Relação entre os níveis circulantes de 25 (OH) vitamina D e hormônio da paratireóide na doença renal crônica   (1)

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Relação entre os níveis circulantes de 25 (OH)
vitamina D e hormônio da paratireóide na 
doença renal crônica: busca de um limiar 
A deficiência de vitamina D é comum em pacientes com doença renal crônica (DRC).As 
diretrizes atuais recomendam estratégias de tratamento nesses pacientes semelhantes às
da população em geral, mas o estado nutricional de vitamina D suficiente para impedir 
que os níveis de PTH aumentem na DRC é desconhecido.
Objetivo, principal medida de resultado:
Nosso objetivo foi estudar a relação entre a PTH circulante e os níveis de 25 (OH) D e 
procurar um limiar de 25 (OH) D associado a um aumento significativo de PTH.
Design, configuração e pacientes:
No estudo de coorte NephroTest referenciado pelo hospital, medimos 25 (OH) D, PTH e 
taxa de filtração glomerular (mGFR) pela depuração renal de 51 Cr-EDTA em 929 
pacientes adultos com estágio de DRC não dialíticos de 1 a 5 e sem suplementação de 
vitamina D. A média de idade dos pacientes foi de 60,1 ± 14,7 anos; 71% eram homens e 
9% eram negros. Sua mGFR mediana foi de 37,8 mL / min / 1,73 m 2 .
Resultados:
Encontramos um limiar de 25 (OH) D de 8 ng / mL com um limite superior de 20 ng / mL 
(intervalo de confiança de 95%) por modelagem linear por regressão por partes de log-
PTH para 25 (OH) D ajustado para mGFR, idade, corrida e nível de cálcio ionizado. A 
curva suavizada confirmou que a concentração de PTH aumentou abruptamente quando 
os níveis circulantes de 25 (OH) D caíram para menos de 20 ng / mL.
Conclusões
Níveis espontâneos de 25 (OH) D maiores que 20 ng / mL parecem ser suficientes para 
controlar a PTH sérica em pacientes com DRC. Este resultado reforça as diretrizes para 
suplementar a vitamina D somente se menos de 30 ng / mL.
Issue Section:
Pesquisa Endócrina
A vitamina D nativa, o colecalciferol (25 [OH] D3) e o ergocalciferol (25 [OH] D2) são pré-
hormônios que desempenham um papel essencial na homeostase mineral e óssea. Se a vitamina D3 
adequada não for fornecida, a administração de vitamina D2 menos potente é recomendada. A 
vitamina D estimula a absorção intestinal e a reabsorção renal de cálcio e fosfato, principalmente 
através do seu metabolito ativo dominante 1,25 (OH) 2 D3. Na glândula paratireóide, a vitamina D 
suprime a produção de PTH ( 1 ). Consequentemente, baixos níveis circulantes de vitamina D 
invariavelmente resultam em concentrações elevadas de PTH sérico em indivíduos saudáveis 
( 2 , 3 ), bem como em pacientes com doença renal crônica (DRC) ( 4 - 6 ).Além disso, esses baixos
níveis de vitamina D estão associados a uma variedade de alterações não-esqueléticas, incluindo 
doença cardiovascular, diabetes mellitus, esclerose múltipla, câncer e disfunção do sistema 
imunológico ( 1 ).
Na população geral, o status de 25 (OH) D foi definido por um único critério ou uma combinação 
de critérios ou de mudanças em vários deles: concentração sérica de PTH ( 2 ), níveis circulantes de
1,25 (OH) 2 D3 ( 7 ), absorção intestinal de cálcio ( 8 ), força muscular e densidade mineral óssea 
( 9 ). A definição de deficiência <10 ng / mL (25 nmol / L) tem sido amplamente reconhecida 
devido à sua associação com fraqueza muscular, dor óssea, fraturas e alta PTH ( 1 ). As definições 
de normalidade e insuficiência, no entanto, permanecem controversas, com valores propostos 
variando entre 10 e 40 ng / mL (25-80 nmol / L). Apesar da falta de evidências científicas, a Doença
Renal: Melhorando os Resultados Globais recomendou em 2009 que os níveis circulantes de 25 
(OH) D fossem monitorados em pacientes com DRC estágios 3 a 5D e estratégias de tratamento 
adotadas para deficiência e insuficiência de vitamina D semelhantes às população geral ( 10 ).
Por estas razões, e por causa do debate em curso sobre o estado nutricional de vitamina D suficiente
na DRC, estudamos as relações entre os níveis circulantes de 25 (OH) D e PTH em pacientes com 
DRC não dializada. Nós procuramos uma concentração de 25 (OH) D limiar abaixo da qual os 
níveis de PTH aumentariam significativamente, com ou sem alterações significativas nos níveis 
sanguíneos e urinários de cálcio e fosfato.
Materiais e métodos
Pacientes e desenho do estudo
O estudo NephroTest é uma coorte prospectiva de base hospitalar, envolvendo pacientes adultos 
com DRC estágios 1 a 5, não grávidas, não em diálise ou vivendo com um transplante renal, e 
encaminhados a qualquer um dos 3 departamentos de fisiologia para extensas investigações 
( 11 ). Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado na inclusão. Dos 1294 
pacientes incluídos entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009, analisamos dados de referência do 
929 que não receberam suplementação de vitamina D (80% dos participantes) e para os quais as 
medidas de PTH e 25 (OH) D e informações de tratamento estavam disponíveis.
Medidas
Como relatado anteriormente, as visitas de 5 horas em pessoa para uma investigação nefrológica 
completa forneceram uma grande quantidade de dados clínicos e laboratoriais ( 12 ). Medimos as 
taxas de filtração glomerular (mGFR) pela depuração renal de 51 Cr-EDTA. As concentrações de 
25 (OH) vitamina D foram medidas no plasma por um método radioimunológico (DiaSorin) que 
reconheceu tanto a 25 (OH) vitamina D2 e D3 com afinidade similar. Valores normais variam de 10 
a 40 pg / mL.Medimos as concentrações séricas de PTH usando 3 ensaios radio-imunométricos de 2
locais de segunda geração (Allegro-Intact PTH, depois com o ensaio Intact PTH Advantage 
calibrado por Allegro; Nichols Institute Diagnostics, San Clemente, Califórnia [valores normais 10-
58 pg / mL], e desde janeiro de 2004 com o ensaio quimioluminescente da Elecsys da Roche 
(Indianapolis, Indiana) [valores normais 10-65 pg / mL]) que produziram resultados bastante 
semelhantes ( 13 ). As concentrações de fosfato foram medidas por colorimetria no plasma (ensaio 
de fosfomolibdato) e cálcio ionizado por um eletrodo específico no soro.
Análise estatística
Os dados clínicos e biológicos foram expressos como porcentagens, médias (± DP) ou mediana 
(intervalo interquartílico), conforme apropriado. Associações de 25 (OH) D circulante com PTH 
sérico, fosfato, cálcio ionizado e cálcio corrigido pela albumina, bem como com fosfato urinário, 
cálcio urinário de 24 horas e cálcio urinário em jejum, foram testadas com o coeficiente de 
correlação de Spearman. O teste Cochran-Armitage para tendência foi utilizado para investigar as 
relações entre valores anormais ou extremos de alguns desses parâmetros e níveis de 25 (OH) D: 
prevalência de PTH baixo (<20 pg / mL), hipercalcemia (definida pelo soro cálcio ionizado> 1,35 
mmol / L ou cálcio corrigido pela albumina sérica> 2,65 mmol / L) e cálcio urinário alto (definido 
pelo cálcio urinário em jejum> percentil 90 ou pelo cálcio urinário de 24 h> 90) são relatados por 
25 (OH Classes D (<10, 10-20, 20-30, 30-40,> 40 ng / mL).
A relação entre a PTH transformada em log e as concentrações de 25 (OH) D foi modelada com 
regressão linear por partes: ln (PTH) = b0 + b1 · min ( 25OHD - S , 0) + b2 · max ( 25OHD - S , 0) 
+ Σ bixi + e , com S o limiar de 25 (OH) D , bi o coeficiente de regressão para covariáveis xi , e e o 
erro residual. A função de regressão é contínua no ponto de interrupção, mas pode ser expressa 
antes e depois do ponto de interrupção da seguinte forma: ln ( PTH ) = b0 + b1 ( 25 (OH) D - S ) 
+ bixi + e quando 25 (OH) D < Se ln ( PTH ) = b0 + b2 ( 25 (OH) D - S ) + bixi + e , quando 25 
(OH) D ≥ S. Para determinar se a relação entre a PTH transformada em log e a 25 (OH) D era linear
ou se havia um limiar de 25 (OH) D associado a um aumento significativo de log-PTH, 
comparamos modelos com e sem limiares para estimar Valores de PTH. Na prática, as estatísticas 
de Fisher foram computadas para comparar modelos com valores de limiar de [i] e o modelo de 
regressão linear, para todos os valores i possíveis de 25 (OH) D. O melhorlimiar de 25 (OH) D para
a predição do log-PTH corresponde às estatísticas máximas de Fisher ( Figura 1 suplementar , 
publicada no site da The Endocrine Society no site http://jcem.endojournals.org ). O intervalo de 
confiança de 95% (IC) do limiar de 25 (OH) D foi estimado com o método bootstrap e 1000 
resamples. Os modelos foram realizados com e sem ajuste para mGFR, cálcio sérico ionizado, 
idade, raça negra, albumina sérica, inverno e fosfato urinário de 24 horas. Observações afastadas 
foram excluídas (12 observações com PTH maior que 400 pg / mL e 1 com 25 [OH] D = 80 ng / 
mL). Regressões polinomiais locais de PTH para 25 (OH) D também foram realizadas, e curvas 
suavizadas foram traçadas através do gráfico de dispersão (função loess em R). As análises 
estatísticas foram realizadas com SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, Carolina do Norte) e R (2.13; The R
Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria).
Resultados
Características do paciente
Os pacientes eram principalmente homens. Menos de 10% vieram da África subsaariana ou das 
Antilhas Francesas ( Tabela 1 ). Cerca de 20% eram obesos (índice de massa corporal ≥ 30 kg / 
m 2 ) e um terço tinha diabetes mellitus. Metade tinha DRC moderada (estágios 3a e 3b) e 35% 
tinham DRC avançada (estágios 4 e 5). A prevalência de deficiência de vitamina D (<10 ng / mL) e 
insuficiência (10-40 ng / mL) foi dramaticamente alta, 19,4% e 72,3%, respectivamente; apenas 
8,3% dos pacientes tinham um nível circulante de 25 (OH) D maior que 40 ng / mL.
Tabela 1.
Características dos pacientes (n = 929)
Média (SD), Mediana (IQR) ou%
Idade, y 60,4 ± 14,5
Homens, % 71
Origem africana,% 8,9
Índice de massa corporal, kg / m 2 26,7 ± 5,0
Diabetes Mellitus,% 30
Doença cardiovascular, % 18
Pressão arterial sistólica / diastólica, mm Hg 139 ± 21/76 ± 11
Colesterol total, mg / dL 193 ± 48
Albumina sérica, g / dL 3,96 ± 0,50
Razão de albumina-creatinina na urina, mg / g 87 (19–480)
25 (OH) vitamina D, ng / mL 17,6 (11,0 a 26,8)
1,25 (OH) 2D3, pg / mL 24,0 (16,7-33,8)
mGFR, mL / min / 1,73 m 2 37,8 (27,2–51,3)
Estágios da DRC, mGFR em mL / min / 1,73 m 2 ,
%
1–2 (≥60) 15
3a (45–59) 19
3b (30–44) 31
4 (15–29) 27
5 (<15) 8
Abreviação: IQR, intervalo interquartil.
Relação entre as concentrações circulantes de 25 (OH) D e PTH
Os níveis séricos de PTH aumentaram significativamente à medida que as concentrações circulantes
de 25 (OH) D diminuíram ( Tabela 2 ). A modelagem de regressão linear por peça do PTH log para 
25 (OH) D mostrou que um modelo de limiar predisse valores de PTH melhores que um modelo de 
regressão linear, com um limiar estimado para 25 (OH) D de 9,1 ng / mL, IC 95% [5,2– 
25,3], P <0,001 ( Figura 1 ). O ajuste para cálcio ionizado, mGFR, origem africana, idade e centro 
melhorou significativamente o desempenho geral do modelo ( R 2 = 0,39 versus 0,10 para o modelo
sem ajuste) e alterou o limiar 25 (OH) D apenas ligeiramente para 8,0 ng / mL , IC 95% [2,4-
20,0], P <0,005 ( Figura 2 suplementar ). As inclinações estimadas foram significativamente 
negativas acima e abaixo desse limiar, mas o aumento na log-PTH com diminuição de 25 (OH) D 
foi mais forte abaixo dela ( Tabela 3 ). Não houve interação significativa entre 25 (OH) D e 
nenhuma das variáveis de ajuste acima em relação à log-PTH. Ajustes adicionais para estação do 
ano, sexo, albumina sérica e fosfato urinário de 24 horas não melhoraram a previsão do modelo 
(dados não mostrados). A curva suavizada entre PTH e 25 (OH) D também mostrou uma relação 
não linear com um ponto de inflexão em torno de 20 ng / mL de 25 (OH) D ( Figura 2 ). A 
prevalência de valores baixos de PTH (<20 ng / mL) aumentou ligeiramente de 2,5% para 6,6%, 
uma vez que os valores de 25 (OH) D aumentaram de <10 ng / mL para> 40 ng / mL ( Tabela 4 ).
Mesa 2.
Hormônio Paratireoideo (PTH), Fosfato Sérico e Urinário e Níveis de Cálcio 
de Acordo com os Níveis Circulantes de 25 (OH) Vitamina D
No 
geral
25 (OH) Vitamina D, ng / mL
<10 10-20 20–30 30–40 40–50 > 50 PValor a
N 929 180 341 227 104 50 27
PTH, pg / mL 65 (40-109)
99 (57–
161)
66 (43-
114)
58 (40–
90)
42 (30–
84)
46 (32-
75)
40 (25–
66) <.0001
Fosfato
Soro, mg / dl 3,35 ± 0,69
3,39 ± 
0,73
3,36 ± 
0,67
3,34 ± 
0,73
3,32 ± 
0,61
3,25 ± 
0,61
3,25 ± 
0,83 2
Urinário, mg / 
24 h
646 
(495-
845)
623 
(436–
805)
614 
(501–
834)
696 
(520-
886)
667 
(498–
832)
677 
(492–
816)
809 
(521-
872)
, 004
Cálcio
Soro ionizado, 
mg / dL
4,84 ± 
0,26
4,76 ± 
0,25
4,84 ± 
0,26
4,90 ± 
0,27
4,88 ± 
0,26
4,88 ± 
0,20
4,83 ± 
0,24 <.0001
Total de soro, 
mg / dl
9,03 ± 
0,52
9,00 ± 
0,53
9,04 ± 
0,51
9,03 ± 
0,53
9,03 ± 
0,49
8,96 ± 
0,42
9,14 ± 
0,75 99
24 h urinário, 
mg / 24 h
49 (26–
92)
38 (19–
68)
44 (23–
88)
57 (30–
106)
58 (29–
98)
54 (32-
99)
57 (35–
145) <.0001
Jejum mg / 
mmol 
creatinina
2,4 (1,0-
5,6)
1,6 (0,8 
a 4,0)
2,3 (0,9–
5,3)
2,8 (1,2 
a 6,0)
3,0 (1,2-
6,8)
2,4 (1,2-
5,8)
1,7 (0,8 
a 8,0) <.0001
Os valores são média (DP) ou mediana (intervalo interquartílico).
uma
P para tendência usando correlação de ordem de Spearman para testar 
significância estatística entre variáveis quantitativas.
b
Cálcio corrigido com albumina.
Figura 1.
Modelo de regressão linear por partes, log-PTH de acordo com o nível de 25 (OH) D.Melhor limite em 9,1 ng / 
mL (IC 95% 5,2–25,3) de 25 (OH) D.
Tabela 3.
Resultados de Regressão Linear por Piecewise, Registro (PTH) de acordo 
com o nível de vitamina D 25 (OH)
β Erro padrão P
25 (OH) D <8 ng / mL
Interceptar 6,68 0,44 <.0001
Declive −07 0,02 <0,001
25 (OH) D ≥8 ng / mL
Interceptar 6,20 0,44 <.0001
Declive −.01 0,001 <.0001
Variáveis de ajuste
Africano vs não Africano 18 0,07 , 006
Idade, y , 003 0,001 0,05
Cálcio, mmol / L −1,57 0,33 <.0001
Estágios da DRC, mGFR em mL / min / 1,73 m 2
5 (<15) .73 0,09 <.0001
4 (15–29) 39 0,05 <.0001
3b (30–44) Ref
3a (45–59) −.27 0,05 <.0001
1–2 (≥60) −.59 0,06 <.0001
Centro 1 vs 2 −.15 0,04 <0,001
Ver grande
Figura 2.
Ver slide para download grande
Regressão não paramétrica (LOESS).
Tabela 4
Proporção (%, n) de PTH sérico baixo (<20 pg / mL), hipercalcemia 
(albumina sérica corrigida> 2,65 mmol / L ou soro ionizado> 1,35 mmol / L) e 
cálcio urinário alto (24 horas e jejum) De acordo com a circulação de 25 (OH)
níveis de vitamina D
No 
geral
25 (OH) Vitamina D (ng / mL)
P para 
tendência<10
10-
20
20–3030–40> 40
No. de pacientes 842 a 159 303 209 95 76
Baixa PTH sérica (<20 pg / 
mL) 4,2 (35) 2,5 (4)
4,0 
(12) 3,8 (8) 6,3 (6) 6,6 (5) .01
Cálcio
Soro ionizado (> 1,35 mmol
/ L) 0,5 (4) 0 (0) 0 (0) 1,4 (3) 0 (0) 1,3 (1) .1
Corrupção de albumina 
sérica (> 2,65 mmol / L) 2,4 (20) 1,3 (2)
1,7 
(5)
4,8 
(10) 3,2 (3) 0 (0) .6
Jejum urinário (> 90º 
percentil)
8,2 
(13)
8,3 
(25)
11,5 
(24)
12,6 
(12) 11,8 (9).4
24 h urinários (> 90º 
percentil) 5,7 (9)
7,6 
(23)
11,0 
(23)
15,8 
(15)
15,8 
(12) , 0007
uma
Tamanho de amostra reduzido devido à falta de dados para o jejum e 24-h 
de cálcio urinário.
Sangue e cálcio e fosfato urinário de acordo com os valores de 
25 (OH) D
A concentração sérica de cálcio ionizado, a excreção de cálcio urinário de 24 horas, a relação 
cálcio / creatinina urinária em jejum e a excreção urinária de fosfato em 24 horas aumentaram 
significativamente com o aumento da concentração de 25 (OH) ( Tabela 2 ). A hipercalcemia (cálcio
ionizado> 1,35 mmol / L), no entanto, foi muito incomum, observada em menos de 1% dos 
pacientes, e não variou significativamente com os níveis circulantes de 25 (OH) D ( Tabela 4 ). A 
prevalência de valores de cálcio urinário de 24 horas acima do percentil 90 aumentou 
significativamenteem pacientes com os maiores valores de 25 (OH) D, mas nenhuma variação 
significativa foi observada para o cálcio urinário em jejum. Não encontramos associação entre o 
fosfato plasmático e os níveis de 25 (OH) D.
Discussão
O principal resultado deste estudo é que a relação negativa entre o PTH sérico e as concentrações de
25 (OH) D em pacientes com DRC é não-linear. As concentrações séricas de PTH aumentam 
acentuadamente quando os níveis circulantes de 25 (OH) D caem abaixo do limiar de 8 ng / mL, e o
aumento na PTH é significativamente atenuado quando os valores de 25 (OH) D excedem 20 ng / 
mL. Também mostramos que a prevalência de hipercalcemia e PTH marcadamente suprimida é 
baixa quando as concentrações circulantes de 25 (OH) D estão dentro dos limites normais.
A maior força do estudo NephroTest é a confiança em um grande número de pacientes bem 
fenotipados. Aqui, isso permite um exame preciso da forma da relação entre o PTH sérico e os 
níveis de 25 (OH) D na DRC. A avaliação do cálcio sérico ionizado, bem como da excreção urinária
de cálcio e fosfato também nos permitiu ver se níveis normais ou relativamente altos de 25 (OH) D 
ou PTH baixo estavam associados a quaisquer alterações bioquímicas potencialmente prejudiciais, 
como hipercalcemia, hipercalciúria, ou hiperfosfatria.
Em indivíduos saudáveis da população geral, o PTH sérico está inversamente correlacionado com 
25 (OH) D ( 14 - 16 ). Além disso, mais de 70 estudos relataram a circulação de limiares de 25 
(OH) D que oscilam entre 10 e 50 ng / mL (25 a 125 nmol / L) sem qualquer limiar de corte 
( 17 ). Na maioria destes estudos, as concentrações séricas de PTH começam a diminuir à medida 
que os níveis circulantes de 25 (OH) D aumentam para 15 a 20 ng / mL (37,5 a 50 nmol / L) e são 
suprimidos ao máximo em 30 a 40 ng / mL (75 a 100 nmol / L) ( 3 , 14 , 18 - 21 ). Alguns estudos 
também sugerem que a relação entre 25 (OH) D e PTH pode variar com a idade e etnia 
( 22 , 23 ). Outro estudo, usando valores medianos de 25 (OH) D de um conjunto de dados muito 
grande, sugeriu que não há limiar, porque os níveis de PTH dependentes de 25 (OH) D-dependente 
não revelaram nenhum limiar acima do qual o aumento de 25 (OH) D falhou suprimir PTH 
adicional ( 22 ).
A correlação negativa entre a circulação de 25 (OH) D e o PTH em populações com DRC também é
bem conhecida ( 24 - 26 ). Infelizmente, nenhum desses estudos avaliou se um limiar de 25 (OH) D 
poderia ser estabelecido abaixo do qual o PTH aumentaria acentuadamente. Todos sugeriram que o 
PTH aumenta significativamente quando os valores de 25 (OH) D caem para menos de 30 ng / 
mL.Aqui, o modelo de regressão linear por partes forneceu o melhor ajuste após o ajuste para cálcio
ionizado, mGFR, etnia e idade, e estimou que havia um limiar de 25 (OH) D em 8 ng / mL e um 
limite superior em 20 ng / mL (IC 95%). A regressão polinomial local entre PTH e 25 (OH) D 
mostrou um ponto de inflexão em torno de 20 ng / mL de 25 (OH) D. O que isto significa é que 
quando os níveis de 25 (OH) D excedem 20 ng / mL, é provável que a PTH sérica esteja dentro dos 
limites normais, e se ela aumentar, a razão é menos provável de estar relacionada com a circulação 
de 25 (OH) D concentração.
A principal implicação clínica desses achados é que níveis circulantes de 25 (OH) D menores que 
20 ng / mL devem ser evitados em pacientes com DRC para evitar a estimulação da secreção de 
PTH. Eles também sugerem que o nível para iniciar a suplementação com vitamina D nativa em 
pacientes com DRC recomendado pela Fundação Nacional do Rim para Iniciativa de Desfechos da 
Doença Renal e Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (30 ng / mL) é provavelmente 
adequado para evitar uma nova redução se O objetivo é o controle do PTH ( 10 , 27 ). Nossa 
análise, no entanto, não permite inferir a existência de um limiar de 25 (OH) D similar para a 
associação de vitamina D com mortalidade e progressão da DRC. Os três principais estudos 
anteriores em pacientes com DRC ( 28 - 30 ) encontraram um excesso de risco para mortalidade e 
progressão para doença renal em estágio final quando os valores de 25 (OH) D foram menores que 
10-15 ng / mL comparados com valores maiores que 10 –15 ng / mL, sem evidência de qualquer 
limiar. Da mesma forma, não podemos saber se o mesmo limiar de vitamina D se aplica a outras 
ações extraminais da vitamina D, incluindo proteção contra doenças cardiovasculares, diabetes 
mellitus tipo 2, distúrbios imunológicos e malignidade ( 1 , 31 ).
É geralmente aceito que a absorção intestinal de cálcio é reduzida em indivíduos com DRC e que o 
aumento dos níveis circulantes de 25 (OH) D aumenta significativamente essa absorção 
( 32 ). Infelizmente, a absorção intestinal de cálcio não foi medida neste estudo e, portanto, não 
sabemos se o limiar de vitamina D de 20 ng / mL observado para a PTH também pode se aplicar ao 
grau de absorção intestinal de cálcio. Observamos que a circulação de 25 (OH) D foi positivamente 
correlacionada com os níveis de cálcio sérico ionizado ( 12 ) e com a excreção de cálcio urinário de 
24 horas, achados que ilustram a dependência da absorção intestinal de cálcio em 25 (OH) D.
Além disso, subsistem controvérsias sobre os potenciais efeitos prejudiciais do tratamento natural 
excessivo com vitamina D ou altas concentrações de 25 (OH) D circulantes: os relatos são 
contraditórios ( 33 - 39 ). Observamos aqui que o cálcio sérico ionizado, a excreção de cálcio 
urinário de 24 horas, a relação cálcio / creatinina urinária em jejum e a excreção de fosfato urinário 
de 24 horas aumentaram significativamente quando a 25 (OH) D excedeu 20 ng / mL ( Tabela 
2 ). No entanto, os valores da maioria desses parâmetros ainda estavam dentro dos limites da 
normalidade, e a hipercalcemia permaneceu muito incomum (<1% dos pacientes). Da mesma 
forma, a prevalência de valores extremamente baixos de PTH aumentou apenas ligeiramente, de 
2,5% para 6,6%, quando os valores de 25 (OH) D subiram de <10 ng / mL a> 40 ng / mL. Assim, 
em conjunto, estes resultados demonstram a segurança e o baixo risco de alterações nos níveis de 
minerais com níveis circulantes de 25 (OH) D até 40 ng / mL nesta população de DRC em 
particular.
Nosso estudo tem algumas limitações. As concentrações de 25 (OH) D circulantes foram medidas 
por um ensaio comercial padrão (DiaSorin) e não por um método altamente específico, tal como 
HPLC ou análise de espectrometria de massa em tandem HPLC, que reconhece 25 (OH) D2 e D3 
separadamente. O mesmo é verdadeiro para os ensaios de PTH: os dois ensaios de segunda geração 
que usamos interferem com alguns dos fragmentos de PTH truncados em N ( 40 ). Finalmente, 
deve-se reconhecer que a relação entre 25 (OH) D e PTH em um determinado indivíduo é o 
resultado de uma interação complexa de fatores, incluindo idade, sexo, etnia, genética, função renal,
cálcio nutricional, fosfato e magnésio. ingestão e a variabilidade das medidas de PTH e 25 (OH) 
D. Isso impossibilita a seleção de um único limite.
Em conclusão, dada a alta prevalência de deficiência e insuficiência de vitamina D nessa população 
particular de pacientes com DRC e a disponibilidade de intervenções fáceis e baratas para aumentar 
as concentrações circulantes de 25 (OH) D, devemos suplementar sistematicamente com vitamina D
antes de 25 (OH ) Os valores de D caem para menos de 20 ng / mL para reduzir o risco de 
hiperparatireoidismo secundário e, assim, reforçar as diretrizes atuais que exigem suplementação 
inferior a 30 ng / mL.
Agradecimentos
Os colaboradores do NephroTest Study Group são Emmanuel Letavernier, Pierre Ronco e Hafedh 
Fessi (Hôpital Tenon); Eric Daugas, Caroline du Halgouet (Hôpital Bichat); Renaud de La Faille, 
Christian d'Auzac, Gerard Maruani, Marion Vallet, Laurence Nicolet-Barousse, Mélanie Roland e 
Christian Jacquot (Hospital Européen G. Pompidou). Agradecemos a Jo Ann Cahn pela revisão doinglês deste manuscrito.
Este trabalho foi apoiado pelas subvenções do estudo de coorte NephroTest CKD da Inserm GIS-
IReSP AO 8113LS TGIR (BS); Ministério da Saúde da França AOM 09114 e AOM 10245 
(M.Fr.); Inserm AO 8022LS (BS); Agence de la Biomédecine R0 8156LL (BS); AURA e Roche 
2009-152-447G (M.Fr.).
Resumo de Divulgação: PU-T. recebeu honorários, fundos de pesquisa e honorários de consultoria 
da Abbott, Amgen, Novartis / Genzyme, Reata, Shire e Fresenius. A PH recebeu honorários e / ou 
fundos de pesquisa da Amgen e da Otsuka Ltd. M.Fr.recebeu honorários e / ou fundos de pesquisa 
da Affymax, da Genzyme, da Hoffmann-La-Roche, da Novartis, da Sandoz e da Vifor. M.Fr. é 
empregada pela Amgen desde 1º de janeiro de 2011, mas foi professora associada em período 
integral durante o período de concepção do estudo e coleta de dados. A BS recebeu honorários da 
Amgen e da Gambro.
Abreviaturas
•CI
intervalo de confiança
•CKD
doença renal crônica
•mGFR
taxa de filtração glomerular medida.
	Relação entre os níveis circulantes de 25 (OH) vitamina D e hormônio da paratireóide na doença renal crônica: busca de um limiar 
	Materiais e métodos
	Pacientes e desenho do estudo
	Medidas
	Análise estatística
	Resultados
	Características do paciente
	Relação entre as concentrações circulantes de 25 (OH) D e PTH
	Sangue e cálcio e fosfato urinário de acordo com os valores de 25 (OH) D
	Discussão
	Agradecimentos
	Abreviaturas