SOMESTESIA (1)

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Discentes: 
Docente: Belmira Lara da Silveira Andrade da Costa
Disciplina: Fisiologia
Data: 20 de junho de 2021
Avaliação de Funções Somestésicas Humanas
1 - RECOMENDAÇÕES: 
 ● Os estímulos devem ser aplicados sempre com a mesma intensidade, moderada, dentro de cada experimento; 
 ● O sujeito (paciente) deve estar de olhos fechados sempre que o experimentador aplicar os estímulos, salvo se especificado o contrário; 
● O sujeito e experimentador devem se revezar nos diferentes experimentos; 
● Deve-se ler cada experimento até o fim, antes de realizá-lo. 
2 - SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA
2.1 Sensibilidade Táctil
 
Exp.1: 
1. No Paciente com os olhos vendados, pesquisar com um pedaço de algodão a percepção de leve contato cutâneo, nas condições estática (toque) e dinâmica (movimento), na mão, braço, ombro, etc.; 
2. Verificar se há diferenças na intensidade da sensação entre os dois tipos de estímulo e quando a estimulação ocorre em diferentes regiões do membro (sentido distal-axial); 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões: 
· Qual o tipo de receptor ativado quando o estímulo é estático? Classifique-o
Discos de Merkel, são responsáveis pela sensação tátil estática e de pressão 
· Qual o tipo de receptor ativado quando o estímulo é dinâmico? Classifique-o. 
Corpúsculos de Pacini, tem a especialização de captar estímulos vibráteis e táteis dinâmicos.
	Estímulo 
	Pele Glabra 
	Pele Hirsuta (com pelos)
	Estático
	Mão -> mais fracos
	Braço-> mais forte
	Dinâmico
	Planta do pé-> mais fracos
	Perna -> mais forte
Exp.2:
1. Colocar uma moeda sobre a superfície cutânea do antebraço e observar a latência (cronometrar) em que persiste a sensação de tato e pressão, ou seja, o tempo gasto até a adaptação dos receptores; 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões: 
 
· Qual o tipo de receptor é sensível a esse estímulo? 
Discos de Merkel
· Por que o estímulo passa a não ser mais sentido depois de decorrido um determinado período? 
Alguns receptores respondem apenas a estímulos transitórios (Pacini e Meissner), ou seja, apenas quando o estímulo é aplicado ou removido ou muda constantemente. Estes são chamados de receptores de adaptação rápida, porque se a estimulação continuar,a sensação é de que o estímulo está ausente. 
	Tempo:
	04:03 seg
2.2. Avaliação da função sensorial cortical: Pede-se ao paciente para identificar um objeto familiar (p. ex., moeda, chave) colocado na palma de sua mão (estereognosia) e números escritos na palma (grafestesia) e para discriminar entre um e dois pontos aplicados na palma da mão e nos dedos (discriminação de dois pontos).
Exp.1: Discriminação Espacial
 1.Estimular diferentes pontos da superfície cutânea do membro superior com dois estímulos  iguais simultâneos e levemente afastados entre si (duas pontas de um compasso afastadas 2  mm); 2. Verificar se o paciente percebe um estímulo único ou dois estímulos separados; 3. Afastar gradativamente, de 2 em 2 mm, os estímulos um do outro e verificar a distância limite  em que são percebidos duas sensações separadas. Intercalar estímulos duplos com estímulos  simples (uma ponta), se necessário, para o paciente não “adivinhar” o estímulo; 4. Verificar este limiar em diferentes regiões cutâneas no sentido distal-axial; 5. Discutir sobre o tamanho e densidade dos campos receptivos e mapa somestésico  (somatotopia). 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões: 
· Qual tipo de receptor é sensível a esse estímulo? Classifique-o. 
Discos de Merkel, pois são responsáveis pela sensação da pressão e pela sensação tátil estática.
· Ao aproximar-se de regiões mais axiais do corpo a percepção sensorial aumentou ou diminuiu? Justifique. 
Ele vai diminuir porque o tamanho da área receptora varia de acordo com a área do nosso corpo: nas mãos e no rosto, eles são menores e muito numerosos do que outras partes maiores do corpo (como braços e pernas).
	Região 
	LDE* (mm)
	Dedos
	2 mm
	Antebraço
	1 mm
	Ombro
	3 mm
LDE – Limiar de discriminação espacial 
Outro tipo de avaliação cortical é a capacidade de localizar o estímulo no corpo chamado Topognósia. 
Exp 2: Topognosia
1. Verificar se o paciente localiza um estímulo cutâneo de olhos fechados; 
2. Estimular um determinado local com a ponta de uma caneta, exercendo aí uma leve pressão; 3. Pedir ao paciente para localizar (de olhos fechados) o local do estímulo com uma caneta de  outra cor; 
 4. Medir as distâncias entre as duas marcações. Pode se fazer a média de várias tentativas do  paciente para o mesmo estímulo. 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões: 
-Há diferença de precisão entre a primeira e as demais tentativas de localização? Justifique. 
Sim, pois existem diferentes áreas do corpo que foram e estimuladas e essas diferentes áreas possuem sensibilidade variada.
· A proximidade do local estimulado e do local apontado pelo paciente tem relação com as regiões do corpo? Por que? 
Sim, há áreas mais sensíveis a estímulos e com mais neurônios sensitivos como os dedos em comparação ao ombro.
	Região 
	Distância (mm)
	Dedos
	0,2 mm
	Antebraço
	0,5 mm
	Ombro
	1,9 cm
Outro indicador da função sensorial cortical prejudicada é extinção, que consiste na incapacidade de identificar um estímulo em um dos lados— um que pode ser identificado quando um dos lados do corpo é testado de uma vez—quando ambos os lados do corpo são testados simultaneamente. Por exemplo, quando a extinção está presente, os pacientes relatam sentir sensibilidade em único lado quando tocado simultaneamente nos dois lados, embora eles possam sentir sensibilidade em ambos os lados quando um dos lados é testado de uma vez.
2.2.1. Sensibilidade Térmica
 1. O paciente deve colocar, simultaneamente, o dedo indicador em um copo descartável contendo água fria (15 ºC) e outro com água quente (35 ºC); 
2. Registrar a sensação que foi percebida em primeiro lugar; 
 Após realizar o experimento responda as seguintes questões:
Exp 1:
· Qual(is) o(s) tipo(s) de receptor(es) sensível(is) aos estímulos? Classifique-o(s). 
Corpúsculos de Krause e Corpúsculos de Ruffini
· Por que uma sensação é sentida mais rapidamente que a outra? 
Há receptores diferentes para a sensação de alta e baixa temperatura, os Corpúsculos de Ruffini que captam a sensação de alta temperatura por exemplo, são pouco abundantes pelo corpo.
	
	Sensação
	 
	Morno
	 x
	Frio
Exp 2: 
3. Permanecer com o dedo indicador de uma mão na água fria e o da outra na água morna, durante dois minutos; 
4. Em seguida, colocar ambos os dedos (simultaneamente) em água à temperatura ambiente (25 ºC); 
5. O paciente deve observar qual é a sensação nos dedos que vieram dos diferentes estímulos iniciais; 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões: 
· Houve diferença na velocidade condução dos estímulos? 
Sim, pois água fria contrasta mais com a temperatura corpórea, logo, é sentida mais rápido e com maior intensidade. 
· Os receptores estimulados passaram por algum processo de adaptação térmica? Justifique. 
Sim, pois quando um estímulo se inicia, o potencial de ação chega a uma certa amplitude e logo decresce a um valor menor e após se torna estável. A este fenômeno chamamos adaptação.
	Dedo 
	Sensação
	Da água fria
	Mais contrastante
	Da água morna
	Satisfatória e até confortável
2.3.SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA 
Exp 1: Avaliação da Posição Articular
Sensibilidade das atitudes segmentares – movimentos ativos ou batiestesia: equivale a sensibilidade articular e muscular. Consciência exata da posição das partes do corpo e relação de uma parte com a outra. 
1. O paciente deve estar com os olhos fechados; 
 2. Colocar o braço direito do paciente em determinada posição e pedir ao paciente para colocar o braço esquerdo em posição semelhante; 
3. Fazer o mesmo teste com outras articulações; 
4. Observar os erros e acertos. 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões:
· Qual o tipo dereceptor sensível ao estímulo? Classifique-o. 
Receptores das cápsulas articulares, responsáveis pela percepção do ângulo articular.
	
	Quantidade
	Acertos
	7
	Erros
	4
Exp 2: Avaliação do Movimento
1. Fazer o paciente tocar um determinado objeto que ele esteja vendo; 
2. Pedir a ele para fechar os olhos e movimentar o seu braço para um lugar arbitrário; 3. Pedir para o paciente tocar novamente o objeto, agora de olhos fechados; 
4. Repetir o teste para outras posições do objeto; 
5. Observar os erros e acertos.
 Após realizar o experimento responda as seguintes questões:
· Justifique fisiologicamente esse evento apontando os responsáveis por ele. 
	Mesmo com os olhos vendados, o paciente pode encontrar o objeto novamente porque o fuso muscular (sensação do comprimento do músculo), o tendão de Golgi (sensação de tensão muscular) e os receptores da cápsula articular (sensação do ângulo articular) enviam essas informações ao sistema nervoso central (SNC). Portanto, ao enviar informações sobre a posição dos membros no momento, o SNC consegue interpretar e repetir os movimentos mesmo sem estimulação luminosa.
	
	Quantidade
	Acertos
	6
	Erros
	0
Exp 3: Avaliação da carga muscular
 Barognosia: capacidade de conhecer (medir) o peso dos objetos. 
1. Pedir para o paciente fechar os olhos e colocar as mãos e braços apoiados na mesa; 2. Pegar dois objetos de peso aproximado e colocar um em cada palma do paciente; 3. Pedir ao paciente para informar qual é o objeto mais pesado; 
4. Em seguida, realizar o teste estando o paciente com as mãos e braços livres; 5. Observar se há diferença entre as duas situações. 
Após realizar o experimento responda as seguintes questões: 
· Qual o tipo de receptor capaz de “medir” o peso dos objetos? Classifique-o. 
O órgão tendinoso de golgi é o mecanoceptor responsável, pois ele é capaz de mandar a informação para o córtex da quantidade de tensão sobre os músculos e os tendões (peso).
· Houve diferença sensorial nas duas situações? Justifique. 
Sim, pois há uma diferença de tensão exercida sobre o músculo do paciente que foi captada pelo órgão tendinoso de golgi.
	Situação
	Melhor Discernimento 
	Membros apoiados
	Mais difícil
	Membros livres
	Mais fácil
Formulário para avaliação sensorial
	 Esquematize a distribuição dos sinais e sintomas
 
Diagnóstico: 
	Sintomas 
	Direita 
	Esquerda
	Sensações anormais (parestesia ou disestesia)
	Apenas após o fim do contato do tempo com a água fria.
	Não foi registrada grandes alterações.
	
Dormencia
	Apenas após o fim do contato do tempo com a água fria.
	Não foi registrada
	Sinais
	
	
	Tato Leve
	DNL
	DNL
	Discriminação de dois pontos
	DNL
	DNL
	Propriocepção estática
	DNL
	DNL
	Cinestesia
	DNL
	DNL
	Vibração
	DNL
	DNL
	Picada de alfinete
	DNL
	DNL
	Calor 
	DNL
	DNL
	Frio
	DNL
	DNL
	Para sintomas, registrar o relato da pessoa. Para sinais, registrar DLN (dentro dos limites normais), Alt (Alterado) ou A (Ausente)
A lesão medular resulta em déficits na sensação somática e controle da musculatura corporal no nível da lesão e inferior a este. O nível da medula espinal no qual a lesão ocorre pode ser determinado pela comparação da distribuição de perda sensorial com os padrões de inervação das raízes posteriores (Mapa de dermátomos). Uma única lesão medular resultará em diferentes níveis de deficiência sensorial para as sensações de tato e dor. 
Para a sensação de tato, o dermátomo mais superior no qual a sensação está debilitada corresponde ao nível da lesão na medula espinal. 
Para a sensação de dor, o dermátomo mais superior no qual a sensação está debilitada é cerca de dois segmentos inferior ao nível da lesão medular. Isso porque os axônios do sistema anterolateral decussam sobre uma distância de um a dois segmentos medulares antes de ascender ao tronco encefálico e diencéfalo.
A figura abaixo, retirada do livro Neuroanatomia (John Martin, 4º edição, 2013) ilustra o explicado acima.
Casos Clínicos 
1. Um homem de 25 anos sofreu uma lesão da medula espinhal em um acidente industrial. Sua perna esquerda está paralisada. Com seus olhos fechados, são notados os seguintes déficits sensoriais: 
a. Extremidade inferior esquerda: não consegue relatar a direção do movimento passivo da articulação do quadril, joelho, tornozelo, artelhos. 
b. Lado esquerdo, abaixo do nível L2: não consegue distinguir dois pontos bem próximos na pele nem detectar vibrações. 
c. Extremidade inferior direita abaixo do nível L4: não consegue distinguir tubos de ensaio cheios de água quente ou fria ou entre estímulos agudos e não-agudos. 
d. Sensação reduzida no dermátomo L2 esquerdo. 
e. Sensação intacta: Todas as sensações intactas acima do nível L2. 
f. Extremidade inferior esquerda: consegue distinguir tubos de ensaio cheios de água quente ou fria, bem como estímulos agudos e não-agudos. 
g. Extremidade inferior direita: Consegue distinguir pontos bem próximos na pele, bem como relatar com precisão a direção dos movimentos passivos das articulações e detectar vibrações. 
Pergunta: Utilizando os dermátomos e o conhecimento das regiões por onde trafegam as sensações somestésicas na medula espinhal, explicar o padrão da perda sensorial visto nessa pessoa, procurando identificar em que nível se encontra o comprometimento da mesma. 
2. Um mestre-cuca de 42 anos não consegue trabalhar devido à fraqueza e alterações da sensação em sua mão direita dominante. Relata dificuldades em levantar caçarolas pesadas, que se iniciaram há duas semanas. Um formigamento no polegar, indicador e dedo médio e em metade do dedo anular começou há seis meses. Atualmente, ela não consegue mexer nada mais que cinco minutos usando a mão direita. Os músculos tenares são visivelmente atrofiados. Os resultados dos testes motores e sensoriais do membro superior direito são os seguintes: 
a. A pegada em pinça à direita é de 30 g (versus 120 g a mão esquerda). 
b. Diminuição da sensação na parte lateral de três dedos e meio. 
c. Força, reflexos e sensação estão dentro dos limites normais em todo o resto da extremidade superior direita. 
Pergunta: Este comprometimento pode ser devido a uma alteração na periferia ou na transmissão da informação somestésica no sistema nervoso central? Justifique sua resposta.
· A seguir são apresentados alguns exemplos de Síndromes Medulares. Como forma de exercício, identifique o nível e que perdas sensitivas e motoras podem ser decorrentes destas condições. 
1) Hemissecção completa da medula espinal (Síndrome de Brown-Séquard) 
Vale lembrar que a hemissecção medular consiste na interrupção dos tratos de apenas um lado da medula, o que pode ocorrer por lesões por projétil de arma de fogo ou por arma branca. Para melhor visualizar o quadro clínico da hemissecção medular vamos tomar como exemplo uma lesão no lado direito da medula.
No nosso exemplo, o trato corticoespinhal do lado direito foi lesionado, o que interrompe o fluxo dos estímulos motores oriundos do lado esquerdo do córtex que se destinavam à musculatura do lado direito, mas já cruzaram antes de entrar na medula. Portanto, o lado paralisado é o mesmo lado do trato lesionado. Logo, a hemissecção medular causa paralisia espástica IPSILATERAL à lesão.
No caso do espinotalâmico, o trato do lado direito, que foi lesionado, carrega as informações sensitivas captadas no dimídio esquerdo do corpo. Desse modo, a hemissecção causa perda da sensibilidade térmica, dolorosa, pressórica e do tato protopático CONTRALATERAIS à lesão.
Por fim, como os fascículos grácil e cuneiforme não cruzam em seu trajeto pelo cordão posterior, a secção do lado direito prejudica a função do mesmo lado. Com isso concluímos que Brown-Séquard causa perda da sensibilidade protopática, vibratória e do tato epicrítico IPSILATERALMENTE à lesão.
2) Síndrome da medula espinhal central
Os pacientes têm geralmente fraqueza motora das extremidades superiores e menor envolvimento dos membros inferiores.Um grau variável de perda sensitiva abaixo do nível da lesão e os sintomas da bexiga (retenção urinária) podem também ocorrer.
3) Síndrome das colunas brancas dorsais (“cordonal posterior” ou dos funículos posteriores*Tabes Dorsalis= complicação tardia da infecção sifilítica 
Os pacientes acometidos por esta síndrome apresentam um comprometimento na parte posterior da medula. Esse acometimento envolve as vias do fascículo grácil e cuneiforme que causa a perda da sensibilidade profunda. A maioria dos pacientes portadores desta síndrome possui um evento de ataxia sensitiva, em que o paciente não consegue sentir suas articulações. Assim, necessitando andar olhando para os membros inferiores por não possuir feedback da sensibilidade profunda.
4) Síndrome da artéria espinhal anterior Oclusão da artéria espinal anterior = com envolvimento também dos tratos espinotalâmicos.
 Os pacientes portadores desta síndrome, normalmente sofreu alguma isquemia na artéria que é responsável por irrigar a região anterior da medula. Assim causando um comprometimento da sensibilidade superficial como o tato, pressão, dor e temperatura, ocorrem também a perda parcial da motricidade, pois vai depender o quanto o trato corticospinal foi atingido pela a falta de irrigação da artéria ou por motivos de alguma contusão da medula.