Linfangite e Erisipela

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Linfangite e Erisipela
Dr. Salim Haber Jeha
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Linfangite e Erisipela
 É importante definir-se como linfangite a inflamação do vaso linfático de qualquer etiologia, enquanto erisipela é a linfangite estreptocócica
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“Tumefação de tecidos moles por acúmulo de fluido intersticial rico em proteínas, causada por deficiência do fluxo linfático e insuficiência da proteólise extralinfática”
Definição (Földi)
Linfangite e Erisipela
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“Acúmulo de água, sais, eletrólitos e proteínas de alto peso molecular no espaço intersticial, conseqüente a uma alteração dinâmica ou mecânica do sistema linfático, levanto a um aumento de volume progressivo e evolutivo da extremidade, com diminuição da sua capacidade funcional e imunológica, aumento de peso e alteração morfológica”
Definição (Consenso Latino-Americano)
Linfedema
Linfangite e Erisipela
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Função do Sistema Linfático
“Absorção de proteínas plasmáticas que abandonam o leito capilar em direção ao interstício, subsidiariamente transportam líquidos” (Földi)
Mantém estável a composição do fluido intercelular
Remoção de partículas orgânicas (bactérias, vírus e fungos) e inorgânicas
Absorção de gordura e substâncias lipossolúveis (intestino)
Eliminação de células neoplásicas
Linfangite e Erisipela
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Características do Sistema Linfático
 O sistema linfático faz parte do sistema circulatório e imunológico (linfonodos, baço, timo, medula óssea...)
 Desenvolvimento: 5a semana de gestação (linfonodos na 16a)
 Está presente em qualquer órgão e de forma mais intensa em órgãos que tem contato direto com exterior (TGI, pele e pulmão)
Linfangite e Erisipela
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Estrutura 
Canais tissulares (sistema pré-linfático)
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Capilar linfático - filamento de ancoragem

Pré-coletores

 Coletores Linfonodos
 (Valvas) 
 Troncos-Ductos Linfáticos
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Linfangion
Unidade motora linfática
Segmento entre duas valvas de coletor linfáticos, com contratilidade própria e independente, que impulsiona a linfa no sentido proximal.
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Composição da Linfa
 Fluido intersticial
 Produtos do catabolismo celular e intersticial
 Fibrinogênio e protrombina
 Células (linfócitos e hemácias)
 Microorganismos vivos
 Gordura (intestino) e proteínas
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Fisiopatologia
 Causas funcionais
 Ausência de variação da p. tissular (imobilização)
 Espasmo coletor (inflamação/infecção)
 Paralisia de coletores (dilatação exagerada)
  contração do coletor (fibrose)
Linfangite e Erisipela
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Fisiopatologia
 Causas estruturais
Anomalia dos canais tissulares (trauma)
 Linfático iniciais escassos (congênito - Dça. Milroy)
 Incompetência valvar
 Lesão linfático inicial ( pressão externa)
 Hipoplasia de coletores (+ comum)
 Obstrução de coletor (tumor/radiação/trauma)
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Classificação
Primários
 Malformação do sistema linfático (aplasia, hipoplasia e hiperplasia), podendo ter caráter familiar (doença de Milroy).
 Malformação vascular (síndrome de Klippel-Trènaunnay)
Congênito, Precoce (< 15 anos) ou tardio (> 15 anos)
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Classificação
Secundários
 Trauma
 Linfangite (bactéria, fungo, parasita...)
 Iatrogênico (cirurgia e radiação)
 Neoplasia (propagação intralinfática, compressão extrínseca e angiosarcoma)
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Cadeia de Acontecimentos
 Linfangiopatia

 Transporte Linfático

Acúmulo de Proteínas no Interstício

Edema Rico em Proteínas

Fibrose + Fibroesclerose + Infecção
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Alterações tissulares
O acúmulo de proteína no interstício provoca uma inflamação crônica, que leva a acúmulo de fibroblastos, fibrina e colágeno local (lipodermatoesclerose). Além disto há uma diminuição da imunidade regional, que facilitam as infecções e formação de neoplasia.
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Mecanismos compensadores
 Desenvolvimento de vias colaterais
 Dilatação dos canais pré-linfáticos
 Neo-anastomoses (linfo-linfática / linfo-venosa)
  trabalho do Linfangion
  proteólise extralinfática
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Diagnóstico clínico
 Anamnese - fator desencadeante / história familiar
 Exame físico - fase inicial: difícil diferenciá-lo
Indolor (exceto: infecção ou neoplasia).
Com o tempo torna-se incompressível, envolvendo os dedos e poupando o calcâneo. Há espessamento da pele com hiperceratose e verrucosidade. 
Sinal de Stemmer - impossibilidade de pinçar a pele.
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SINTOMAS
 DOR
 CALOR
 ARDÊNCIA
SINAIS GERAIS
 FEBRE
 NÁUSEAS E VÔMITOS
 CEFALÉIA
 MAL ESTAR GERAL
SINAIS LOCALIZADOS
 EDEMA
 HIPERTERMIA
 RUBOR
 GENERALIZADO OU EM ESTRIAS
 FLICTENAS
 ADENITE REGIONAL
 NECROSE
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Diagnóstico complementar
 Ecocolor Doppler – avalia a presença de patologia venosa
 TC – estadiamento/circunferência/aspecto de favo de mel
 RNM - avaliar a presença de malformações vasculares
 Linfografia - Padrão-ouro para definição anatômica do sistema linfático. Porém pode levar a necrose cutânea, linfangite e formação de fístula
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Diagnóstico complementar
 Linfocintilografia - estudo dinâmico da drenagem linfática, que mapeia o percurso das macromoléculas (Dextran) marcadas com radioisótopos (tecnécio-99m), através dos vasos linfáticos. Útil para avaliar o estado funcional, mesmo nas fases iniciais. Pouca toxicidade e pode ser repetido sem riscos.
É o exame de escolha para avaliação inicial !
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Diagnóstico complementar
 Linfocintilografia
Epifascial: Injeção subcutânea no 1° espaço interdigital
Subfascial: Injeção subcutânea em planta de pé
Imagens seqüenciais: 2, 5, 20, 60 e 180 minutos
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Diagnóstico complementar
 Linfocintilografia
Captação das vias e linfonodos
Simetria das vias e linfonodos
Velocidade de progressão do radioisótopo
 Presença de linfonodo poplíteo
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Complicações
 Infecciosas - linfangite e erisipela (tinea pedis)
 Linforréia
 Tróficas - fístula, verrucosidades e ulcerações
 Osteoarticulares - retificação de arco plantar, calosidade e escoliose
 Psicológicas - doença crônica, associada a deformidade e preconceito  depressão
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Tratamento
Objetivo: melhor a drenagem linfática, levando a redução do edema, remodelagem do membro e prevenção de episódios de infecção/inflamação.
 Terapia Física Complexa (TFC)
1. Higiene da pele 
2. Drenagem linfática manual (DLM)
3. Enfaixamento
4. Exercícios linfocinéticos
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1. Higiene
	Manter o membro afetado com a pele hidratada, evitando trauma (inclusive mensuração de PA e picada de agulha) e excesso de peso. Sempre procurar pela presença de micose interdigital e evitar o ganho ponderal.
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2. Drenagem Linfática Manual (DLM)
Baseia-se no princípio do esvaziamento de um segmento linfático proximal a área afetada, preparando-o para receber a linfa acumulada, pelas vias linfáticas colaterais.
Contra-indicada em vigência de infecção, neoplasia e TVP
Linfangite e Erisipela
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Terapia Física Complexa
Fase inicial: 4 a 6 semanas
Fase de manutenção: 6 a 12 meses
Tratamento medicamentoso
 Benzopironas/Diosmina -  contração de coletores,  permeabilidade capilar e proteólise.
 Antibiótico (Penicilina G Benzatina ou Amoxicilina ou Clindamicina), antimicóticos e imunoestimulação
 Diuréticos ?
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Compressão pneumática
Bombas que comprimem o membro edemaciado, aumentando a drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas. Pode aumentar o risco de fibrose e provocar o barotrauma (> 40 mmHg). Deve ser usada em combinação com
outras técnicas
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