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1 - Casos clinicos I e II- Somatossensorial

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
SISTEMA NEUROSENSORIAL
CASOS CLÍNICOS I E II
Alunos: 	Alan Messias
Carlos Costa
Gabriel Paixão
Milton Fernandes
Vitor Bentes
Wesley Lopes
Belém-PA
2011
Introdução
O sistema somatossensorial é formado por fibras aferentes que ramificam-se por todas as partes do corpo e respondem a diferentes tipos de estímulos: dor, temperatura, tato fino, tato grosseiro e propriocepção. Esse sistema é composto por várias vias aferentes, como pro exemplo: via dorsal-leminisco medial, via espinotalâmica, via tátil trigeminal e tracto espinocerebelar. O sistema nervoso central interpreta a atividade de um vasto conjunto de receptores e utiliza essas informações para gerar percepções coerentes (Purves, 2005).
Em situações normais essas vias auxiliam as pessoas a distinguirem e caracterizarem objetos. Mas se essas sensações não forem reconhecidas somente pelo tato, portanto, defini-se que ela não tem agnosia, que é a incapacidade de reconhecer objetos, apesar de as capacidades sensoriais simples parecerem normais. Conseguem discriminar, nas pontas dos dedos, dois pontos distintos afastados menos de 1mm (Purves, 2005).
Diz-se que uma pessoa tem esterognosia, quando ela não consegue reconhecer objetos somente com o uso do tato (de olhos fechados e sem emissões de sons). Fatos como esses são frequentemente identificados quando ocorre uma lesão do lado contralateral no córtex parietal posterior (Bear, 2002).
Pessoas que não possuem nenhuma lesão do córtex parietal posterior têm uma capacidade chamada grafestesia que é a possibilidade de reconhecer letras e números quando escritos na pele, com os olhos fechados. No entanto, pessoas com tal lesão tem dificuldade em identificar essas letras e números (Purves. 2005).
Relato do caso I
Uma mulher de 22 anos deu entrada no departamento de acidente e emergência com lesões de facas na parede superior direita do peito, na linha média do pescoço e no quadril esquerdo. Ela estava consciente e reclamava da inabilidade de mover a perna direita. No pós-operatório, ela continuava sem mexer a perna direita. Um detalhado exame neurológico mostrou uma perda de força motora (0/5 no quadril e joelho; escala de força motora), reflexos vivos e resposta extensora plantar no lado direito (sinal de Babinski); perda da sensação de propriocepção nas juntas, vibração e discriminação de dois toques, abaixo do dermátoma em nível de T2 do lado direito; e uma redução da sensação de dor e temperatura abaixo do nível de T4 dermátoma do lado esquerdo. Uma semana depois, ela desenvolveu pirexia de 38,6°C associada com cefaléias intensas. Corriqueiramente, ela passou por seções por um mês. Em duas ocasiões foram aplicadas injeções botulínicas na canela do lado direito, como tratamento para clonus (espasmo clônico) no tornozelo.
Figura 
2
: 
Hemissecção
 Medular.
Figura 
1
: 
Dermátomos
 e locais lesionados na paciente.
Discussão do caso I
A partir do momento em que o paciente deu entrada no departamento de urgência e emergência, fez-se necessário a ressonância magnética, constatando-se uma secção no lado direito da medula espinhal, o que provocou a síndrome de Brown-Séquard. Chegou-se a essa conclusão devido a faca ter atingido diretamente o fascículo grácil, a nível de C8, provocando a perda da motricidade do lado direito,a patir de T2 (linha intermamilar) e de dor e temperatura do lado esquerdo, partir de T4, devido a decusação da via protopática, ocorrer na medula espinhal assim que adentra nela.
Figura 
3
: vias 
protopática
 e 
epicrítica
 com suas 
decussações
 (
Lent
, 2010)
.
A via epicrítica (Figura 3) é caracterizada pelo tato fino (discriminação de dois pontos) e percepção de vibração, características perdidas do lado direito, além da propiocepção. Os componentes da via epicritica entram na medula subindo ipsilateralmente e decussam para a linha medial da espinha dorsal e entram no fascículo grácil, na região do bulbo caudal. Pelo fato da secção ter ocorrido na região cervical, essa via foi comprometida, atingindo tanto as fibras aferentes do cérebro como as eferentes foram lesadas.
A via protopática é caracterizada pela percepção grosseira como da dor, temperatura e pressão, características perdidas do lado esquerdo. A informação sobre a dor corporal é conduzida da medula espinhal ao encéfalo pela via protopática ou espinotalâmica. Diferentemente da via coluna dorsal-lemnisco medial, os axônios dos neurônios de segunda ordem decussam imediatamente e ascendem através do tracto espinotalâmico ao longo da superfície ventral da medula espinhal. De acordo com o nome, as fibras espinotalâmicas ascendem pela medula espinha, passam pelo bulbo, ponte e mesencéfalo sem fazer sinapses, até alcançarem o tálamo. À medida que os axônios espinotalâmicos percorrem o tronco encefálico, posicionam-se ao longo do lemnisco medial, mas permanecem como um grupo axonal distinto da via mecanossensorial.
Propriocepção é o termo utilizado para nomear a capacidade em reconhecer a localização espacial do corpo, sua posição e orientação, a força exercida pelos músculos e a posição de cada membro do corpo em relação às demais, sem utilizar a visão. A propriocepção é efetiva devido à presença de receptores específicos que são sensíveis a alterações físicas, tais como variações na angulação de uma articulação, rotação da cabeça, tensão exercida sobre um músculo, e até mesmo o comprimento da fibra muscular. Os receptores são: órgãos tendinosos de Golgi e fuso muscular (Lent, 2010).
Duas coisas podem ter ocorrido para que a paciente tenha desenvolvido o quadro pirexia e cefaléia: um deles é a possível ocorrência de meningite bacteriana originária do objeto perfurante (Uppot et al., 1999). Outra possibilidade é a dificuldade do controle hipotalâmico, devido a semi-interrupção da comunicação entre o corpo e o hipotálamo, em função da secção dos axônios aferentes do sistema nervoso autônomo. Dessa forma, em ambos os casos, a dor de cabeça poderia ser justificada
Outro sintoma apresentado foi o clonus muscular na panturrilha. Para sanar esse problema foram aplicadas duas injeções de toxina botulínica que impediam a contração do músculo, impedindo a sinapse colinérgica, em um nervo excitatório (Lee et al., 1990).
O que é a síndrome de Brown-Séquard?
A descrição clássica ou “pura” da síndrome É de um conjunto de sintomas que surgem a partir de uma hemisecção da medula espinhal. Esta lesão desencadeia sinais e sintomas ipisilaterais (como paralisia, anestesia, perda proprioceptiva, vibratória e discriminatória de dois pontos nos dermátomos abaixo da lesão) e contralaterais (perda da sensação da dor e temperatura nas regiões antiméricas à lesão). Pode também ocorrer hiperestesia nos segmentos ipisilaterais à lesão, ou em ambos os lados. No entanto, a maioria das descrições de Brown-Séquard relatadas na literatura são formas menos “puras” da síndrome, estas foram, então, denominadas “Síndrome de Brown-Séquard plus” (McCarron et al., 2001). Termo este apropriado para o nosso paciente em razão do mesmo ter apresentado clonus, pirexia e cefaléia	, além de não ter ocorrido redução dos reflexos no membro inferior direito, sintomas não característicos da síndrome supracitada.
Relato do caso II
Uma mulher de 68 anos teve um mau súbito na sensação da mão esquerda, de modo que ela não percebia mais como sendo parte do seu corpo. Sua habilidade de reconhecer objetos com a mão estava anormal.
O exame sensorial nas mãos mostra que ambas estavam iguais em relação ao teste de dor (pinprick sensation) e a sensação de temperatura estava normal. O teste de discriminação de dois pontos demonstrou que a sensação era percebida com uma distância de 1mm nas pontas dos dedos, além da sensação de vibração estar normal.
A propriocepção estava normal na parte distal e proximal das juntas dos dedos. No entanto, o reconhecimento de números e letrasescritos nas palmas das mãos estava comprometido. Houve uma dificuldade na identificação de formato, tamanho e textura dos objetos colocados na palma e manuseados. Não conseguia identificar objetos colocados na mão esquerda e examiná-lo de forma passiva ou espontânea.
Discussão Caso II
A paciente é descrita como portadora da Síndrome da Negligência (onde uma parte do corpo ou do mundo é ignorada ou suprimida) e de uma condição denominada Estereognosia, além da ausência de grafestesia. A provável causa dessas condições pode ser apontada como sendo um Acidente Vascular isquêmico na região do córtex parietal posterior direito, haja vista que a mão afetada é a esquerda. Essa troca de lado é devido ao fato de ocorrer uma decussação na região bulbar caudal. Estudos mostram que apesar dos hemisférios controlarem as funções contralaterais, o hemisfério direito controla ambos os lados e o hemisfério esquerdo somente o lado direito (Mesulam, 1981). Lesões nas áreas 1 ou 2 provocam déficits parciais e incapacidade de utilizar informação tátil para discriminar entre texturas de objetos (déficit da área 1) ou entre tamanho e forma de objetos (déficit da área 2), além de prejudicar a sensibilidade ao deslocamento de estímulos (exploração com os dedos).
Referências Bibliográficas
Bear, M. Neurociências , 2ª Ed, 2002. Artmed
Lee, HM; Kim, NH; Park, CI. Spinal Cord Injury Caused by a Stab Wound. Yonsei Medical Journal. 1990. 31: 3-7.
Lent, R. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência. 2ª Ed. 2010. Atheneu
McCarron, M; Flynn, P; Pang, K; Hawkins, S. Traumatic Brown-Séquard-Plus Syndrome. Arch Neurol, 2001. 58: 1472-74.
Purves, D. Neurociências, 2a Ed, 2005. ArtMed
Raul N. Uppot1, Vinay K. Gheyi, Sharon W. Gould, Hirohiko Ito. Pneumocephalus and Brown-Séquard’s Neurologic Injury Caused by a Stab Wound to the Neck. AJR, 1999. 173: 1504.