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o vRESUMO PERGUNTADOS: Aspectos gerais da fisiologia do TGI: Defesas gástricas: Esfíncter esofágico inferior, bicarbonato, mucina, prostaglandinas (PGE2 e PGI2 aumentam a secreção de muco e inibem diretamente a secreção ácida pela cél. parietal), NO, fatores de crescimento. Questão da aula: Qual relação entre vitamina B12, secreção ácida, proteína R e fator intrínseco? O mecanismo fisiológico normal de absorção da cobalamina (vitamina B12) é ativo, e ocorre através do íleo, sendo mediado pelo fator intrínseco (FI) gástrico. A cobalamina é liberada a partir de complexos protéicos por enzimas existentes no estômago, duodeno e jejuno, combinando-se rapidamente com uma glipoproteína salivar pertencente à família das proteínas que se ligam à cobalamina, conhecidas como haptocorrinas (HC). No intestino, a HC é digerida pela tripsina pancreática, e a cobalamina é transferida para o FI. O FI é produzido nas células parietais do fundo e corpo gástricos, sendo sua secreção paralela à do HCl. O FI-cobalamina passa para o íleo, onde o FI liga-se a um receptor específico na membrana da microvilosidade dos enterócitos, após essa interação, o receptor ligado ao complexo é internalizado pela célula ileal onde o FI é destruído. Desse modo, a acloridria e secreção diminuída de fator intrínseco pelas células parietais acarretam a deficiência de vitamina B12. Questão da aula: Qual o papel das células D na secreção ácida? A acidificação do pH luminal, para valores < 3, estimula a secreção de somatostatina, um hormônio produzido pelas células D, no duodeno, que inibem a liberação de gastrina, por meio de uma alça de alça de retroalimentação negativa, diminuindo indiretamente a secreção gástrica ácida. Farmacoterapia da acidez gástrica: I- Inibidores da bomba de prótons (Inibidores da bomba H+,K+-ATPase gástrica): Questão do livro: Qual o mecanismo de ação desses fármacos? Inibição da produção diária ácido (basal ou estimulada) Questão do livro: Quais são alguns exemplos de inibidores de bomba usados na doença do refluxo gastroesofágico? Omeprazol + S-isômero, esomeprazol, lansoprazol + R-isômero, dexlansoprazol, rabeprazol e pantoprazol Questão do livro: Como se dá o processo de ativação desses fármacos que possibilita seu mecanismo de ação? Os inibidores de bomba são pró-fármacos, isto é, exigem ativação em ambiente ácido. Inicialmente esses fármacos sofrem absorção na circulação sistêmica, em seguida difundem-se para as cél. parietais pela membrana basolateral até se acumularem nos canalículos secretores de ácidos. Na etapa seguinte, ocorre a ativação de sulfenamida tetracíclica catalisada por H+, e essa forma química fica retida no canalículo, impedindo sua difusão pela membrana canalicular, possibilitando sua ligação a grupos sufidrila de cisteínas na bomba, na membrana apical, ocasionando a inativação irreversível dessa enzima. Questão da aula: Porque os inibidores de bomba são muito eficientes na secreção ácida? Os inibidores de bomba são eficazes na supressão ácida porque independem de outros fatores estimuladores, bloqueando a etapa final da produção de ácido. E apesar da ½ vida muito curtas dos compostos, eles são muito eficazes, pois a secreção ácida só retorna quando a síntese de novas moléculas da bomba e sua inserção na membrana luminal. Questão do livro: Porque os inibidores de bomba não são degradados pelo ácido no lúmen gástrico e que estratégias são adotadas para melhorar sua biodisponibilidade oral? Os fármacos apresentam formulações em revestimento entérico em cápsulas de gelatina (omeprazol, esomeprazol, lensoprazol), grânulos de revestimento entérico na forma de pó de suspensão (lansoprazol), comprimidos de revestimento entérico (pantoprazol, rabeprazol e omeprazol), e omeprazol em pó combinado com bicarbonato de sódio embalado em cápsulas e formulado em suspensão oral. Além disso, os comprimidos de liberação tardia e de revestimento entérico só se dissolvel em pH alcalino, e a mistura de omeprazol com bicarbonato neutraliza o ácido. Nos pacientes para os quais a via oral não está disponível, administra-se esomeprazol, pantoprazol e lansoprazol via parenteral. Questão da aula: Porque administra-se o omeprazol 30 minutos antes das refeições? Como esses fármacos são ativados pelo pH dos canalículos, e o alimento estimulam a produção ácida, a administração concomitante com alimento pode reduzir a taxa de absorção dos inibidores de bomba. Questão do livro: Porque alguns grupos étnicos tem mais predisposição a toxicidade e melhor resposta a esses fármacos em detrimento de outros tipos étnicos? Os asiáticos tem mais tendência a apresentar o genótipo CYP2C19, contribuindo para metabolismo lento, e sugerindo melhor eficácia e toxicidade desses fármacos nesse grupo. Questão do livro: Porque necessita-se de 2-5 dias de tratamento com esses fármacos com dose única para inibição de 70% das bombas? Supressão máxima requer várias doses do fármaco pois as bombas e as cél parietais não estão todas ativas simultaneamente, necessitando-se de 2-5 dias de tratamento com dose única para inibição de 70% das bombas. Além disso, a inibição é suprimida por 24- 48h ou mais até que ocorra nova síntese. Questão do livro: Porque recomenda-se a diminuição da dose desses fármacos em pacientes com hepatopatia grave? A doença hepática reduz consideravelmente depuração do omeprazol e lansoprazol Questão do livro: Quais os efeitos adversos mais comuns decorrentes do uso desses fármacos? Náuseas, dor abdominal, constipação, flatulência e diarreia. Questão do livro: Qual a interação medicamentosa observada entre os inibidores de bomba e a varfarina (esomeprazol, omeprazol, rebeprazol, lansoprazol), diazepam (esomeprazol e omeprazol) e ciclosporina (omeprazol e rabeprazol)? Os inibidores de bomba por serem biotransformados pelas CYP hepáticas, podem interferir na eliminação de outros fármacos depurados pela mesma via. Questão do livro: Qual a interação medicamentosa observada entre o omeprazol e o dissulfiram, fenitoína, clopidogrel, imipramina, tacrina e teofilina? O omeprazol inibe a CY2C19, diminuindo a depuração dos dois primeiros; o omeprazol interage com o clopidogrel* inibindo sua conversão a sua forma anticoagulante ativa, também ao nível da CYP2C19; o omeprazol induz a CYP1A2, aumentando a depuração dos três últimos. *Essa interação não ocorre com pantoprazol, de maneira que o uso concomitante de clopidogrel com iBP reduz significativamente o sangramento no TGI sem aumentar efeitos adversos cardíacos. OBS.: A perda de acidez gástrica também compromete a biodisponibilidade do cetoconazol, esteres de ampicilina e sais de ferro. Questão do livro: Quais algumas complicações decorrentes do uso crônico desses fármacos? O tratamento crônico com omeprazol diminui a absorção de vitamina B12. O uso crônico também foi associado a aumento de risco de fraturas ósseas e com a maior suscetibilidade a certas infecções (pneumonia nosocomial, infecção por Clostridium defficile adquirido na comunidade). A hipergastrinemia é frequente e grave, sendo observada níveis acima de > 500 ng/L em 10% dos usuários de omeprazol, podendo predispor à hipersecreção rebote de ácido gástrico com a interrupção do tratamento e também promover o crescimento de tumores gastrintestinais. Questão do livro: Em que situações deve-se indicar o uso desses fármacos? DRGE; esofagite erosiva que é complicada ou refratária a tratamento com antagonista H2; úlceras pépticas gástricas e duodenais (promove a cicatrização); Azia (omeprazol de venda livre); Distúrbios secretores patológicos como a síndrome de Zollinger-Ellison; Prevenção da recidiva de úlceras gástricas associadas ao uso de AINES em pacientes com uso contínuo (lansoprazol e esomeprazol); Reduzir risco de recidiva de úlcera péptica duodenal associada a infecções por H.Pylori. Questão do livro: Qual a indicação terapêutica desses fármacos em crianças? São efetivos no tratamento da DGRE e da esofagite erosiva, apesar de necessitar de doses mais elevadas em comparação com indivíduos mais velhos, tendo em vista a capacidade metabólica aumentada nos mais jovens. II- Antagonistas H2: Questão do livro: Qual o mecanismo de ação desses fármacos? Inibem a síntese de ácido, competindo irreversivelmente com a histamina pela ligação ao receptor H2 na membrana basolateral. A ranitidina e nizatidina também aumentam motilidade TGI. Questão do livro: Qual sãos os exemplos de fármacos? Cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina. Apesar da menor potencia em comparação com os inibidores de bomba, conseguem reduzir a secreção em ~70%, até 24h. Questão do livro: Qual a explicação para a eficácia desses fármacos na supressão da secreção ácida noturna? Esses antagonistas inibem predominantemente a secreção de ácido basal, e como o determinante mais importante na cicatrização de úlceras duodenais consiste no nível de acidez noturna, a administração desses fármacos a noite é adequada na maioria dos casos. Questão do livro: Quais as apresentações farmacológicas dessas drogas? Administração oral, e também há aquelas para uso intravenoso e intramuscular (cimetidina, ranitidina e famotidina), que podem ser empregados quando as vias oral ou nasogástrica não podem ser empregadas, daí adotar aplicações intermitentes ou por infusão intravenosa contínua, que proporciona melhor controle do pH gástrico, apesar de não ser comprovadamente mais eficaz na prevenção de sangramentos em paciente críticos. Questão do livro: Que fatores interferem na farmacocinética desses fármacos? O uso concomitante com alimento aumenta sua absorção, ao passo que emprego com antiácido, diminui esse processo. Apenas uma pequena porcentagem desses fármacos liga-se à proteínas plasmáticas, e pequenas quantidades sofrem biotransformação hepática. Questão do livro: Por que é importante reduzir os níveis desses fármacos em pacientes com depuração de creatinina diminuída? Os rins excretam esses fármacos e seus metabólitos (filtração e secreção), além disso, nem a hemodiálise e nem a diálise removem quantidades significativas desses fármacos. Questão do livro: Quais os principais efeitos adversos do uso desses fármacos? Em comparação com os inibidores de bomba, os antagonistas no geral são bem tolerados, apresentando efeitos adversos mínimos como cefaleia, sonolência, fadiga, dor muscular, e constipação. Há relatos de associação com discrasias hematológicas (trombocitopenia). Questão do livro: Quais os efeitos do uso de altas doses de cimetidina por tempo prolongado? A cimetidina diminui ligação de testosterona nos seus receptores e também inibem a CYP que metaboliza estradiol, podendo levar a efeitos como a galactorreia, na mulher, e ginecomastia, redução de contagem de espermatozoides e impotência, em homens. Questão do livro: Por que ter cautela ao administrar esses medicamentos em grávidas? Esses fármacos atravessam a barreira placentária sendo também excretados pelo leite materno, apesar de não existirem registros de teratogenicidade associados. Questão do livro: Quanto a interação medicamentosa com fármacos metabolizados pelas CYP, como é a ordem de segurança para o uso desses fármacos? A cimetidina inibe as CYP podendo aumentar os níveis dos fármacos substratos dessas enzimas, a ranitidina, interage com menos afinidade com as CYP hepáticas, tendo interferência mínima no metabolismo hepático de outros fármacos. A famotidina e a nizatidina não demonstram nenhuma interação pela inibição das CYP hepáticas. Questão do livro: Em que situações clínicas devem-se empregar esses fármacos? Cicatrização de ulcera péptica duodenal e gástrica, tratamento de DRGE não complicada, e evitar ulceras de estresse. Questão do livro: Qual a implicação da administração contínua desses medicamentos no que diz respeito à tolerância farmacológica ao seu uso? A tolerância ao uso dos antagonistas de H2 pode desenvolver-se após 3 dias do tratamento e pode ser resistente ao aumento da dose da medicação, levando a redução do efeito terapêutico. Isso pode resultar da hipergastrinemia secundária para estimular a secreção de histamina das células ECL. Em comparação com os inibidores de bomba, que apesar de terem elevação mais acentuada da gastrina endógena, não causam esse fenômeno, pois o local de ação é distal à ação da histamina sobre a liberação ácida. No entanto, efeitos rebote podem ser observados quando ambas as classes são interrompidas, direcionando uma estratégia de redução gradual do medicamento ou substituição por outros fármacos (antiácidos) nos pacientes de risco. III- Análogos de Prostaglandinas: Misoprostrol (análogo de PGE1) Questão do livro: Como é a ação fisiológica dos prostanóides PGE2 e PGI2 nas células parietais? Essas prostaglandinas se ligam aos receptores EP3 estimulando a via Gi, diminuindo o AMPc intracelular e consequentemente a secreção ácida. Além disso, a PGE2 também evita lesão gástrica por meio de efeitos citoprotetores, ao estimular a secreção de mucina e bicarbonato e o aumento do fluxo sanguíneo da mucosa. Questão do livro: Qual a relação entre o emprego de misoprostol e a correção dos efeitos do uso de AINES? Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas por meio da inibição da COX, de maneira que os análogos da prostaglandina, como o misoprostol, são utilizados para reduzir a lesão da mucosa induzida por aqueles fármacos. Questão do livro: Quais as características farmacocinéticas do fármaco? É um prófarmaco, cujo metabólito ácido ativo é formado a partir da desesterificação rápida e extensa, que ocorre em parte nas células parietais. Os alimentos e os antiácidos reduzem a taxa de absorção do fármaco, resultando em atraso e diminuição das concentração plasmáticas máximas do metabólito ativo. O ácido livre é eliminado pela urina. A diminuição da secreção ácida induzida pelo misoprostol é dose dependente, sendo que o esquema posológico habitual de 100-200ug, via oral, inibe a secreção ácida basal em até 85-95%, ou mesmo a secreção ácida em resposta ao alimento de 75 a 85%. Questão do livro: Quais os principais efeitos adversos do seu uso? Cerca de 30% dos pacientes tratados com esse fármaco apresentam diarreia, com ou sem dor e cólicas. A diarreia está relacionada com a dose, iniciando nas 2 primeiras semanas após a introdução do fármaco, desaparecendo espontaneamente em 1 semana, sendo que os casos mais graves exigem suspensão do fármaco. Questão do livro: Em que situações não se deve administrar-lo? O emprego desse fármaco deve ser evitado na doença inflamatória intestinal, e está contra-indicado durante a gravidez, pois aumenta a contratilidade uterina. Questão do livro: Quais os usos terapêuticos do fármaco? Prevenção de lesões da mucosa induzidas por AINEs, e também é usado na profilaxia da úlcera. IV- Sucralfato (octassulfato de sacarose + Al(OH)3) Questão do livro: Qual o mecanismo de ação do fármaco? Por ser um polissacarídeo sulfatado, esse fármaco, na presença de meio ácido, sofre extensa ligação cruzada, produzindo um polímero viscoso e pegajoso, que adere às células epiteliais e às crateras das úlceras durante até 6h, inibindo a hidrólise de proteínas da mucosa pela pepsina. Além disso, o sucralfato tem outros efeitos citoprotetores, como: estimulação da produção local de prostaglandinas e fator de crescimento epidérmico. Questão do livro: Apesar da diminuição do uso de sucralfato no tratamento da doença ácido- péptica, em que situação e por qual motivo o emprego de sucralfato teria vantagem sobre os inibidores da bomba de prótons (iBPs) e os antagonistas de receptores H2 (ARH2s)? O emprego dos iBPs e dos ARH2s promove o aumento do pH gástrico, uma condiçãoque pode constituir fator no desenvolvimento da pneumonia hospitalar em pacientes criticamente doentes, de maneira que o sucralfato seria vantajoso nessa situação pois não altera o pH da secreção. Além disso, este fármaco tem sido utilizado em afecções associadas à inflamação e ulceração da mucosa, que podem ser irresponsivos à diminuição da secreção ácida, como por exemplo, a mucosite oral e gastropatia por refluxo de bile. Questão do livro: Quais as particularidades do uso desse fármaco? Por ser um medicamento ativado por ácido, deve ser tomado com estômago vazio, 1h antes das refeições. Além disso, deve-se evitar o uso de antiácidos em até 30 min após a administração de sucralfato Questão da aula: Quais os efeitos adversos e as interações medicamentosas mais frequentes decorrente do seu uso? O efeito mais comum é a constipação. O uso de sucralfato deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal, sob risco de sobrecarga de alumínio, pois pode haver uma pequena absorção desse metal, de maneira que o uso de antiácidos que contém alumínio devem ser evitados em combinação naqueles tipos de pacientes. Devido a formação de camada mucosa viscosa no estômago, o sucralfato pode inibir a absorção de outros fármacos, incluindo fenitoína, digoxina, cimetidina, cetoconazol, e fluoroquinolonas, de maneira que é recomendado o uso de sucralfato pelo menos 2h após a administração de outros fármacos. V- Antiácidos: Questão do livro: Os antiácidos continuam sendo utilizados pelos pacientes por uma variedade de indicações, apesar dessa desses fármacos estarem sendo substituídos por medicamentos mais eficazes e convenientes. Desse modo estabeleça um paralelo entre os fatores que determinam a eficiência e escolha do antiácido e os efeitos adversos que sua administração pode acarretar? O CaCO3 proporciona neutralização rápida e eficaz do H+ gástrico, dependendo do tamanho da partícula e da estrutura do cristal, porém o cálcio pode induzir a secreção ácida rebote, levando a necessidade de administração frequente. Por outro lado, o NaHCO3, por sua elevada hidrossolubilidade proporciona maior absorção pelo estômago, apesar de que as cargas álcali e de sódio representarem risco para pacientes com IC ou IR. No entanto, a liberação do CO2 a partir de ambos os tipos de antiácidos pode causar eructação (arroto), náuseas, distensão abdominal e flatulência. O magaldrato (complexo aluminato hidroximagnésico) tem vantagem no uso, por ser convertido no estômago, pela ação do ácido gástrico, em MgOH2 e AlOH3, que são produtos pouco absorvidos, exercendo assim efeito antiácido sustentado, o que possibilita uma capacidade de neutralização equilibrada e mantida, por serem de ação rápida e lenta, respectivamente, de maneira que o Mg2+ exerce ação oposta aos efeitos adversos do Al3+, como relaxamento do músculo gástrico, produzindo esvaziamento gástrico tardio e constipação. No entanto, nem sempre esse equilíbrio dessa administração com combinação fixa é obtido na prática. Questão do livro: Quais as principais indicações de uso dos antiácidos? Na prática, são utilizados para o alívio de sintomas. Para o tratamento de úlceras não complicadas, faz-se a administração VO, 1 e 3 h após as refeições e ao deitar, o que fornece aproximadamente 120 mEq de uma combinação de Mg- Al por dose. Em casos de sintomas mais graves ou refluxo não controlado, pode-se administra-los a cada 30-60 minutos. Questão do livro: Qual a apresentação farmacológica mais adequada para seu uso? Em geral, devem ser administrados na forma de suspensão, que tem maior capacidade de neutralização do que as formas em pó ou comprimidos, sendo que estes últimos devem ser totalmente mastigados para obtenção de efeito máximo. Questão do livro: Em que condições os antiácidos podem representar um agravo à saúde do paciente tendo em vista a variação do seu grau de absorção? Os antiácidos com Al3+, Mg2+ e Ca2+ são menos absorvidos, que aqueles que contem NaHCO3, no entanto, o acúmulo modesto de Al3+ em pacientes com insuficiência renal pode contribuir para encefalopatia, osteoporose e miopatia proximal. Além disso, cerca de 15% do Ca2+ administrado VO são absorvidos, levando a hipercalcemia transitória, que pode representar um problema em pacientes com uremia. Questão do livro: Por que o uso de antiácidos interfere na administração de outros fármacos? Além de alterarem o pH gástrico, a maioria dos antiácidos aumenta o pH urinário em uma unidade, de maneira que isso altera as taxas de dissolução e absorção, disponibilidade e eliminação renal de fármacos como os hormônios tireoidianos, alopurinol e imidazois. Os antiácidos com Al3+ e Mg2+ também são responsáveis por quelar outros fármacos no TGI, formando complexos insolúveis que não sofrem absorção. A maioria das interações podem ser evitadas, caso se administre os antiácidos 2h antes ou depois da ingestão de outros fármacos, como aqueles destinados a absorção sistêmica. OUTROS FÁRMACOS MECANISMO DE AÇÃO E USOS TERAPEUTICOS Pirenzepina e telenzepina Antagonistas muscarinicos dos receptores M1 dos gânglios intramurais redução da secreção basal de ácido (tratamento de ulcera péptica) OBS.: Muitos efeitos adversos (discrasias sanguíneas) Rebamipida Aumenta a produção de PGI2 e PGE2 na mucosa + remoção de ROS (tratamento de ulcera péptica na Ásia) Ecabete Aumenta a produção de PGE2 e PGI2 (tratamento da úlcera péptica no Japão) Carbenoxolona Altera a composição e quantidade de mucina (tratamento da ulcera péptica na Europa) OBS: Produz hipopotassemia e hipertensão devido ativação excessiva dos receptores de mineralocorticoides. Compostos de bismuto Promovem produção de mucina e de bicarbonato + efeito antibacteriano (uso em pacientes com ulcera péptica, além de prescritos com antibióticos para erradicar H. pylori, e prevenir recidivas de ulceras) Distúrbios ácido-pépticos específicos e estratégias terapêuticas: I- DRGE (Doença do refluxo gastroesofágico): Questão do livro: Por que o uso dos inibidores de bomba se sobrepõe ao emprego dos antagonistas dos receptores de H2 no tratamento da DRGE? Os inibidores de bomba além de promoverem a resolução completa dos sintomas, apresentam uma maior porcentagem de cura da esofagite, pois promovem maior taxa de elevação do pH gástrico acima de 4, do que os antagonistas H2, alcançando-se assim maior eficácia na obtenção das duas metas. Além disso, as estenoses respondem de maneira mais satisfatória ao uso de inibidores de bomba. No entanto, a metaplasia de barret parece ser uma das complicações refratárias ao tratamento não apenas com os inibidores de bomba, mas também com a cirurgia antirrefluxo, que não regridem a complicação e nem diminuem a incidência de tumores. Questão do livro: Como se dá a abordagem terapêutica para DRGE? A DRGE é um distúrbio crônico e necessita de tratamento de longa duração. Além disso, os esquemas de dose são baseados de acordo com o nível de gravidade da doença do paciente, sendo que a dose ideal é determinada com base no controle sintomático. Alguns pacientes com sintomas leves podem ser tratados com doses noturnas de antagonistas H2, mas é habitual a administração do fármaco 2 vezes/dia. O uso de antiácidos é recomendado apenas para os pacientes com episódios leves e infrequentes de pirose. Desse modo, em pacientes no estágio I, caracterizados por pirose esporádica não complicada, frequente na presença de fator precipitante, no qual esse sintoma não constitui a queixa principal, e apresentem esses quadros menos de 2-3 vezes por semana, sem sintomas adicionais recomenda-se MEV (dieta, mudanças de posição, diminuição da massa corporal), além de antiácidos e/ou antagonistas H2. Para pacientes em estágio II, com sintomas frequentes, com ou sem esofagite, com mais de 2-3 episódios por semana, otratamento clínico é o emprego de inibidores da bomba. E para os pacientes em estágio III, com sintomas inexoráveis e crônicos, para os quais sem terapia há recidiva imediata, e complicações (PIROSE E REGURGITAÇÃO GASTROESOFÁGICA) DRGE ESOFAGITE EROSIVA GRAVE + ESTENOSE + METAPLASIA DE BARRET RISCO DE ADENOCARCINOMA esofágicas (estenose, metaplasia de Barrett), recomenda-se inibidor de bomba 1 ou 2 vezes/dia. Alguns especialistas recomendam a abordagem de “redução gradual”, na qual procura-se manter a remissão dos sintomas diminuindo a dose do inibidor de bomba ou substituindo-o por antagonista H2. Outros recomendam tratamento intermitente “de demanda” com inibidores de bomba para alivio dos sintomas em pacientes responsivos inicialmente, mas que persistem com os sintomas. Questão do livro: Qual a implicação do fenômeno da secreção noturna de ácido na abordagem terapêutica da DRGE? Em pacientes com sintomas graves ou manifestações extraintestinais de DRGE, a administração de inibidor de bomba 2 vezes/dia, apesar de levar a acloridria, apesar de que 66% ou mais dos indivíduos continuam produzindo ácido, principalmente a noite, o que acaba sendo o responsável pelos sintomas refratários. Desse modo, para esses pacientes com sintomas persistentes, apesar do uso de inibidor 2 vezes/dia, adiciona-se um antagonista de H2 a noite, e embora essa estratégia, possa suprimir ainda mais a secreção ácida, esse efeito é de curta duração, em virtude do desenvolvimento de tolerância. Questão do livro: Como é o tratamento das manifestações extraintestinais da DRGE? Para pacientes cujo refluxo ácido foi implicado em sintomas como dor torácica não cardíaca, asma, laringite, tosse crônica, administra-se os inibidores de bomba em doses mais elevadas e por períodos mais longos. Questão do livro: Como é o esquema terapêutico para a DRGE na gravidez? Na gravidez, 30-50% das mulheres tem DRGE, o que pode contribuir para as náuseas desse período. Em geral, a maioria das drogas para tratamento contra DRGE está na categoria B do FDA (exceto, omeprazol – categoria C). Os fármacos de primeira escolha são sucralfato ou antiácidos, para os casos leves de DRGE em grávidas. Na persistência dos sintomas, podem ser utilizados antagonistas H2 (ranitidina). Os inibidores de bomba (lansoprazol) são empregados em gestantes com sintomas refratários ou com DRGE complicada. II- Doença ulcerosa péptica: Questão do livro: Qual a relação entre a infecção por H. pylori e o mecanismo de inibição da secreção ácida exercido pela somatostatina? Os pacientes infectados por H. pylori apresentam diminuição das células D, levando ao comprometimento da produção de SST, e com o decorrer do tempo, à consequente redução do efeito inibitório desse hormônio, resultando em excessiva secreção ácida e redução da produção duodenal de bicarbonato. Questão do livro: Qual a influencia de fármacos exógenos, como os AINES (a exemplo do AAS) para a predisposição ao desenvolvimento da úlcera ácido-péptica? Estes fármacos inibem, de maneira inespecífica, as enzimas COX-1 e COX-2, que é responsável pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandinas (PGE2 e PGI2), as quais representam fatores de proteção da mucosa gástrica contra o efeito direto da secreção ácida e de outros agentes indutores diretos de lesão da mucosa, como o etanol, por exemplo. Questão do livro: Quais são as recomendações terapêuticas para a doença ulcerosa péptica? Os inibidores de bomba (lansoprazol, omeprazol e rabeprazol) aliviam os sintomas das úlceras pépticas duodenais, além de promoverem cicatrização mais rápida, mas também são utilizados para ulceras gástricas, e são empregados apenas para tratamento de úlcera ativa, sendo que os dois primeiros reduzem risco dos AINE’s. Os antagonistas H2 (cimetidina, famotidina e nizatidina/ranitidina) também são fármacos eficazes para tratamento de úlcera ativa, e podem ser empregados para tratamento de manutenção, no entanto, administram-se a metade das doses da abordagem terapêutica inicial. Os análogos de prostaglandinas também podem fazer parte do esquema, apenas para o tratamento de úlceras ativas, além da prevenção de lesão associada ao uso de AINE’s, sendo que, de todos os fármacos, apenas o misoprostol reduz diretamente o risco de complicações da úlcera, como por exemplo, perfuração, hemorragia ou obstrução. Questão do livro: Qual é o tratamento preferencial para pacientes com úlceras hemorrágicas agudas? Pantoprazol ou lansoprazol via intravenosa, sendo que o benefício da supressão máxima da secreção ácida nesse contexto consiste em apressar a cicatrização da úlcera subjacente, além do que um pH gástrico elevado, aumenta a formação de coágulo e retarda a dissolução. Questão do livro: Em que situações indicam-se a erradicação da infecção por H.pylori? A erradicação da bactéria é uma estratégia padrão em pacientes com úlceras gástrica e duodenal, de maneira que, pretende-se eliminar quase por completo o risco de recidiva da lesão, caso os pacientes não estejam fazendo uso de AINE’s. Além disso, adota-se essa estratégia no tratamento dos linfomas gástricos de MALT, que podem regredir significativamente após esse tratamento. Questão do livro: Quais os parâmetros a serem considerados para o estabelecimento do tratamento da infecção por H. pylori? O esquema ideal deve alcançar pelo menos 80% de taxa de cura. Além disso, deve-se considerar que antibioticoterapia única é ineficaz na erradicação da bactéria e promove resistência bacteriana; a administração de inibidor de bomba ou de antagonistas H2 aumenta eficácia dos esquemas antibióticos com claritromicina ou amoxicilina; um esquema de tratamento que dura 10 a 14 dias parece ser melhor que os esquemas curtos; a baixa adesão do paciente pode estar associada à incidência de efeitos adversos em até 50% dos esquemas tríplices, ou inconveniência do uso de 3 ou 4 fármacos várias vezes ao dia; e por ultimo, a resistência associada à claritromicina (mutações que impedem a ligação do antibiótico aos ribossomos da bactéria) e ao metronidazol (várias adaptações da bactéria) aponta que deve-se utilizar amoxicilina no lugar dessa última, de maneira que em áreas com alta frequência de resistência aos dois antibióticos, um esquema quádruplo é eficaz. Questão do livro: Quais os esquemas terapêuticos empregados para a eliminação da H.pylori? Há os seguintes esquemas: tratamento tríplice por 14 dias com inibidor de bomba (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol ou esomeprazol) + claritromicina + metronidazol ou amoxicilina 2 vezes/dia, sendo que a amoxicilina ou metronidazol podem ser substituídos por tetraciclina; tratamento quádruplo por 14 dias, de acordo um esquema A – inibidor de bomba (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol ou esomeprazol), 2 vezes/ dia + metronidazol 3 vezes/dia + subsalicilato de bismuto e tetraciclina 4 vezes/dia –, ou de acordo com esquema B – antagonista do receptor H2 (cimetidina, famotidina, nizatidina ou ranitidina) 2 vezes/dia e subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina 4 vezes/dia –. Questão do livro: Como proceder em casos de úlceras relacionadas com AINE’s? Se possível o uso de AINEs deve ser suspenso em pacientes com úlceras, caso haja necessidade de uso contínuo, deve-se substituir por um inibidor COX-2 seletivo, embora não elimine as chances de formação de ulcera e associação com efeitos cardiovasculares. Nesses casos de necessidade de uso contínuo de AINEs, a cicatrização de úlceras é possível com a administração de supressores da secreção ácida (inibidores de bomba com 80 – 90% de taxa de cicatrização de úlceras ativas) em doses mais elevada se por período mais longo do que esquemas padrões. Os inibidores de bomba também são empregados na prevenção de recidivas das úlceras gástricas e duodenais em caso deadministração contínua de AINEs. Questão do livro: Quais as condutas farmacoterapêuticas para pacientes com úlceras de estresse? Esse tipo de úlcera surge em contexto de doença profunda ou de traumatismo, cuja etiologia difere daquela de outras úlceras, envolvendo presença de ácido e isquemia da mucosa. Administram-se nesses casos, os antagonistas H2, via intravenosa, a fim de reduzir a incidência de hemorragia GI. Em um contexto de maior risco de pneumonia secundária à colonização gástrica por bactérias em meio alcalino, o sucralfato proporciona uma profilaxia razoável contra o sangramento, sem aumentar o risco de pneumonia por aspiração. Questão da aula: O que é a síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)? Esta síndrome é caracterizada pela presença de gastrinomas pancreáticos ou duodenais que estimulam a secreção de grandes quantidades de ácido, algumas vezes no contexto da neoplasia endócrina múltipla tipo I. A gastrina estimula a secreção ácida por meio e receptores nas células parietais, e induzindo a liberação de histamina por parte das células ECS além disso exerce fator trófico sobre as células epiteliais. A hipergastrinemia de longa duração resulta em secreção extremamente aumentada de ácidos gástrico, por meio da estimulação das células parietais, quanto de uma maior quantidade de massa de células. O maior débito de ácido gástrico resulta em diátese ulcerosa péptica, esofagite erosiva e diarreia. Nesses pacientes, essa hipersecreção ácida pode levar a uma ulceração gastroduodenal grave e outras consequências de hipercloridria não controlada. Os inibidores de bomba constituem os fármacos de escolha para o tratamento dessa síndrome, sendo administrados em doses duas vezes mais elevadas que as utilizadas nas úlceras pépticas. Tratamento dos distúrbios da motilidade intestinal e do fluxo de H2O; antieméticos; fármacos usados nas doenças biliares e pancreáticas: Aspectos gerais da geração e regulação da atividade do TGI: - O neurotransmissor primário dos neurônios motores excitatórios é a acetilcolina (ACh), embora as taquicininas liberadas concomitantemente tenham sua função. O neurotransmissor principal dos neurônios motores inibitórios parece ser o óxido nítrico (NO). - Células enterocromafins liberam 5-HT (serotonina) para iniciar reflexos intestinais (peristalse) atuando localmente nos neurônios entéricos por meio dos receptores 5-HT1p e 5-HT4. A liberação excessiva provoca vômitos por ação do 5-HT em terminações vagais no intestino delgado proximal. Distúrbios da função da motilidade intestinal: Questão do livro: Quais são alguns distúrbios típicos da motilidade? Os distúrbios típicos incluem acalasia do esôfago (redução do relaxamento do esfíncter esofágico inferior associado a anormalidade da peristalse do esôfago, resultando em disfagia e regurgitação), gastroparesia (demora do esvaziamento gástrico), formas miopática e neuropática da dismotilidade intestinal, e síndrome do cólon irritável e dor torácica não cardíaca. Para a maioria desses distúrbios o tratamento é sintomático e empírico. Agentes procinéticos e outros estimuladores da contratilidade GI: Questão do livro: Porque os agentes procinéticos tem vantagem sobre a administração de fármacos colinérgicos mais antigos ou inibidores da acetilcolinesterase na abordagem para o tratamento dos distúrbios da motilidade? Os agonistas muscarínicos ou inibidores da fosfodiesterase apesar de estimularem a ação da acetilcolina, liberada pelos neurônios motores primários do plexo mioentérico, representando o mediador imediato principal da contratilidade muscular, acabam acentuando as contrações de forma descoordenada, produzindo pouca ou nenhuma atividade propulsora efetiva. Por outro lado, os fármacos prócinéticos estimulam a motilidade coordenada e favorecem o transito do bolo alimentar, atuando antes da ACh, nos locais receptores do próprio neurônio motor, ou ainda mais indiretamente nos neurônios ou células não neuronais situados uma ou duas posições distantes dele. Além disso, esses fármacos estimulam a liberação do neurotransmissor excitatório na junção neuromuscular, sem interferir no padrão e no ritmo fisiológico normal da motilidade, conservando a coordenação das atividades dos diversos segmentos intestinais. Antagonistas dos receptores de dopamina (metoclopramida e domperidona): Questão do livro: Quais os efeitos produzidos pela dopamina na motilidade gastrintestinal? A dopamina (DA) atua nos receptores D2 dos neurônios motores mioentéricos, ao longo do TGI, produzindo efeitos inibitórios na motilidade, como a reduções das pressões do esfíncter esofágico inferior e intragástricas, sendo que estes efeitos resultam aparentemente da supressão da liberação da ACh pelos neurônios motores mioentéricos. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação dessa classe de fármacos? Esses fármacos antagonizam o efeito inibidor exercido pela DA nos neurônios, sendo eficazes procinéticos, além de aliviarem náuseas e vômitos por meio do antagonismo aos receptores dopaminérgicos na zona de gatilho dos quimiorreceptores. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação da metoclopramida? Agonismo dos receptores 5-HT4, antagonismo vagal e central dos receptores 5-HT3, sensibilização dos receptores muscarínicos dos músculos lisos e antagonismo dos receptores da DA. Seus efeitos se limitam em grande parte ao trato digestivo superior, onde aumenta tônus do esfíncter esofágico inferior e estimula contrações do antro e do intestino delgado. Questão do livro: Quais as principais características farmacocinéticas da metoclopramida? Rápida absorção depois da administração oral, sofre sulfatação e conjugação com glicuronídeos hepáticos e excreção principalmente pela urina. Questão do livro: Quais as principais indicações do uso da metoclopramida? Aliviar náuseas e vômitos que acompanham as síndromes da dismotilidade do TGI, sendo essa sua maior utilidade; Pacientes sintomáticos com gastroparesia, levando à melhora branda a moderada no esvaziamento gástrico; A forma injetável é utilizada como coadjuvante na intubação intestinal ou radiografia contrastada do TGI; Alívio sintomático da esofagite associada à DRGE, apesar do uso raro para esta finalidade; Tratamento de soluços persistentes, apesar da eficácia questionável nesses casos. Questão do livro: Quais as principais indicações do uso da metoclopramida? Aliviar náuseas e vômitos que acompanham as síndromes da dismotilidade do TGI, sendo essa sua maior utilidade (nos pacientes com náuseas intensas pode-se administrar o fármaco por via intramuscular ou intravenosa; como profilaxia dos vômitos induzidos pela quimioterapia, o fármaco pode ser administrado em infusão lenta antes da sessão); Pacientes sintomáticos com gastroparesia, levando à melhora branda a moderada no esvaziamento gástrico; A forma injetável é utilizada como coadjuvante na intubação intestinal ou radiografia contrastada do TGI; Alívio sintomático da esofagite associada à DRGE, apesar do uso raro para esta finalidade; Tratamento de soluços persistentes, apesar da eficácia questionável nesses casos. Questão do livro: Quais as principais efeitos adversos manifestos pelo uso da metoclopramida? Reações extrapiramidais, que ocorrem principalmente em crianças e adultos jovens, com as doses mais elevadas. A distonia (logo depois das injeções intravenosas) e os sintomas parkinsonianos (podem começar várias semanas depois do início do tratamento), em geral são responsivos ao tratamento com anticolinérgicos ou anti-histamínicos e são reversíveis com a interrupção do uso do fármaco. O tratamento crônico pode acarretar discinesia tardia, que pode ser reversível. Além disso, pode acarretar galactorréia, que é incomum na prática. Há ainda relatos de metemoglobinemia em recém-nascidos prematuros e a termo tratados com esse fármaco. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação da domperidona? Antagonismo dos receptores D2, sem afetar outros receptores, e mostra atividade procinética em doses de 10-20 mg 3 vezes/dia. E não parece ter efeito nenhum na motilidade do TGI baixo. Questão do livro: Quais os principais efeitos adversos da domperidona? Apesar de não atravessar a barreira hematoencefálica, esse fármaco exerce efeitos nas estruturas sem essa barreira, como os centros que controlam os vômitos, a temperatura e a secreção de prolactina (PRL). Moduladores dos receptores de serotonina (5-HT): Questão do livro: Quais os efeitos produzidos pela 5-HT na motilidade gastrintestinal? A 5-HT desencadeia o reflexo peristáltico por meio da estimulação dos neurônios sensoriais do plexo mioentérico (via receptores 5-HT1p E 5-HT4), bem como dos neurônios sensoriais vagais e espinais extrínsecos (via receptores 5-HT3). A estimulação dos neurônios aferentes intrínsecos da submucosa ativa reflexos secretomotores que resultam na secreção epitelial. Os receptores da 5-HT estão presentes em outros neurônios do SNE, onde podem exercer efeitos estimuladores (5-HT3 e 5-HT4) ou inibidores (5-HT1a). Além disso, a liberação de 5-HT estimula a secreção de outros neurotransmissores, como estimulo dos receptores 5-HT1 do fundo gástrico levando à liberação de NO, reduzindo o tônus muscular liso, ao passo que a estimulação dos receptores 5HT-4 dos neurônios motores excitatórios aumenta a liberação de ACh na junção neuromuscular, enquanto os receptores 5-HT3 e 5-HT4 facilitam a sinalização interneuronal. Questão do livro: O que explica o efeito adverso comum de diarreia associada ao uso dos inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS)? A receptação da serotonina pelos neurônios e células epiteliais ao longo do TGI é mediada pelo mesmo transportador de recaptação dos neurônios serotoninérgicos do SNC, desse modo, como o ISRS bloqueia essa recaptação, a serotonina passa a agir por mais tempo provocando seus efeitos estimulatórios na motilidade. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação da cisaprida? Estimular receptores 5-HT4 e aumentar a atividade da adenilciclase dentro de neurônios, e também tem propriedades antagonistas fracas para os receptores 5-HT3 e pode estimular diretamente os músculos lisos. Questão do livro: Quais os efeitos adversos e as interações medicamentosas da cisaprida que restringiram seu uso? Tem potencial em causar arritmias cardíacas graves, incluindo taquicardia e fibrilação ventriculares e torsades de pointes, que decorrem do prolongamento de QT por meio de interação com as subunidades formadoras dos poros do canal de K+ HERG, que são responsáveis pela corrente retificadora tardia rápida de K+, a qual é importante para a repolarização normal dos ventrículos. Essas arritmias são mais comumente observados quando associa-se o uso de cisaprida com outros compostos que inibem CYP3A4, sendo que essas associações inibem o metabolismo da cisaprida e resultam em concentrações plasmáticas elevadas. Desse modo, a cisaprida está contraindicada para pacientes com historia de QT prolongado, insuficiência renal, arritmias ventriculares, cardiopatia isquêmica, ICC, insuficiência respiratória, distúrbios eletrolíticos não corrigidos, ou pacientes que estiverem usando fármacos que prolongam QT. Questão do livro: Quais os grupos de pacientes para os quais a cisaprida pode ser conseguida por programa experimental de acesso limitado? Pacientes com DRGE, gastroparesia, pseudo-obstrução, constipação crônica grave refratária e intolerância neonatal a alimentação enteral que são irresponsivos a todas as outras modalidades de tratamento e passaram por investigação diagnóstica do EEG. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação da prucaloprida? Agonista específico de receptores 5- HT4, que facilita a neutransmissão colinérgica, atuando em toda extensão do intestino, aumentando transito oral-fecal e o transito colonico sem afetar o esvaziamento gástrico em voluntários normais. Questão do livro: Quais são algumas das indicações do uso de prucaloprida? Para pacientes com constipação idiopática crônica, melhorando o transito colônico e a frequência de evacuações, e sua administração resulta em normalização significativa dos hábitos intestinais incluindo aumento da frequência e da consistência das fezes. Esse fármaco também é utilizado para mulheres com constipação crônica nas quais os laxantes falharam em produzir o devido alívio. Motilídeos: Questão do livro: Qual o papel da motilina no TGI? É um hormônio peptídico encontrado nas células M e em algumas células enterocromafins, tendo ação contrátil potente no TGI alto. O receptores da motilina estão presentes nas células musculares lisas e neurônios entéricos. Questão do livro: Por que se utiliza a eritromicina como agente estimulante da motilidade do TGI? Esse fármaco mimetiza os efeitos da motilina, que são mais pronunciados com doses mais altas, sendo que a eritromicina em doses baixas também atua pela facilitação colinérgica. A eritromicina aumenta a pressão esofágica distal e estimula a contratilidade do estômago e do intestino delgado. Questão do livro: Quais os usos terapêuticos da eritromicina como agente procinético? Pacientes com gastroparesia diabética, melhorando o esvaziamento gástrico. As contrações gástricas estimuladas muitas vezes podem ser intensas e provocar o esvaziamento de alimentos relativamente indigeridos para o intestino delgado, esse efeito pode representar uma vantagem ao eliminar do estomago os resíduos indigeríveis (tubos plásticos ou benzoares). Além disso, emprega-se esse fármaco em pacientes com dismotilidade do intestino delgado, observada na esclerodermia, íleo paralítico ou pseudo- obstrução. Questão do livro: Quais os motivos que têm limitado o uso da eritromicina como agente procinético? Dessensibilização dos receptores de motilina e seus efeitos indesejáveis. Além disso, os riscos de intoxicação, colite pseudomembranosa e a indução de cepas bacterianas resistentes também limitam o uso desse fármaco em situações agudas ou para situações onde o paciente é resistente a outras medicações. Questão do livro: Quais os efeitos desejáveis da sincalida? Este fármaco por ser um peptídeo da CCK, estimula a vesícula biliar e/ou pâncreas e também pode ser usado para acelerar o trânsito do bário pelo intestino delgado em abordagens diagnósticas nestes órgãos. Questão do livro: Quais são os efeitos adversos do uso da sincalida? Náuseas, dor abdominal e tonturas. Além disso, preocupa-se com o uso deste fármaco relacionado com a expulsão de pequenos cálculos no ducto biliar ou cístico. Questão do livro: Quais são outros fármacos que também podem ser utilizados para estimular a motilidade TGI? Dexloxiglumida (antagonista do receptor CCK1) que pode melhorar esvaziamento gástrico, e útil no tratamento da gastroparesia e da síndrome do intestino irritável com predomínio da constipação, também pode ter uso na intolerância alimentar. Acetato de octreotida (análogo de SST) também tem sido utilizado em pacientes com dismotilidade intestinal. Clonidina também pode ser eficaz nos pacientes com gastroparesia. Questão do livro: Quais são os exemplos de fármacos, sob investigação, para emprego na DRGE que suprimem os relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior? Desloxiglumida (antagonista CCK1), baclofeno (antagonista GABA) e inibidores da síntese de NO. Questão do livro: Qual a ação dos relaxantes da musculatura lisa no tratamento de distúrbios da motilidade como a acalasia? Nitratos orgânicos e antagonistas do canal de Ca2+ proporcionam alívio temporário e parcial dos sintomas associados aos distúrbios da motilidade no qual o esfíncter esofágico inferior não relaxa e provoca obstrução funcional à passagem alimentar e dificuldadede deglutição. Outra abordagem terapêutica recente, é a administração local da toxina botulínica dentro do esfíncter, produzindo inibição da liberação de ACh pelas terminações nervosas, e pode causar paralisia parcial da musculatura do esfíncter, com melhoras significativas dos sintomas e do esvaziamento gástrico. Esse efeito da toxina desaparece em poucos meses, exigindo repetidas aplicações, ainda há risco de difusão da toxina com grave risco à vida do paciente, daí as preparações dessa droga ser mais usada em idosos e naqueles pacientes que possuem outros riscos para dilatação pneumática. Laxantes, catárticos e tratamento contra constipação: Questão do livro: Como se dá a abordagem terapêutica inicial e a introdução de fármacos no tratamento de constipação? Este distúrbio pode ser corrigido a partir de uma dieta rica em fibras, ingestão adequada de líquidos, hábitos intestinais e treinamentos apropriados. Quando a constipação é causada por fármacos pode ser corrigida pelo uso de outras substancias ou ajustes de dose. Caso as medidas não farmacológicas forem eficazes, suplementam-se com fármacos formadores do bolo fecal e laxantes osmóticos. Questão do livro: Quais as consequências maléficas decorrentes do uso de laxantes estimulantes em pacientes com constipação? Além de perpetuar a dependência do fármaco, leva à perda excessiva de água e eletrólitos, e se essa depleção de volume for grave, o paciente pode ter aldosteronismo secundário. Há ainda relatos de esteatorreia, enteropatia com perda proteica e hipoalbuminemia e osteomalacia decorrente de perda excessiva de cálcio nas fezes. Questão do livro: Em que outras situações além do tratamento da constipação, o uso de laxantes podem ser empregados? Administração antes de procedimentos cirúrgicos, radiológicos e endoscópicos. Questão do livro: Apesar do emprego usual como sinônimos, qual a diferença entre laxação e catarse? Laxação corresponde à evacuação do material fecal formado no reto ao passo que a catarse é a evacuação do material fecal não formado, geralmente, na forma líquida, de todo o intestino grosso. Os fármacos usados mais comumente produzem laxação, mas alguns são realmente catárticos que funcionam como laxantes em doses baixas. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação comum aos laxantes osmóticos e estimulantes? Aumentam a atividade da NO sintetase, que estimula a síntese de NO, o qual estimula a secreção intestinal e inibe contrações segmentares do cólon, levando à laxação. Além disso, esses fármacos também aumentam a atividade do fator de ativação plaquetária (PAF) no intestino, que é um mediador pró-inflamatório fosfolipídico que estimula a secreção colônica e a motilidade GI. Fibras dietéticas e suplemento – fármacos ativos no lúmen intestinal; colóides hidrofílicos formadores de bolo fecal; amolecimento das fezes, 1-3 dias (farelos de cereais, preparações de psílio, metilcelulose, policarbofila cálcica): Questão do livro: O volume, consistência e hidratação das fezes dependem do teor de fibras da dieta, no entanto as bactérias do cólon fermentam as fibras em graus variáveis, reduzindo assim a quantidade de água nas fezes, impactando no efeito final satisfatório nas evacuações. Quais seriam outros dois efeitos importantes desse processo de fermentação? O principal efeito desejável da ingestão de fibras é atrair água e aumentar o volume das fezes, que são resultados mais efetivos quando há menos fermentação das fibras. O processo de fermentação contribui para a formação de ácidos graxos de cadeias curtas que atuam como fatores tróficos no epitélio intestinal, e também podem exercer efeito procinético. Além disso, esse processo induz o aumento da contagem de bactérias, que podem contribuir para a ampliação do volume fecal. No geral, as fibras insolúveis e pouco fermentáveis (lignina – fibra do tipo não polissacarídeo) são mais eficazes para aumentar o volume fecal e o transito intestinal. As frutas e os vegetais, contem mais pectinas e hemiceluloses (fibras do tipo polissacarídeos não celulose), que são mais facilmente fermentáveis e tem boa hidrossolubilidade, exercendo menos efeitos no transito intestinal. A casca do psílio é um mucilóide hidrofílico que sofre fermentação no intestino grosso e aumenta massa bacteriana do cólon. A metilcelulose e a policarbofila cálcica são pouco fermentáveis, absorvem água e aumentam o volume fecal. Questão do livro: Em que situações o uso de fibras dietéticas está contraindicado? As fibras estão contraindicadas para pacientes com sintomas obstrutivos e naqueles com megacólon ou megarreto. Os laxantes de volume que não tem acúcares podem ter aspartamo são contraindicados para pacientes com fenilcetonúria. As preparações com policarbofila cálcica liberam Ca2+ no TGI, portanto devem ser evitadas nos pacientes que precisam limitar a ingestão de cálcio ou que usam tetraciclina. Questão do livro: Quais os efeitos adversos da ingestão de fibras dietéticas? A distensão abdominal (timpanismo), talvez devido à fermentação colônica, apesar de diminuir com o tempo. Há relatos de reações alérgicas ao psílio. Agentes osmoticamente ativos – fármacos ativos no lúmen intestinal; laxantes osmóticos; evacuação líquida, 1-3 h (fosfatos de sódio, sulfato de magnésio, leite de magnésia, citrato de magnésio): I- Laxantes salinos: Questão do livro: Quais os mecanismos envolvidos na ação catártica desses fármacos? Provocam retenção de água mediada osmoticamente, e em seguida, aumentam a peristalse, além de produzirem mediadores inflamatórios que também estimulam a peristalse. Os laxantes com magnésio podem estimular a liberação de CCK, resultando em acúmulo de líquidos e eletrólitos no lumen, aumentando assim a motilidade intestinal. Questão do livro: Qual o motivo da administração de sais de fosfato em doses mais elevadas em comparação com os compostos a base de magnésio para produzir efeitos catárticos? Os sais de fosfato são mais bem absorvidos que os outros compostos, desse modo, tem pouca ação direta no lúmen, se não forem administrados em doses maiores. Questão do livro: Em que condições clínicas os fosfatos orais devem ser evitados? A fim de diminuir prováveis nefropatias agudas, devem ser evitados em pacientes sob risco, como idosos, pacientes com patologias intestinais ou disfunções renais, pacientes sobre tratamento com iECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina ou AINEs, sendo que o regime de dose deve ser fracionado uniformemente, sendo a primeira dose na noite previa ao exame, e a segunda 3-5h antes do exame. Além disso, as preparações com magnésio e fosfato devem ser evitadas ou com administração cautelosa em pacientes com insuficiência renal, doença cardíaca ou distúrbios eletrolíticos pré-existentes, assim como nos pacientes sob o uso de diuréticos. Questão do livro: Quais os riscos da administração de mais de 45mL de fosfato de sódio VO, conforme prescrição para preparação intestinal? O pacientes pode ter distúrbios eletrolíticos que os tornam suscetíveis a sinais e sintomas de desidratação, insuficiência renal, acidose metabólica e tetania associada à hipocalcemia, podendo vir a óbito. II- Açúcares e álcoois indigeríveis: Qual o mecanismo de ação desses fármacos? Por serem açúcares não absorvíveis, resistentes à ação das dissacaridases intestinais (lactulose), esses fármacos ao serem hidrolisados no intestino grosso, em ácidos graxos de cadeia curta, estimulam a motilidade colônica propulsora ao atraírem osmoticamente a água para o lúmen. Questão do livro: Em que condições clínicas esses fármacos são eficazes? O sorbitol e a lactulose são eficazes no tratamento da constipação causada por opióides e pela vincristina, constipação dos pacientes idosos, além da constipação crônica idiopática. A lactulose também é utilizada paratratar a encefalopatia hepática em pacientes com doença hepática grave, visto que esses indivíduos tem menor capacidade de decompor amônia formada no intestino grosso, onde ela é produzida pelo metabolismo bacteriano da ureia fecal; O processo de hidrólise desse fármaco em ácidos graxos de cadeia curta é acompanhado da redução do pH intraluminal resultando em retenção da amônia por sua conversão em íon amônio polar, reduzindo assim o nível de amônia circulante. Questão do livro: Quais são alguns efeitos adversos comuns da administração desses fármacos? Desconforto e distensão abdominal e flatulência são comuns nos primeiros dias, mas diminuem com o decorrer do tratamento. Questão do livro: Em que situações clínicas esses fármacos são utilizados? O sorbitol e a lactulose são eficazes no tratamento da constipação causada por opióides e pela vincristina, constipação dos pacientes idosos, além da constipação crônica idiopática. Questão do livro: Quais as vantagens do emprego de soluções de polietilenoglicol (PEG) para limpeza de cólon antes de procedimentos radiológicos, cirúrgicos e endoscópicos, em relação ao fosfato de sódio? As soluções aquosas de PEG com eletrólitos provocam catarse eficaz, quando administradas em grande volume, pois o PEG não é bem absorvido, além de ser altamente osmótico, ficando retido para exercer sua ação no lúmen. Questão do livro: Por que as preparações de PEG com eletrólitos exercem pouca ou nenhuma interferência no balanço iônico? As preparações com eletrólitos contem mistura isotônica (sulfato de sódio, bicarbonato de sódio, cloreto de sódio e cloreto de potássio) a fim de assegurar a maior retenção líquida, decorrente da atividade osmótica, havendo pouca ou nenhuma transferência iônica. No entanto, os PEG (sem eletrólitos) estão sendo utilizados em doses menores para tratamento de constipações em casos difíceis, no entanto a administração de volumes maiores pode provocar desvios iônicos Questão do livro: Quais os efeitos indesejáveis da administração de volumes maiores de soluções de PEG, principalmente daquelas que não contém eletrólitos? Como na maioria dos outros laxantes, o uso prolongado, frequente ou excessivo pode causar dependência ou distúrbios eletrolíticos. Agentes umectantes e emolientes fecais – fármacos ativos no lúmen intestinal; amolecimento das fezes, 1-3 dias (surfactantes: docusatos, poloxâmeros, lactulose; emolientes: docusato, óleo mineral): I- Umectantes: Questão do livro: Quais os mecanismos de ação dos sais de docusato (surfactantes aniônicos)? Esses fármacos reduzem a tensão superficial das fezes, possibilitando mistura de substâncias aquosas e gosdurosas, amolecendo as fezes e facilitando a evacuação. No entanto, também estimulam a secreção de liquido e eletrólitos intestinal, via aumento do AMPc na mucosa, além de alterarem a permeabilidade da mucosa. Apesar do uso generalizado, tem eficácia questionável no tratamento da constipação. II- Emolientes: Questão do livro: Quais os efeitos adversos do óleo mineral que impedem sua utilização prolongada? Apesar de ser indigerível, e absorvido apenas em pequenas quantidades, além de penetrar e amaciar as fezes, podendo interferir na reabsorção de água, o óleo mineral também interfere na absorção de substancias lipossolúveis (vitaminas), provocam reações de corpo estranho na mucosa intestinal e em outros tecidos, podendo haver a eliminação do óleo mineral pelo esfíncter anal. Algumas complicações como pneumonite lipóidica decorrente da aspiração também podem ocorrer. Agentes estimulantes (irritantes inespecíficos) – com efeitos na secreção de líquidos e na motilidade; fezes moles ou semilíquidas, 6-8h (derivados do difenilmetano – bisacodil –; derivados de antraquinona – sena e cáscara-sagrada –); evacuação líquida 1-3h (óleo de rícino): I- Derivados do difenilmetano: Questão do livro: Qual o mecanismo de ação dos laxantes estimulantes? Esses fármacos provocam inflamação branda e limitada no intestino delgado e grosso, promovendo acúmulo de água e eletrólitos, o que estimula a motilidade intestinal. Esses laxantes promovem a inativação da via PG’s-AMPc e do NO- GMPc, produção do PAF, e talvez inibição da Na+K+-ATPase Questão do livro: Por que os efeitos laxantes induzidos depois da administração de uma dose oral de bisacodil não começam antes de passadas 6h? A ativação do bisacodil necessita da ação de hidrolítica de esterases endógenas existentes no intestino, fato que explica a preparação de comprimidos com revestimento entérico, para permitir a chegada do fármaco no intestino. As preparações em supositório atuam mais rapidamente. Questão do livro: Quais os efeitos da administração prolongada e excessiva desse fármaco? Esse fármaco pode provocar disfunção atônica do cólon, portanto não deve ser utilizado por mais de 10 dias consecutivos. Dosagens excessivas podem causar catarse e distúrbios hidroeletrolíticos. Além disso, os difenilmetanos podem lesar a mucosa e desencadear resposta inflamatória. Questão do livro: Qual a estratégia adotada para evitar que o bisacodil seja ativado no estômago e provoque irritação gástrico e cólicas? Deve-se adminstrá-lo sem mastigar ou triturar, além de evitar a ingestão de leite ou antiácidos na primeira hora depois do uso do bisacodil. Questão do livro: Como se dá a ativação do picossulfato de sódio? É hidrolisado pelas bactérias do intestino grosso em sua forma ativa, atuando localmente Questão do livro: Quais os efeitos adversos desse grupo de fármacos? Além de algumas doses indicadas serem ineficazes, em alguns casos há cólicas e secreções líquidas excessivas. II- Laxantes antraquinônicos: Questão do livro: Quais os farmacocinéticos desses fármacos? Podem causar contrações migratórias colônicas gigantes e induzir a secreção de água e eletrólitos. Não são bem absorvidos pelo intestino delgado, e dependem da ativação no intestino grosso, daí sua ação iniciar apenas 6-12h após ingestão. Os compostos ativos são absorvidos em quantidades variáveis no intestino grosso e excretados pela bile, saliva, leite e urina. Questão do livro: Quais são os efeitos adversos do uso crônico ou prolongado desses fármacos? A pigmentação melanótica da mucosa do cólon (menalose colônica), que é benigna e reversível após a interrupção do tratamento. Além disso, pode-se desenvolver o cólon catártico, detectado em mulheres com historia de abuso dos laxantes. III- Óleo ricinoléico: Questão do livro: Qual o mecanismo de ação do óleo de rícino? Sob ação das lipases do intestino delgado, o triglicerídeo é hidrolisado em glicerol e ácido ricinoléico, composto ativo que age principalmente no intestino delgado, estimulando a secreção de líquidos e de eletrólitos, e acelerando o trânsito intestinal. Devido ao gosto desagradável, e efeitos tóxicos no epitélio intestinal e neurônios entéricos apresenta recomendação rara. Agentes procinéticos e outros fármacos para o tratamento da constipação (irritantes inespecíficos) – atuam principalmente na motilidade (agonistas 5-HT4; antagonistas dos receptores de DA; motilídeos – eritromicina): Questão do livro: Quais os mecanismos de ação de alguns fármacos utilizados como procinéticos? Prucaloprida (agonista 5-HT4) pode ser útil no tratamento da constipação crônica. Misoprostol (análogo das PGs), pois pode estimular contrações colônicas, principalmente no cólon descendente, exercendo finalidade terapêutica em pacientes com constipação intratável. A neurotrofina-3 (NT-3) é um fármaco novo que consegue regularizar a frequência, melhorar a consistência das evacuações e diminuir o esforço necessário. Questão do livro: Qual o mecanismo de ação da lubiprostona? Este fármaco é um fármaco que atua localmente promovendo a secreção de líquido. É um prostanóide ativador dos canais de Cl-,possivelmente CTRF e CIC-2, que parece ligar-se aos receptores EP4 ligados a ativação da adenililciclase e aumenta condutância apical ao Cl-, aumentando a frequência ativando a motilidade por via reflexa. Questão do livro: Quais as indicações de uso da lubiprostona? Esse fármaco foi introduzido para o tratamento de constipação crônica em adultos, em doses maiores, e para o tratamento da síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C) na mulher adulta. Questão do livro: Quais os efeitos adversos do uso lubiprostona? Náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia, reações alérgicas e dispneia. Questão do livro: Quais seriam as estratégias promissoras para o controle da constipação causada pelo uso de opióides? Uma estratégia eficaz a ser adotada seria a prevenção da constipação com um antagonista de receptor opióide-µ, que atuem na periferia, sem limitar a analgesia produzida por ação central, a metilnaltrexona foi aprovada pelo FDA para o tratamento da constipação causada pelos opióides, visto que ela demonstra boa eficácia na iniciação de movimentos intestinais após a injeção do fármaco em pacientes terminais do CA. Além disso, o alvimopan, outro antagonista opióide-µ, aumenta os movimentos intestinais espontâneos e ameniza outros sintomas da constipação induzida por opióides sem comprometer a analgesia. Questão do livro: Quais as estratégias farmacológicas adotadas para prevenir o íleo pós-cirúrgico? Íleo pós-cirúrgico compreende a intolerância a alimentação oral e a obstrução não mecânica do intestino após cirurgias abdominal ou não abdominal. O alvimopan é aprovado para indicações pós- cirúrgicas limitadas. A metilnaltrexona aumenta o transito TGI, mas não reduz o tempo de evacuação comparado com abordagens-padrão, sendo aprovado para o tratamento da constipação induzida por opioides em pacientes que recebem cuidados paliativos quando o tratamento com laxantes não é suficiente. O dexpantenol aumenta a síntese de ACh (principal neurotransmissor excitatório intestinal), sendo injetado imediatamente após grandes cirurgias abdominais para minimizar o íleo paralítico. Esse fármaco pode causar leve hipotensão e dispneia, além de irritação local. Questão do livro: Quais as estratégias farmacológicas adotadas para prevenir o íleo pós-cirúrgico? Íleo pós-cirúrgico compreende a intolerância a alimentação oral e a obstrução não mecânica do intestino após cirurgias abdominal ou não abdominal. O alvimopan é aprovado para indicações pós- cirúrgicas limitadas. A metilnaltrexona aumenta o transito TGI, mas não reduz o tempo de evacuação comparado com abordagens-padrão, sendo aprovado para o tratamento da constipação induzida por opioides em pacientes que recebem cuidados paliativos quando o tratamento com laxantes não é suficiente. O dexpantenol aumenta a síntese de ACh (principal neurotransmissor excitatório intestinal), sendo injetado imediatamente após grandes cirurgias abdominais para minimizar o íleo paralítico. Esse fármaco pode causar leve hipotensão e dispneia, além de irritação local. Enemas e supositórios: Questão do livro: Qual a utilidade terapêutica do uso de enemas? São empregados isoladamente ou como coadjuvantes dos esquemas a fim de remover do cólon distal ou reto o material sólido retido. Esses dispositivos, inclusive o soro fisiológico, levam a esse efeito pois provocam distensão intestinal estimulando o reflexo de evacuação. Alguns enemas especializados contem substancias osmoticamente ativas ou irritantes. Questão do livro: Quais os efeitos adversos do emprego de enemas repetidos com água de torneira e outras soluções hipotônicas e os enemas repetidos com soluções de fosfato de sódio? Os primeiros podem causar hiponatremia; os últimos causam hipocalcemia, além disso, alteram o aspecto da mucosa retal e contribuem para nefropatia aguda por fosfato em pacientes suscetíveis. Questão do livro: Qual a utilidade terapêutica glicerina neste contexto? É um fármaco que deve ser usado apenas via retal, em dose única diária (supositório ou enema), atuando como higroscópico e lubrificante, levando à retenção líquida que estimula a peristalse e geralmente provoca evacuação em menos de 1h. Questão do livro: Quais os efeitos adversos da administração de glicerina via retal? Desconforto, ardência ou hiperemia local, e sangramente (mínimo), alguns supositórios tem estearato de sódio, que pode levar a irritação local. OBS.: Supositórios de bicarbonato de sódio e bitartarato de potássio quando administrados no reto produzem CO2 qur produz a distensão para iniciar a defecação. Fármacos antidiarréicos (agonistas 5-HT4; antagonistas dos receptores de DA; motilídeos – eritromicina): Questão do livro: Em que se baseia a terapia de reidratação oral para pacientes com doenças agudas e diarreia significativa somada as misturas balanceadas de glicose e eletrólitos em volumes proporcionais as perdas? O cotransporte de água e eletrólitos ligados aos nutrientes permanece intacto no intestino da maioria dos pacientes com diarreia aguda. Além disso, a absorção de sódio e de cloreto está relacionada com a captação de glicose pelos enterócitos, de maneira que a água é transportada na mesma direção. Desse modo, adotando-se esses tipos de estratégias de reposição podem evitar a desidratação e os distúrbios eletrolíticos. Questão do livro: Qual a utilidade principal do tratamento farmacológico da diarreia? Os fármacos devem ser empregados apenas em casos de diarreia persistente ou significativa. Os antidiarreicos inespecíficos apesar de não atuarem nos mecanismo fisiopatológico responsável pela diarreia aliviam os sintomas em casos brandos de diarreia aguda. Esses fármacos devem ser evitados nas doenças diarreicas agudas causadas por agentes patogênicos, visto que podem mascarar o quadro clínico, aumentando assim o risco de invasão sistêmica pelos agentes infecciosos, e também podem causar complicações locais como o megacólon tóxico. I- Fármacos higroscópicos e formadores de bolo fecal: Questão do livro: Quais são as situações clínicas onde os higroscópicos e formadores de bolo fecal podem ser empregados como antidiarreicos? Esses fármacos atuam como géis e modificadores da consistência e viscosidade das fezes, gerando uma sensação de redução da fluidez das fezes. Alguns desses fármacos podem ligar-se às enterotoxinas bacterianas e aos sais biliares, como por exemplo, o caulim (silicato de alumínio hidratado) e atalpugita (dissilicato de magnésio e alumínio). Questão do livro: Por meio de quais mecanismos os fármacos higroscópicos e formadores de bolo fecal atuam como antidiarreicos? Os coloides ou polímeros hidrofóbicos pouco fermentáveis (carboximetilcelulose e carbofila cálcica) absorvem água e aumentam o volume fecal, sendo úteis em diarréia episódica aguda e em diarreias crônicas brandas em pacientes com SII. Questão do livro: Por que fármacos como o caulim e a atalpudita não podem ser administrados com outros medicamentos e nutrientes? Esses fármacos apresentam fixação não seletiva, por essa razão devem ser evitados nas primeiras 2-3h depois da ingestão de outras substâncias. OBS.: A mistura caulim+pectina é um remédio popular de venda livre que alivia sintomas de diarreia branda. II- Sequestradores dos ácidos biliares: Questão do livro: Em que condição clínica indica-se o uso de colestiramina? Esse fármaco é indicado para o tratamento da diarreia provocada pelos sais biliares, em pacientes submetidos a ressecção do íleo distal. Nestas condições, como há interrupção parcial da circulação enterohepática normal dos sais biliares, ocorre um acúmulo desses sais em elevadas concentrações no intestino grosso, onde estimulam a secreção de água e eletrólitos. Uma preparação com resina de colestiramina pode ser empregada para amenizar o prurido associado à obstruçãobiliar parcial e nos distúrbios como a cirrose biliar primária, visto que nesses casos o excesso de sais biliares deposita-se na pele e pode causar irritação, e esse fármaco aumenta a excreção fecal de ácidos biliares e reduz seus níveis circulantes, e diminui as concentrações sistêmicas com alívio do prurido em 1-3 semanas. Questão do livro: Em que situações o uso de colestiramina é contraindicado? Esse fármaco é indicado para o tratamento da diarreia provocada pelos sais biliares, em pacientes submetidos a ressecção do íleo distal. Nestas condições, como há interrupção parcial da circulação enterohepática normal dos sais biliares, ocorre um acúmulo desses sais em elevadas concentrações no intestino grosso, onde estimulam a secreção de água e eletrólitos. A colestiramina é contraindicada nas diarreias infecciosas porque pode retardar a eliminação do patógeno. III- Bismuto: Questão do livro: Quais as características da farmacocinética do subsalicitato de bismuto? A preparação empregada como antidiarreico, é um complexo cristalino que contem salicilato e bismuto trivalente, em uma suspensão com magnésio e alumínio. No pH estomacal, o subsalicilato reage com HCl e produz ácido salicílico e oxicloreto de bismuto. 99% do bismuto passam inalterados pelo TGI, mas o salicilato é absorvido pelo estômago e intestino delgado (advertência com relação a síndrome de Reye: pois pode haver sobreposição de efeitos adversos em pacientes acometidos que utilizam outros salicilatos). Questão do livro: Quais as indicações terapêuticas do subsalicitato de bismuto? Esse fármaco tem efeitos antissecretores, anti-inflamatórios e antimicrobianos, além disso aliviam as náuseas e cólicas abdominais. Desse modo, é utilizado na profilaxia e tratamento da diarreia do viajante, e outros tipos de diarreias transitória e gastroenterite aguda. Outra indicação é para o tratamento da infecção por H.pylori. Questão do livro: Quais são alguns efeitos adversos decorrentes do uso do subsalicitato de bismuto? Podem causar impactação fecal em lactentes e pacientes debilitados. A produção de fezes escuras e a coloração negra da língua são causadas pelo sulfeto de bismuto devido reação entre o fármaco e os sulfetos bacterianos no TGI. IV- Probióticos: Questão do livro: Em que condições clínicas as preparações probióticas demonstraram algum benefício? As preparações probióticas (preparações com cepas bacterianas não patogênicas para recolonizar o intestino a fim de minimizar alterações no equilíbrio e composição da microbiota comensal do TGI) são eficazes para diarreias agudas, diarreias associadas a antibióticos e diarreias infecciosas. IV- Fármacos antissecretores e supressores de motilidade: Opioides: Questão do livro: Qual o mecanismo de ação dos opióides que são empregados no tratamento da diarréia? Esses fármacos atuam via receptores µ e δ presentes nos nervos entéricos, nas células epiteliais e nos músculos, alterando a motilidade intestinal (receptores µ) e secreção intestinal (receptores δ) bem como na absorção (receptores µ e δ). Questão do livro: Quais os efeitos desejáveis da loperamida que permitem seu uso como antidiarréico? Aumenta o tempo do transito colônico e do trajeto do alimento da boca ao ceco por ação nos receptores µ; Apresenta atividade antissecretora contra a toxina da cólera e algumas toxinas da E. coli devido ação nos receptores ligados à proteína Gi e impedir o aumento do AMPc. Questão do livro: Quais são as indicações terapêuticas da loperamida para o tratamento da diarreia? Eficaz na diarreia do viajante seja isoladamente ou combinada com antimicrobianos (trimetoprima, trimetoprima-sulfametoxazol ou fluoroquinolona). No entanto se não houver melhora da diarreia aguda em 48h, o uso de loperamida deve ser suspenso. Questão do livro: Em que situações devem-se evitar o emprego da loperamida? Não é recomendada em crianças com menos de 2 anos, e deve ser usada com cautela ou evitada para prevenir o desenvolvimento do megacólon tóxico nos pacientes com doença inflamatória intestinal ativa. Questão do livro: Quais os principais efeitos adversos do uso de doses excessivas de loperamida? Depressão do SNC (principalmente crianças) e íleo paralítico. Questão do livro: Quais as vantagens do uso da loperamida em comparação com o difenoxilato/ difenoxina (metabólito ativo) no tratamento da diarreia? A loperamida é um agente ativo VO, que atinge baixas concentrações no SNC, e não tem potencial significativo de abuso, além de ser mais eficaz no tratamento que o difenoxilato e difenoxina, que apesar de serem amplamente absorvidos VO, podem causar efeitos no SNC quando administrados em doses maiores, apresentando potencial de abuso/dependência, razão pela qual o difenoxilato/ difenoxina estão disponíveis em preparações com doses pequenas de atropina para desestimular o abuso e ingestão intencional de doses excessivas. Questão do livro: Quais são alguns exemplos de outros opióides usados como antidiarreicos e qual o efeito da confusão dessas tinturas na prescrição e dispensação? Codeína, elixir paregórico e tintura de ópio que podem causar overdoses perigosas quando administradas inadequadamente. A racecadotrila (acetorfano), inibidor de encefalinase, reforça efeito das encefalinas no receptor opióide- δ, inibindo a secreção intestinal sem alterar a motilidade, gerando assim efeito antidiarreico. Agonistas α-adrenérgicos: Questão do livro: Quais os efeitos desejáveis da clonidina para o tratamento da diarreia? Esse fármaco estimula a absorção, inibindo a secreção de líquidos e eletrólitos, tendo ação mediada nos receptores dos neurônios entéricos e enterócitos. Questão do livro: Em que condições clínicas recomendam-se o uso da clonidina como antidiarreico? Pacientes diabéticos com diarreia crônica (administração VO ou aplicação tópica, que tem níveis plasmáticos mais estáveis), e na diarreia associada à abstinência de opióides. Questão do livro: Quais os efeitos adversos da clonidina como antidiarreico? Hipotensão, depressão e sensação de fadiga, podendo limitar a dose em pacientes suscetíveis. Octreotida e somatostatina (STT): Questão do livro: Qual o mecanismo de ação da octreotida para obtenção do efeito antidiarreico? É um análogo a STT, que inibe a secreção hormonal de 5-HT, gastrina, PIV (peptídeo intestinal vasoativo), insulina, gastrina e secretina. Questão do livro: Quais as indicações terapêuticas da octreotida para o tratamento da diarreia? Na diarreia secretora grave devido a tumores secretores de hormônios localizados no pâncreas e no TGI. Além de ser empregada diarreia secretora induzida pela quimioterapia, associada a HIV e também ao diabetes. Tem maior utilidade na “síndrome do dumping” observada em alguns pacientes submetidos a cirurgia gástrica com piloroplastia, e nesses casos a octreotida inibe a liberação dos hormônios, desencadeada pela passagem rápida do alimento dentro do intestino delgado. Há ainda uma preparação de ação prolongada em microesferas biodegradáveis aplicadas via intramuscular para o uso no tratamento das diarreias associadas aos tumores carcinoides e aos secretores de PIV. Questão do livro: Quais os efeitos adversos da administração de octreotida como antidiarréico? Em curto prazo têm-se náuseas transitórias, timpanismo ou dor local. Em longo prazo pode resultar em cálculos biliares e hipoglicemia ou hiperglicemia. Questão do livro: Qual a utilidade terapêutica octreotida e STT para controle dos sangramentos varicosos? Esses fármacos reduzem o fluxo sanguíneo hepático, a pressão venosa hepática em cunha e o fluxo sanguíneo do sistema ázigo. Além disso, contraem as arteríolas esplâncnicas por ação direta na musculatura lisa vascular e inibição da liberação de peptídeos vasoativos, que contribuem para a síndrome hiperdinâmica
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