (por via oral, soda, gastrostomia, via intramuscular, via endovenosa ou outras vias), e eliminados/coletados por todas as vias (diurese, vômitos, evacuações líquidas, drenagens, sangramentos, coletas). O BH deve ser equilibrado, de forma que o volume de líquidos administrados seja igual ou muito próximo do volume de líquidos eliminados. 
Quando as perdas são superiores aos volumes administrados, diz balanço negativo. 
Quando as perdas são menores que os volumes administrados, diz balanço hídrico positivo.
Objetivos:
Avaliar o equilíbrio hídrico e detectar possíveis alterações.
Controlar as quantidades exatas de líquidos administrados e eliminados pelo paciente no período de 24 horas.
Obter dados para calcular a reposição hídrica e eletrolítica a ser administrada em 24 horas, conforme a necessidade do paciente.
Aferição fidedigna administrados ao paciente e eliminado por ele.
Indicações:
Pacientes críticos
Pacientes em uso de nutrição enteral e parenteral
Pacientes em pós-operatório de cirurgias de grande porte, especialmente dos sistemas Gênito urinário, digestivo e respiratório
Pacientes portadoresde enfermidades cardíacas, edemas, drenos, ascite
Pacientes com restrições hídricas ou hiper-hidratação
Pacientes com queimaduras extensas
Pacientes com débito urinário diminuído
Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hiponatremia, acidose e alcalose metabólica)
Descrição do procedimento:
 
Medir os líquidos a serem administrados VO, ou por sondas (dieta líquida água para lavar a sonda, medicamentos VO) antes de oferecer ao paciente. Anotar a quantidade ingerida administrada no formulário de controle hídrico.
Anotar de hora em hora os volumes de soro, hemocomponentes, medicações contínuas e nutrição enteral e parenteral.
Anotar no horário da instalação do medicamento os volumes totais das medicações administradas (somando o volume da dose mais a diluição mais o soro para lavar o equipo).
Medir e anotar no formulário de controle hídrico, os líquidos administrados em irrigações (por ex.: diálise peritoneal)
Pesar as fraldas secas de pacientes que as utilizam (anotando o peso da fralda seca na parte plástica das mesmas)
Medir e anotar o volume de vômitos e fezes líquidas medidas na linha correspondente do formulário, caso não seja possível medir anotar da seguinte forma (pesagem diferencial): + para pouco, ++ para media quantidade, +++ para grande quantidade.
Medir e anotar os volumes das drenagens (de sondas, drenos) na linha correspondente.
Medir e anotar volume drenado de curativos ou sangramentos (pesagem diferencial).
Calcular o balanço hídrico parcial a cada 6 horas, quando houver necessidade.
Comunicar qualquer alteração no equilíbrio hídrico ao enfermeiro ou médico.
�ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 3
Um paciente internado numa UTI, teve a seguinte prescrição durante um plantão de 07 as 19h.
Dieta enteral por SNE 150ml de 3\3 horas continuo iniciou as 07:00h.
Soroterapia venosa 30ml\hora continuo, início as 13h
Omeprazol 6\6hrs (volume total 10ml), iniciou as 12h
Antibiocoterapia 8\8hrs (volume total 30ml), iniciou as 08:00.
Observações:
As 13h apresentou estase gástrica de 100ml. O médico solicitou que suspender a dieta do próximo horário (somente) 
Diurese eliminada nas 12 horas do plantão foi 900ml
Diante dessas informações elabore o balanço hídrico e ao final verifique se ele foi positivo ou negativo e explique o resultado.
Anotações de enfermagem
É atribuição do Técnico de enfermagem fazer diariamente, as anotações dos clientes sob suas responsabilidades.
Escrever no prontuário ou checar na prescrição medica usando caneta azul e vermelha no noturno.
As anotações de enfermagem não podem conter rasuras ou serem inventadas. 
Exemplo de como proceder:
-Colocar data e anotar a hora dos cuidados realizados;
- Verificação dos sinais vitais conforme horários definidos no plano de cuidados de enfermagem;
- Eliminação fisiológicas, drenos e sondas;
-As seis refeições: desjejum, colação, almoço, lanche, janta e ceia;
-Incluir queixas 
 Monitorização hemodinâmica
É o estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo de forma invasiva e não-invasiva. 
Reconhecer e avaliar possíveis problemas em tempo hábil para se estabelecer terapêutica adequada e imediata função diagnostica, terapêutica e prognostica.
A monitorização hemodinâmica tem como objetivo de auxilio no diagnóstico e a compreensão do estado patológico no doente critico, alem de nos guiar nos procedimentos terapêuticos instituídos. Dessa forma, é como um todo, indispensável no tratamento de pacientes em unidades de terapia intensiva.
Monitorização hemodinâmica Não- Invasiva
A monitorização de sinais vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI. Hoje é possível detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiológicos através de diferentes técnicas, invasivas e não-invasivas.
O objetivo de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva, menor morbidade, melhor tolerância para pacientes.
A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica, menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos duvidosos pode ser confirmada por exames complementares, alem de se prevenir uma possível infecção.
As desvantagens desse método é que os dados obtidos podem não ser tão confiáveis e alem de ser necessário à cooperação do paciente.
Meios pelos quais podemos monitorizar hemodinamicamente o paciente de forma não invasiva:
Sinais vitais clássicos (FC, TAX, PA FR)
Monitorização cardíaca (Eletrocardiografia, ECG)
Oximetria de pulso
Debito urinário
Valores de referências normais para adulto:
Freqüência cardíaca (FC): 60 - 100 bpm.
Freqüência respiratória (FR): 12 - 20 irpm.
Temperatura (TAX): 35,7º - 37,2ºC.
Pressão arterial (PA ou PNI): 120x80mmhg.
Eletrocardiografia ECG: A monitorização eletrocardiografia é a representação gráfica sobre uma tela ou papel da atividade elétrica do coração. 
É utilizada para diagnostico, documentação e tratamento dos pacientes graves. 
A análise do traçado permite a identificação de alterações como arritmias, isquemias e distúrbios eletrolíticos graves. O impulso elétrico é detectado através de eletrodos colocados em áreas do tórax. Os monitores de ECG podem utilizar três ou cinco eletrodos.
 
 
Cuidados de enfermagem:
Instalação do eletrodo;
Preparação da pele, verificar se a pele esta úmida ou oleosa;
Se a superfície é muito pilosa;
Irritação cutânea;
Interferência do músculo;
Movimentos;
Tipo de eletrodo (infantil ou adulto);
Gel do eletrodo seco;
Posicionamento;
Eletrodo com pouca aderência.
Realizar a limpeza da pele para a aplicação dos eletrodos, com água e sabão e secagem posterior contribui para a adequada transmissão do impulso elétrico, o excesso de pelos no tórax de alguns pacientes pode justificar a necessidade de tricotomia nos locais de colocação do eletrodo. Sendo assim garantir monitorização cardíaca e livre de interferências.
Oximetria de pulso: A saturação de oxigênio é um indicador do percentual de hemoglobina que se encontra saturada pelo oxigênio no momento da verificação, serve para avaliar a troca gasosa dos pacientes. 
A eficácia da monitorização da saturação de oxigênio depende de vários fatores, entre eles: nível de hemoglobina, fluxo de sangue, temperatura do local onde o sensor esta posicionado ao paciente, capacidade do paciente em manter oxigenação, concentração da fração inspirada de oxigênio.
 A saturação normal do oxigênio varia entre 95-99% no individuo jovem saudável. Valores próximos a 95% são clinicamente aceitáveis. 
Detectar a presença de hipoxemia é a melhor maneira de medir quanto oxigênio seu sangue esta transportado, sem a necessidade de puncioná-lo com agulha.
Cuidados de enfermagem:
Remover esmaltes coloridos;
Posicionar o sensor em local com perfusão adequada: extremidade distal dos membros superiores ou lóbulo da orelha;
Ter o cuidado em fazer a alternância do oximetro nos dedos dos pacientes que fazem uso deste diariamente, evitando assim ao risco de necrose da polpa digital;
Posicionar corretamente o sensor em contato com a pele, pois isso evita falsos valores.
 
 Debito urinário: Quantidade de urina eliminada pelos rins em um determinado período de tempo. O paciente deverá esta consciente e orienta-lo sobre a importância para usar marreco e comadre, sendo assim mensurado antes de ser desprezado.
�ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 4
Explique o que é monitorização hemodinâmica.
Quais são os meios de monitorizar hemodinamicamente não invasiva¿
Cite duas vantagens e desvantagens de monitorizar o paciente não invasivamente.
Quais os cuidadosque devemos ter no posicionamento dos eletrodos para a monitorização cardíaca¿
Para que serve o aparelho oximetro¿
Monitorização Hemodinâmica Invasiva
Este tipo de monitoração é fundamental em UTI, é feita por meio da utilização de cateteres e transdutores que ligados ao sistema, mostram os resultados encontrados em forma de ondas no monitor cardíaco. 
Os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados com o paciente critico são responsáveis por garantir a validade da informação sobre a hemodinâmica do doente. A monitorização hemodinâmica invasiva refere-se ao sistema arterial e venoso, utilizadas para medir pressões intracardiacas, intrapulmonares, intravasculares e também para determinar a eficácia da terapia.
Meios pelos quais podemos monitorizar o paciente de forma invasiva:
Acesso Venoso Central (AVC) ou Cateter Venoso central (CVC)
Débito Cardíaco (DC)
Pressão Venosa Central (PVC)
Pressão Intra-arterial (PIA)
Pressão Pulmonar (Cateter de Swang-Ganz)
Pressão Intra-craniana (PIC)
Acesso Venoso Central 
O acesso venoso central pode ser obtido por punções das veias:
 -Antecubitais que conduzem ao sistema venoso profundo (veia cefálica ou basílica), denominados atualmente de cateteres centrais de inserção periférica (PICC);
-Punção direta das veias jugulares ou subclávias por diferentes abordagens; 
-Veia femoral.
 Este acesso é ideal por proporcionar um bom fluxo sanguíneo, longo tempo de permanência. 
A ocorrência de complicações nos acessos venosos está relacionada, na maioria das vezes, a erros técnicos e os mais comuns são as múltiplas tentativas de punção, o posicionamento inadequado do paciente e a realização de punções em situações de emergência. Lembrando que o acesso venoso central é um procedimento cirúrgico e só deve ser realizado por profissional (medico) capacitado. 
A infecção relacionada ao cateter deve ser suspeitada quando houver bacteremia ou secreções no local de inserção. A suspeita clínica de sepse relacionada ao cateter deve incluir hemoculturas positivas colhidas em veias periféricas, com identificação de bactéria no segmento de cateter. O diagnóstico é confirmado com o crescimento de agentes patogênicos na hemocultura ou com a cessação da febre após a retirada do cateter.
 
Indicações para Acesso Venoso Central
 Monitorização de pacientes graves com instabilidade hemodinâmica;
Nutrição parenteral;
Administração de drogas vasoativas;
Reposição hídrica;
Colocação de cabo de marca-passo;
Inacessibilidade de veias periféricas;
Hemodiálise;
Necessidade de infusão rápida de drogas, líquidos e hemocomponentes;
Monitorização hemodinâmica: pressão venosa central (PVC), via para inserção de um cateter de artéria pulmonar (swang-ganz).
Complicações do acesso venoso central
Pneumotórax/hemotórax
Perfuração vascular/cardíaca
 Infecção
Lesão de nervo
Cuidados na obtenção e na manutenção dos acessos venosos
1. Prevenção de infecção.
-Assepsia adequada da pele.
-Disponibilidade de material apropriado
-Luvas, gorro e avental
-Campo cirúrgicos.
2. Correto posicionamento do paciente
3. Sedação prévia se necessário 
4. Evitar punção em pacientes com coagulopatias ou infecção locais.
5. Fixação adequada do cateter
6. Cuidados na manipulação
7. Manter cateter somente pelo tempo necessário.
8. Retirar o cateter caso haja processo inflamatório ou trombose venosa
9. Trocar cateter só em caso de necessidade
10. Se houver suspeita de infecção, recomenda-se nova punção
11. Radiografia de controle pós-punção é obrigatória.
Débito cardíaco
Conceito: refere-se à quantidade de sangue ejetado pelos ventrículos por unidade de tempo. O debito cardíaco não é uma medida de volume, mas sim uma medida de fluxo em relação ao tempo medido em minutos. 
Considerando que o sistema circulatório é um sistema fechado. O seu valor nos ajuda a avaliar o desempenho cardíaco. Valor de referência: 5-6 l/mim.
O conceito de debito cardíaco não é o mesmo que volemia (entende-se que volemia é o volume de sangue circulante). 
Índice cardíaco: Quando utilizamos o valor do debito cardíaco e relacionamos este a massa corporal obtemos o índice cardíaco. Esta medida é mais precisa para avaliar a função dos ventrículos. Os valores hemodinâmicos são calculados utilizando a massa corpórea do paciente calculada através do seu peso e da sua altura. Valor de referência: 2.8 e 4.0 l/min.
�ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 5
Cite as indicações para puncionar Acesso Venoso Central
Quais as veias podem ser puncionadas para AVC
Conceitue Débito Cardíaco e seu valor de referencia
Qual a diferença entre Debito Cardíaco e Volemia¿
9.3-Pressão Venosa Central (PVC)
A pressão venosa central (PVC) representa, na verdade a pressão de enchimento do átrio direito. A PVC é o parâmetro indicador da função ventricular direita e, principalmente, do estado volêmico do paciente.
A passagem de um cateter central em uma veia central nos permite a monitorização da pressão venosa central (PVC). Os cateteres de PVC são utilizados para indicar as pressões cardíacas direita (pressão do enchimento do lado direito ou pré-carga do ventrículo direito) e do estado de hidratação.
A pressão na veia cava superior tende a ser igual a pressão em átrio direito, já que não existe obstáculos entre esses dois compartimentos, portanto, o termo PVC geralmente refere-se a ambos.
 O valor normal da PVC é em torno 2-8 mmhg. 
Os principais sítios de inserção de cateteres venosos são: jugular interna, jugular externa, subclávia, femoral e antecubital (cateteres centrais de inserção periférica, PICC).
 Fatores que interferem no valor real da PVC 
Em reação ao paciente:
-Mudança de posição no leito;
-Mobilização excessiva; movimentos amplos (inspiratórios ou expiratórios;
-Pacientes conectados a ventiladores mecânicos, pois haverá diminuição do retorno venoso e consequente níveis alterados de PVC.
Em relação ao cateter e aos sistemas de conexão:
- Deficiente posicionamento da ponta do cateter;
-Presença de coagulo no cateter;
-Cateteres excessivamente finos ou alta complacência;
-Presença de bolhas de ar no sistema;
- Cateteres e conexões com vazamentos.
9.4-Pressão Intra Arterial (PIA) - 
Pressão arterial invasiva (PAI) - Pressão arterial media (PAM)
 
Consiste basicamente na canulação de uma artéria (arterial, femoral, axilar, pediosa, braquial ou temporal superficial) e na leitura da pressão por meio de um sistema transdutor, faz-se por meio da introdução de um cateter em uma artéria e a ligação deste cateter a um sistema de fluxo de alta pressão, com soro heparinizado. 
O local ideal para a canulação deve apresentar circulação colateral adequada, ser fácil acesso para se canular e para os cuidados de enfermagem, não promover dobras ou obstrução do cateter inserido, não ser desconfortável ou distorcer a curva de pressão arterial com movimentação do paciente, reproduzir fielmente a curva de pressão da aorta central e ser livre de contraindicações relativas.A artéria radial é o sitio de canulação mais comum e, junto com a artéria femoral, são os sítios selecionados em mais de 90% das vezes em unidade de terapia invasiva.
A indicação mais comum para a monitorização invasiva da pressão arterial é o desejo de se obter as medidas batimento a batimento, pela preocupação com a possibilidade de mudanças agudas e significativas decorrentes da doença do paciente.
As indicações mais frequentes são: 
Monitorização contínua da pressão arterial em pacientes com grave instabilidade hemodinâmica.
Coleta frequente de amostras sanguíneas em pacientes sob ventilação mecânica e/ou com distúrbios metabólicos.
Hipotensão ou hipertensão grave;
Grandes cirurgias
A seleção da artéria a ser puncionada para colocação do cateter arterial deve obedecer ás seguintes regras:
 Artéria de calibre adequado para a medição da pressão arterial.
 O cateter jamais deve ocluir a artériaem seu diâmetro. 
Artéria com circulação colateral adequada para evitar necrose distal em caso de trombose arterial
Local de acesso fácil para manutenção do cateter e coleta de amostras de sangue.
Evitar áreas com alto risco de contaminação por microrganismos.
A colocação e a manutenção de um cateter arterial exigem técnica extremamente asséptica, pois a contaminação desse sistema implica a inoculação intra-arterial de microrganismos.
Uma vez escolhido o local da punção arterial, o médico deve paramentar-se com gorro, máscara, avental e luvas estéreis. 
As principais artérias usadas para punção são: 
Radial (1º escolha)
Femoral (2º escolha)
Pediosa dorsal \ braquial-risco beneficio (3º escolha)
Técnica de Allen 
Para a punção da artéria radial deve-se avaliar a circulação colateral da mão pela técnica de Allen: 
1. Elevar a mão o paciente acima da cabeça comprimindo-se a artéria radial e a artéria ulnar por alguns segundos, com o paciente em decúbito dorsal horizontal.
2. A mão deverá adquirir aspecto pálido.
3. Retornar a mão ao decúbito horizontal e descomprimir a artéria ulnar.
4. O aspecto pálido da mão deverá regredir em até seis segundos, demonstrando circulação ulnar satisfatória.
5. Caso isso não ocorra a punção radial dessa mão está contraindicada.
Na presença de circulação ulnar satisfatória, proceder á punção da artéria radial:
1. Posicionamento da mão em dorso flexão de 60° em relação ao braço com um coxim sob o punho.
2. Palpação da artéria radial proximal a cabeça do rádio.
3. Preparação do local de punção.
4. Realização da punção com agulha em ângulo de 30° em relação ao antebraço, utilizando-se a técnica de Seldinger. 
Principais complicações
Trombose arterial
Embolia
Hematoma
Hemorragia
Infecção 
Aneurismas e fístulas arteriovenosas
Dor e inflamação no local de punção
Compreensão nervosa
Comprometimento vascular 
Desconexão e exsanguinação
Injeção acidental de medicamentos
Sepse
 Não existe tempo definido de permanecia do cateter arterial, contudo orienta-se que o mesmo deve ser retirado o mais precocemente possível. (Ideal 48 horas, limite de 4-5 dias).
CALCULO PARA OBTER O VALOR MEDIO DA PRESSÃO ARTERIAL:
PAM = PAS + (PAD X 2)
 3
Parâmetros de referência: 
PAM: 60 a 100mmhg.
Gasometria Arterial
A gasometria arterial é um exame invasivo, que tem por finalidade medir as pressões parciais de gases (O² e CO²), avaliar a saturação de O² pela hemoglobina, bem como o pH, e calcular indiretamente a concentração do íon bicarbonato (HCO³) e o déficit de bases no sangue arterial.
A detecção de alterações nas pressões parciais dos gases arteriais e do pH sanguíneo não fornece um diagnóstico, mas indica a presença de um distúrbio causado por uma condição clínica, conhecida ou não, o que auxilia no diagnóstico ou prognóstico da doença.
�ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 6
Qual a finalidade da PVC e seu valor de referência¿
Cite os fatores que interferem no valor real da PVC.
Qual a finalidade da PIA e seu valor de referência¿
Cite as indicações mais frequentes para PIA
Descreva como se realiza o teste de Allen e para que serve.
Calcule a PAM para um paciente que apresentou PNI de 172x98mmhg, 151x72mmhg, 98x42mmhg e 71x 39mmhg.
Qual a finalidade da gasometria arterial¿
Qual o tempo limite para permanência da PIA em uma artéria¿
Quais as possíveis complicações da monitorização da PIA¿
Quais as artérias de escolha para inserção do cateter para mensurar a PIA¿
9.5- Cateter de artéria pulmonar (CAP)
A monitorização da artéria pulmonar faz-se por meio da introdução do cateter de swang-ganz, com vários lumens e cada um abre em um local especifico ao longo do cateter.
A indicação para a cateterização da artéria pulmonar está indicada em pacientes nos quais se pretende informações da pré-carga, pós-carga, contratibilidade, consumo e oferta de oxigênio. 
-Para diagnostico complementar ou diferencial;
Choque cardiogênico, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva refrataria, síndrome da angustia respiratória aguda.
-Condições cardíacas complexas;
Hipotensão arterial que não responde a prova de volume, instabilidade hemodinâmica que requer o uso de drogas vasoativas e suporte ventilatório mecânico-choque cardiogênico.
-Pacientes críticos selecionados, que frequentemente desenvolvem disfunção cardíaca no decorrer da internação;
Insuficiência renal aguda, processos dialíticos complicados, casos selecionados de "overdoses" por drogas toxicas.
-Pacientes cirúrgicos selecionados;
Cirurgia cardíaca, revascularização do miocárdio com baixa função ventricular, queimados graves. 
Descrição do cateter de swang-Ganz:
-Via proximal (azul): o seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Fica posicionado ao nível do átrio direito ou veia cava superior. Permite a injeção de líquidos para medidas hemodinâmicas e é utilizado também para medir a PVC e colheita de sangue;
-Via distal (amarela): o seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra de sangue venoso ou misto, na artéria pulmonar;
Via do termistor: é usado para medir e mostrar a temperatura do sangue na artéria pulmonar;
-Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo sanguíneo, permitindo a ligação do cateter e a medida da pressão. 
O cateter de swan-ganz permite o registro das seguintes pressões:
-Pressão de átrio direito (PAD) ou pressão venosa central (PVC);
-Pressão de ventrículo direito: 
-Pressões de artéria pulmonar sistólica: 15 a 25mmhg (PAPs);
-Pressões de artéria pulmonar diastólica: 8 a 15mmhg (PAPd);
-Pressão da artéria pulmonar ocluída: 6 a 12mmhg;
-Debito cardíaco (DC): 5 a 6 l/min.;
-Saturação venosa mista de O²: 70-75%.
 Em relação a técnica de inserção, as principais vias de introdução do CAP são as mesmas que as de outros acessos centrais. A escolha é feita de acordo com a familiaridade e a técnica do indivíduo que realizara a punção. 
Após a localização do vaso com uma agulha, introduz-se um guia metálico, o dilatador e a bainha do cateter. A seguir, após os testes que comprovem o funcionamento adequado do cateter, é introduzido envolto em uma capa plástica de proteção que será conectada a bainha após seu adequado posicionamento. Introduz-se o cateter com o balonete desinflado através da bainha e acompanha-se sua posição até chegar ao átrio direito. Nesse momento, insufla-se o balonete e sua introdução é continuada até observa-se a curva do ventrículo direito, caracterizada por aumento importante da pressão sistólica com pressão diastólica baixa. A passagem do cateter pelo ventrículo direito predispõe a arritmias como extra-sístoles ou episódios de taquicardia ventricular não sustentada. O balonete é mantido insuflado e observa-se o aumento da pressão diastólica, indicando que o CAP se encontra na artéria pulmonar. Introduzindo o CAP na artéria pulmonar, observa-se um decréscimo nas pressões e um achatamento da curva de pressão pulmonar, indicando a localização da pressão de oclusão de artéria pulmonar. Nesse momento deve-se desinflar o balonete para obter-se o retorno da curva de pressão da artéria pulmonar.
As complicações relacionadas ao CAP são as mesmas que para cateteres venosos centrais, com exceção de algumas complicações especificas:
Como a possibilidade de ocorrerem nós no cateter no ventrículo direito,
 Ruptura de artéria pulmonar principalmente se o balonete permanece insuflado por mais de 20 segundos, presença de bloqueios de ramo, 
Bloqueio atrioventricular total, durante a passagem do cateter
Lesão da valva tricúspide
Embolia pulmonar
Perfuração do ventrículo direito
Infecções
 
Como avaliar o adequado posicionamentodo CAP
Através da radiografia de tórax, identificação das ondas de pressão e analise gasométrica.
9.6- Monitorização continua da PIC (Pressão intracraniana)
A cavidade craniana contém o cérebro, que pesa aproximadamente 1400g (80%), 75 ml (10%) de sangue e 75 ml (10%) de liquido cefalorraquidiano (LCR). Estas quantidades mantem-se relativamente constantes. Logo, em indivíduos saudáveis, o volume de sangue, LCR e do cérebro não aumentam nem diminuem. O aumento de qualquer um desses componentes poderá causar hipertensão intracraniana (HIC) e morte neuronal por isquemia se não houver nenhum mecanismo compensatório ou tratamento.
A pressão intracraniana (PIC), medida em mmhg, é descrita como a pressão que o crânio exerce sobre o tecido cerebral, liquido cefalorraquidiano e sobre o sangue circulante no cérebro.
O organismo consegue manter os valores da PIC dentro dos parâmetros normais através de mecanismos de auto-regulação.
A PIC normal é pulsátil e oscila com os ciclos respiratórios e cardíaco. Normalmente a PIC é igual a pressão venosa encefálica, que é menor que 10mmhg, a pressão carotídea é de 90mmhg, a pressão arteriolar é de 60mmhg e a pressão jugular é de 3mmhg. 
A elevação da PIC pode ser causada pelo aumento do setor solido em razão de tumores, hematomas ou edema encefálico propriamente dito, pelo aumento do compartimento liquórico (hidrocefalias) ou vascular (hiperemia), o valor da PIC está diretamente relacionado ao volume intracraniano.
A monitorização da pressão intracraniana faz-se por meio da implantação de um cateter através do crânio, no espaço subaracnóideo ou no ventrículo cerebral. Este funciona por meio de um sistema com transdutor que reúne dados que são apresentados continuamente, e é utilizado para controlar as alterações na pressão dentro da cavidade craniana em doentes com PIC instável ou que apresentem hipertensão intracraniana. Além disso, o cateter também pode ser utilizado para aspirar líquidos cefalorraquidianos para analise ou exames bacteriológicos, e para aliviar a PIC elevada.
Quadro clinico da Hipertensão Intracraniana
-Cefaleia (apresentação típica: pior durante a manhã);
-Vômitos (apresentação típica: sem náuseas);
-Alteração do nível de consciência (agitação até coma);
-Convulsões;
-Sinais de herniação cerebral;
-Postura de decorticação ou descerebração;
-Alterações cardiorrespiratória.
Valores de referências:
Em adultos: 
 Valor normal é <10mmhg,
 = ou >15mmhg por mais de 10 minutos, necessita de avaliação e provavelmente de tratamento. 
Crianças: 3-7mmhg
Latentes: 1,5 - 6mmhg
Indicação:
-TCE
-Hidrocefalia
-Pós-operatório neurocirúrgico
-Encefalopatias metabólicas
Cuidados essenciais ao doente com monitorização da PIC:
-Posição da cabeça: A cabeça deve ser mantida em posição neutra para otimiza o retorno venoso. Quando houver necessidade de mobilização do paciente, a cabeça deve ser mantida em alinhamento com a coluna. Movimentos de rotação para a direita podem aumentar os valores da PIC, do que movimentos para a esquerda. A posição de prona deve ser evitada, por aumentar as pressões intra-abdominal e intratorácica, com consequente aumento da PIC.
- Temperatura corporal: O objetivo é a manutenção do paciente apirético, evitando agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo cerebral. Já a hipotermia prolongada pode diminuir os leucócitos, aumentando o risco de infecção.
-Monitorização hemodinâmica: é recomendada a instalação de cateter intra-arterial e medidas de PVC. A hipotensão deve ser tratada com o uso de drogas vasoativas. Nas situações de perda da autorregulação cerebral, qualquer alteração de pressão pode ser diretamente transmitida aos vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia.
9.7- Derivação ventricular externa – DVE
É indicada para a redução e o controle temporário da pressão intracraniana (PIC), por meio da drenagem do liquido cefalorraquidiano (LCR) acumulado nos ventrículos cerebrais para uma bolsa coletora externa, em casos em que o implante de derivação interna não é indicado.
O cateter é implantado no ventrículo cerebral e tem a finalidade de coletar o fluido diretamente do interior do ventrículo cerebral, conduzindo-o para a bolsa de coleta através de um tubo acompanhada de acessórios.
 
Contraindicações:
Este sistema não deve ser utilizado quando houver infecções no couro cabeludo.
Este dispositivo não deve ser utilizado em paciente em que estejam em tratamento de anticoagulantes.
Precauções:
O tempo maximo de permanencia do implante deve ser determinado pela avaliação do medico responsavel, não sendo superior a 30 dias.
A pressão intracraniana é controlada pela altura da bureta em relação ao paciente. A bolsa de denagem deve ser colocada abaixo do nivel em que o paciente se encontra.
9.8- DERIVAÇÃO VENTRICULAR PERITONEAL - DVP
�ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 7
O que é cateter de swang-ganz
Qual o caminho percorrido pelo cateter após ser inserido e qual estrutura ele deverá alcançar¿ (relate também sobre a insuflação e desinsuflação do balonete no decorrer desse caminho).
O que é Hipertensão Intra craniana ¿
Cite a consequência caso não ocorra tratamento correto para HIC
Como é realizado a PIC e seu valor de referência¿
Cite 5 sintomas clinico da HIC.
Qual a indicação da DVE e sua finalidade.
Qual o tempo máximo de permanência para DVE¿
O que é DVP¿
Fisiopatologia da insuficiência respiratória
A respiração tem como objetivo final a hematose ou trocas gasosas, a transferência de oxigênio (O²) e gás carbônico (CO²) entre o gás alveolar e o sangue.
A insuficiência respiratória deve ser entendida como uma síndrome multicausal, caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que desencadeiam desconforto respiratório, tais como taquidispinéia e uso da musculatura acessória.
Insuficiência respiratória é uma condição clínica em que o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio e ou da pressão arterial de gás carbônico adequados a certa demanda.
Captação de oxigênio e eliminação de gás carbônicos
Em cada inspiração, aproximadamente 500 ml de ar entram nos pulmões (volume corrente) e, destes, aproximadamente 150 ml não participam das trocas gasosas (espaço morto anatômico); O O² difunde-se dos alvéolos para os capilares alveolares, onde grande parte se liga á hemoglobina e entra na circulação sistêmica. Cada hemácia atravessa a circulação pulmonar em aproximadamente 0,75 segundo e a hemoglobina torna-se totalmente oxigenada em um terço desse tempo, o que garante uma boa reserva funcional pulmonar. 
O espaço morto fisiológico é definido como a quantidade de ar que entra durante a inspiração e não participa de trocas gasosas. Ele é formado pelo espaço morto anatômico, composto de vias aéreas condutoras, e pelo espaço morto alveolar, que compreende as unidades alveolares que são ventiladas, mas não perfundidas. Nos pacientes em ventilação mecânica, acrescenta-se ao espaço morto anatômico o tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia. 
Terminologia em ventilação mecânica
Volume corrente: volume de ar trocado durante cada respiração.
Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório do paciente.
Complacência pulmonar: é a medida da elasticidade pulmonar e da caixa torácica.
Resistencia: é resistência oferecida pelas vias aéreas a entrada do ar. Esta relacionada com o calibre das vias aéreas e com o fluxo de ar.
Volume residual: é o volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma expiração forçada.
Espaço morto fisiológico: consiste na somatória do ar que permanece nas vias aéreas, traqueia e nos brônquios (espaço morto anatômico) com o ar que preenche os alvéolos não-perfundidos (espaço morto alveolar).
Ventilação Mecânica
�� INCLUDEPICTURE "http://img.medicalexpo.com/pt/images_me/photo-g/68268-146153.jpg" \* MERGEFORMATINET �� INCLUDEPICTURE"http://www.acls.com.br/color.jpg" \* MERGEFORMATINET 
A Ventilação Mecânica (VM) ou o suporte ventilatório consiste na utilização de um ventilador pulmonar artificial para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica. Basicamente, a VM é empregada visando a melhora\manutenção das trocas gasosas pulmonares, ou seja, correção da hipoxemia e\ou da acidose respiratória associada á hipercapnia.
Classifica o suporte ventilatório em dois grupos:
- Ventilação Mecânica Invasiva 
- Ventilação Mecânica Não Invasiva
Em ambas as modalidades se utiliza pressão positiva nas vias aéreas para garantir a ventilação artificial. Porém, a forma de liberação dessa pressão é distinta, pois enquanto na Ventilação Invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea – um tubo oro ou nasotraqueal, ou ainda uma cânula de traqueostomia, na Ventilação Não Invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial.
11.1- Ventilação Mecânica Não Invasiva
A ventilação mecânica não invasiva é uma técnica de ventilação mecânica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a interface entre o ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara.
A VNI tem por objetivo aumentar a ventilação alveolar e diminuir o trabalho respiratório.
O paciente submetido a VNI deve ser capaz de gerar ao menos parte do trabalho respiratório para garantir uma ventilação alveolar adequada. O sucesso da técnica depende da famialização da equipe com a VNI, da seleção adequada do paciente, da adaptação da máscara ao paciente e principalmente de sua cooperação. São inúmeras as vantagens da ventilação não-invasiva com pressão positiva descritas na literatura.
A ventilação não-invasiva pode ser oferecida em duas modalidades:
- Ventilação não-invasiva com pressão negativa: instituída por meio de uma pressão ao redor do tórax e do abdome do paciente, o qual é mantido no interior de câmaras fechadas ("pulmão-de-aço" ou couraças mais flexíveis). Atualmente a ventilação não-invasiva com pressão negativa é pouco utilizada na pratica clínica;
- Ventilação não-invasiva com pressão positiva: o ar é administrado através de uma máscara acoplada ao nariz (mascara nasal) ou ao nariz e a boca (máscara facial ou oronasal), conectada a um respirador que emite um fluxo de ar que gera pressão positiva na via área do paciente.
CRITÉRIOS INDICAÇÕES 
Pacientes cooperativos 
- Dispnéia, taquipneia (> 24ipm) 
- Aumento do trabalho respiratória
- Hipercapnia (ph 7.10 - 7.35) 
- Hipoxemia 
Indicações por doenças:
- Doenças pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
- Edema agudo de pulmão cardiogênico
- Estados de imunossupressão
- Pneumonias adquiridas na comunidade 
- Asma 
- Descontinuação da ventilação mecânica invasiva
- Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) 
- Fibrose cística
- Estados de dificuldade para intubação 
CONTRA INDICAÇÕES 
Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexas
Obstrução de via aérea superior ou trauma da face
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição 
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos 
Hemorragia digestiva alta 
Infarto agudo do miocárdio
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago
11.2- Ventilação Mecânica Invasiva
A ventilação mecânica é um método artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através da introdução de prótese na via aérea do paciente (tubos orotraqueais ou tubos traqueostomia) e mediante ventiladores mecânicos, capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para expansão pulmonar.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE VMI 
Anormalidades da ventilação e oxigenação: 
Drive respiratório diminuído 
Fadiga da musculatura acessória
Necessidade de pressão + no final da inspiração
Inadequada condução do comando respiratório
Doenças neuromusculares/ paralisias 
Resistência aérea aumentada 
Complacência pulmonar diminuída 
Hipoxemia refrataria 
Instabilidade da parede torácica 
Excessivo trabalho respiratório
Outras situações clínicas: 
Possibilitar analgesia/ sedação/ BNM
Diminuir consumo de O² miocárdio ou sistêmico 
Diminuir PIC através da hiperventilação 
Facilitar recrutamento alveolar e prevenir atelectasias 
O planejamento dos cuidados de enfermagem aos pacientes submetidos a ventilação mecânica tem como objetivos:
- Reconhecer o equipamento e seus acessórios;
-Assegurar o bom funcionamento do aparelho;
-Conferir parâmetros ventilatórios e ajustes de alarmes;
-Checar sincronismo ventilador\paciente;
-Monitorizar ventilação e padrão respiratório;
-Reconhecer sinais de hipoxemia e hipercapnia;
-Interpretar valores gasométricos;
-Prevenir complicações relacionadas a ventilação mecânica;
-Estabelecer e padronizar técnicas no cuidado com o paciente;
-Reduzir a ansiedade do paciente e familiares;
-Manter comunicação por métodos alternativos;
-Manter conforto do paciente em suporte ventilatório;
-Evitar extubação.
O suporte ventilatório mecânico pode propiciar:
-Redução do trabalho respiratório, com aumento na oxigenação e diminuição do acumulo de dióxido de carbono nos pulmões e na circulação sanguínea;
-Prevenção de fadiga da musculatura respiratória;
-Proteção das vias aéreas.
PRINCÍPIOS DA CONFIGURAÇÃO DO VENTILADOR
CICLO RESPIRATÓRIO
O ciclo respiratório na VMI é composto de: fase inspiratória, ciclagem (mudança da fase inspiratória para expiratória), fase expiratória e disparo (transição da fase expiratória para inspiratória).
MODO BÁSICOS DE VMI
Os modos da VMI estão relacionados com a forma que o ventilador inicia a inspiração. São 04 formas de disparo da fase inspiratória: a tempo, a fluxo, a pressão e de disparo neural. 
Modos de disparos
- A tempo: iniciado, controlando e finalizado exclusivamente pelo ventilador. A FR, o volume ou pressão e fluxo inspiratório são fixados pelo profissional.
- A pressão: ocorre quando um nível de pressão estipulado é detectado pelo ventilador (devido ao esforço inspiratório do paciente).
- A fluxo: quando detecta um fluxo determinado pela sensibilidade.
- Disparo Neural: pela detecção da variação da atividade elétrica do diafragma. 
Modalidades de ventilação
-Ventilação Mecânica volume controlada: Nesta modalidade, todos os movimentos ventilatórios são gerados pelo aparelho e o paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais. Assim, a frequência respiratória é programada no próprio respirador e a sensibilidade do aparelho não interfere em sua ciclagem. Essa modalidade só será possível em pacientes incapazes de esforços respiratórios espontâneos, estando sincronizados com o aparelho.
- Ventilação Mecânica assistida: Neste tipo de ventilação, o aparelho aguarda o esforço inspiratório do paciente, que ao reduzir a pressão intratorácica, faz cair a pressão das vias aéreas, determinando a frequência respiratória. O controle do nível de esforço é fornecido através da sensibilidade ajustada de acordo com a finalidade inspiratória do paciente e tem como finalidade diminuir o trabalho muscular durante a ventilação. Nesta modalidade, é necessário que o paciente tenha drive respiratório, pois o ventilador não ciclo sozinho.
- Ventilação Mecânica assistida-controlada: Permite um mecanismo misto de disparo: o ciclo do aparelho dependera do esforço respiratório do paciente, porém, com uma frequência respiratória pré-determinada no aparelho, caso o paciente apresente apneia ou queda importante da frequência respiratória.
- Ventilação Mecânica mandatória intermitente: Esta modalidade permite ao paciente em respiraçãocontrolada, a possibilidade de respirar espontaneamente entre as ventilações geradas pelo aparelho. Para isto, há manutenção de um fluxo de ar no circuito entre uma injeção de ar e outra, permitindo que o paciente respire sozinho nestes intervalos, combinando assim ventilação controlada e ventilação espontânea.
- Pressão Positiva continua nas vias aéreas (CPAP): É uma modalidade de ventilação espontânea, na qual a expiração ocorre contra um obstáculo, acumulado ar nos pulmões mesmo ao final da expiração e novas ventilações começam a partir desse novo volume.
Complicações
Barotrauma: aplicação de pressão positiva aos pulmões, com altos valores e pressão média das vias aéreas levando a ruptura alveolar. É manifestado por pneumotorax e\ou enfisema subcutâneo.
Pneumonia: habitualmente desenvolve-se 48 horas após iniciada a ventilação mecânica. Observa-se um novo ou progressivo infiltrado pulmonar associado à febre, leucocitose e secreção pulmonar purulenta.
Atelectasia: pode ser difusa por administração prolongada de volumes correntes inadequadamente baixos, diminuição da complacência pulmonar, geralmente provocada por acumulo de secreções ou intubação seletiva.
Desmame ventilatório
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas. 
O processo de desmame da ventilação mecânica se inicia com o reconhecimento da recuperação total ou parcial do evento que levou a falência respiratória, para determinação exata do momento em que o paciente se encontra apto para iniciar a retirada do suporte ventilatório e posteriormente, realizar a extubação.
Capnografia
É uma técnica importante, não invasiva que fornece informações sobre a produção de CO² (dióxido de carbono), perfusão pulmonar e ventilação alveolar, padrões de respiração, bem como a eliminação do CO² do circuito do aparelho e ventilador pulmonar. Nos gases expirados, a capnografia indica a quantidade de CO² que é eliminada dos pulmões para o equipamento. Indiretamente reflete a produção de CO² pelos tecidos e o transporte de CO² para os pulmões pelo sistema circulatório.
A capnografia fornece um método rápido e confiável para detectar situações de ameaça a vida do paciente (mau posicionamento de tubos, falhas não esperadas no ventilador pulmonar, falha na circulação e problemas na respiração) e que possam causar sequelas.
Em condições normais a PaCO² varia de 35-45mmhg.
Hipercapnia PaCO² maior que o esperado.
Hipocapnia PaCO² menor que o esperado.
�ATIVIDADE DE FIXAÇÃO 8
O que é insuficiência respiratória¿
Conceitue as seguintes terminologias a seguir:
- Volume corrente
- Sensibilidade
- Complacência pulmonar
- Resistencia
-Espaço morto fisiológico
O que é Ventilação Mecânica¿
Qual a diferença entre Ventilação Mecânica não Invasiva e Ventilação Mecânica Invasiva¿
Cite 10 cuidados de enfermagem com pacientes em uso de Ventilação Mecânica
Explique com suas palavras cada modalidade ventilatória
O que é desmame ventilatório¿
O que é capnografia¿
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
VIANA, D. L., LEÃO, E. R., FIGUEIREDO, N. M. A. Especializações em Enfermagem: atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. 2.ed. São Paulo: São Caetano do Sul: Yendis 2012.
Manual de medicina intensiva \ Flavio Eduardo Nácul...[et al.]. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
Knobel, E. Terapia intensiva: enfermagem \ Elias Knobel; co-autores Claudia Regina Laselva, Denis Faria Moura junior. -São Paulo: Editora Atheneu, 2010.
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