APLICAÇÃO PRÁTICA DAS DIRETRIZES DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA2 TRATAMENTO

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APLICAÇÃO PRÁTICA DAS DIRETRIZES DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Adestramento terapêutico da IC
ANTONIO LEAL
Tratamento dos Pacientes Estágio A
PREVENIR O REMODELAMENTO
Controlar H.A.S
O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50%
Especial atenção aos pacientes diabéticos
Corrigir os demais fatores de risco
Abolição do fumo
Controle do diabetes 
Correção de dislipidemais
Manutenção do peso ideal (IMC<25)
Tratamento dos Pacientes Estágios B,C e D
Determinar a etiologia
Afastar sempre isquemia (DAC)
Corrigir a causa
Nem sempre é possível
Intervenções que Modificam a Evolução da Insuficiência Cardíaca
Fatores de risco
Lesão Miocárdica
Disfunção do VE
Insuficiência Cardíaca
Óbito
Agentes hipolipemiantes
Anti-hipertensivos
Angioplastia
Trombolíticos 
Medicamentos antiplaquetários
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Antagonistas da Aldosterona
Ressincronização
Fase aguda do IAM
Avaliação Inicial dos Pacientes com Insuficiência Cardíaca
Usar a classificação da NYHA
Determinar a presença de retenção hídrica
Determinar a fração de ejeção de VE (Ecocardiograma)
Tratamento dos Pacientes Estágios B, C ou D
Modificações no estilo de vida
Correção dos fatores de risco
Restrição moderada de sal
Manutenção do peso ideal (IMC<25)
Moderação no uso de álcool
Evitar antiinflamatórios
Exercícios regulares
Medicamentos
Tratamento da IC Medidas Gerais
Controlar a retenção de sódio e água
Restrição moderada de sal (≤3 g./dia )
Não adicionar sal aos alimentos
Evitar comidas salgadas
Controlar o peso diariamente
Melhorar o condicionamento físico
Não limitar a atividade física
Fazer exercícios moderados para prevenir o descondicionamento físico
Restrição de Sódio e Água
Não adicionar sal aos alimentos
Evitar
Alimentos industrializados e conservas
Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...)
Condimentos como Ketchup, Shoyo
Picles, azeitonas
Aditivos (glutamato monosódico)
Restaurantes
Escolher o tipo
Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo, brodo etc...
Substitutos do sal
Contém Cloreto de Potássio
Restrição de água
Somente em casos graves
1 a 1,5 l/dia
Objetivos do Tratamento da IC Cardíaca Sistólica Sintomática -
Controlar a retenção hídrica
Controlar a ativação neuro-hormonal
Para ↓ a morbidade e mortalidade
Controlar os sintomas
Para melhorar a qualidade de vida
Tratamento da IC
Medidas gerais
Medidas recomendadas em pacientes selecionados
Controle da freqüência ventricular em FA.
Anticoagulação 
Fibrilação atrial
Episódio embólico prévio
Pacientes de alto risco
Revascularização coronária 
Pacientes com angina
Pacientes com miocardio hibernante
Miocárdio isquêmico, porém viável
Recomendações gerais
Vacinas
Gripe e Pneumonia
Vigilância cuidadosa e freqüente
Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes
Falta de aderência do paciente
Dieta
Medicamentos
H.A.S. não controlada
Administração de medicamentos
Antiinflamatórios não hormonais
Arritmias cardíacas
FA
Infecção
Pulmonar ?
I.A.M.
Hipertireoidismo
Endocardite infecciosa
Gestação
Mecanismos responsáveis pela IC 
ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL
RETENÇÃO DE SÓDIO
VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA
FALHA DE BOMBA
Disfunção de VE assintomática
IC Classe funcional
 I II III IV
Hipoperfusão sistêmica
Tratamento da IC
Medicamentos que antagonizam os mecanismos neuro-hormonais
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Inibidores da ECA)
Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA)
Antagonistas da aldosterona
Espironolactona
Eplerenona
Betabloqueadores
 Inibidores da ECA
Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
O grau de ativação está relacionado ao prognóstico
Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e células endoteliais, levando ao remodelamento ventricular adverso
Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%*
* Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6
Ação dos Inibidores da ECA
Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for Clinical Use, 2o edição, Wiley-Liss/Authors’Publishing House, New York.
SISTEMA DA BRADICININA
SISTEMA DA ANGIOTENSINA
Fator XII
Ativado
Cininogênio
Pré-calicreína è calicreína --è
Endotélio
Prosraglandinas
Óxido nítrico
VASODILATAÇÃO
Péptide
inativo
Renina
Angiotensina I
(decapéptide)
Bradicinina
Enzima
conversora
VASOCONSTRIÇÃO
Potencialização 
da atividade
simpática
Angiotensinogênio
(a2-globulina, de origem hepática)
Aumento da
liberação de
aldosterona
Angiotensina II
--è
Vantagens dos IECA
Inibem o remodelamento pós-IAM
Modificam a progressão da ICC crônica
↑ sobrevida
↓ hospitalizações
Melhoram a qualidade de vida
Em contraste com outros vasodilatadores não produzem ativação neuro-hormonal ou taquicardia reflexa
Não ocorre tolerância aos seus efeitos
 
Tratamento da IC
Inibidores da ECA
Hipotensão arterial pode ocorrer no início do tratamento, mas geralmente não impede sua manutenção
A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou mêses
Reduzem o risco de progressão da doença mesmo se os sintomas não melhorarem com o tratamento
Podem levar a hiperpotassemia
Tosse seca em 10 a 20%
INDICAÇÃO
IECA
Pacientes sintomáticos 
	
Pacientes assintomáticos 
com disfunção ventricular
	- FE ≤ 40 %
	
 
Placebo
Enalapril
12
11
10
9
8
7
6
5
PROBABILIDADE DE
MORTE 
MÊSES
0.1
0.8
0
0.2
0.3
0.7
0.4
0.5
0.6
p< 0.001
p< 0.002
CONSENSUS
N Engl J Med 1987;316:1429
4
3
2
1
0
Efeito dos I ECA na sobrevida
Inibidores da ECA
 
%
MORTALIDADE
4
SAVE
N Engl J Med 1992;327:669
Anos
30
20
10
0
1
2
3
Placebo
Captopril
0
n=1115
n=1116
p=0.019
² -19%
n = 2231
3 - 16 dias pós-IAM
FE < 40
12.5 --- 150 mg / dia
Disfunção
Ventricular
Assintomática
pós-IAM
Efeito dos I ECA na sobrevida
 
Mêses
0
6
12
p = 0.0036
%
MORTALIDADE
24
18
30
36
42
48
Enalapril
n=1285
Placebo
n=1284
SOLVD (Treatment) N Engl J M 1991;325:293
n = 2589
ICC 
- NYHA II-III
- FE < 35
Efeito dos I ECA na sobrevida
 
50
40
30
20
10
0
Mêses
0
6
12
p = 0.30
24
18
30
36
42
48
Enalapril
n=2111
Placebo
n=2117
SOLVD (Prevention) N Engl J Med 1992;327:685
%
MORTALIDADE
n = 4228
Sem sintomas de ICC
FE < 35
Efeito dos I ECA na sobrevida
Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona
INIBIDOR DA
 RENINA
BRADICININA
INIBIDOR DA ECA
PEPTÍDEOS
BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1
AT2
AT1
VASOCONTRICÇÃO
AÇÃO PROLIFERATIVA
VASODILATAÇÃO
AÇÃO 
ANTI-PROLIFERATIVA
Tratamento da IC Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
Não há evidência que sejam melhores que os inibidores da ECA.
Apresentam a mesma incidência de:
hipotensão
insuficiência renal
hiperpotassemia
Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer:
tosse intratável
angioedema
Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II
Tratamento da IC β bloqueadores
A ativação do sistema nervoso simpático
Inicialmente é um mecanismo de compensação cardíaco
A ativação cronicamente é deletéria
↑ o consumo de oxigênio pelo miocárdio
↑ a pré e pós-carga
↑ a retenção renal de sódio
As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas estimulando a necrose e apoptose dos miócitos
Em pacientes com IC os β bloqueadores induzem remodelamento reverso
 ↓ os volumes sistólico e diastólico
 ↑ a fração de ejeção 		
Tratamento da IC β bloqueadores
Indicados para todos os pacientes com IC devida
a disfunção sistólica de VE
Geralmente são associados aos diuréticos e inibidores da ECA
Lembrar:
Os efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem com o tempo
A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses
Mesmo sem a melhora dos sintomas os β bloqueadores diminuem o risco de progressão da doença
Emprego cuidadoso em:
Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI
 
Tratamento da IC β bloqueadores
Carvedilol
Bloqueador β não seletivo e bloqueador α1
Dose inicial 3,125mg 2 x dia
Dose ideal 25mg 2 x dia
Metroprolol
Bloqueador β seletivo
Dose inicial 12,5 – 25 / dia
Dose ideal 200mg / dia
Bisoprolol
Nebivolol 
Tratamento da IC Diuréticos
Indicados para todos os pacientes com IC e retenção hídrica. Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e β bloqueadores
Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retenção hidrica. Vigiar
Hipotensão arterial
Insuficiência renal (↑ Creatinina)
O controle diário do peso é o melhor método de ajuste da dose
Efeitos dos Diuréticos
 Diminuem o volume e a pré-carga
Melhoram os sintomas de congestão
Não tem ação direta no DC, porém, a redução excessiva da pré-carga pode diminuir o DC
Ativação neuro-hormonal
 Aumentam os níveis de NA, Angiotensina II e a atividade plasmática da Renina
Exceção: Espironolactona
	
Cortex
Medula
Tiazidas
Inibem a troca ativa de Cl-Na no segmento proximal do túbulo 
contornado distal
Poupadores de K
Inibem a reabsorção de Na nos
 túbulos contornados distais 
e coletores
Diuréticos de Alça 
Inibem a troca de Cl-Na-K no
segmento espesso do ramo 
ascendente da Alça de Henle
Alça de Henle
Túbulo Coletor
Diuréticos
Efeitos adversos dos Tiazídicos e D. de alça
Durético tiazídicos
Hipopotassemia
Hiperuricemia
Hipomagnesemia
Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Diuréticos de alça
Hipopotassemia
Hipomagnesemia
Surdez e nefrotoxicidade
Especialmente se associados 
 com aminoglicosídeos
			
Diuréticos
Podem alterar a eficácia e toxicidade de quase todos os outros medicamentos
Manejo da resistência aos diuréticos
Administração endovenosa
Associação de diuréticos
D. de alça e tiazídicos
D. de alça e espironolactona
Usar dopamina ou dobutamina
Evitar antiinflamatórios
A espironolactona reduz a mortalidade dos pacientes em classe IV*
 Randomized Aldactone Evaluation Study 					 (RALES) N Engl J Med 2001; 344:1651-1658
ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA NA IC 
Os níveis de Aldosterona estão aumentados na IC ( até 20X)
Estimulação suprarenal pela angiotensina
Diminuição da degradação da aldosterona pela hipoperfusão hepática
Produção de Aldosterona pelo coração e vasos
 
ALDOSTERONA
Retenção de Na+
Retenção de H2O
Excreção de K+
Excreção de Mg2+
Deposição
de colágeno
Fibrose
 - miocárdio
 - vasos
Espironolactona
Eplerenona
 Edema
 Arritmias
Antagonistas competitivos do 
receptor da Aldosterona
(miocárdio, parede arterial, rim)
Inibidores da Aldosterona
Indicações de Espironololactona
Pelo efeito diurético
Em ICC severa
Geralmente associada a d. de alça
Pelos efeitos eletrolíticos
↑ K+, ↑ Mg++
Melhor que suplementação de K+
Pelos efeitos neuro-hormonais
Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de (25mg/dia) em pacientes com ICC severa* 
 
*Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709
 Tratamento da IC
 Associação Hidralazina-Nitratos
Não deve ser empregada em pacientes que toleram os inibidodres da ECA
São uma alternativa válida para quem não tolera os inibidores da ECA especialmente devido a:
Hipotensão
Insuficiência renal
Não há evidência que o emprego de Hidralazina ou Nitratos isolado seja benéfico
Glicosidios
Simpaticomiméticos
Catecolaminas
Agonistas ß - adrenérgicos(Dopa e Dobuta)
Inibidores da Fosfodiesterase
 Amrinone
 Enoximone
Outros (levosimendan)
Milrinone
Piroximone
INOTRÓPICOS POSITIVOS
Comparação da Mortalidade - 31 dias
Risco Relativo (95% CI)
Favorece Levosimendana
Estudo
LIDO (N = 203)
CASINO (N = 200)
SURVIVE (N = 1327)
SURVIVE, LIDO, CASINO (N = 1730)
SURVIVE
Favorece Dobutamina
P=0.032
Drug	Indication	Class	Evidence
European Society of Cardiology Guidelines
					European Heart Journal Feb 2005
Dopamine	Hypotension	II-b	C
	Peripheral hypoperfusion
Dobutamine	Hypotension 	II-a	C
	Peripheral hypoperfusion
Milrinone	Peripheral hypoperfusion	II-b	C
	w. preserved blood pressure
	patients on betablockers	II-a	C
Epinephrine	Severe hypotension
	refractory to dobutamine
Levosimendan	Symptomatic low cardiac output	II-a	B
	without severe hypotension
C glycosides	Tachycardia induced HF
Diretrizes ICC SBC 2002
 
INOTRÓPICOS Conclusão
Aumentam mortalidade
Usados Estágios D 
Não como terapia crônica
 Digital IC
Empregada para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida
Na+
K+
K+
Na+
Na+
Ca++
Ca++
Na-K ATPase
Troca Na-Ca 
Miofilamentos
DIGOXINA
CONTRATILIDADE
Tratamento da IC
Digital
Recomendada para melhorar a classe funcional de todos os pacientes com IC por disfunção de VE
Deve ser associada com diuréticos, Inibidores da ECA e β bloqueadores
Indicada para controlar a freqüência ventricular em pacientes com FA
Não há evidência que a dose deva ser calculada após determinação do nível plasmático da digital
 
Placebo
n=3403
DIGOXIN
n=3397
48
0
12
24
36
OVERALL MORTALITY 
%
DIG
N Engl J Med 1997;336:525
Months
p = 0.8
Digital
Hoje não se emprega mais uma “dose de digitalização”
A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina para a maioria dos pacientes
Menor em idosos e na insuf. renal
A dose terapêutica é próxima da dose tóxica
A intoxicação digitálica pode ser letal
RESSINCRONIZAÇÃO
Tratamento da IC
Ressincronização
30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativação ventricular (BRE)
QRS largo no ECG
Com isto o rendimento cardíaco é comprometido
A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um marca passo apresenta melhora dos sintomas e ↓ da mortalidade
Reservada apenas para pacientes graves FE <35)
CIRURGIAS NA IC
Revascularização
Marca Passo
Desfibriladores Implantáveis
Cirurgia de correção da Ins. Mitral
Ventriculectomia
Cardiomioplastia
Transplante
Estratégia terapêutica na IC
Disfunção de VE assintomática
IC Classe funcional
 I II III IV
Hipoperfusão sistêmica
INIBIDORES DA ECA
BETABLOQUEADORES
ANTAG. ALDOSTERONA
DIURÉTICOS
DIGITAL
RESSINCRONIZAÇÃO
SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO
Treatment of Heart Failure.
Correction of aggravating factors
Often a lack of response to conventional therapy for heart failure is due to the presence of uncorrected aggravating or precipitating factors. It is important to always consider the possibility of such factors, particularly in cases of refractory failure. AF: atrial fibrillation.
Treatment of Heart Failure.
Angiotensin Converting-Enzyme Inhibitors (ACEI) : Advantages
In class II-IV heart failure patients treated with diuretics and digitalis, ACE-inhibitors decrease symptoms, improve hemodynamics and functional class, and increase exercise tolerance. Additionally, they reduce left ventricular dimensions, improve the cardiothoracic index, improve renal function, and improve hyponatremia. More importantly, ACE-inhibitors are the best drugs to date for preventing expansion and dilatation of the left ventricle post infarction, thereby decreasing the number and duration of hospitalizations, and improving symptoms
and survival. They also retard progression to heart failure in patients with asymptomatic ventricular dysfunction. ACE-inhibitors differ from other vasodilators in that they do not produce neurohormonal activation or reflex tachycardia, and tolerance to these agents does not seem to develop over time. ACE-inhibitors increase plasma renin, bradykinin, and angiotensin I activities, and reduce plasma and tissue levels of angiotensin II, and plasma levels of aldosterone and cortisol. ACE-inhibitors can also decrease plasma norepinephrine levels, especially after long-term therapy, which has been attributed to the suppression of the stimulating effect angiotensin II has on the synthesis and release of norepinephrine. ACE-inhibitors also reduce arginine-vasopressin levels. 
Treatment of Heart Failure
Angiotensin Converting-Enzyme Inhibits (ACEI) 
Indications.
ACE-inhibitors probably constitute the cornerstone of drug therapy for heart failure, in that administration over time leads to amelioration of symptoms, beneficial hemodynamic changes, increased functional capacity, regression of structural changes, and, unequivocally, prolongation of survival. Thus, ACE-inhibitors are first-line therapy, not only in symptomatic heart failure patients, but also in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. The exact degree of ventricular dysfunction below which it is advisable to begin therapy with an ACE-inhibitor has not been defined; however, in general terms they can be helpful in patients with ejection fractions less than 35%.
Treatment of heart failure.
Diuretics: Mechanisms of action
Diuretics decrease volume and preload, and as a result are very effective at improving the signs of pulmonary and systemic venous congestion. They do not change the cardiac output (CO), but CO may fall if an excessive decrease in preload occurs. They slightly improve arterial distensibility, but this effect is of no clinical relevance. The main drawback to diuretics use is their effect on the neurohormonal milieu, increasing the plasma levels of noradrenaline (NA), angiotensin II (Ang II) and aldosterone, and the plasma renin activity (PRA).
Treatment of heart failure.
Diuretics: Adverse effects of thiazide and loop diuretics 
Known adverse reactions include parenchymal (pancreatitis, cholestatic jaundice, hemolytic anemia, thrombocytopenia), gastrointestinal effects (ethacrynic acid), myalgias (bumetanide, piretanide) and muscle cramps related to electrolyte disorders. Loop diuretics are associated with ototoxicity with loss of hearing and balance and these are more frequent in patients with renal insufficiency or with concomitant use of aminoglycoside antibiotics. They may also cause interstitial nephritis.
Treatment of congestive heart failure.
Aldosterone inhibitors: Indications
Spironolactone has been used for several decades for its diuretic effect in heart failure. It is currently considered a second line diuretic, to be considered when more potent diuretics, such as the loop diuretics, are inadequate. Retention of K+ and Mg+ prompted by spironolactone has an antiarrhythmic effect which may be helpful in patients with low serum levels of those electrolytes. One indication is when potassium supplementation is required; in these cases, spironolactone
administration is preferable. Finally, spironolactone, by virtue of its neurohormonal effects, probably influences the progression and prognosis of patients with heart failure. Its effect on survival is being assessed in a prospective study, compared to placebo (Randomized ALdactone Evaluation Study) in 1400 patients with chronic severe heart failure. The results of this will allow better definition of the indications for spironolactone in patients with chronic congestive heart failure.
Treatment of heart failure.
Positive inotropic agents
The use of inotropic agents in heart failure is intended to increase contractility and cardiac output to meet the metabolic needs of the body. Theoretically, their use should be greatest in heart failure associated with a decrease in systolic function and marked cardiomegaly, depression of ejection fraction and elevated left ventricular filling pressure. In addition to the cardiac glycosides, other positive inotropic agents include: a) the sympathomimetics, represented by the ß1 agonists (which stimulate cardiac contractility) and ß2-adrenergics (vasodilators). Both groups increase the intracellular concentration of cAMP by stimulating the activity of adenylate cyclase which converts ATP to cAMP; b) Phosphodiesterase inhibitors, which inhibit the enzyme that breaks down cAMP, increase cardiac contractility and have arteriovenous vasodilatory effect; c) other ionotropic drugs including glucagon and Na+ channels agonists.
When looking at the combined experience for levosimendan in dobutamine comparator trials, in meaningful period following the acute event, the mortality data is consistent.
As diretrizes de insuficiência cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia classificaram o emprego de levosimendan como IIa (o peso das evidências/opiniões é a favor do seu uso) grau B (pequenos ensaios clínicos randomizados).
Treatment of heart failure.
Inotropes: General problems 
Positive inotropic drugs which increase cellular levels of cAMP have important proarrhythmic effects and seem to accelerate the progression of heart failure. Their hemodynamic effects decreased with prolonged treatment which suggests that they should not be used for chronic treatment. Safety and efficacy increases when they are used in low doses, with which the increase in contractility is slight. This points out that their beneficial effects probably do not depend on their positive inotropic action. The reduction in neurohumoral activation produced by digoxin and ibopamine, the antiarrhythmic action of Vesnarinone or the vasodilatory effects of dopamine, dobutamine or PDE III inhibitors may be more important than the increase in contractility that until recently was though to be their utility in the treatment of heart failure. With the exception of digoxin, chronic administration of these drugs increases mortality, so their use, in low doses, should be restricted to patients with refractory heart failure, with persistent symptoms despite treatment with combinations of other drugs. As it is precisely the sickest patients who manifest the increase in mortality, treatment with inotropic drugs is not likely to prolong the survival of these patients.
Treatment of heart failure.
Digoxin: Effect on survival
The results obtained from 3 controlled studies which included patients at low risk (The German and Austrian Xamoterol Study Group, 1988; The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group, 1988; DiBianco et al., 1989) indicate that the mortality was similar in the group of patients with placebo. The results of the Digitalis Investigator Group-DIG study, which included 7788 patients with heart failure in sinus rhythm, functional class II-III and LVEF < 45%. The patients were treated with digoxin or placebo, in addition to conventional therapy over a mean of 37 months (28 - 58 months). No differences in mortality were observed between the two treatment groups. 
Am Coll Cardiol 1996