Técnica cirúrgica caderno

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Caderno de Técnica Cirúrgica 
Ana Beier, UniBH. Prof. Lívio Suretti e Geraldo Souza Lima 
Infecção 
Penetração, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo no organismo animal, 
que pode resultar em consequências variadas, geralmente nocivas. O grande inimigo da cirurgia é o 
estado de imunossupressão do paciente. Infecções intrínsecas acontecem pela flora normal do 
corpo, por uma simbiose (relação parasitária) ou pela mudança de localização do microorganismo 
(como na infecção urinária). Já as extrínsecas são formas externas de contaminação e podem ser 
diretas ou indiretas. 
Assepsia e Antissepsia 
As intervenções cirúrgicas exigem cuidados quanto ao risco de transmissão de infecções 
devido ao grave problema de saúde pública que acarretam com alto custo social e econômico. Os 
procedimentos anti-infecciosos são os seguintes: 
LIMPEZA: é a remoção da sujeira e detritos. Antecede quase todos os métodos anti-
infecciosos. Utiliza métodos manuais, mecânicos (água e detergente) ou enzimáticos. Reduz a 
população bacteriana dos materiais e facilita o contato com agentes antimicrobianos. 
DESCONTAMINAÇÃO: antecede em alguns casos a limpeza de materiais contaminados por 
sangue, pus ou secreções. Seu objetivo é livrar os materiais de agentes contaminantes destruindo 
microrganismos patogênicos na forma vegetativa para fornecer segurança para o pessoal técnico. É 
realizada por métodos físico e/ou enzimáticos. 
ASSEPSIA ou DESINFECÇÃO: é a destruição completa de microrganismos patogênicos na 
forma vegetativa em superfícies inertes por meio da aplicação de agentes químicos ou físicos. O 
termo significa ausência total de todo agente infeccioso em equipamentos e objetos inanimados. 
Utiliza-se desinfetantes, pois são altamente tóxicos para todos os tipos de células. 
ESTERILIZAÇÃO: é a destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias vegetativas 
ou esporuladas, fungos e vírus) via aplicação de agentes físicos (calor, radiação ionizante e 
filtração) e químicos (formas líquidas e gasosas). 
ANTISSEPSIA: resultado transitório (elimina a flora transitória). Fica flora residente. 
Permite a eliminação (morte) de microrganismos ou inativação de vírus durante a cirurgia. O 
objetivo é reduzir o número microrganismos na superfície do corpo. Portanto, são substâncias 
providas de ação letal ou inibitória da reprodução microbiana, de causticidade e alergenicidade 
baixa destinada à aplicação em pele e mucosas. 
Polvidina é o melhor porque tem efeito residual maior. Clorexidina tem a vantagem de 
matar a flora residual também. Usamos o primeiro. 
Cuidados com o Doente 
Fatores predisponentes: a idade, crianças são imaturas e em idosos temos um declínio da 
imunidade; alterações metabólicas e nutrição, como diabetes, obesidade e subnutrição; o uso 
prolongado de esteroides; duração da hospitalização e da operação, que aumentam a exposição 
aos riscos; tamanho da incisão, que aumenta a área exposta. 
Na véspera, o paciente deve tomar um banho com especial atenção para a cabeça, axilas e 
genitais. Recomenda-se o banho na noite anterior, porém ainda é controverso, pois pode indicar 
desequilíbrio da flora. É contraindicado no dia da operação. 
Tricotomia: os pelos são contaminados e podem atrapalhar o procedimento cirúrgico. Deve 
ser realizada na SALA DE CIRURGIA, ou seja, na hora da cirurgia, utilizando APARELHO DE 
TRICOTOMIA EVITANDO CORTES E ARRANHÕES. Recomenda-se que o paciente entre na SALA 
OPERATÓRIA sem as roupas e lençóis que saíram do quarto ou enfermaria. 
Cuidados com a Equipe Cirúrgica 
Toda a equipe cirúrgica deve estar hígida, livre de qualquer sinal ou sintoma; livre de 
infecções localizadas ou sistêmicas; livre de lesões abertas ou em atividade. 
Uso de vestuário apropriado (calça, blusa, gorro, máscara esterilizados). A entrada no 
bloco exige roupa nova e paramentação cirúrgica. Usa-se toucas para cobrir os cabelos, máscaras 
para boca e nariz. A vida útil de uma máscara é cerca de 2h. Ela umedece e perde a capacidade 
filtrativa. 
Colocação dos Capotes: ocorre com o auxílio dos circulantes. Pegar na gola e abrir o capote 
com as mangas voltadas para frente. Colocar uma mão e depois a outra. 
Lavagem das mãos, antebraço e cotovelo. As mãos e os cotovelos são sempre mais 
contaminados. Devemos escovar durante sete minutos. Sempre com as mãos erguidas, a pessoa 
está pronta para entrar na sala operatória. As portas devem ser empurradas com o próprio corpo e 
não com as mãos. 
Calçar luvas estéreis: evitar contato com sua parte externa. A marca deve estar voltada 
medialmente, assim como o primeiro dedo. Uma mão deve puxar enquanto a outra entra. 
Cirurgias limpas são em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação. As potencialmente 
contaminadas são realizadas em tecidos de difícil descontaminação. As contaminadas, em tecidos 
recentemente traumatizados e abertos com processo de inflamação, mas sem supuração. E as 
infectadas em tecidos com supuração local, necrófilos, feridas e traumas sujas. 
IATROGENIA são complicações decorrentes do profissional de saúde, do ato médico. 
 
Princípios da Diérese, Hemostasia e Síntese 
Diérese, hemostasia e síntese constituem o fundamento de todos os atos operatórios. 
Diérese 
Procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da continuidade dos tecidos. Pode ser 
realizada para fins terapêuticos e ou propedêuticos (você retira um cisto sebáceo com intenção 
terapêutica, mas um nódulo do fígado para fazer uma biópsia). 
Os principais instrumentos cirúrgicos para a realização da diérese são: bisturis (de lâmina ou 
o elétrico), tesouras, agulhas, serras, trocartes. As pinças anatômica e dente de rato como 
auxiliares e os afastadores também. 
Tipos de Diérese 
Incisão: quando eu abro um órgão; feita com o emprego de instrumentos cortantes, como 
bisturis ou raio laser. 
Secção: ato de cortar ou separar, geralmente com tesoura. Qual a diferença? Incisão para 
parede, secção para órgãos. 
Divulsão: consiste no afastamento de tecidos, como na transposição de músculos da parede 
abdominal. 
Punção: método no qual se usam instrumentos perfurantes ou perfuro-contundentes. É uma 
diérese com instrumentos que executam ferimentos puntiformes, como uma agulha. Garante 
acesso a estruturas profundas. Exemplo: punção na raquianestesia. 
Dilatação: processo no qual se obtém o aumento do diâmetro de canais, orifícios naturais e 
das fístulas. Geralmente requer o uso de balões, dilatadores especiais (exemplo: vela de Hegar 
para colo uterino), podendo ser ainda feita manualmente com o próprio dedo. 
Serração: diérese feita com o emprego de serra, para estruturas rígidas do organismo, 
geralmente nas cirurgias de amputações. 
Princípios Fundamentais da Diérese 
1. Devemos realizar a incisão respeitando as linhas de força do corpo. 
2. Seccionar toda a espessura de um plano anatômico-cirúrgico (pele, subcutâneo, muscular) 
com um só movimento do instrumento. 
3. Não biselar a incisão, evitar incisões oblíquas, não formar “dentinhos” ou incisão em “cone”. 
4. Não afunilar a incisão. O tamanho da incisão deve ser mantido até nos planos mais profundos 
para permitir o melhor campo de visão 
Técnica de Incisão na Pele 
O bisturi deve ser manejado como se maneja uma caneta. Mantenha a posição perpendicular 
à superfície cortada para evitar biselamento. Estica-se a pele com os dedos indicador e polegar, ao 
mesmo tempo que se introduz a ponta do bisturi. Dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado em 
posição mais oblíqua (45º), e no final perpendicular (90º) de novo. Comprime-se as bordas da 
ferida, por meio de compressas, iniciando a primeira forma da hemostasia. A incisão sempre é 
feita com uma lâmina e NUNCA com uma tesoura. O bisturi deve ser entregue apresentando-o pelo 
cabo para evitar acidentes. 
 
Hemostasia 
Conjunto de procedimentosque visam prevenir e/ou estancar a hemorragia, após a 
secção vascular, seja esta cirúrgica ou traumática. É realizado para conter um sangramento de 
forma preventiva ou curativa. 
Os principais materiais utilizados para a realização da hemostasia são: compressas (o 
primeiro recurso utilizado, fazemos compressão do local), gazes, pinças diversas (a mais comum é 
a hemostática, como o próprio nome diz), eletrocautério, substâncias esclerosantes, clipes 
metálicos, fios cirúrgicos, cera para osso e êmbolos. 
A preventiva é realizada antecipadamente a um possível sangramento, a montante e a 
jusante da secção vascular (clampa-se os vasos secundários antes de abrir um ramo maior). A 
corretiva ou curativa é feita quando o sangramento já se instalou. 
Mecanismos de hemostasia 
Compressão: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. Geralmente feita com 
compressas ou gazes. É útil para sangramentos superficiais e não sangramentos difusos ou arteriais. 
Pinçamento: utiliza-se pinças hemostáticas para interromper o sangramento 
Bisturi eletríco: coagulação o sangue devido ao calor. O eletrocautério funciona 
simultaneamente como instrumento de diérese e de hemostasia. Empregar em baixa voltagem para 
não queimar os tecidos principalmente estruturas delicadas; usar em vasos de pequeno calibre, 
pois em vasos maiores podem ocorrer recidivas e cuidado em cavidades, principalmente 
abdominal. Pode entrar em contato diretamente como o vaso ou indiretamente ao encostar na 
pinça. Geralmente o pedal azul é destinado para hemostasia e o amarelo para a diérese. 
Esclerose: injeta-se na luz vascular substâncias lesíveis ao endotélio provocando a trombose 
do vaso. 
Clipagem: clipes metálicos funcionam tanto na prevenção como na interrupção da 
hemorragia. 
Cerificação: empregado para a hemostasia dos ossos. Exemplo: hemostasia do canal medular 
em amputação. São usadas ceras especiais, como a cera de Horsley. 
Embolização: utiliza-se materiais variados capazes de interromper a hemorragia por 
obstrução mecânica ou por ativação dos fatores que promovem a coagulação do sangue. Exemplo 
gelfoam, micro-partículas, esfera sintética. 
Outros métodos também utilizados na hemostasia são: a sonda de Foley, com as mãos e 
tratamento endovascular. Heparinização quando for ocluir grandes vasos. 
Princípios Fundamentais da Hemostasia 
Por Compressão 
Só é usado de maneira definitiva para pequenos vasos da pele e da tela subcutânea. Nunca 
empregar de forma definitiva em locais de difícil acesso. Em algumas situações, como na urgência, 
pode ser usado de forma transitória. É empregado em hemorragias em lençol (condição em que 
não se visualiza os inúmeros pontos de sangramento). 
Por Pinçamento 
Pinçar quantidade mínima de tecido. O pinçamento de grande quantidade de tecido pode 
levar à necrose provocando dor intensa no pós-operatório, predisposição às infecções e formação 
de cicatrizes defeituosas. Nunca pinçar às cegas. Transfixar o tecido junto à ponta da pinça. 
Síntese 
É a união cirúrgica das bordas dos tecidos e tem por finalidade manter as mesmas em 
íntimo contato, até que a cicatrização se complete. A cicatrização, processo orgânico natural 
que se processa basicamente por três fenômenos: angiogênese, proliferação celular e formação 
de tecido fibroso (tecido cicatricial propriamente dito). Para que a cicatrização ocorra de forma 
adequada são necessárias condições importantes, tais como a higidez do indivíduo, fatores 
metabólicos, natureza biológica dos tecidos e técnica cirúrgica adequada, que é onde entramos! 
Deiscência é quando a sutura se rompe, eventração rompe tudo menos a pele, é de 
dentro pra fora, e evisceração é quando abre todos os planos, contato com meio externo. 
Os instrumentos mais utilizados na síntese são: agulhas, porta agulhas, fios, afastadores e 
pinças para preensão. 
Métodos 
Aproximação das bordas por meio de ataduras e fitas adesivas (utilizadas para manter unidas 
as bordas de pequenas feridas); 
Colas biológicas (geralmente utilizadas como segunda linha de opção); 
Aparelhos gessados (na grande maioria das vezes para ossos fraturados); 
Hastes, placas e parafusos (amplamente utilizados em cirurgias ortopédicas e 
neurocirurgias); 
Suturas (constitui-se a síntese por meio de pontos. É a mais utilizada e resolve quase todos os 
“problemas”). 
Princípios Fundamentais da Síntese 
Usar instrumental e material adequado a cada tecido 
Usar a menor quantidade possível de corpo estranho ao organismo, mas respeitando a 
segurança 
Não permitir que as bordas das feridas fiquem sob tensão. Nunca deve ser realizada sutura 
em tecido mal vascularizado ou sob tensão! Alternativamente liberar a estrutura ou utilizar 
enxerto. Suturas sob tensão sempre prenunciam insucesso. A maneira correta para diminuir a 
tensão ao nível do ponto de contato das bordas é apoiar os pontos longe das bordas. Essa distância 
será tanto maior quanto mais elevada for a tensão oferecida pelas bordas. Técnicas especiais 
também podem ser usadas. Quando existe, por exemplo, perda de substância e pele, evita-se a 
tensão por meio da mobilização de retalhos ou pela colocação de enxertos, porém, nunca tentando 
“esticar” a pele a ser suturada. As dificuldades para a realização de uma sutura são: edema, 
infecção, corpo estranho e tecido necrótico. Não suturar em planos únicos (respeitar os planos 
anatômicos) ou estruturas com espessura maior que 1 cm, como na parede abdominal. 
Não deixar espaço “morto” (vazio), como coleção de sangue ou cerume. O espaço vazio 
predispõe ao acúmulo de sangue e exsudatos, o que por sua vez, além de aumentar a dor e facilita 
a infecção. 
Não apertar demais os nós nem torcê-los. Nem apertado demais para não isquemiar nem 
frouxo demais para não levar a deiscência. Nós apertados também causam dor e isquemiam o 
tecido suturado, o que levará a deiscência e cicatrização defeituosa. 
Classificação das Suturas 
Quanto à estrutura anatômica envolvida: pele, mucosas, tendões, nervos, vasos, sistemas 
digestório, visceras maciças, etc. Quanto aos aspectos técnicos: tipo de ponto (simples, à Donati, 
em U, em X); continuidade (contínua ou por pontos separados); número de planos (único, dois 
planos, total ou “em massa”); forma da aproximação das bordas (afrontamento das bordas, 
eversão das bordas, inversão das bordas). 
Técnicas de Suturas 
Ponto simples: ótimos para a sutura da pele, sendo largamente usados. A distância de 
entrada e saída da agulha na pele, ou seja, A1 e A2, respectivamente, deve distar das bordas, isto 
é, B1 e B2, numa distância igual à profundidade que está sendo suturada (C)”. 
 
Ponto à Donati: permite uma aproximação uniforme das bordas, mesmo que tenha ocorrido 
uma incisão incorreta (biselamento, bordas irregulares, pontos não homogêneos). É útil na 
epiderme muito delgada e tende à inversão das bordas. Presentes nas linhas de sutura propensas às 
tensões (dobras naturais do corpo). U DE DONATI – VERTICAL. 
 
Sutura contínua intradérmica: empregada para pele muito delgada ou como segundo plano 
em pele mais espessa. Pode ser feita com fio não-absorvível ou com fio absorvível de longo período 
de absorção. Suas extremidades são tracionadas ao final da sutura, o que faz com que as bordas da 
pele se aproximem. Chuleio simples. 
 
A permanência prolongada do ponto pode marcar a pele (cicatriz em trilho de trem). Sempre 
que possível deve-se retirar os pontos o mais precocemente possível (tempo médio de sete dias, 
geralmente após a cicatrização), mas deve-se avaliar outras variáveis antes de se retirar os pontos. 
Ponto em U – U DE WOLF – HORIZONTAL. 
 
Ponto em X 
 
 
1
INSTRUMENTAÇÃO 
CIRÚRGICA
Ana Beier, UniBH
INSTRUMENTOS DE 
DIÉRESE
BISTURI
Bisturi de lâmina: O bisturinº 3 pode ter as lâminas 
10, 11, 12 e 15, sendo que quanto maior o número 
mais delicada é a lâmina; o bisturi nº 4 pode ter as 
lâminas 20 a 24. Também temos o bisturi elétrico.
BISTURI
Para pedir o bisturi, 
juntamos o polegar e o 
dedo indicador e 
fazemos dois ou três 
movimentos pendulares 
(verticais). 
Utilizado para perfurar 
e cortar - diérese
TESOURAS TESOURAS
Para pedir a tesoura reta, 
os dedos indicador e 
médio estão estendidos 
abrindo e fechando como 
uma tesoura
É auxiliar, serve para 
cortar fios e não tecidos, 
portanto é um 
instrumento de SÍNTESE.
2
TESOURAS
Para pedir a tesoura 
curva, os dedos 
indicador e médio estão 
encurvados abrindo e 
fechando como uma 
tesoura
A curva promove 
diérese por divulsão, 
afastando os tecidos, ou 
por secção. 
O instrumentador segura a 
tesoura pela ponta e 
apresenta pela parte convexa 
batendo de forma firme na 
palma do cirurgião.
TESOURA DE DISSECÇÃO DE METZEMBAUM 
NÃO CAI NA PROVA, mas só pra saber 
mesmo, possui pontas finas e delicadas e 
é utilizada na secção e divulsão ou 
descolamento alternadamente. 
TESOURA DE 
METZEMBAUM 
RETA
TESOURA DE 
METZEMBAUM 
CURVA
TESOURA DE DISSECÇÃO DE 
MAYO
TESOURA DE 
MAYO RETA
TESOURA DE 
MAYO CURVA
TESOURA DE USO GERAL
Também não cai na prova, serve para secção de fios e outros materiais.
TESOURA DE USO GERAL (FORTE) SERRAS CISALHAS TROCARTES
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INSTRUMENTOS DE 
PREENSÃO
São aqueles que se agarram aos tecidos, chamados 
de pinças de dissecação
PINÇA ANATÔMICA
PINÇA ANATÔMICA
Para pedir a pinça 
anatômica, três últimos 
dedos fletidos, indicador 
e polegar estendidos 
abrindo e fechando. 
Instrumento delicado 
utilizado para segurar 
tecidos delicados no ato 
da dissecção.
PINÇA DENTE DE RATO
PINÇA DENTE DE RATO
Para pedir a pinça de 
rato é o mesmo da 
anatômica, porém 
encosta a unha e não a 
polpa digital dos dedos, 
abre tipo uma bolinha.
Utilizada para segurar a 
pele e os dentes evitam 
que a pele escape da 
pinça.
PINÇA DE ADISON
Pode ser com ou sem dente
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PINÇA DE BACKAUS ou de campo PINÇA DE BACKAUS
Para pedir, flexiona o 
indicador e o dedo 
médio aproximando e 
afastando o polegar (não 
cai na prova).
Serve para fixar o 
campo estéril. 
PINÇA DE ALLIS
PINÇA DE ALLIS
Dedo indicador e do 
meio com o dedão (não 
cai na prova).
Desloca vísceras; 
preensão de vários 
tecidos, principalmente 
os delicados e 
escorregadios.
PINÇA COLLIN CORAÇÃO
PINÇA COLLIN CORAÇÃO
(não cai na prova).
Preensão de vísceras
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PINÇA DE DUVAL
INSTRUMENTOS DE 
HEMOSTASIA
Pinças hemostáticas destinadas ao pinçamento de 
pequenos vasos sangrantes para ligadura e também 
para pinçar fios de sutura e tecidos orgânicos
PINÇAS HEMOSTÁTICAS PINÇA HEMOSTÁTICA RETA
Para pedir a pinça 
hemostática reta, colocar 
o indicador em estendidos 
e demais dedos fletidos 
sem qualquer 
movimentação.
Além de serem usadas na 
hemostasia, também são 
utilizadas para o 
pinçamento de fios 
cirúrgicos.
PINÇA HEMOSTÁTICA CURVA
Para pedir a pinça 
hemostática curva, colocar 
o indicador em gancho e 
demais dedos fletidos sem 
qualquer movimentação.
Seu fomato facilita o 
pinçamento e ligadura de 
vasos com menor risco de 
lesão nos tecidos 
adjacentes.
PINÇA DE MIXTER OU PASSA FIO
É diferente da hemostática curva porque chega a 
quase 90 graus. 
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PINÇA DE MIXTER OU PASSA FIO
Para pedir, deixamos o 
indicador em gancho 
movimentando-se “vem 
aqui”.
Alcança lugares de 
difícil acesso, circunda o 
vaso. 
PINÇA HEMOSTÁTICA DE KOCHER
Não cai na prova. Para pinçamentos
transversais em tecidos ou 
pinçamento pela ponta para tração 
de aponeurose.
PINÇA KOCHER 
RETA
PINÇA KOCHER 
CURVA
PINÇA HEMOSTÁTICA DE KELLY
Não cai na prova. Tem pontas menores e estrias 
parciais , usadas para vasos, fios grossos e pinçamento
pela ponta de tecidos menos grosseiros.
PINÇA KELLY 
RETA
PINÇA KELLY 
CURVA
PINÇA HEMOSTÁTICA DE CRILE
PINÇA CRILE 
RETA
PINÇA CRILE 
CURVA
PINÇA DE HALSTED (MOSQUITO)
Não cai na prova. É pequena e delicada. 
PINÇA 
MOSQUITO RETA
PINÇA MOSQUITO 
CURVA
PINÇAS ATRAUMÁTICAS (DE 
SATINSKY OU DE BAKEY).
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PINÇA DE BULLDOG Compressas e Gases
Para pedir uma 
compressa, colocamos a 
mão espalmada para 
cima. Para pedir uma 
gase montada, juntamos 
a ponta dos dedos e 
movimentamos a mão 
em sentido vertical.
INSTRUMENTOS DE 
SÍNTESE
É diferente da hemostática reta porque tem o risquinho e é romba na ponta!!!
Sempre fazemos um movimento ulnar-radio, colocamos a agulha no terço distal dela. 
PORTA-AGULHAS
PORTA-AGULHAS
Para pedir, polegar e 
indicador estendidos e 
demais dedos fletidos. 
Movimento de 
supinação e pronação
do punho.
FIO E AGULHAS
GRAMPOS...
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INSTRUMENTOS DE 
EXPOSIÇÃO
Constituem de afastadores, instrumentos mecânicos 
para afastar os tecidos seccionados expondo os 
planos anatômicos ou órgãos subjacentes.
AFASTADORES DINÂMICOS
AFASTADOR DE FARABEUF AFASTADOR DE FARABEUF
Para pedir: indicador, 
terceiro dedo e polegar 
semi-fletidos em 
movimento horizontal 
de vai e vem.
Usado para 
afastamento de pele, 
subcutâneo e músculos 
em plano superficial. 
AFASTADOR DE DOYEN
Utilizados na exposição do campo
operatório e necessitam de
tração manual constante.
SUPRA-PÚBICO
AFASTADOR DE VOLKMANN
Não cai na prova.
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AFASTADOR DE LANGENBECK
Não cai na prova.
ESPÁTULAS
Não cai na prova. Espátulas são lâminas de várias larguras usadas na
cavidade pleural ou abdominal. Adaptável a qualquer necessidade durante
o ato operatério.
ESPÁTULA 
MALEÁVEL
ESPÁTULA DE 
DEAVER
ESPÁTULA DE 
REVERDIN
AFASTADORES AUTO-ESTÁTICOS
Compostos de peças acopladas entre si, de tal modo que
uma vez colocados e abertos eles mantêm estáveis.
AFASTADOR DE FINOCHIETTO
Usado em cirurgia de tórax para abertura dos espaços 
intercostais ou mediosternal. 
AFASTADOR DE GOSSET
Usado para afastar parede abdominal. 
AFASTADOR DE BALFOUR
Semelhante ao anterior, sendo mais robusto e possuindo 
um a terceira lâmina curva, também apoiada em um 
braço deslizante. 
Técnica Cirúrgica 
Ana Beier, UniBH. Profs. Lívio Suretti e Geraldo Souza Lima 
Acessos Venosos 
Indicações 
Coleta de material para exame: gasometria central (níveis de duas cerebrais) e gasometria 
da artéria pulmonar. Infusão de medicamentos (antibióticos, quimioterapia). Administração de 
hemoderivados: plasmaferése, hemodiálise. Reposição de água e eletrólitos. Nutrição parenteral: 
a alimentação parenteal tem que ser por catéter central, porque se fosse periférica a veia que é 
menos calibrosa, com a solução hipertônica, colabaria. Monitorização: PVC (pressão venosa central, 
fica dentro do átrio D para analisar a pressão pulmonar, útil para pacientes cardiopatas e 
pneumopatas; já que o aumento da PVC sugere uma congestão pulmonar), catéter de Swann-Ganz 
(mede a pressão da artéria pulmonar, mais fidedigno que a PVC, está dentro da artéria). Componente 
venoso do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea. Via de acesso para cirurgia 
endovascular venosa: implante de filtro de Veia Cava para parar o êmbolo; e tratamento de trombose 
venosa profunda e embolia pulmonar por fibrinólise química e mecânica. Tratamento por 
angioplastia de estenoses venosas centrais. Via de acesso para implante de marcapassos temporários 
ou definitivos. Obs.: velocidade de infusão é diretamente proporcional ao raio e inversamente 
proporcional ao comprimento. Então, uma infusão mais rápida é realizada por um catéter curto e 
grosso. 
Técnicas Básicas 
Técnicas: o acesso venoso pode ser feito por punção,cateterismo e dissecção. Acesso venoso 
consiste na introdução de uma agulha ou de um cateter na luz de uma veia superficial ou profunda, 
periférica ou central. Se for agulha = PUNÇÃO VENOSA. Se for cateter = CATETERISMO VENOSO. A 
punção venosa pode ser feita por uma agulha cujo cateter é passado por dentro ou por fora (gelco) 
da agulha ou com o auxílio de um fio-guia (Seldinger). Na DISSECÇÃO temos um acesso cirúrgico, o 
cateter é introduzido diretamente na veia. 
 A dissecção venosa profunda é realizada pelo médico, quando não é possível fazer um 
acesso venoso central ou periférico. Este método causa a perda da veia profunda dissecada. É 
realizada uma venotomia ou flebotomia, na qual se passa um cateter e sutura a parte distal. Dessa 
maneira, gera uma coagulação no sangue e colabamento desta veia, perdendo-a. Assim, a dissecção 
de veia deve ser feita raramente. Prefere-se acesso venoso central ou periférico. 
Lavagem das mãos se cateter periférico: sabão antimicrobiano ou álcool-gel antes da inserção 
e manipulação; usar luva de procedimento ou cirúrgicas. Se cateter central: lavar as mãos com sabão 
antimicrobiano; gorro, máscara, avental, campo e luvas estéreis. 
Punção Venosa 
Quase sempre é realizada por via percutânea (quase a totalidade dos casos, a direta é apenas 
durante o ato cirúrgico). Representa sempre a primeira etapa de um cateterismo percutâneo. 
SUPERFICIAL: feita em veias superficiais, como a veia basílica. A punção de veia superficial em 
membro superior dirigida para coleta de sangue, infusão lenta de líquidos ou transfusão de sangue 
deve ser utilizada por pouco tempo. Se houver necessidade de manter a veia por longo período deve-
se utilizar cateteres introduzidos por via percutânea. 
PROFUNDA: feita em veias profundas, como a veia femoral. 
As punções venosas percutâneas podem ser realizadas em qualquer veia superficial e em 
algumas profundas que tenham relação anatômica bem definida. Com frequência, pacientes que 
necessitam de punções venosas repetidas apresentam trombose venosa superficial obrigando o 
médico a procurar outros locais ou mesmo usar o cateterismo de veias profundas. 
PERIFÉRICA: feita em veias mais longe do coração, como a veia femoral 
CENTRAL: feita mais perto do coração, como a veia subclávia 
Locais Preferenciais 
MEMBROS SUPERIORES: dorso da mão, antebraço, cefálica, basílica, fossa cubital. Sempre 
puncionar mais distal para evitar as complicações de uma possível trombose. 
PESCOÇO: jugular anterior 
COXA: veia femoral profunda 
Locais Críticos 
Não devem ser puncionados pelo risco de complicações: 
MEMBROS INFERIORES: leva a limitação da deambulação aumentando o risco para trombose 
venosa profunda (TVP), além de aumentar o risco de infecções. 
ÁREAS DE TRANSIÇÃO ANATÔMICA: são áreas de grande amplitude de movimento aumentando 
o risco da agulha se deslocar pela movimentação do paciente. Ex: punho, fossa cubital. 
Técnica 
1. Colocar torniquete (garrote) proximal em região próxima à punção, sem apertar muito. Isso 
pode ajudar, porque o garrote obstrui o retorno venoso sem afetar o fluxo arterial. Há então a 
dilatação distal das veias pelo acúmulo de sangue local facilitando o acesso. 
2. Antissepsia da pele (álcool 70%) e colocação de luvas cirúrgicas estéreis para minimizar o 
risco de infecção. 
3. Punção com agulha (45° e bisel para cima). Não se deve tampar o filtro da agulha com o 
dedo para que se possa visualizar o retorno sanguíneo 
4. Retirada do torniquete 
5. Redução do ângulo para 10°. Isso facilita a entrada do cateter. 
6. Retirada da agulha 
7. Compressão e curativo. 
Agulhas finas são mais apropriadas para infusão de líquido de baixa viscosidade. Já agulhas 
calibrosas são adequadas para infusão de líquidos mais viscosos. Para evitar que se “perca a veia” 
acarretando danos para o paciente surgiram matérias para melhor fixação, por exemplo, o scalp 
(buterfly). 
Cateterismo 
Assepsia da pele: se for cateter venoso central, pode ser com Clorexedine a 2% (menor taxa 
de septicemia que PVPI 10% ou álcool 70%). PVPI (polvidina) 10%: mais efetivo ou com eficácia 
equivalente ao clororexidine alcoólico a 0,5% em adultos. Se for cateter venoso periférico, 
Clorexedine alcoólico a 0,5%: mais efetivo na redução da flora em neonatos. 
Classificação dos Cateteres 
Periférico: scalp (transitório, risco de trombose) e jelco. 
Central: Intracath, Seldinger, Swan-Ganz e Cateter Duplo-lume (para hemodiálise.) 
Central inserido perifericamente 
De curta permanência: menos que 30 dias 
De longa permanência: mais que 30 dias 
O cateter periférico fornece maior agilidade e tem menores complicações, além de ser o único 
a ser utilizado para infusão de volume. 
Cateterismo Venoso Central 
Só deve ser indicado quando indispensável. Deve ter bem definido seu local de inserção. 
Aumenta a sobrevida dos pacientes críticos e cronicamente doentes. Morbidade 5,3 / 1000 cateteres-
dia. 
Indicações 
Choque (exige amina vasoativa); Infecção grave; Falência renal aguda; HD para intoxicação 
exógena; Plasmaférese - Guillain Barret, Myastemia Gravis 
Locais de eleição em ordem de preferência 
1º Jugular Interna Direita!!! 2º Subclávia Direita! 3º Jugular Interna Esquerda (atenção! O Ducto 
Torácico fica acima da JIE na junção com a subclávia, logo, deve-se tomar maior cuidado para que 
ele não seja perfurado)! 4º Subclávia Esquerda! 5º Femorais. Alguns fatores interferem na escolha 
como as condições clínicas do paciente, punções anteriores, infecção, estado de coagulação (pior 
na subclávia e jugular) e experiência do cirurgião. Se perfurar o ducto torácico pode dar 
quilotórax, hemotórax e pneumotórax. 
Punção da Veia Jugular Interna 
A Veia Jugular Interna atravessa o forame jugular e mantém íntima relação com a Artéria 
Carótida Comum e com o Nervo Vago. A Carótida + N Vago + V Jugular são envoltos pala Bainha 
Carotídea, que por sua vez, está coberta pelo m. esternocleidomastóideo. 
Punção dependente de treinamento. Baixa incidência de complicações e óbito. Permanência 
por até 3 a 4 semanas. Necessidade de colocar o paciente em Trendelenburg (decúbito dorsal, com 
a cabeça mais baixa que os pés) para implante. Limitação dos movimentos do pescoço. Bom fluxo. 
Raramente sofre compressão e índice de trombose igual ao da subclávia. 
Complicações: hematoma com compressão de estruturas (desvio da traqueia); falha de 
canulação; trombose da veia ou cateter; infecção 
Técnica 
1. Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg de 15º - 30º, mmss junto ao 
tronco e cabeça estendida voltada para lado contralateral à punção. 
2. Pedir ao paciente para elevar discretamente a cabeça para realçar a anatomia ou utilizar 
colcim sob os ombros promovendo a hiperextensão do pescoço. 
3. Mesa em posição de céfalo-declive para realçar os vasos. 
4. Médico posiciona-se junto à cabeça do paciente ao lado do local a ser puncionado. 
5. Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico. 
6. Tomar como referência anatômica (trígono de Sedillot): inferiormente borda superior da 
clavícula, medialmente feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo e lateralmente feixe 
clavicular do músculo esternocleidomastóideo. 
7. Botão anestésico no local da punção. 
8. Localização da Veia Jugular Interna (aproximadamente 1 cm lateral à carótida) e introdução 
de agulha (25 x 7 conectada à seringa contendo solução salina 0,9%) à 45º em direção ao mamilo 
ipsilateral (do mesmo lado). Quando sangue entra no filtro indica que o local foi puncionado. 
9. Coloca-se o fio-guia através da agulha e remove-se a agulha mantendo o fio-guia. 
10. Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o fio-guia 
11. Introduz ocateter venoso por meio do fio-guia e remove-se o fio-guia. 
12. Fixação externa do cateter venoso. 
13. Rx do tórax para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis complicações 
como o pneumotórax e o hemotórax. 
Punção da Veia Subclávia 
A Veia Subclávia inicia na borda da 1ª costela e é a continuação da veia axilar. Se estende 
medialmente localizando-se posteriormente à clavícula. Está ligeiramente anterior e abaixo da 
Artéria Subclávia e ocupa espaço entre a clavícula e a 1ª costela. Próximo à articulação 
esternoclavicular a Veia Subclávia se une à Veia Jugular Interna formando a Veia Braquiocefálica, 
seus ramos direito e esquerdo se unem e formam a Veia Cava Superior terminando no átrio direito. 
A Veia Subclávia podes ser puncionada dos dois lados, porém prefere-se à direita para evitar 
lesão no ducto torácico. Se tiver que mudar a direção da agulha durante a punção sempre 
anteriorizar a direção da agulha, fugindo da cúpula pleural. Em caso de trauma, sempre puncionar 
do lado lesado para preservar o hemitórax sadio. A punção da Veia Subclávia é menos 
desconfortável, porém tem maiores riscos de complicações. Punção dependente de experiência. 
Complicações podem ser fatais. Permanência até 3-4 semanas. Bom fluxo. Alto índice de trombose 
e estenose de veia Subclávia. 
Técnica infraclavicular com Seldinger 
O cateterismo da Veia Subclávia pode ser feito por punção infraclavicular (sem ou com 
Seldinger) ou supraclavicular, sendo a primeira a mais utilizada. 
1. Paciente em decúbito dorsal, membros superiores paralelos ao tronco, cabeça estendida e 
voltada para o lado oposto da punção. Quando possível posição de trendelemburg. 
2. Colocação de colchim sob a coluna torácica para promover a hiperextensão dos ombros 
e assim aumentar o espaço entre a clavícula e a 1ª costela. 
3. Médico posiciona-se lateralmente ao paciente, próximo ao seu ombro no lado a ser 
puncionado. 
4. Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico. 
5. Tomar como referência anatômica: manúbrio esternal e junção esterno-clavicular. Palpar 
a fúrcula esternal. Dividir a clavícula em 3 partes iguais e selecionar o ponto de punção entre o 
1º e o 2º espaço. 
6. Fazer botão anestésico (lidocaína 1%) 
7. Punção com agulha calibrosa conectada à seringa contendo solução salina 0,9% com bisel 
voltado para cima. Atenção! Após introdução o bisel tem que ser direcionado para baixo para que o 
fio-guia desça e não suba. 
8. Introduz a agulha em direção a face posterior da junção esternoclavicular, avançando 
com a mesma junto a borda inferior da clavícula. O dedo indicador da mão oposta é mantido junto 
ao manúbrio esternal para orientar a direção da agulha. A presença de refluxo de sangue para 
dentro da seringa é indicativo de que a veia foi puncionada devendo-se certificar-se de que o sangue 
é venoso pela cor e ausência de fluxo pulsátil. 
9. Retira-se cuidadosamente a seringa e mantém-se a agulha. 
10. Introduz o fio-guia por meio da agulha, remove-se a agulha e mantém o fio-guia. 
11. Introduz o dilatador venoso pelo fio-guia 
12. Retira-se o dilatador e mantém o fio-guia 
13. Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia 
14. Retira-se o fio-guia e mantém o cateter 
15. Fixação externa do cateter 
16. Curativo adesivo 
17. Rx do tórax obrigatório para verificar posicionamento correto do cateter. 
Complicações 
Pneumo e hemotórax; lesão do plexo braquial; lesão do ducto torácico; embolia aérea; 
hematoma com compressão de estruturas. Deve ser evitado em pacientes obeso ou encurvado. 
Punção da Veia Femoral 
A Veia Femoral está próxima ao ligamento inguinal e consiste na estrutura mais medial do NAV: 
Nervo Femoral + Artéria Femoral + Veia Femoral. Portanto, ao palpar a Artéria Femoral sabe-se 
que a veia está medial a ela. 
Fácil realização – situações de emergência; Baixo índice de complicações; Remoção em 48 
horas; Dispneia não interfere com o implante: não necessita Trendelenburg; Indicada em pacientes 
restritos ao leito; Fluxo dependente da posição na veia cava 
Complicações 
Hematoma; Trombose venosa; Flebite e embolia pulmonar. 
Cateterismo Arterial Periférico 
Pressão Arterial Contínua (PIA): realizada na Artéria Femoral e nunca na Carótida devido ao 
alto risco de AVE. Palpar o pulso próximo ao processo estiloide do rádio. Puncionar 
preferencialmente com gelco 20. Observar se o sangue volta em jato. Atenção! Antes de puncionar 
é importante realizar o Teste de Allen com a compressão das artérias. 
Fatores de Risco para a Infecção dos Cateteres 
Falha técnica; Inserção na veia Femoral; Troca do cateter com fio-guia; Colonização no local 
de inserção; Permanência maior que 7 dias, desde que não seja observado hiperemia ou abscesso. 
Fatores Predisponentes para Infecção dos Cateteres 
Doença de base; Inserção realizada na urgência; Colonização da pele por Microrganismo; Tipo 
de cateter; Material do Cateter: teflon, silicone e poliuretano são mais resistentes à aderência de 
microrganismos que polivinil e polietileno 
Prevenção da Infecção dos Cateteres 
Uso de Barreira Estéril; Técnica apurada na inserção; Troca de Cateteres: se venoso 
periférico, troca 72h - 96h: tromboflebite e colonização após 72 horas; se venoso central ou cateter 
para Hemodiálise: troca quando necessário (fio-guia quando mau funcionamento) 
Infecção dos Cateteres 
Colonização do cateter; Infecção do sítio de inserção; Infecção da loja; Infecção do Túnel; 
Infecção na corrente sanguínea relacionada à infusão; Infecção na corrente sanguínea relacionada 
ao cateter. 
 
Anatomia cirúrgica do pescoço 
Importância: para traqueostomia; biópsia pré-escalena; cirurgia da glândula tireoide; 
esvaziamento cervical; e acesso venoso. Quadrilátero do Pescoço: seus limites são posteriormente 
a borda anterior do trapézio, inferiormente a face superior da clavícula, anteriormente a linha 
mediana e superiormente a borda inferior da mandíbula e linha até o processo mastoide. Incisões: 
podem ser transversais (sobre a mandíbula ou clavícula) ou longitudinais (entra a mandíbula e a 
clavícula). 
Trígonos 
Posterior: limite posterior borda anterior 
do m. trapézio, inferior face superior do terço 
intermédio da clavícula e anterior borda 
posterior do m. esternocleidomastóideo. 
Referência é o músculo omo-hioideo; trígono 
supraclavicular e trígono occipital. Elementos 
importantes: nervo acessório, linfonodos, 
plexo braquial e parte da artéria subclávia. 
Anterior: limite posterior borda anterior 
do m. esternocleidomastóideo, anterior linha 
mediana e superior borda inferior da 
mandíbula e linha até o processo mastoide. 
Subdividido em quatro trígonos 
(submandibular ou digástrico, muscular, 
carótico e sumentual) 
 
Traqueostomia 
É a abertura cirúrgica da traqueia na região anterior do pescoço com o objetivo de facilitar 
ou permitir a ventilação do paciente. Coloca-se uma cânula que mantém o ostoma funcionante, ou 
seja, aberto. Não é necessariamente um procedimento de urgência. 
1. Traqueostomia eletiva: é realizada em paciente que se encontra com um tubo orotraqueal 
ou nasotraqueal, ou que não apresenta insuficiência respiratória. São situações que permitem um 
bom preparo do paciente e as condições materiais e ambientais são ideais para realizar o 
procedimento. 
2. Traqueostomia de urgência: é realizada quando paciente se encontra com insuficiência 
respiratória leve ou moderada. Mesmo sendo de urgência, ainda se dispõe de tempo hábil para 
providenciar instrumentos adequados, realizar antissepsia, preceder anestesia local e respeitar os 
princípios de uma técnica cirúrgica apurada 
3. Traqueostomia de emergência: é realizada quando paciente apresenta insuficiênciarespiratória grave e tem risco de morte. Neste caso, o médico tem apenas poucos minutos, 
segundos, para acesso à via aérea do paciente, antes que ele sofra uma parada cardiorrespiratória. 
Anatomia da traqueia 
A traqueia é um tubo fibrocartilaginoso, relativamente calibroso, que mede apoximadamente 
12 cm de comprimento. Começa na cartilagem cricoide e termina na carina (bifurcação dos 
brônquios principais). É formada por anéis de cartilagem. Sua parede posterior é plana e está 
intimamente ligada ao esôfago. Essa conformação é ideal para a traqueia, pois as cartilagens mantêm 
o tubo aberto permitindo a ventilação, enquanto o tecido conectivo posterior permite a distensão 
da traqueia quando há dilatação do esôfago. O istmo da tireoide situa-se acima do 2º e 3º anéis da 
traqueia. A vascularização da traqueia é feita no pescoço pelos ramos das artérias tireóideas 
superiores e inferiores que penetram ao longo da superfície lateral. A inervação se dá pelo nervo 
laríngeo interior (ou recorrente) que situa-se ao longo do sulco traqueoesofágico, ou seja, entre o 
esôfago e a traqueia. O Tronco Arterial Braquiocefálico está anterior e cruza obliquamente a 
traqueia. Lateralmente estão os 2 lobos tireoideos e as Artérias Carótidas Comuns. 
Indicações 
1. Suporte ventilatório prolongado: consiste no uso mais frequente da traqueostomia. A 
presença do tubo orotraqueal por um longo período lesa as estruturas laríngeas e traz desconforto 
ao paciente. Já a traqueostomia permite alimentação por via oral, não traz nenhum dano à laringe, 
é mais confortável, diminui o espaço morto ventilatório e facilita a higiene. Sugere-se a substituição 
do tubo orotraqueal pela traqueostomia após período de 5 a 8 dias de intubação orotraqueal 
2. Obstrução das Vias Aéreas Superiores: hoje é a segunda indicação e menos frequente. É 
feita quando ocorre quadro obstrutivo grave das vias aéreas superiores que impede, por exemplo, a 
colocação de um tubo oro/nasotraqueal. 
3. Traqueostomia Preventiva: realizada após grandes ressecções orofaríngeas, pois sabe-
se que há grande risco de obstrução faríngea em decorrência de edema local pós-operatório e 
da queda da língua. Nesse caso faz-se a traqueostomia e a mantém por alguns dias até a regressão 
do edema e maior fixação da língua. 
Pré-operatório 
Inicialmente verifica-se a existência de alguma condição adversa potencialmente controlável 
de modo a minimizar a morbidade cirúrgica. Correção de distúrbios da coagulação; Correção dos 
níveis tensionais; Intubação orotraqueal: fornece segurança, permite melhor visualização da 
passagem da cânula e evita falso trajeto. 
É importante escolher o material adequado. A cânula deve ter o calibre apropriado para 
determinado paciente. Traqueostomias em pacientes com suporte ventilatório prolongado devem 
ser feitas com a ajuda de balonetes (a de metal não tem balonete e não permite ventilar, metálica 
é bom porque pode lavar, menos infecção) de alto volume e baixa pressão. Já traqueostomias 
realizadas para controlar quadros obstrutivos os balonetes são desnecessários. Sempre que possível 
devemos intubar o paciente antes da traqueostomia, podendo transformar uma situação de 
emergência e/ou urgência em condição eletiva. 
Traqueostomia Clássica (incisão longitudinal) - Eletiva ou de Urgência 
1. Posição do paciente: decúbito dorsal, com elevação do tronco à 30º e extensão do pescoço 
2. Antissepsia 
3. Colocação de campo cirúrgico 
4. Anestesia local (lidocaína 1% na região da incisão) 
5. Incisão 
a. Longitudinal (criança) é feita na rafe mediana. Inicia na projeção cutânea da 
cartilagem cricóide e termina na fúrcula esternal. Incide sobre a pele e a tela subcutânea 
b. Transversal (adulto) é feita 2 dedos acima da fúrcula esternal. 
Passamos por pele, tecido subcutâneo, platisma, lamina superficial da fáscia cervical, 
musculos infra-hioideos, lamina pre-traqueal da fascia cervical, traqueia. 
6. Abre-se a fáscia cervical superficial no plano mediano entre a musculatura pré-tireóidea 
direita e esquerda. 
7. Com auxílio do Farabeuf afasta-se a musculatura pré-tireóidea direita e esquerda e expõe 
a cartilagem cricóide e o istmo da tireoide. 
8. Após a exposição da parede anterior da traqueia faz-se uma dissecção romba abaixo do 
istmo tireoideo com auxílio de uma pinça hemostática curva 
9. Com auxílio do Farabeuf traciona-se o istmo da tireoide em sentido cranial e separa-se a 
traqueia da face posterior do istmo tireoideo 
10. Expõe-se os anéis traqueais 
11. Coloca-se pontos de reparo: os fios são mantidos por 7 a 10 dias em caso de saída da 
cânula. 
a. Se a incisão for LONGITUDINAL: 2 pontos de reparo com fio não absorvível nº0 no anel 
traqueal a ser aberto 
b. Se a incisão for TRANSVERSAL: 1 ponto de reparo no 3º anel e 1 ponto de reparo no 4º 
anel 
12. Faz-se a incisão sobre a traqueia. O bisturi deve estar em extensão suficiente para a 
introdução da cânula. 
13. Dilata-se a luz traqueal por divulsão com pinça hemostática curva, ainda com reparos 
tracionados. 
14. Introduz a cânula com mandril na luz traqueal, ainda com reparos tracionados. 
15. Retira-se o mandril e mantém a cânula 
16. Insufla o balão da cânula caso haja necessidade de conectar com respirador mecânico. O 
balonete no meio do trajeto evita a aspiração. Porém o paciente fica impossibilitado de falar. 
17. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo 
18. Curativo simples com gases estéreis 
19. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços. 
Traqueostomia de Emergência 
Nesse caso o acesso à área precisa ser feito em questão de segundos. O paciente está agônico 
e prestes a ter uma parada cardiorrespiratória em decorrência da insuficiência respiratória. 
Geralmente a anestesia não é realizada por não haver tempo e o paciente já pode estar inconsciente. 
A posição do paciente é a mesma, a antissepsia é rápida e a anestesia é rara. 
O médico imobiliza com os dedos a traqueia e a laringe e faz uma incisão longitudinal na rafe 
mediana da cartilagem cricoide até a fúrcula esternal. O médico introduz o dedo na ferida e faz 
nova fixação da traqueia e da laringe. Por meio da palpação o médico faz uma incisão longitudinal 
na traqueia e nos demais tecidos a partir da cartilagem cricoide. Coloca-se o dedo na traqueia 
imediatamente para evitar a entrada de sangue e guiar a introdução da cânula. O processo final é 
igual à traqueostomia eletiva ou de urgência diferindo apenas na necessidade de refazer a 
antissepsia, a anestesia, hemostasia rigorosa e remoção de corpos estranhos. 
Giglia 
Consiste numa técnica de divulsão, realizada por meio da punção e dilatação. Inicia-se com a 
palpação da traqueia e introdução de uma seringa com soro. Realiza-se a punção seguida da 
aspiração. Caso seja aspirado ar na seringa significa que a punção foi realizada em local correto. A 
partir de então introduz-se um fio guia para orientar a passagem das velas de diferentes calibres 
para que a incisão seja dilatada. Por fim introduz-se a cânula e finaliza-se da mesma forma que as 
demais traqueostomias. Precisa usar o broncoscópio, e se não tiver... 
Cricotireoidostomia 
Indicações: situação de emergência, como obstrução aguda das vias superiores, uma vez que, 
há menos risco de atingir vasos importantes; indisponibilidade de material para intubação 
orotraqueal; empregada temporariamente devendo ser substituída pela traqueostomia 
convencional. 
1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço. 
2. Antissepsia rápida 
3. Anestesia local se o estado do paciente exigir 
4. Palpação da membrana cricotireóidea localizada entre a cartilagem tireoide e cricóide. 
5. Incisão sob a região palpada atingindo pele, tela subcutânea, membranacricotireóidea até 
alcançar a luz traqueal 
6. Dilatação do orifício com auxílio de pinça hemostática curva 
7. Introdução de cânula de pequeno calibre 
8. Fixação da cânula por meio de cadarços. 
Pós-operatório 
Geralmente é acompanhado de pouca mobilidade e deve obter maiores cuidados nos primeiros 
dias. Curativo com gaze estéril. Fixação da cânula. É importante evitar a saída inadvertida da cânula, 
pois a introdução de uma nova cânula pode ser muito trabalhosa. Assim recomenda-se a manutenção 
dos fios de reparo para tracionar anteriormente a traqueia caso a cânula saia do orifício. Ar 
umidificado: evita o ressecamento da traqueia e a obstrução da cânula por secreção pulmonar o que 
pode levar à atelectasia e pneumonia. Aspiração traqueobrônquica em caso de presença de secreção. 
Limpeza do componente interno das cânulas pelo menos 3 vezes por dia evitando a obstrução do 
mesmo. Os pontos devem ser retirados no 5º dia. Quando a traqueostomia não for mais necessária 
deve-se retirar a cânula e fazer curativos simples sobre o ostoma até que ele se feche. 
Complicações 
Hemorragia; enfisema subcutâneo e mediastinal; saída ou obstrução da cânula; fístula 
traqueoarterial e traqueoesofágica; tstenose da traqueia. 
 
Anatomia cirúrgica da parede abdominal 
Introdução 
A parede abdominal é uma estrutura músculo-aponeurótica. Seu limite superior é a coluna 
vertebral, costelas e processo xifoide. Seu limite inferior são os ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis) 
e ligamentos inguinais. A escolha para sua abordagem cirúrgica deve ser aquela que cause menor 
dano as suas estruturas anatômicas e favoreça a melhor cicatrização, seja ela funcional e/ou 
estética. Portanto, não existe a laparotomia ideal (sempre haverá cicatrizes, por exemplo), embora 
algumas se aproximem muito dela. 
Conceitos 
Laparotomia significa etimologicamente a abertura do abdome no flanco. Celiotomia significa 
abertura da cavidade abdominal em qualquer região. Celiotomia seria, então, o termo mais correto. 
Apesar disso, o termo laparotomia se tornou consagrado como o acesso à cavidade peritoneal por 
meio da abertura em qualquer região anatômica. 
Anatomia 
A parede abdominal é dividida topograficamente, o 
que facilita a localização dos órgãos intra-abdominais e de 
determinadas regiões específicas. Esta divisão é feita por 
meio de linhas imaginárias sobre a parede anterolateral do 
abdome, sendo duas horizontais e duas verticais. Desde 
modo, o abdome fica dividido em três andares: superior, 
médio e inferior, sendo cada um deles subdivididos em: 
lateral direito, central e lateral esquerdo. 
2- Epigástrio ou região supra-umbilical 
5- Mesogástrio ou região umbilical 
8- Hipogástrio ou região infra-umbilical 
Estruturas anatômicas 
Em número de oito, são elas (no sentido exterior para interior): 
1. Pele 
2. Tela subcutânea (que contém a fáscia de 
Camper - mais externa, apenas ela acima da 
cicatriz umbilical; e a fáscia de Scarpa – mais 
interna, abaixo da cicatriz temos as duas) 
3. Músculo oblíquo externo 
4. Músculo oblíquo interno 
5. Músculo transverso 
6. Fáscia endoabdominal (ou fáscia 
transversal ou transversalis) 
7. Tecido adiposo pré-peritoneal 
8. Peritônio 
Na linha alba as aponeuroses se encontram; lugar preferível de fazer incisões. 
Bainha do músculo reto do abdome: é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquos. 
Acima da linha arqueada: a aponeurose do oblíquo externo e o folheto anterior do oblíquo 
interno passam anterior do reto do abdome (lâmina anterior da bainha). O folheto posterior do 
oblíquo interno e a aponeurose do transverso passam posterior ao reto do abdome (lâmina 
posterior da bainha) 
Abaixo da linha arqueada: todas as aponeuroses passam anteriormente ao reto do abdome. 
 
Musculatura da Parede Abdominal 
Músculos da região anterior: reto do abdome e piramidal. Músculos da região lateral: oblíquo 
externo, oblíquo interno e transverso. Abaixo dos músculos da parede anterolateral do abdome, 
entre o complexo músculo-aponeurótico e o tecido adiposo pré-peritoneal (cobrindo a superfície 
profunda do músculo transverso do abdome) encontra-se a fáscia transversal, uma das mais 
importantes camadas da parede abdominal. Deve-se conhecer ainda, a linha alba, que se estende 
do processo xifóide a sínfese púbica, e que é formada pela fusão, na linha mediana, das lâminas 
anterior e posterior dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. 
Inervação e irrigação 
Artéria epigástrica inferior (ramo da artéria ilíaca externa), epigástrica superior (ramo da 
artéria torácica interna), circunflexa ilíaca superficial e epigástrica superficial (ramos da femoral). 
Nervos toracoabdominais (T7 a T11), nervo subcostal (T12) íleo-hipogástrico e íleo-inguinal (L1). 
Acima do umbigo linfonodos axilares e abaixo do umbigo linfonodos inguinais. 
Laparotomia 
Princípios fundamentais 
Existem 10 princípios que, idealmente, devem ser seguidos, possibilitando assim, segurança e 
eficiência. São eles: 
1. Indicação cirúrgica bem definida. Evitar ao máximo a laparotomia exploratória 
2. Antissepsia rigorosa 
3. Sempre que possível, deve ser realizada próximo ao órgão que vai ser operado. Porém 
geralmente utiliza-se a laparotomia mediana com auxílio de afastadores modernos 
4. Deverá ter dimensões proporcionais e compatíveis ao ato cirúrgico proposto 
5. Deverá permitir exploração adequada da cavidade abdominal. Está diretamente 
relacionado ao tipo de incisão feita 
6. Respeitar os planos anatômicos. Porém pode existir necessidade de ampliar a incisão. 
7. Evitar a secção de músculos e nervos 
8. Permitir o prolongamento se necessário. Incisão de Pfannestil é difícil de ser ampliada. 
9. Evitar a associação de incisões 
10. Preservar a estética quando possível. Primeiro preserva-se a vida, depois a função e por 
fim a estética. 
Classificação 
Quanto a intenção: 
 Laparotomia eletiva 
 Laparotomia com diagnóstico definido 
 Laparotomia exploradora 
 Laparotomia de urgência 
Quanto à complexidade: 
 Laparotomia simples 
 Laparotomia combinada 
 Laparotomia abdominal 
 Laparotomia toracoabdominal 
Quanto ao umbigo: 
 Laparotomia supra-umbilical; 
 Laparotomia médio-umbilical; 
 Laparotomia infra-umbilical; 
 Laparotomia xifopúbica. 
 
Quanto à direção: 
 Laparotomia longitudinal (vertical) ou transversal (horizontal) 
 Laparotomia mediana ou paramediana 
 Laparotomia curvilínea ou oblíqua 
 Laparotomia transretal ou pararretal 
 Laparotomia medial ou lateral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais laparotomias 
Mediana: rápida execução, na diérese e na síntese. Muito utilizada nos serviços de pronto-
socorro. Entretanto, é acompanhada de taxas altas de eviscerações. Não obedece às linhas de força 
do abdome levando às deiscências. Prejudica a estética. 
Transrretal tem diérese do reto. 
Paramedianas Pararretais: a pararretal interna (medial) é chamada de Lennander e desloca o 
reto lateralmente, enquanto a pararretal externa (lateral) é chamada de Jalaguier e desloca o reto 
medialmente. A Lennander é mais demorada que a mediana, pois inclui a aponeurose dos músculos. 
Incisão subcostal: ou incisão de Kocher, paralela ao rebordo costal, permite o acesso específico 
às vias biliares (à direita 2cm abaixo do RCD) e ao baço (à esquerda). Tem sido apontada como causa 
de desenervação da parede abdominal. A incisão de Kocher bilateralmente pode substituir a 
mediana, porém é difícil e dolorosa (muitas lesões). É oblíqua. 
Incisão de Elliot-Babcock e de McBurney: ambas específicas para a apendicectomia. A de 
Elliot-Babcock é transversal, pode ainda ser ampliada por meioda secção do plano músculo-
aponeurótico da parede ântero-lateral do abdome, tanto medial quando lateralmente. Ou ainda 
ser substituída pela mediana. Já a de McBurney (ou incisão estrelada ou alternante) é oblíqua, se 
faz sobre os planos musculares em direções que se cruzam e não pode ser ampliada. Ou seja, é a 
incisão com menor capacidade para a ampliação. 
Incisão de Pfannenstiel: curvilínea, indicada, classicamente, para as operações sobre o útero 
(cesareana) e anexos (ovários). É excelente sob o ponto de vista estético e funcional, mas não 
pode ser prolongada, de forma isolada. Incisão transversal na pele; quando chega na aponeurose, 
a incisão é vertical. 
 
Síntese da Parede Abdominal 
A maneira da síntese abdominal varia de acordo com a escola cirúrgica, mas deve seguir os 
princípios fundamentais. Grande controvérsia existe a respeito do tipo de fio a ser utilizado. De 
forma geral, na presença de infecção usa-se os fios absorvíveis. Durante o fechamento da parede 
abdominal, há de se criar um bom relaxamento muscular, sendo fundamental a atuação do 
anestesiologista. Portanto, o paciente precisa estar relaxado. A musculatura não pode estar tênsil, 
pois pode levar a isquemia nem frouxo para que não haja herniação. 
Não é exigido o fechamento do peritônio ou do tecido subcutâneo quando este é reduzido de 
tamanho. Nas situações nas quais se prevê outras (re) laparotomias, ou seja, em condições graves 
deve-se deixar a cavidade abdominal “aberta” ou laparostomizada a fim de poupar a aponeurose. 
Procedimento, geralmente, utilizado nas manobras de “controle do dano” que consiste no 
fechamento apenas da pele ou utilização de Bolsa de Bogotá, esta por sua vez, nunca deve ser 
suturada à aponeurose, mas na pele. Recomenda-se sutura contínua (chuleio contínuo) distando 2cm 
da borda da aponeurose e 1cm entre os pontos. 
 Complicações: deiscências e hérnias incisionais. 
 
Cirurgia das Vias Biliares 
Anatomia da vesícula biliar 
A principais catástrofes nas cirurgias das vias biliares estão ligadas a operações anatômicas em 
decorrência de alterações inflamatórias e ao despreparo e desconhecimento do profissional. E uma lesão 
de vias biliares ou lesão arterial grave ou lesão venosa grave é igual a uma doença maligna, prognóstico 
péssimo. Uma vez que teve a lesão, tem que identificar e tratar logo. Se o cara é despreparado e erra, 
ele também não saberá identificar o problema. 
Ducto hepático esquerdo: comprimento extra-hepático de mais ou menos dois cm. Consiste na 
opção para anastomose. Ducto hepático direito: é dividido em anterior e posterior e possui curto 
segmento extra-hepático, portanto, é menor que o esquerdo. Eles se unem e formam o Ducto hepático 
comum. 
Ducto colédoco: de 5 a 9 cm (dividido em supra-duodenal, retro-duodenal, intra-pancreático). 
Formado pelo Hepático comum e pelo Ducto cístico: de 1 a 4 cm. Muito curto, portanto se tracionado 
pode levar ao corte acidental do colédoco. Colédoco e ducto pancreático podem se unir fora da parede 
duodenal (canal comum longo), no interior da parede (canal comum curto) ou penetrar no duodeno 
através de dois óstios distintos, por não formar canal comum. 
 
Irrigação arterial e drenagem venosa 
A vesícula biliar é irrigada pela artéria cística. O ducto hepático comum e o colédoco 
proximal, são pela pela artéria cística e hepática direita. E o colédoco distal pelas artérias 
gastroduodenal, retroduodenal e pancreatoduodenal póstero-superior. O procedimento 
cirúrgico deve ser iniciado clampando a artéria cística, porém, com cuidado para que não clampe 
também a artéria hepática direita. 
A drenagem venosa é feita por pequenos vasos que drenam diretamente para o fígado. 
Lembrando que a porta é formada pela anastomose da veia esplênica (que recebe da mesentérica 
inferior) com a veia mesentérica superior. 
Colelitíase 
Litíase na vesícula biliar, cálculo na vesícula! Pode ser sintomática, e o paciente sente muita 
dor (erroneamente chamada de cólica biliar). É uma dor compressiva em aperto, intensa, na região 
epigástrica. Normalmente acompanhada de náuseas e vômitos. Normalmente à noite ou de 
madrugada, dura mais que 6h. Sinal de Murphy positivo. Indicação absoluta de colecistectomia. 
Assintomáticos: têm cálculos, foram achados em exames, por exemplo, mas não tiveram 
sintomas. Operar ou não? Depende. Indicações: múltiplos cálculos pequenos (mais fácil de migrar 
e obstruir); paciente jovem; cálculos maiores que 2cm (aumenta a chance de câncer de vesícula); 
diabético; vesícula em porcelana (vesícula calcificada, evoluem para câncer); paciente que viaja 
demais a trabalho, ou trabalha e fica em regiões longes; se já for fazer outra cirurgia; pacientes 
portadores de anemia hemolítica. Na maioria das vezes as complicações não vêm da primeira 
manifestação, normalmente já teve sintoma antes. 
Colecistectomia 
Consiste na remoção da vesícula biliar. É uma cirurgia de grande volume e não é isenta de 
riscos. É indicada em casos de colelitíase sintomática; assintomática nos casos citados acima; 
colecistite aguda, em que fazemos o procedimento cirúrgico e depois antibioticoterapia; colecistite 
alitiásica (tem que operar mesmo! É uma urgência absoluta se não desenvolvem sepse grave, são 
imunodeprimidos geralmente); tumores da vesícula; traumas... Na litiásica, pode ser que esteja 
tão grave que você tem pedículo biliar inabordável, então faz colecistostomia. 
Alguns cirurgiões, na litiásica, dão antibiótico e operam eletivamente duas semanas depois. 
Eles dizem que tecnicamente é mais difícil operar quando está aguda. Porém... 25% não respondem 
ao tratamento, os que respondem bem, 25% acabam reagudizando antes da cirurgia; além disso, é 
mais caro; pode transformar a vesícula em colecistite crônica, mais trabalhosa e dá mais lesões. 
Então não vale muito a pena... 
Vias de acesso 
Colecistectomia convencional (aberta): pode ser por laparotomia mediana; laparotomia 
paramediana; laparotomia subcostal (Kocher - é o acesso mais comum); laparotomia transversa. Via 
de acesso de escolha até 1989. Temos incisões cirúrgicas maiores, maior dor pós-operatória, maior 
tempo de internação, maior tempo para retorno da dieta oral e maior tempo de convalescência. 
Uma variação é a colecistectomia por minilaparotomia (incisão de até 5 cm): é um procedimento 
mais perigoso, uma vez que a visualização é prejudicada; usamos pinças de 3 e 2 mm. 
Colecistectomia videolaparoscópica. Abertura pelo umbigo, incide sobre o peritônio e utiliza-
se trocaters. Uma das melhores, menos invasiva e mais barata. Aceitação universal! Maior custo 
inicial, exige treinamento específico. Deve obedecer a base para a expansão da cirurgia 
videolaparoscópica. É o padrão-ouro: visualização perfeita e excelente custo-benefício. É 
contraindicado para pacientes que sofreram outras cirurgias devido ás aderências na parede 
abdominal e presença de pneumoperitônio. 
* Podemos ter a robótica (pode ser single site também). Single site (tudo pelo umbigo só, insere 
dois troc). Notes (cirurgia por orifícios naturais). Lumas (associa a minilaparoscopia com single site). 
Técnicas de dissecção e cirúrgica 
Pode ser fundo-cístico ou anterógrada (é mais vantajosa por fornecer melhor visualização, 
porém, pode levar a migração do cálculo) e a cístico-fundo ou retrógrada. A operação básica 
consiste em: 
1. Exposição adequada do campo operatório 
2. Identificação da junção infundíbulo-cística (identificar bem o colo da vesícula e o canal 
cístico e liga-los) 
3. Identificação do Triângulo de Callot - Limites: borda hepática; ducto hepático comum; 
ducto cístico; conteúdo: artéria cística. Achamos a artéria cística! 
4. Hemostasia adequada (clampar a artéria cística) 
Do cístico parao fundo, fazemos o contrário. Cuidado! NUNCA dar ponto na vesícula, pois pode 
levar a acinesia biliar. 
Na colecistectomia videolapatoscópica, utilizamos quatro trocaters. Dissecção cístico-fundo 
(retrógada). Acesso pelo umbigo, o qual permite ampliação, ou subxifóide. Remoção da vesícula com 
auxílio da pinça jacaré... Caso a vesícula fique “agarrada” é preciso abri-la e remover o cálculo, 
porém com muito cuidado para não rasgar a vesícula e deixar os cálculos caírem dentro do abdome, 
pois cada cálculo pode gerar um abscesso. Cuidado! Ao injetar ar pode haver vazamento da bile no 
interior do abdome, por isso, é importante realizar a limpeza do local com soro e aspiração para 
evitar o coleperitônio. 
Na laparoscópica utiliza clipe de titânio e na convencional usa fio. Histologia da vesícula biliar: 
mucosa, muscular da mucosa, não tem submucosa, muscular própria, tec conjuntivo frouxo, serosa. 
Tem que entrar entre a serosa e o tecido conectivo? Se você não entrar nesse plano, você lesa e 
perfura, ou pode lesa fígado se entrar demais. 
Complicações 
Peroperatórias: relacionadas ao pneumoperitônio: embolia gasosa; relacionadas ao trocarter: 
perfuração de vísceras; sangramento do pedículo da vesícula biliar; lesão da via biliar principal: 
colédoco; ruptura da vesícula biliar: abcessos pelos cálculos, coleperitônio. 
Pós-operatórias: fístula biliar (coleperitônio, abscesso subhepático); estenose da via biliar 
Comuns aos procedimentos cirúrgicos: embolia pulmonar; infecção de ferida operatória; 
hematoma de parede; hérnia incisional: gerada pela incisão. 
Colecistostomia 
Consiste na abertura cirúrgica da vesícula biliar com a retirada ou não de cálculos seguida 
da colocação de um dreno tubular de material flexível no interior da vesícula, ou seja, é a drenagem 
externa da vesícula biliar. Pode fazer parcial ou subtotal. Drena o epiema (pus na vesícula). É 
indicado em casos de descompressão da via biliar intra ou extra-hepática e colecistectomia 
impossibilitada por dificuldades técnicas ou estado geral do paciente. E é contraindicado em 
pacientes idosos, em afecções, e em paciente que não suporta anestesia geral ou cirurgia 
prolongada. 
Coledocolitíase 
Cerca de 7-15% dos pacientes com colelitíase terão coledocolitíase (litíase na vesícula e no 
ducto colédoco). 5% dos pacientes com cálculo de colédoco não têm cálculos na vesícula biliar. A 
coledocolitíase apresenta icterícia flutuante ao contrário da colelitíase que não possui icterícia. 
Pode ter colangite também. A classificação é importante, pois determina a conduta terapêutica. 
Pode ser classificada em: secundária (cuja origem dos cálculos é na vesícula biliar e a composição 
comum é o colesterol) ou primária (tem origem no colédoco, são pigmentares e podem levar a estase 
biliar cuja obstrução crônica provoca a dilatação ductal com posterior contaminação da bile por 
bactérias). 
Sinais e sintomas: cólica biliar; icterícia flutuante; colangite; pancreatite; colelitíase; 
colecistectomia prévia. Tríade de Charcot: diagnóstico de colangite: icterícia, dor abdominal e febre 
com calafrios. Pêntade de Raynauld é o conjunto de cinco sinais e sintomas associados à colangite 
tóxica. São eles: dor abdominal, icterícia, febre com calafrios, choque séptico, confusão mental. 
Diagnóstico: Bb: 2 - 4 mg/dl; Aumento: FA, GGT, AST, ALT; US, TC, RM; CPER: 
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. É o estudo radiológico das vias biliares e do ducto 
pancreático. Vai drenar... Dreno em T, antigamente, abria e desobstruia os cálculos com a mão. Se 
não tiver colangite, tiver de boa, coledocotomia. 
Colangiografia: cateterização da Papila de Vater e introdução de contraste iodado no ducto 
cístico para encontro do colédoco. Colangiografia peroperatória: estudo contrastado das vias biliares 
intra e extra-hepática por meio de contraste iodado, usualmente injetado em cateter posicionado 
no ducto cístico. Finalidade: diagnóstico de coledocolitíase; identificação de variações anatômicas; 
diagnóstico precoce da lesão de via biliar. Aspectos técnicos: é obrigatória a identificação da via 
biliar extra-hepática, via biliar intra-hepática, porção terminal do colédoco e esvaziamento para o 
duodeno. Coledocolitectomia: abrir o colédoco e retirar os cálculos. 
Exploração das Vias Biliares 
Indicado na suspeita ou na presença de cálculos em via biliar. Pode ser realizada no pré-
operatório, peroperatório ou pós-operatório. Pode ser por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica; 
Pode ser realizada durante a colecistectomia aberta ou laparoscópica. Pode ser transcística, 
transcoledociana ou transduodenal. Os resultados estão relacionados à: experiência do cirurgião; 
disponibilidade de materiais; calibre da via biliar; posição dos cálculos; número e tamanho dos 
cálculos; via de acesso escolhida. 
Drenagem Biliar Externa 
É realizada quando existem dúvidas quanto às alterações em determinado indivíduo. Portanto, 
faz-se a canulação da vesícula até a pele com o objetivo de evitar possíveis vazamentos para o 
interior do abdome. 
Anastomoses Biliodigestivas 
Consistem na ligação da via biliar à alça intestinal. São indicadas em caso de tumores da 
vesícula biliar ou das vias biliares; coledocolitíase; cistos do colédoco; tumores pancreáticos; 
lesões das vias biliares. Pode ter finalidade curativa ou paliativa, ser extra-hepática ou intra-
hepática, látero-lateral (deve ser evitada, pois tem pior funcionamento) ou término-lateral, em alça 
exclusa ou não, de acesso videolaparoscópico ou convencional. Se a via biliar estiver com 2cm ou 
mais não adianta tirar o cálculo que vai formar mais, tem que fazer a anastomose! 
Hepaticojejunostomia (T-L): ducto hepático + jejuno. A anastomose biliodigestiva ideal é 
aquela término-lateral, em alça jejunal exclusa (apesar de conter bile, não há passagem de 
alimento, portanto evita as infecções) em Y de Roux é a melhor! 
Colédocojejunostomia (T-L): ducto colédoco + jejuno 
Colédocoduodenostomia (T-L): ducto colédoco + duodeno. Coledocoduodenostomia é boa 
opção em pacientes idosos e naqueles com tumor peri-ampular avançado 
Colecistojejunostomia (L-L): vesícula biliar + jejuno. Como via de regra a 
colecistojejunostomia deve ser empregada em pacientes com tumor avançado e estado geral ruim. 
Colangiojejunostomia: ducto cístico + jejuno (?) 
Coledocogastrostomia. 
 
 
 
Cirurgia gástrica 
Bases anatômicas 
Relações do estômago 
Fundo: diafragma. Supero anterior do 
fundo: lobo esquerdo do fígado. Infero anterior 
do fundo: descoberta. Posterior: bolsa omental, 
pâncreas, rim, supra renal, aorta, VCI e mesocolo 
transverso. Esquerda: baço e omento maior. 
Direita: fígado, duodeno e omento menor 
Vascularização arterial 
Curvatura menor: artéria gástrica 
esquerda (ramo do tronco celíaco) e artéria 
gástrica direita (ramo da hepática própria, ramo 
da hepática comum). Curvatura maior: artéria 
gastro omental direita (ramo da 
gastroduodenal, que é ramo da hepática comum) e artéria gastro omental esquerda (ramo da 
esplêcnica). Fundo e corpo artéria gástrica curta e artérias gástricas posteriores (ramo da 
esplêcnica). O estômago é ricamente vascularizado, então é difícil ver uma deiscência gástrica. 
Drenagem venosa 
Vão direta ou indiretamente para a veia porta. Diretas da porta: gástricas esquerda e direita. 
Tributárias da veia esplênica: gastro omental esquerda e gástrica curta. Tributária da 
mesentérica superior: gastro omental direita. 
Suturas no TGI 
1. Dissecção cuidadosa. 
2. Manuseio delicado das vísceras: o manuseio cuidado das alças intestinais é importante para 
evitar íleo paralítico, fístulas e deiscências. 
3. Atenção à vascularização! O estômago é um órgão bem vascularizado ao contrário do cólon.A vascularização pode ser observada pela coloração das vísceras, presença de pulso no mesentério 
e no mesocólon e sangramento ao corte. Às vezes é preciso estender a ressecção para evitar lesões. 
4. Evitar contaminação. 
5. Não pode haver tensão nas anastomoses. 
6. Inversão das bordas. “Esconder as bordas”. A inversão das bordas facilita a cicatrização 
na linha da sutura, porque mantém a continuidade do peritônio. Quando a mucosa é deixada para 
fora forma-se uma fístula levando a complicações, uma vez que, pode haver extravasamento de 
líquido do conteúdo abdominal. 
Tipos de sutura (quanto às bordas) 
- APOSIÇÃO: as bordas se encostam no mesmo plano. Ex: sutura intradérmica. 
- EVERSÃO: maior contato das bordas que se voltam para fora formando uma crista evertida. 
Ex: sutura vascular (endotélio deve estar o mais em contato possível). 
- INVERSÃO: a borda das feridas volta-se para o interior causando uma invaginação. Ex: sutura 
do TGI. Cuidado! Não inverter demais as bordas e causar uma obstrução. Para a sutura não permitir 
o vazamento deve-se obedecer a Regra da Distância Entre Dois Pontos, na qual a distância entre os 
pontos deve ser equivalente à espessura da parede. 
- SOBREPOSIÇÃO: uma borda sobre a outra. 
7. Submucosa: maior quantidade de tecido conjuntivo denso (colágeno), responsável pela 
força tênsil da anastomose. O que dá força tênsil é o ponto em submucosa, sutura em um plano, e 
não na muscular. O esôfago não tem serosa, logo, há maior risco de deiscência. 
Tipos de sutura (quanto aos planos) 
Sutura em um plano: o plano é subtotal. Perfura todas as camadas, exceto, a mucosa. Logo a 
mucosa é poupada. 
Sutura em dois planos: o plano é total. Perfura todas as camadas até atingir a luz do órgão. É 
o ponto responsável pela inversão das bordas. Cuidado! Pode levar à isquemia, pois inverte as bordas 
duas vezes aumentando o risco de obstrução. 
 
Sutura gástrica (simples) 
Indicada para o tratamento de úlceras e lesões traumáticas. Os pontos podem ser contínuos 
(lesão traumática) ou separados (úlcera), em 1 ou 2 planos. Fio absorvível (Vicril). Fazemos só na 
úlcera péptica perfurada ou sangrante. 
Gastrostomia 
Intervenções cirúrgicas que têm como objetivo estabelecer uma conexão direta e 
independente entre a luz de um segmento do tubo digestivo com o meio externo, geralmente através 
da parede abdominal anterior ou região cervical. Visam propiciar aporte de alimento ou 
descomprimir o tubo. 
Indicações: a nutrição consiste a primeira indicação para uma ostomia, na qual há a introjeção 
de alimento no TGI via uma bomba externa. É comum em casos de: câncer de boca, faringe ou 
esôfago; alterações funcionais da deglutição em virtude de um AVC (o paciente não consegue mais 
coordenar a deglutição) ou em uma estenose cáustica do esôfago. Já a segunda indicação é a 
descompressão, apesar de não usual; pode ser feita em condições de: lesão obstrutiva do duodeno; 
tumor em parte distal do piloro. 
Indicada para nutrição e descompressão então. A técnica não difere de um objetivo para o 
outro, entretanto, quando se dá para nutrição o procedimento é fechado ou conectado, já na 
descompressão é aberto. Definitivas ou temporárias. Cirúrgicas, endoscópicas (muito menos 
invasiva) ou videolaparoscópicas. 
Principais indicações: descompressão do tubo digestivo; obstruções digestivas; lesões 
duodenais graves; lesões do esôfago distal; proteção de linha de sutura; acesso para nutrição 
enteral; tumores e trauma da cabeça, pescoço e esôfago; quadros neurológicos com disfagia 
(AVC, paralisia cerebral); estenose cáustica esofágica; uso prolongado de sonda naso-entérica 
(>30 dias). 
Técnica cirúrgica 
1. Paciente em decúbito dorsal 
2. Anestesia local e sedação venosa ou bloqueio raquimedular. 
3. Incisão abdominal vertical: laparotomia mediana ou paramediana à esquerda. 
4. Introdução do cateter no corpo gástrico, em ponto médio entre as curvaturas gástricas 
maior e menor. 
5. Confirma a posição adequada do cateter 
6. Sutura gástrica em bolsa, com invaginação das bordas 
Técnica de Stamm: realiza-se três suturas em bolsas de tabaco para a invaginação da sonda. 
Técnica de Witzel: realiza se uma sutura em bolsa de tabaco, seguida da formação de um 
túnel com a própria mucosa do estômago, canalizando a sonda. 
7. Fixação do estômago na parede abdominal anterior. Essa fixação impede o 
extravasamento de secreção. 
8. Exteriorização do cateter gástrico por contra abertura. 
9. Fixação da sonda na superfície da parede abdominal. Essa fixação impede que o 
peristaltismo fisiológico do TGI carregue o balonete, uma vez que, se esse passar pelo piloro só pode 
ser removido por desinsuflação. Importante! As cicatrizes da laparostomia e do óstomo devem ser 
distintas a fim de evitar extravasamento de líquido e contaminação de toda a ferida. 
10. Remoção da sonda. A sonda não deve ser trocada antes de 14 dias, pois o caminho ainda 
não está completamente formado. 
11. Curativo simples. 
Gastrectomia 
Extirpação cirúrgica parcial ou total do estômago. Demanda conhecimento técnico e 
fisiopatológico refinado. No geral, observa-se restrição das indicações com o avanço dos tratamentos 
clínico e endoscópico. Principal indicação: adenocarcinoma gástrico. Linfadenectomia perigástrica 
e extra-perigástrica foi recentemente introduzida. Representam complicações do câncer gástrico. 
Quanto à extensão da ressecção, pode ser parcial ou total. Tratamentos de tumores 
neuroendócrinos, leiomiomas e de obesidade mórbida. 
Parcial 
Antrectomia: não presta para o câncer. Usado antigamente para o tratamento da úlcera. 
Subtotal: consiste no tratamento do antro. 
Pode ser BILLROTH I: gastrectomia parcial em que se retira a pequena curvatura, secciona 
o duodeno e realiza uma anastomose gastroduodenal término-terminal. 
BILLROTH II: gastrectomia parcial em que se retira o antro (não há mais produção gástrica) 
e o corpo, preservando o fundo gástrico. Secciona o duodeno e realiza a anastomose 
gastrojejunal látero-lateral isoperistáltica. Fechamento do piloro e reparo do duodeno. 
Ou em Y DE ROUX: padrão-ouro; gastrectomia parcial em que se retira o antro e o corpo, 
permanecendo apenas o fundo gástrico. Faz se o reparo do colo duodenal (excluindo o trânsito 
desse segmento), secção do jejuno, em seguida, realiza se a gastrojejunostomia e 
jejunojejunostomia. O jejuno responsável pela anastomose com o fundo gástrico também será 
anastomosado com outra porção do jejuno que deverá conter, necessariamente, secreção 
pancreática para realizar a digestão. Essa técnica também evita o refluxo alcalino para o 
estômago. 
Quase total: são mantidos 2 a 3 cm de esôfago para a realização da anastomose. 
 
Total 
Indicada para lesões difusas no fundo e no corpo do estômago, pois nessas condições 
tratamentos parciais proximais podem levar a refluxos para o esôfago, que por sua vez, não possui 
estrutura anatômica para suportar tal refluxo. Anastomose esôfago-jejunal em Y de Roux: secção 
e remoção do estômago. 
Gastroenteroanastomose 
Gastroduodenostomia e gastrojejunostomia. Importante! O jejuno responsável pela 
anastomose estará em contato com o fundo do estômago, mas também com a outra porção do jejuno 
que deve necessariamente conter secreção pancreática para realizar a digestão. Isso também evita 
o refluxo alcalino. 
Gastroplastias 
Indicação: obesidade mórbida. 
Restritivas: reduz o tamanho do estômago a partir da ressecção de sua curvatura 
Capella ou Bypass: realiza-se um grampeamento que reduz o tamanho do estômago a 10% do 
que era. Realiza-se um desvio com trânsito alimenta, bypass em Y, a uma área distal do intestino 
delgado. Tem disabsorção (absorve menos, diminui a área de absorção porque corta parte do 
intestino). Complicação mais comum é nãocicatrização do tecido grampeado, vazamento com 
infecções ou hemorragias. Desvantagem: é comum provocar diarreia, impossibilidade de acesso 
gástrico por endoscópio, uma vez que, o caminho não existe mais e desnutrição caso a alça intestinal 
ficar muito pequena. 
Banda Gástrica: procedimento cirúrgico para colocação de anel gástrico que pode ser inflado 
ou desinsuflado com o objetivo de diminuir a capacidade de armazenamento do estômago. 
Complicação: aumento do refluxo. Desvantagem: perda de peso pequena. 
 
 
Cirurgia do intestino delgado 
Anatomia 
A transição entre jejuno e íleo é facilmente vista. O jejuno tem 
a mucosa mais espessa, com pregas circulares e os vasos mesentéricos 
formam 1 ou 2 arcadas com os “vasa recta” longos. Enquanto o íleo 
tem uma parede mais fina, circunferência menor e os vasos 
mesentéricos formam múltiplas arcadas com os “vasa resta” curtos. 
 Ângulo de Treitz: ângulo formado na junção entre o duodeno e o 
jejuno facilitando a diferenciação entre essas partes do intestino. 
Vascularização 
É realizada pelas artérias mesentéricas superior e inferior. 
Ramos da mesentérica superior cólica média (colo transverso, 
que é pela AMI também), cólica direita (colo ascendente), 
jejunoileais, pancreaticoduodenal inferior e íleo-ceco-cólica (ou 
ileocólica irriga íleo, ceco e apêndice vermiforme e também colo 
ascendente). 
Ramos da mesentérica inferior: a cólica esquerda (colo 
descendente), sigmoideas (sigmoide e colo descendente) e retal 
superior (reto). 
Duodeno: irrigado por ramos do tronco celíaco e MS. 
Jejuno e íleo: ramos jejunais e ileais da MS. 
As artérias cólica média e cólica esquerda formam uma 
arcada marginal chamada arcada de Rioland. É uma arcada que 
vem em torno de todo o cólon e promove anastomose entre a 
artéria mesentérica superior e inferior, via cólica média e esquerda. 
Se tiver que escolher uma para ligar é a inferior. Não ligo a superior, dá necrose de todo o 
intestino delgado, isquemia mesentérica aguda (pode ser trombótica ou embólica). Se tem todo o 
intestino necrosado, tive um trombo na mesentérica, mas se tive uma parte só, deve ser êmbolo. 
As veias acompanham as artérias na metade do cólon transverso, que é drenado para a veia 
mesentérica superior, que vão para a porta. A metade do cólon transverso, cólon descendente, 
sigmóide e reto são drenados para a artéria mesentérica inferior. 
Suturas 
Indicada em lesões traumáticas e complicações de procedimentos endoscópicos. Pode ser 
contínua ou em pontos separados, em ponto simples, em um ou dois planos. Evitar sutura contínua 
longitudinal, pois leva à estenose e cólica de repetição. Lembrar que a anastomose pode ser 
mecânica feita com grampeador cirúrgico. É muito rápido, mas é caro e de uso único. 
Ressecções 
Indicada em casos de trombose mesentérica e isquemia mesentérica (pode levar à 
perfuração). Ressecções muito extensas do intestino podem levar à desnutrição. Sempre que 
possível poupar o íleo, pois ele é fundamental na absorção dos alimentos e da vitamina E. 
Técnica cirúrgica: 
1. Na raiz do mesentério fazer uma secção em 
triângulo obedecendo as margens tumorais 
2. Ligar os vasos ao redor do triângulo para evitar 
processos isquêmicos 
3. Realizar anastomose término-terminal na alça 
anteriormente seccionada 
4. Manter ramo vascular para irrigar a borda da 
anastomose 
A ressecção vai chamar enterectomia e a reconstrução é a enteroanastomose. 
A alça deve ser seccionada com bisturi de lâmina ou cautério, porém com cuidado para não 
desvascularizar a borda. Se por iatrogenia o mesentério e ou o mesocólon ficarem abertos (brecha 
mesentérica) poderá ocorrer uma obstrução da alça com torção podendo levar a hérnia interna, 
o que por sua vez, causa muita dor. 
Indicações da enterectomia: síndrome hemorrágica, obstrutiva, isquêmica ou perfurativa; 
tumor ou divertículo assintomático; procedimentos cirúrgicos com finalidade diagnóstica. 
Intussucepção sei lá, o pólipo vai puxando as alças... Opera tem que ressecar o pedaço do pólipo. 
Reconstruções 
Podem ser término-terminal, término-lateral, látero-lateral (acredita-se ser a mais segura, 
mas isso é questionável; quando opera doença de Crohn você não sabe se ainda tá inflamado 
porque aí a chance de isquemia sei lá... Enfim, o cirurgião escolhe o que quer) ou em Y de Roux. 
Não realizar anastomoses em locais de pobre irrigação, como no cólon. PLANOS (importante): na 
termino-lateral, o primeiro plano é o seromuscular posterior, depois total posterior, depois total 
anterior, seromuscular anterior. 
Ostomias 
Jejunostomia 
Indicado quando há necessidade de descompressão do tubo digestivo ou suporte 
nutricional enteral. Como via de regra a gastrostomia é a via de escolha (realização mais fácil, 
mais fisiológica). Preferida na presença de refluxo gastroesofagiano. Indicada nas obstruções 
pilóricas, tumores gástricos, obstrução duodenal, trauma duodenopancreático. Tipo o cara tem 
muita história de aspiração, faço jejuno porque se fizer gastro ele pode aspirar por exemplo. 
Técnica: STAMM - uma sutura em bolsa de tabaco; fixação na parede abdominal com 4 
pontos cardeais. WITZEL - Sutura em bolsa de tabaco ou em “U”; túnel para canalizar a sonda na 
serosa. Stamm sai mais fácil acidentalmente, mas é mais fácil repassar se sair. 
Importante! Independente da técnica é fundamental manter o cateter no jejuno proximal 
cerca de 30 cm do ângulo de Treitz, pois isso impede o aumento da tensão na sutura do abdome, 
ou seja, estabelece uma maior fixação. 
Ileostomia 
Indicada para desviar o trânsito intestinal em situações como: obstrução mecânica ou 
funcional; proteção de anastomoses (desvia o trânsito intestinal de uma anastomose do intestino 
grosso); incontinência fecal (facilita a higienização); fístulas colovesicais, colocutâneas; 
colectomia total. Expolia mais a nutrição do paciente, é pior que a do colo porque aqui passa 
líquido com pH ácido e queima mais. 
Tipos: pode ser terminal, que exterioriza o íleo! Ou em alça, quando realiza-se uma abertura 
mínima no mesentério e na parede anterior do abdome; faz-se sutura invertida; conecta-se bolsa 
coletora. Não é totalmente excludente, ou seja, apenas parte das fezes saem na bolsa coletora. 
Tem uma boca proximal e uma distal, desvia o trânsito porque não tem como sair de uma e entra 
na outra, a vantagem é que para reconstruir tenho que fazer só meia anastomose. Se tiver 
terminal e larga o resto do intestino lá dentro para reconstruir tenho que abrir tudo de novo. 
 
Cirurgias do intestino grosso 
Anatomia 
Temos o ceco, o apêndice (intraperitoneal; para localizá-lo, achamos o encontro das três 
tênias, que é a base dele; mas pode tomar inúmeras direções; ao lado do apêndice tem uma 
gordura chamada de placa de Trevis). Depois temos o colo ascendente que já é retroperitoneal, 
ângulo hepático do colo, colo transverso, ângulo esplênico do colo, colo descendente, reto. 
Irrigação: olhar a irrigação do intestino já exposta acima. 
Anastomoses 
Anastomoses iguais às do intestino delgado: termino-lateral, latero-lateral e termino-
terminal. Anastomose em um plano isquemia menos, dá menos estenose, é mais rápido, mas 
pode fazer em dois planos. Pode ser aberta ou videolaparoscópica. 
Se tiver que fazer anastomose do íleo no transverso, é término no íleo e lateral no 
transverso, porque a diferença das bocas é grande. De preferência realizar a anastomose ao nível 
da tênia anterior, pois há condensação de fibra muscular e sustenta mais a anastomose. 
Anastomoses no reto não tem como fazer manualmente, só fazemos a mecânica, com 
grampeadores circulares. Ideal que toda anastomose com o reto seja mecânica e não manual. 
Primeiro devido à dificuldade técnica (ganha-se tempo), em segundo, pelo fato de no reto ser o 
local de maiores complicações – deiscênciada anastomose, isso devido à ausência da serosa. Mas, 
nos demais segmentos do intestino, a mecânica não apresenta vantagens em relação a manual. 
Ostomias 
Cecostomia 
Indicada no caso de descompressão do ceco (tumor obstrutivo ajuzante ao ceco - optamos 
pela descompressão do ceco, porque ele é a primeira porção do cólon, e segundo pois ele é a parte 
mais distensível do intestino grosso, o que aumenta a sua chance de ruptura, pode estourar ali 
dentro), geralmente descompressão gasosa, porém seu uso é raro, quase não se faz. 
Técnica: fazemos uma sutura em bolsa e introduzimos uma sonda de foley por meio de um 
orifício do apêndice (para a saída dos gases). O balone é insuflado e posteriormente a sonda é 
fixada na parede abdominal. 
Colostomia 
Indicada no caso de tumor obstrutivo (colostomia ou cecostomia descompressiva- a escolha 
dependerá do estado clínico do paciente); proteção de anastomoses (colostomia protetora ou 
ileostomia, qual o melhor? Cada cirurgião acha uma melhor.se for no reto, é melhor fazer a 
colostomia); incontinência fecal; fístulas colovesicais, colocutâneas, retovaginais (retite 
actínica); estenoses; ressecções (a anastomose primária naquele momento não é desejável); 
amputação abdomino-perineal do reto (tira os esfíncteres anais e aí a colostomia é definitiva). 
Tipos 
Colostomia em alça versus colostomia terminal (Hartmann): retira-se o sigmoide do 
paciente, fecha o reto e faz-se uma colostomia com o colo descendente em boca única terminal. 
Opta-se por não fazer a anastomose do reto com o cólon, devido as condições gerais do paciente. 
Colostomia perineal: ao invés de colocar a colostomia terminal no abdome, se coloca no períneo, 
e aí o paciente usa fralda. Fístula mucosa é quando você coloca pra fora uma que não passa fezes, 
não entendi o porquê de fazer uma coisa dessas. 
 Na imagem abaixo temos uma colostomia em alça, terminal de Hartmann e fístula mucosa 
 
Colectomia 
Colectomia ou hemi-colectomia direita: toda vez tem que se tirar 10 cm do íleo terminal e o 
apêndice obrigatoriamente (tratamento de tumor do ceco ascendente por exemplo). Então, a sua 
reconstrução é por meio de uma anastomose ileocolontransversa, que na grande maioria das vezes 
é feita termino-lateral e não termino-terminal, devido a diferença de diâmetro entre íleo e colon. 
Faz-se a anastomose a nível de uma tênia, para dar maior estabilidade (imagem I abaixo). 
Colectomia direita estendida: para tumores do ângulo hepático do colo, em que devemos 
estender até a metade do transverso; isso devido à drenagem linfática da região (imagem II). 
 
Colectomia esquerda: feita em casos de tumores do colo descendente, por exemplo; 
retiramos o ângulo esplênico do cólon e o cólon descendente (imagem I). 
Colectomia do transverso: retiramos parte do transverso ou o transverso inteiro e fazemos 
uma anastomose termino lateral entre as flexuras hepática e esplênica (imagem II). 
 
Sigmoidectomia: retirada do sigmoide (imagem I). Em tumor de sigmoide, temos que tirar 
reto superior e reto médio às vezes (retossigmoidectomia, imagem II). Tira-se também um 
pedacinho do descendente. A sigmoidectomia é apenas para doenças benignas, de cunho 
inflamatório. 
 
Amputação abdominoperineal do reto: retiramos o reto e fazemos uma colostomia (imagem 
I). O nome correto da retirada do reto é proctocolectomia. Se eu retiro também os esfíncteres 
anais, chamo de amputação do reto. 
Colectomia + Hartmann: fecha o reto e exterioriza o descendente (imagem II). 
 
Colectomia total: tira tudo! Depois fazemos uma bolsa ileal. Porque se ligarmos o íleo 
termino-terminal, a pessoa vai evacuar toda hora. Se fazemos a tal bolsinha, as fezes ficam retidas 
por um tempo, é melhor para o paciente. 
Pré e trans-operatório da enterectomia: é necessário realizar um preparo mecânico do 
colo (dar laxativos), endoscopia pré-operatória. Hoje em dia sabem que não precisa entrar com o 
colo limpinho, dieta líquida alguns dias antes da cirurgia, com um laxativo oral porque os outros 
davam distúrbios hidro e eletrolíticos. Então fazemos um preparo mecânico light e damos 
antibiótico profilático. Em situação de urgência, o preparo é transoperatório, com líquido por uma 
sondinha. Principal complicação é deiscência da anastomose, pode dar peritonite fecal que é 
gravíssima. 
Apendicectomia 
Principal causa de abdome agudo cirúrgico. Pode ser feita por via convencional (introduzida 
há mais de um século, segura, simplicidade de técnica e tempo operatório curto, mas muitos 
pacientes podem ter complicações parietais e obstrução intestinal, porque dá muito mais 
aderência), laparoscópica (vantagem é de uma exploração mais completa, mais comum no gênero 
feminino porque na mulher o diagnóstico é mais complicado, permite limpeza mais adequada e 
maior conforto pós-operatório, menos morbidade; desvantagens maior tempo cirúrgico, custos 
operatórios mais elevados, complexidade técnica), por single site, videoassistida (exploração 
laparoscópica, leva o apêndice pra fora e remove ele da maneira convencional; ganha da 
laparoscópica no tempo operatório e no custo), videoassistida transumbilical (ótica de Palmer) e 
por orifícios naturais. 
Indicações: apendicite aguda e neoplasias. Grande número de procedimentos por ano. 
Comum em adultos jovens. Aberta ou videolaparoscópica em condições em que o diagnóstico é 
duvidoso, paciente é obeso ou existe uma absoluta necessidade estética. Atenção! Mesmo no 
procedimento videolaparoscópico exige-se anestesia geral. 
Técnica: abertura por planos; identificação manual do apêndice; exteriorização do apêndice; 
ligadura da artéria apendicular; ligadura e secção do apêndice; sutura em bolsa. 
 
Cirurgia torácica 
Anatomia 
12 costelas, cartilagens, 1 esterno, 12 vértebras torácicas, 2 clavículas, 2 escápulas. 
Músculos: primários para respiração (diafragma e intercostais externos, internos e transversos), 
secundários para respiração (esternocleidomastoideo, serrateis posteriores) e que se inserem na 
extremidade superior (peitorais maior e menor, posteriores superficiais como trapézio e grande 
dorsal e posteriores profundos, como serrátil anterior e posterior, romboide maior e menor). 
É importante conhecer a anatomia, porque se eu leso vasos intercostais tenho hemotórax, 
devido a sangramento no pós-operatório. Sinais de choque: o primeiro sinal de choque é a 
taquicardia, depois vem a hipotensão. 
Tamponamento cardíaco: acúmulo de líquido no pericárdio quando ocorre obstrução do 
fluxo, diminui a entrada de sangue no ventrículo. Causas: trauma e ventilação mecânica. 
Complicações: redução do DC, aumento da PIC e limita o enchimento do ventrículo na diástole. 
Tríade de Back: hipotensão arterial, afastamento de bulhas e aumento da pressão na veia 
cava com estenose da jugular. Diagnóstico RX tórax com alargamento da área cardíaca, ECG com 
QRS de baixa voltagem. 
Indicações de cirurgias na cavidade torácica: operações no esôfago, traumas, colocar dreno 
em pneumotórax, hiperidrose. 
Pleura 
Existem as pleuras visceral e parietal. O espaço pleural é uma cavidade potencial. Nele, 
existe uma fina película de líquido que permite o deslizamento de um folheto sobre o outro 
durante os movimentos respiratórios. 
Pleura parietal: cúpula, costal, (n. intercostal) mediastínica, diafragmática (n. frênicos). 
Pleura visceral: recobre os pulmões e todas as fissuras (insensível – ramos vagais e sistema 
simpático). No pneumotórax, geralmente lesei a pleura visceral. 
É importante conhecer bem esse espaço virtual pleural: pode ser rico em líquido citrino, ar 
(fratura de costela - lesão da pleura visceral), pus (empiema) e sangue (trauma perfurante por 
arma branca, fratura de costela e lesão dos vasos intercostais). Hemotórax pode ser por trauma 
fechado ou aberto (faca, arma de fogo) – podem lacerar pulmão,vasos ou nervos intercostais. 
Procedimentos: punção e drenagem (pneumotórax, biópsia, pesquisa de tumor) – saber se exsudato 
ou transudato (pneumonia pode dar ambos). 
Sempre que o espaço pleural for ocupado por algum material sólido (tumores), líquido 
(derrames), gasoso (pneumotórax) poderá ser necessário realizar uma punção, biópsia ou 
drenagem pleural. Exames de imagem devem confirmar a suspeita clínica na maioria dos casos. 
 
 
Toracocentese – punção pleural 
Consiste na introdução de uma agulha no espaço pleural com finalidade diagnóstica (caso 
de derrame pleural), terapêutica ou de alívio. 
Indicações: alívio sintomático nos casos de etiologia desconhecida (pneumonia com derrame 
sem espessamento com manifestação clínica), propedêutica (saber secularidades, se possui célula 
maligna, se liquido infectado ou não), tratamento de alguns casos selecionados de pneumotórax de 
pequeno volume e volume estabilizado, empiemas pleurais encistados e de pequeno volume. É 
menos invasivo. O procedimento é feito em poucos segundos. 
Situação em que a punção salva a vida de um paciente: em casos de pneumotórax 
hipertensivo. O pulmão do lado lesado colaba, o paciente não respira, o mediastino é empurrado 
para o lado contrário e diminui o retorno venoso, pode ir a choque - som timpânico, murmúrio 
abolido. Faz no segundo espaço intercostal na linha hemi-clavicular na borda superior da costela 
inferior (para se evitar lesar vasos e nervos intercostais). 
Técnica: paciente sentado, encurvado em uma superfície mais alta. O paciente deve estar 
nessa posição adequada. Pegamos o ângulo da escápula, pedimos pra ele levantar o ângulo (a 
escápula sobe). Ali estaremos no 7º ou 8 espaço intercostal, e é onde inserimos a agulha. É aqui 
que faz biópsia também. Se vem líquido, achamos! Se tiver ar, o êmbolo vem na nossa mão. 
1. Antissepsia + campo cirúrgico 
2. Anestesia local 
3. Introdução da agulha junto à borda superior da costela 
4. Coleta de líquido 
5. Microincisão na pele para passagem de agulha de Cope 
ou usar jelco calibroso. A agulha de Cope pode ser utilizada 
tanto para puncionar quanto biopsiar. 
6. Conectar a um equipo de soro e recipiente 
7. Retirada da agulha 
8. Curativo oclusivo 
Biópsia pleural 
Retirada de fragmentos de pleura com o objetivo de se fazer um diagnóstico (não é 
terapêutico nem de alivio). 
Indicações: doença pleural (espessamentos, tumores), acompanhada ou não de derrame, de 
etiologia desconhecida mostrada por exames de imagem e evidência clínica de doença ativa 
associada. A biópsia deve ser feira SEMPRE na pleura parietal. A retirada de fragmentos da pleura 
visceral pode acarretar lesão do parênquima pulmonar, fístula broncopleural e ou hemoptise. Se a 
biópsia for realizada na pleura visceral tem maior chance de causar pneumotórax. Complicações 
podem ser as lesões de artérias, veias (hemotórax) e nervos intercostais. 
1. Itens 1 a 6 da punção 
2. Retirada do equipo de soro antes que flua todo o líquido pleural 
3. Introdução da agulha de Cope pelo trocarte - Posicionamento da agulha em um ângulo de 
45º com a borda superior da costela com o gancho para baixo (entre 3h e 9h, limite entre punção) 
5. Tração da agulha 
6. Retirada da agulha com manutenção do trocarte 
7. Repetir até se obter 6 a 12 fragmentos 
8. Escoar o restante do derrame 
9. Curativo 
Drenagem pleural 
Introdução de um dreno no espaço pleural (liquido infectado, abscesso, coleção de pus – 
drenagem, é mais invasivo). 
Drenagem aberta: em casos de empiema crônico, nas fases fibrinopurulenta ou de 
organização quando já há fixação do pulmão pelo espessamento da pleura. Pleurostomia é a sutura 
da pleura na pele. Utilizava-se para o tratamento, cicatrização e drenagem de focos de 
tuberculose. 
Drenagem fechada em selo d’água: boa porque dá diferença de pressão entre a cavidade 
torácica e o dreno. Assim evita a contaminação do lugar onde o dreno está no tórax. Indicada em 
hemo ou pneumotórax, empiema pleural na fase aguda ou proliferativa. Colocamos o dreno 
lateralmente, entre a linha axilar anterior e posterior. Não drenar derrames pleurais cujo líquido é 
amarelo citrino ou ligeiramente hemático, exceto em derrames neoplásicos malignos com 
indicação de pleurodese (geralmente não infectado, se drenar tem chance de infectar). No 
abdome não precisa ser em selo d’água, mas precisa ser fechada. 
Selo dágua coloca na extremidade cribiforme. Coloca toda cribiforme seguido de raio X para 
confirmar, ver até o final. A água para tampar a borda da cânula. Fica no chão para ter diferença de 
pressão. Se não estiver bem inserida dá enfisema pulmonar ou cutâneo. Sutura em U com bailarina. 
1. Antissepsia + colocação de campos 
2. Anestesia com lidocaína 1 ou 2% sem vasoconstritor 
3. Incisão de pele, aponeurose 
4. Divulsão das fibras musculares 
5. Perfuração da pleura parietal 
6. Exploração digital 
7. Introdução do dreno com auxílio da pinça hemostática 
8. Conexão do dreno ao selo d’água 
9. Passagem de ponto em U ao redor do dreno para fixar 
10. Curativo 
A drenagem é realizada na linha axilar média ao nível do 5º e 6º espaço intercostal na região 
lateral do tórax. 
Paciente com expansibilidade diminuída tratamento: oxigênioterapia (insuficiência 
respiratória), fisioterapia (baixa expansibilidade) e analgesia (para não limitar a movimentação 
respiratória). O importante para que ocorra a drenagem é que haja expansão pulmonar. No selo 
d'água, a extremidade distal do dreno deve estar dentro do líquido. A quantidade de líquido 
(coluna) deve ser a menor possível e suficiente para cobrir a ponta do dreno para diminuir a coluna 
a ser vencida e consequentemente haja uma drenagem. 
 Como colabar o pulmão: coloca o tubo mais inferior, não na karina, em apenas um lado. O 
outro vai colabar! Isso se chama intubação seletiva e é feita com tubo Carlins. 
Pericardiocentese 
É a punção do pericárdio! Seio pericárdico: estrutura anatômica fibrosa e inelástica. 
Derrames crônicos podem acumular grandes volumes de líquido. O espaço pericárdico vai 
aumentando, chega uma hora que comprime. Na maioria das vezes a pericardiocentese é para 
alivio. Em casos agudos, uma pequena quantidade de sangue é suficiente para restringir a 
atividade cardíaca e interferir com o enchimento cardíaco. A remoção de mínima quantidade de 
sangue ou líquido, frequentemente até 15 a 20 ml, por pericardiocentese, pode resultar em 
melhora hemodinâmica imediata em casos de tamponamento cardíaco. 
1. Monitorização contínua 
2. Antissepsia + colocação dos campos 
3. Anestesia local 
4. Puncionar a pele 1 a 2 cm abaixo e à esquerda da junção xifocondral, com angulação de 
45º em relação à pele 
5. Avançar a agulha em sentido cranial apontando para a escápula esquerda 
6. Punção do ventrículo leva ao aparecimento de alterações no ECG 
7. Retornar sangue, esvaziar o máximo possível (sangue incoagulável) 
8. Avaliar manutenção do cateter acoplado a um three-way 
Guiada por ultrassom é mais prático. 
Toracotomia 
Incisões na cavidade torácica e abertura da cavidade pleural, de qualquer tamanho ou 
localização, com propósitos terapêuticos ou propedêuticos. Na prática: via de acesso com o 
objetivo de expor órgãos intratorácicos e estruturas da parede torácica, devendo ser distinguida de 
uma pequena incisão para drenagem torácica ou toracoscopia. 
 Esternotomia mediana: realizada em cirurgias cardíacas, principalmente com circulação 
extracorpórea, tumores de mediastino, cirurgia dos grandes vasos torácicos. Agora vamos supor 
que o cara tomou um tiro no coração, naquela urgência danada, você vai ficar com uma serra 
potente lá? Não dá, então na urgência faz é toracotomia anterior. 
 Toracotomia anterior: realizada para fins de biópsia pulmonar a céu aberto, é mais rápida 
para chegar ao coração também. 
 Toracotomia lateral: ressecçõespulmonares, tumores do mediastino e esofagectomias. 
 Toracotomia antero-lateral: massagem cardíaca interna, clampeamento temporário da 
aorta descendente, trauma penetrante no coração e pulmões. 
 Toracotomia póstero-lateral: melhor exposição, extensa secção e denervação! Tumores 
gigantes do tórax, transplante pulmonar unilateral, esofagectomias, etc. Explora melhor todo o 
tórax. Pega todos os mediastinos e ainda pode estender para anterior. 
 Toracotomia axilar (pequena incisão junto à axila): simpatectomia aberta, ressecção do 1º 
arco costal na síndrome do desfiladeiro torácico. 
 Toracotomia anterior bilateral, bitoracotomia ou toracotomia em clamshell: transplante 
pulmonar bilateral, correção de defeitos no esterno, trauma. 
 Toracofrenolaparotomia (direita ou esquerda): acesso a região toracoabdominal – tto das 
afecções do cárdia e esôfago distal, lesões de grandes vasos na transição toracoabdominal. 
 Cervicotoracotomias: traumatismos penetrantes, tumores mediastinais, pulmonares, 
tireóideos. 
Toracoscopia 
Método valioso no diagnóstico e tratamento de doenças pleuro-pulmonares. Consiste na 
abordagem direta da cavidade pleural mediante o uso de endoscópios. Indicações: biópsias, 
ressecção de nódulos pulmonares, simpatectomias, esvaziamento linfonodal em tumores de 
esôfago, esofagectomia, ressecções pulmonares. Maior dificuldade técnica, menos dor e 
recuperação pós-operatória mais rápida. 
 
Cirurgia vascular 
Geralmente, o cirurgião realiza esse tipo de cirurgia em casos de emergência. O grande 
problema do traumatizado com lesão vascular é que o campo cirúrgico está cheio de sangue, 
enquanto na cirurgia eletiva ele está limpo. Em compensação o perfil do traumatizado é um 
jovem, hígido, e na eletiva já é um cardiopata, idoso, com outras comorbidades importantes. 
Opera-se vasos para: aneurisma, trauma, reconstrução ou restaurar aquele vaso. Faz essa 
reconstrução para restabelecer o fluxo. 
Princípios de cirurgia cardiovascular 
1. Saber bem a anatomia: mais explicada depois... 
2. Exposição e mobilização: o vaso tem que estar bem exposto. Eu não consigo operar o 
vaso com uma incisão muito pequena. Assim, a incisão deve ser ampla e habitualmente paralela 
ao trajeto do vaso. A não ser que o vaso seja muito superficial, para se operá-lo há que se dissecar 
e romper estruturas musculo-aponeuróticas e para isso, eu preciso de exposição. E ao fazer essa 
dissecção o vaso é envolvido por uma camada adventícia que tem que ser limpa e as estruturas 
separadas. Então, é o princípio de mobilização. É longitudinal porque assim posso expandir. 
3. Clampeamento: ao abordar um vaso arterial ou venoso eu tenho que ter um controle 
distal e proximal da minha área operatória. Disseca-se o vaso, laça-se e clampeia-se o vaso 
proximal e distal, interrompendo assim o fluxo sanguíneo no sentido do vaso e o que vem no 
sentido retrógrado. Com isso o meu campo cirúrgico fica seco. 
4. Material adequado: basicamente a cirurgia que eu vou fazer implica em uma arteriotomia 
ou uma flebotomia, ou seja, a abertura do vaso. Seja para ressecar parte desse vaso ou trabalhar 
dentro da sua luz. Para fazer isso habitualmente eu uso o bisturi número 11, que é o que tem uma 
ponta bem fininha. Faço uma pequena incisão com a ponta do bisturi, o suficiente para abrir a luz 
do vaso, tomando-se cuidado para não lesar a parte posterior do vaso e a seguir eu uso uma 
tesoura para fazer o prolongamento dessa incisão. Essa tesoura é especial e tem como se fosse um 
ângulo reto (tesoura de Potz). Fios com duas agulhas evertentes, fazendo de dentro para fora e 
fora para dentro. 
5. Heparinização ou anticoagulação: quando eu vou para uma cirurgia vascular eletiva eu 
tenho que clampar um vaso, podendo ocorrer estase e formação de trombo. Para evitar que isso 
aconteça eu sempre heparinizo o meu doente sistematicamente. Para tal, eu já clampei e já 
controlei o meu vaso distal e proximal, só então eu heparinizo. Na cirurgia vascular de urgência, 
habitualmente já está acontecendo sangramento. Se eu heparinizar o meu paciente vai sangrar 
ainda mais. Então não rola. A heparinização deve ser interrompida tão logo que acabe a cirurgia 
senão o paciente não para de sangrar, então só faz essa merda durante o ato cirúrgico. Ao final do 
procedimento eu tenho que dar um antidoto da heparina que é a protamina, ou seja, eu tenho 
que reverter essa heparinização. 
Mas e na cirurgia de urgência? Antes de terminar a anastomose eu pego um cateter de 
Fogarty que é muito longo, tem diferentes calibres e um balonete na extremidade que pode ser 
insuflado. Eu pego esse cateter, solto o meu clampe distal (não o proximal, para evitar embolia 
gasosa) e ou eu não tenho sangramento ou este é muito pequeno e aí eu introduzo o meu cateter 
ao máximo (até ele parar, sem forçar), insuflo o balonete e venho trazendo. Se houver um trombo, 
ele sai na minha anastomose. Habitualmente nesta hora, o vaso começa a sangrar. Eu não faço isso 
em veia por causa da válvula. 
Revascularização 
Anastomoses vasculares 
Se eu abrir, tirar um corpo estranho-trombo, embolo, projetil de arma de fogo, cateter que 
migrou – e se a situação permitir eu posso fazer uma rafia (arteriorrafia ou fleborrafia). Se não for 
possível fazer a rafia eu vou ter que fazer anastomoses vasculares, que podem ser: termino-
terminais, termino-laterais e latero-laterais. Habitualmente as suturas são continuas (chuleio). A 
situação que a gente faz sutura em pontos separados é quando aquele vaso tem q possibilidade de 
se distender com crescimento como na infância. 
Para se fazer anastomose eu começo pela parede posterior, porque diferente do intestino 
delgado ou grosso, eu não consigo virar o meu vaso de um lado para o outro. Habitualmente eu uso 
fios não absorvíveis com duas agulhas. O fio com duas agulhas é usado porque se eu deixar o nó 
dentro do vaso, vai formar turbulência, podendo levar a formação de coágulos e êmbolos. Além 
disso, o fio com duas agulhas eu começo sempre a anastomose de dentro para fora de um fio, e de 
dentro para fora do outro fio. A anastomose intestinal é invertida, mas a vascular é evertida! A 
venosa é invertida também? Dúvida. 
A anastomose vascular deve ser feita sem tensão, pois se fizer com tensão e aquilo romper 
causa hemorragia, logo deve se aproximar bem os cotos, se não der coloca uma prótese vascular. 
Usar fios com duas agulhas, diferente da anastomose intestinal que começa de fora para dentro e 
dentro fora, na vascular começa de dentro para fora e de fora para dentro, e usa com duas agulhas 
porque com a sutura eu entro dentro e dentro de um lado de cada. 
Enxertos 
PET: se perder substancia, faz-se uma rafia primaria, ou pegar o material do próprio 
paciente ou uma prótese e fazer um PET. É como se fosse um tampão, pega uma prótese ou 
pedaço de veia e sutura no orifício. Ponte ou by-pass: é um enxerto de interposição ou desvio. 
Tenho alguma coisa obstruindo, então faço uma ponte por fora com um pedaço de veia. Desvia o 
fluxo do local obstruído. Se o enxerto for venoso, habitualmente se retira a veia do lado saudável, 
pois se um lado já está lesado, é inconveniente retirar algo são deste lado. A veia de escolha 
geralmente é a safena – deve ser invertida devido a válvula e deve-se ligar as tributárias. Esta 
técnica é preferencial as próteses, porque ela é do próprio paciente e as próteses tem um nível 
muito alto de infecção. Contudo nem sempre se tem tempo hábil para tal. Existem técnicas para 
se aumentar o calibre da veia, quando este é menor do que o da artéria lesada. 
Embolectomia 
Outra cirurgia que podemos fazer é a retirada do embolo (embolectomia). Sabemos que se 
formou um embolo por meio da isquemia, que causa dor, ausência de pulso, cor pálida ou 
cianótica, e pode ter surgido por causa de uma FA. Estou lá com um pé frio e pálido, faço 
arteriografia,duplex, para saber onde vou fazer o acesso ao vaso para tirar o êmbolo. O 
ecodoppler também pode mostrar. 
Se o embolo tiver na fossa poplítea faz uma arteriotomia na femoral, expondo ela, faz 
incisão paralela e clampa próxima e distal e passa um cateter de Folgarty (longo e na sua 
extremidade tem um balonete) tira ele passando o cateter na femoral até onde ele para de seguir, 
insufla o balonete e puxa trazendo o embolo. 
Anatomia 
 
A grávida deve deitar decúbito lateral esquerdo. A veia safena magna pode ser usada para fazer 
revascularização ou usada como enxerto autólogo para substituir um vaso. Varizes e insuficiência da safena a 
retirada da safena chama-se safenectomia. Referência para se fazer fleboextração da safena: localizada 
anterior o maléolo medial (ou olhar o hiato safeno). A veia cava inferior possui uma porção retroduodenal 
para isso levantamos o arco duodenal onde localizamos a veia cava cirurgia de pancreatecduodenotomia. 
Lembrar que a VCI está mais à direita. 
Hérnias 
As hérnias ocupam grande espaço no trabalho habitual do cirurgião, apesar de ser uma 
condição subdiagnosticada, uma vez que na maioria dos casos a dor surge apenas após aos 
esforços. Apresenta alta incidência, principalmente, no sexo masculino. Leva a limitação social e 
laborativa como: deformidade antiestética; incômodos, dor; complicações como o encarceramento 
e o estrangulamento até o óbito. 
Exige conhecimento anatômico e noções de fisiologia da doença, pois a recidiva apresenta 
difícil correção. Numa primeira cirurgia a divulsão é mais fácil, já na segunda há o aumento das 
aderências o que pode gerar rasgos no tecido. NUNCA deve ser feito reforço com músculo, mas 
apenas fáscia ou tela própria para o procedimento. Portanto, quanto mais experiente o cirurgião 
mais respeito a esse especial capítulo da cirurgia. 
Hérnia significa a saída de uma víscera ou qualquer outra estrutura para fora dos limites da 
região que a contém. Ela pode ser interna, quando a saída de uma víscera ou qualquer outra 
estrutura se faz entre duas cavidades. Não há necessidade de cobertura (ex: hérnia diafragmática -
não é revestida por peritônio, sendo que o peritônio é a cobertura das hérnias abdominais). Ou 
externa, quando a saída de uma víscera ou qualquer outra estrutura se faz para o exterior. Porém 
é recoberto pelo menos por pele, diferentemente das eviscerações. Evisceração: quando existe 
solução de continuidade na pele e nas outras estruturas da parede, por trauma ou deiscência da 
sutura, e a víscera se exterioriza livremente sem qualquer cobertura. 
Estrutura herniária básica 
1. Orifício herniário: é a janela, o ponto fraco. 
2. Saco herniário: peritônio 
3. Colo do saco herniário 
4. Conteúdo do saco herniário: epíplon, divertículo, alça intestinal e etc. 
Para o surgimento de uma hérnia é necessária a conjunção de dois fatores: presença de um 
“ponto fraco” e aumento da pressão intra-abdominal: tosse (cigarro), defecação, micção 
(alteração na próstata), ascite, gravidez, pegar peso. Ponto fraco é o local onde, por qualquer 
razão, não há músculo. A resistência da parede abdominal depende da presença de músculo. 
Portanto é comum pontos fracos anatômicos em idosos. Nossos pontos fracos naturais são: 
1. Linha alba 
2. Umbigo 
3. Fosseta lateral da região inguinal 
4. Fosseta media da região inguinal 
5. Fosseta medial da região inguinal 
6. Anel femoral 
7. Trígono lombar superior (Grynfeltt): mm grande dorsal, trapézio e romboide. 
8. Trígono lombar inferior (Petit): crista ilíaca, mm oblíquo externo e grande dorsal 
9. Trígono de Kissellbach: ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e bainha do reto 
lateral. 
Não se encontra hérnia fora desses pontos exceto quando o músculo é lesado ou paralisado 
passando a existir um ponto fraco adquirido. Temos também pontos fracos que são adquiridos, 
como nos casos de traumas penetrantes do abdome, cicatriz de laparotomias e paralisia muscular 
por doença ou lesão traumática de nervo motor. 
Fatores Predisponentes 
1. Defeitos congênitos na parede abdominal 
2. Doenças do colágeno 
3. Senilidade 
4. Traumatismo abdominal anterior 
5. Obesidade 
6. Processo vaginal pérvio - nessa condição a túnica vaginal não se forma completamente, 
por isso, permanece a comunicação do testículo com o peritônio predispondo às hérnias. 
7. Cirurgias abdominais anteriores 
Fatores Desencadeantes 
1. Problemas respiratórios: enfisema pulmonar e bronquite crônica 
2. Constipação intestinal crônica 
3. Doença prostática 
É preciso eliminar ainda no pré-operatório tudo que aumenta de maneira patológica a 
pressão intra-abdominal. 
Classificação das Hérnias 
Etilogia: espontânea (a fraqueza já é existente) ou traumática. 
Parede: interna ou externa. 
Domicílio: sem perda e com perda. Sem perda é na hérnia encarcerada, por exemplo, 
aguenta o conteúdo. A perda ocorre quando a estrutura cresce tanto que não existe mais espaço 
para a hérnia. 
Localização: pode ser diafragmática, epigástrica, umbilical, inguinal (indireta: através de, 
por exemplo, um canal; direta: passa diretamente pela parede enfraquecida; mista), femoral, 
Spiegheliana (sobre a linha Semilunar), lombar e pélvica. 
Redutibilidade: pode ser redutível (aquela cuja manobra manual retorna a hérnia ao local de 
origem) ou irredutível (aquela que não consegue retornar ao local de origem, mesmo cabendo. É 
uma condição urgente). Na hérnia estrangulada, essa sobre torção com impedimento do pedículo 
vascular levando à necrose e peritonite. É uma emergência cirúrgica. 
Conteúdo do saco herniário: usual ou incomum... Hérnia de Richter: alça intestinal 
parcialmente; Hérnia de litré: divertículo de Merkel; Hérnia por deslizamento: comum no ceco, 
que por sua vez corresponde a uma área de transição intra-retroperitoneal. Portanto é herniado o 
saco completamente mais parte do peritônio e parte da víscera. É de difícil correção. 
Indicação Cirúrgica 
Nem toda hérnia diagnosticada é uma hérnia operada, pois há riscos. O risco cirúrgico 
depende das condições clínicas do paciente, do local da operação, etc. 
1. Anestesia adequada: musculatura deve estar relaxada 
2. Assepsia 
3. Colocação de campo 
4. Incisões específicas em local correto 
5. Dissecção e localização do saco herniário: a dissecção deve ocorrer sempre por planos até 
que se possa identificar o saco herniário 
6. Abertura do saco herniário 
7. Redução do seu conteúdo 
8. Ligadura do colo do saco herniário 
9. Fechamento do ponto fraco: deve-se remover a causa, ou seja, o ponto fraco fazendo 
reforço da musculatura preferencialmente com uso de aponeurose, já que é mais resistente. 
10. Síntese da via de acesso: por meio de sutura contínua, ou 
seja, chuleio contínuo e nunca pontos separados, pois assim 
mantêm-se a tensão 
11. Curativo compressivo 
Anatomia da Região Inguinal 
Parede anterior: fáscia de Camper, fáscia de Scarpa, fáscia do 
Oblíquo Externo (nessa região é aponeurótico, sua extensão é o 
ligemnto inguinal). Limite medial: Oblíquo Externo, Arco e 
aponeurose do M. Transverso. Limite lateral: Canal Inguinal. Limite 
posterior: Fáscia transversal. 
Hérnia Inguinal 
É aquela na qual a protrusão da estrutura anatômica herniada ocorre na parede posterior do 
canal inguinal, seja através do anel inguinal profundo ou por enfraquecimento existente na fosseta 
média. Pode ser indireta ou direta. 
Na hérnia inguinal indireta a protrusão ocorre lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, 
na fosseta lateral e através do anel inguinal profundo. O trajeto da estrutura herniada ocorre no 
interior do conduto peritônio-vaginal não obliterado, o qual constitui o saco herniário peritoneal, 
estando o saco herniário e os elementos do cordão inguinal envolvidos pela fáscia espermáticainterna. Ou seja, a hérnia indireta exige passar pelo interior do canal inguinal. 
Na hérnia inguinal direta a protrusão ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores, 
na fosseta média, estando relacionada, entre outros fatores, ao enfraquecimento da parede 
posterior do canal inguinal e à incompetência da aponeurose arqueada do músculo transverso do 
abdome. O conteúdo herniado não está envolvido pela fáscia espermática interna, mas pela fáscia 
transversal, que se encontra abaulada dentro do canal inguinal e tem trajeto perpendicular ao 
cordão espermático 
Portanto, conclui-se que a região dos vasos epigástricos inferiores lateral ao Trígono de 
Hesselbach é o ponto fraco da hérnia inguinal indireta. Já a região medial constitui a hérnia 
inguinal direta. Atenção! Durante o processo cirúrgico não se deve utilizar a fáscia transversalis 
devido ao grande risco de atingir e lesionar os vasos epigástricos. Incisões - Felizet horizontal 
proximal: sínfise púbica e linha púbica anterior - paralelo ao canal inguinal. 
Técnica Cirúrgica 
1. Incisão da pele e tela subcutânea (fáscias de Camper e Scarpa) paralela à projeção do 
ligamento inguinal e exposição da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. 
2. Abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome. 
3. Reparo do músculo oblíquo externo. 
4. Identificação dos elementos anatômicos: cordão inguinal, nervo íleo-hipogástrico, nervo 
íleo-inguinal e músculo oblíquo interno. 
5. Dissecção e reparo do nervo íleo-inguinal, posicionando-o externamente à aponeurose do 
oblíquo externo. Cuidado! Sua lesão pode levar a perda da sensibilidade medial da coxa e da bolsa 
escrotal. 
6. Dissecção do cordão inguinal por meio de sua liberação da parede posterior do canal 
inguinal seguida de seu reparo com dreno de Penrose e pinça hemostática reta. 
7. Exposição parcial do anel inguinal profundo, após tração medial do cordão inguinal por 
meio da secção da fina fáscia que une o cordão inguinal ao trato iliopúbico. 
8. Exposição completa do anel por meio da secção circunferencial do músculo cremaster e da 
fáscia espermática interna. 
9. Identificação do saco herniado seguida de sua dissecção com liberaração do colo do saco 
herniado das bordas do anel profundo 
10. Redução para a cavidade abdominal 
11. Ligadura do colo do saco herniado 
12. Identificação e reparo das margens do anel inguinal profundo. 
13. Fechamento do anel profundo 
14. Síntese da aponeurose do músculo oblíquo externo com posicionamento correto do nervo 
ilioinguinal, ou seja, no interior do canal inguinal. 
15. Síntese da incisão por planos (fáscia de Scarpa, tela subcutânea, pele) 
16. Curativo simples nas primeiras 24h. 
Técnica de Shouldice 
Nesta técnica secciona-se a fáscia transversalis para formar um jaquetão. É indicada 
principalmente para hérnia direta. A borda lateral da secção deve ser ligada medialmente próxima 
ao músculo reto do abdome e na sequencia ligada próxima ao ligamento inguinal. 
Técnica de Lichtenstein (tela de polipropileno) 
Fáscias delgadas ou frouxas não facilitam a formação do reforço. Portanto, essa técnica na 
qual utiliza-se uma tela de polipropileno é recomendada principalmente para pacientes com 
recidivas ou idosos. Deve-se fixar a tela na sínfise púbica e ao longo do canal inguinal SOBRE a 
fáscia transversalis. Cortar 1/3 lateral e 2/3 medial para formar a “gravata”, funil aonde irá fixar-
se o anel. Cuidado! A gravata deve permanecer um pouco frouxa para não estrangular o canal 
inguinal. Na sequência é importante atentar para o reposicionamento do nervo íleo-inguinal. 
Complicação hernioplasia inguinal videolaparoscopica: dor crônica incapacitante. Citar três 
técnicas utilizadas no tratamento das hérnias inguinais: reparo pré-peritoneal transabdominal; 
reparo laparoscópico extra-peritoneal; Lichtenstein 
 
Cirurgia minimamente invasiva 
Está relacionada a menor dano e o tempo principal da cirurgia não muda. O que muda é o 
acesso cirúrgico. Exemplos: laparoscopia, robótica, NOTES (cirurgia por orifícios naturais). Quanto 
menor o dano menor a chance de ocorrer complicações. 
VANTAGENS - Menor custo; Estética; Retorno mais rápido às atividades habituais; Menor 
período de internação hospitalar; Menos analgesia pós-operatória; Reduz a possibilidade de 
contaminação, hérnias e aderências; Diminui alterações da homeostase; Menor traumatismo 
tissular; Invasão mínima na integridade corporal. 
EQUIPAMENTO BÁSICO - Sistema óptico; Fonte de luz; Monitor; Câmara; Insuflador 
automático de gás (CO2); Trocartes; Instrumental apropriado 
PNEUMOPERITÔNIO - Insuflação de CO2 para criar o espaço para poder operar, agulha de 
Vemmer. Leva à algumas alterações fisiológicas 
Defesa peritoneal; Hipotermia; Desidratação e ressecamento peritoneal; Compressão e 
vasoconstrição arterial (aumento da resistência vascular sistêmica -aorta, redução da pós-carga - 
aorta, diminuição do fluxo - AMS, Renal e microcirculação hepática e gastrointestinal); Compressão 
venosa; Elevação do diafragma - aterações pulmonares: redução da capacidade pulmonar total; 
Resposta neuro-hormonal; Resposta imunológica. Redução o retorno venoso - hipotensão, aumento 
da frequência cardíaca. Hipotensão durante a cirurgia - TTO: retirar o pneumoperitônio. 
INDICAÇÕES: Esôfago - DRGE, megaesôfago/acalasia, câncer; Estômago - UPGD 
(eletiva/perfurada), lesões da parede gástrica, câncer, gastrectomias; Urologia - prostatectomia; 
Intestino delgado - bridas/intussussepção, tumores; Intestino grosso - doença 
diverticular/diverticulite, câncer; Apêndice cecal (laparoscópica X videoassistida); Pâncreas; Vias 
biliares - colecistectomia, anastomoses bilio-digestivas; Fígado; Bariátrica; Hérnias da parede 
abdominal; Trauma - instabilidade hemodinâmica e sangue na câmera - raramente acontece - ex. 
lesão isolada de víscera oca; Abdome agudo não-traumático; Baço; Adrenais 
PROBLEMAS DA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA LAPAROSCÓPICA - Cardiovasculares - maior 
risco em cardiopatas e pneumopatas; Hipercapnia (fundamental capnógrafo); Embolia gasosa; 
Lesões vasculares; Lesões de vísceras ocas; Enfisema subcutâneo e pneumotórax; Conversão - 
necessidade de converter a cirurgia para uma convencional: necessidade de impressão tátil. A 
cirurgia vai ser muito mais difícil. 
CIRURGIA POR PORTA ÚNICA - Variação da cirurgia laparoscópica com apenas um acesso 
MICROLAPAROSCOPIA - Instrumentos e cânulos de menor diâmetro. Desvantagens: visão, 
tempo operatório, ganho estético questionável e custo. 
SINGLE-SITE - LESS. Localização do umbigo, orifício natural. Muito boa para retirada de peças 
grandes. Menor trauma parietal - menor dor. Um único trocarte com múltiplas portas - risco de 
colisão dos instrumentais. Muito mais cara. Casos selecionados. Limitações: colisão interna e 
externa, instrumental diferente, ergonomia e movimentos invertidos, curva de aprendizagem, 
perda do pneumoperitônio. 
NOTES - Sem cicatriz, menos dor 
ROBÓTICA - Visão tridimensional; Eliminação tremor natural; Mesma mobilidade da mão 
humana com melhor precisão do movimento; Latência do movimento; Equipe presente - 
telepresença; Custo - equipamento, curva de aprendizagem, equipe em stand-by. 
 
 
 
 
Tenorrafia 
Praticamente não realizado pelo cirurgião geral. É da competência de um ortopedista ou de 
um cirurgião plástico. Depende do local do tendão. É a sutura dos cotos de um tendão 
seccionado, em consequência de acidente, autoextermínio ou agressão. 
Tendão: estrutura acelular, sem vasos. Nutrição se dá por embebição (líquidos do interstício 
de tecidos vizinhos). Cicatrização demorada (3 a 4 semanas). Por esse motivo tem que ficar um 
longo período de permanência dos pontos (21 dias ou indefinidamente). A isso se acrescenta o fato 
dele ser uma estrutura que está sob tensão. O tendão é o que faz a conexão entre o ventre 
musculare os ossos. 
Princípios fundamentais 
Deslizamento: os pontos devem ser dados de maneira que o fio fique escondido no interior 
do tendão. 
Agulhas retas e duplas: facilitam a técnica. 
Fios: resistentes, de pequeno calibre (evitar atrito), não absorvíveis ou de grande período 
de absorção (não recomendado). 
Pós-operatório 
Primeira semana: repouso muscular completo (membro na chamada posição funcional). 
Fazer imobilização. 
Segunda semana: inicio de exercícios livres. 
Fisioterapia: evitar aderências que limitarão os movimentos (se muito tardia). 
Neurorrafia.