Citopatologia - Alterações reativas, microrganismos e neoplasias

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Resumo Citopatologia
Prova 2
Alterações Reativas
Inflamação 
Reação tecidual diante de um agente agressor físico, químico ou microbiológico. Essa agressão levou à liberação de citocinas que estimulam o início do processo inflamatório. Mucosas com atrofia sangram mais facilmente pois as camadas são menos numerosas, o que leva à susceptibilidade de agressão. 
Pode ser causado por relação sexual exacerbada, quando não há o respeito na abstinência antes do exame.
Com a inflamação há edema, ocorre uma secreção de citocinas pró-inflamatórias liberadas pelos leucócitos ali presentes. As prostaglandinas promovem um aumento da permeabilidade vascular, fazendo com que o tecido sangre mais facilmente, como em casos de colpites.
 
Alteração reativa demonstrando alteração. Microscopicamente: 
Reação vascular (neoformação de capilares), migração de leucócitos (neutrófilos) para o local da inflamação, modificação de estrutura epitelial, alterações morfológicas e presença eventual do fator causal. Há presença de exsudato inflamatório, que é um líquido intersticial, rico em proteínas, leucócitos, fenômenos de necrose e dificulta a visualização celular. Há presença de histiócitos. 
 
Alterações reativas
Aumento do tamanho do núcleo (cariomegalia);
Cromatina granulosa, regularmente distribuída;
Cariorrexe (indicando necrose);
Cariopicnose em células profundas (indicando necrose);
Halo citoplasmático em células profundas;
Anfofilia ou metacromasia, indica dano celular (duas cores no citoplasma);
Cianofílicas, caso ocorra alguma alteração pode causar pseudoeosinofilia;
Vacuolização citoplasmática em células não colunares. 
 
Reparo 
Lesão cicatricial, onde há proliferação de tecido conjuntivo. Encontrado em pacientes que sofreram radiação, histerectomia, cauterização, biópsia, entre outros. Caracterizado pela cariomegalia, núcleo com hipercromasia, células todas no mesmo sentido, nucléolos evidentes e citoplasma denso e vacuolizado, que não necessariamente são de origem patológica/inflamatória. Há presença de células imaturas no tecido metaplásico. 
Hiperdiferenciação é a resposta do tecido à agressão, numa tentativa de adaptação. Podemos citar na acantose, hiperqueratinização e a paraqueratose.
Hiperqueratinização
Aumento da produção de queratina, que surge na tentativa de adaptação à agressão. A queratina em excesso revela inflamação. Macroscopicamente a área fica esbranquiçada e bem delimitada, denominada leucoplasia. Citologicamente, citoplasma eosinofílico com células anucleadas, dando a aparência de “células fantasmas”. Coradas com Orange. Causada também por infecção por HPV.
Acantose 
Hiperplasia de células intermediárias e maturação das células, tornando o epitélio mais espesso. São vistas no exame histopatológico.
Célula endocervical 
Apresenta sinais de degradação quando citoplasma é vacuolizado e volumoso, núcleo pálido e grande e nucléolos, cromatina finamente granulosa. 
 
Metaplasia de células escamosas 
É uma célula de transformação de um tecido em outro de mesma origem mais resistente, e é fisiológico no colo do útero. Surge a partir da proliferação de células reservas. Apresenta citoplasma com projeções, núcleos volumosos e nucléolo evidente. As projeções são causadas por desmossomos.
Microrganismos patogênicos
Gardnerella vaginalis
Não é decorrente de doença sexualmente transmissível. Ocorre principalmente na menstruação e no sexo, porque o sangue e esperma costumam alcalinizar a vagina, facilitando o desenvolvimento do quadro. Na menopausa não tem como existir por falta de estimulação hormonal.
Bactéria anaeróbica facultativa, sendo o principal agente causador de vaginose bacteriana. Está presente na microbiota vaginal, mas só há a proliferação quando a população de lactobacilos diminui, fazendo a Gardnerella aumentar. Os lactobacilos mantêm o pH ácido fermentando o glicogênio, produzindo ácido lático e peróxido de hidrogênio o que impede a proliferação bacteriana. O pH da vagina normal está entre 3.5 e 4.5.
Não induz inflamação nem dano tecidual, pois os bacilos são supracitoplasmáticos, ou seja, ficam por cima do epitélio, fazendo com que as células superficiais fiquem mais escuras. O que confirma o diagnóstico é a presença de células-guia (célula escamosa recoberta por cocobacilos). Não há presença de neutrófilos. Se houver presença de neutrófilos, a causa de vaginose não é por Gardnerella.
Tratamento com antifúngico metronidazol.
Principais manifestações clínicas
Corrimento vaginal acinzentado, odor fétido e bolhoso que se acumula no fundo da vagina. O odor de peixe podre é devido à volatização das aminas (cadaverina, trimetilamina e putrescina).
O teste das aminas, também chamado teste de Whiff, consiste em colher um pouco do corrimento vaginal e jogar algumas gotas de KOH (hidróxido de potássio) a 10%, como resultado positivo da reação, teremos a percepção de um odor muito fétido e intenso (como “peixe podre”), devido à putrescina e cadaverina.
Com a diminuição dos lactobacilos o pH fica de 4.8 para cima.
Mobiluncus sp.
Segundo principal causador de vaginose bacteriana. Tem o formato em forma de anzol, por isso é chamado de célula de anzol móvel. Fica sobre a célula escamosa.
Cocos ou bacilos curtos
Não é normal em mulheres jovens, apenas se houver a presença de inflamação. Muitos encontrados na vagina são decorrentes do intestino e atingem o local por higiene inadequada. Está presente em mulheres na menopausa. Núcleo com cariomegalia.
Chlamydia trachomatis
Bactéria sexualmente transmissível que é intracelular obrigatória e possui tropismo por epitélio colunar e metaplásico. Na citologia observa-se célula contendo um vacúolo ou várias inclusões chamadas de corpúsculos de inclusão, que é sua forma infecciosa. Penetra na célula através de pseudofagocitose, e se adere à membrana e replica corpos reticulares. Faz condensação em corpos elementares até que a célula sofra divisão binária (cissiparidade) e assim libera novos corpos elementares. 
Geralmente a mulher afetada tem problema para engravidar, pois a infecção causa cervicite e pode levar à endometriose e salpingite (infecção nas trompas uterinas).
Pode ocorrer também infecção vertical durante a passagem do canal de parto, podendo causar na criança conjuntivite, pneumonia e otite neonatal (infecção na orelha).
Manifestações clínicas
Evidência de friabilidade do epitélio glandular (esfarelamento), eritema (vasodilatação dos vasos capilares cutâneos), dor e mobilização do colo uterino podem existir. Presença de corrimento vaginal, prurido e dor pélvica. Pode ocorrer edema das trompas e região inguinal (linfogranuloma venéreo (bulbão)). 
Geralmente observa-se multiplicação de células mononucleares (cervicite folicular), ou seja, linfócitos e histiócitos. 
Actinomyces sp.
Colônia de bactérias filamentosas, associadas ao uso de DIU. Periferia apresenta projeções bacterianas chamadas de “cotton ball” por estarem em tufos.
Cândida sp.
Fungo ovulado que se reproduz por brotamento em pacientes com imunodepressão, diabetes e na gestação (porque nesses dois períodos ocorre maior produção de glicose, que posteriormente será convertido em glicogênio), e quando há desiquilíbrio da microbiota. Pode assumir forma tubular ou de pseudo-hifas.
É uma das principais causas de vulvo vaginite.
Cândida albicans é a mais comprometedora, pois produz proteases ácidas que agridem as imunoglobulinas presentes no trato genital e podem inibir a capacidade de fagocitose dos macrófagos presentes.	
Aparece em pH menor que 4.5 e cresce em meio ácido, principalmente em caso de esfregaço citolítico. 
Citologicamente há presença de hifas em células escamosas de forma tubular e segmentadas e esporos. Núcleo com volume aumentado.
Presente na mucosa oral, no intestino e na vagina. 
No laudo não especificar a espécie. Apenas presença de organismos compatíveis com Cândida sp.
Tratamento com fluconazol.
Manifestações clínicas
Colpite difuso, onde prurido vaginal apresenta corrimento brancoe caseoso aderido à mucosa vaginal. Edema, hiperemia de vulva e vagina.
Trichomonas vaginalis
Agente etiológico de uma DST. Segundo a OMS, e a principal DST não viral. A transmissão ocorre por ato sexual desprotegido (90-95% dos casos) e raramente por meio de roupas, toalhas e água de piscina (se a temperatura for de 10°C ele pode viver até duas horas).
A coleta é feita no fundo de sacro com pipeta pasteur, centrifuga-se, despreza o sobrenadante, e analisa sob lâmina e lamínula os flagelos. 
Patogenia
Ao invadir a vagina, ele tende a se aderir na superfície das células escamosas, principalmente, e liberam enzimas (cisteína protease), que são citotóxicas e hemolíticas, que degradam as imunoglobulinas IgM, IgA e IgG presentes na vagina. Esse patógeno se multiplica por divisão binária, a microbiota é cocóide e há também leptothrix (bacilo que se assemelha a finos pelos). 
Manifestações clínicas
Colpite e vaginite, incidentemente. Processo inflamatório na vagina com frequência de corrimento vaginal devido à quimiotaxia neutrofílica. Exsudato purulento amarelado ou esverdeado, fétido e bolhoso. A vagina se apresenta edemaciada, hiperêmica e com pontilhado hemorrágico (colo com aspecto de morango). Disúria (dor ao urinar) e dispareunia (dor na relação sexual) acontecem eventualmente. 
Microscopia
Na citologia irá se apresentar de várias formas, por depender de qual ângulo que o trofozoíto parou. O núcleo aparecerá fracamente corado, é o que difere das células escamosas. Na microbiota só tem cocos, não se encontra lactobacilos, porque o pH fica acima de 5. 
Herpes
É uma doença sexualmente transmissível, que pode estar inativo tanto na genitália quanto na boca. O sorotipo que afeta a genitália é o tipo II. É um vírus oportunista em pessoas imunodeprimidas. As principais manifestações clínicas são as vesículas (lesões que contém plasma), área hiperemiada e dolorida. Podem evoluir para ulcerações ou forma de crosta. O vírus tem tropismo por células escamosas.
A transmissão é por meio de relação sexual desprotegida. O vírus precisa de fissuras para que ele comprometa a camada basal e inativa dos gânglios nervosos. 
Não há cura, porém, há tratamento com aciclovir para deter a replicação viral. O diagnóstico é feito pelo clínico, a citologia só confirma.
Quando a lesão é visível, a coleta deve ser feita da periferia da lesão, porque no centro só se observa inflamação, células necrosadas, e sangue.
Microscopia
Efeito citopático compatível com infecção por herpes vírus. A célula apresenta-se aumentada de tamanho, com multinucleação, com amoldamento nuclear, cariomegalia e cromatina fosca (semelhante a vidro despolido) com espessamento da carioteca. Em casos avançados, há inclusão nucelar viral (célula de Tzank).
A multinucleação ocorre devido à fusão de células.
Leptotrix vaginalis
Bactéria filamentosa, em formato de C ou U, semelhante à fio de cabelo. É encontrada em algumas ocasiões, junto ao Trichomonas vaginalis. São bacilos gram-positivos aeróbicos ou anaeróbicos facultativos que causam citólise das células intermediárias ricas em glicogênio.
A patogenicidade não é esclarecida, porque aparece com outros microrganismos.
Pode relatar corrimento e prurido, podendo ser confundido com candidíase. 
Microscopia
A microbiota bacteriana é mista, com cocos e bacilos curtos. Pode se encontrar em situações de pré-menopausa ou quando há contaminação com bactérias do trato gastrointestinal. 
A microbiota lactobacilar controla o crescimento de bactérias, portanto é indicativo de normalidade. A exarcebação da população lactobacilar pode levar a vaginose citolítica (citólise acentuada)
Os núcleos apresentam-se desnudos e o fundo é basofílico com poucos leucócitos. 
Neoplasias
Precisa haver uma correlação citohistopatológica. Dependendo do resultado do exame citológico, haverá uma biópsia, e então analisa-se junto com a cito.
Displasias são lesões precursoras do carcinoma cervical e do adenocarcinoma. São causadas pelo vírus HPV, porque o vírus inibe genes reguladores do crescimento celular normal, e essa inibição leva a perda de maturação celular.
No exame citológico, não é mais usado Richart (NICs) ou Regan (displasias leve, moderada e acentuada).
Fatores de risco no aparecimento de células pré-cancerosas do colo uterino, ou seja, quais são os fatores para que uma mulher possa desenvolver uma displasia do colo uterino: atividade sexual precoce, numerosos parceiros sexuais (HPV), contato com a doença sexualmente transmissível, várias gravidezes durante o período jovem.
Essas transformações ocorrem na zona de transformação (JEC) porque nela ocorrem metaplasias escamosas, e metaplasias atípicas podem desenvolver displasias.
Microscopia
Alterações nucleares: núcleo pode estar aumentado (cariomegalia) mais que na alteração reativa, núcleo hipercromático e maior conteúdo cromatínico (porque possuem maior afinidade com a hematoxilina). Haverá também diminuição ou ausência da diferenciação celular (quanto maior a perda da diferenciação, maior é a lesão) e variação no tamanho das células.
Variação da hipercromasia: a lesão de alto grau sempre vai apresentar mais atipias, mais irregularidades do que a de baixo grau. 
Discariose
Termo proposto por Papanicolau em 1949. São as células atípicas. Para caracterizar células que apresentam anomalias nucleares: cariomegalia, irregularidade na forma, hipercromasia, distribuição irregular da cromatina (leve até acentuada). Alterações nos nucléolos são raras.
Nas células escamosas superficiais e intermediárias, entre as quais já se observa coilócitos, costumam indicar a presença de LSIL (perda da relação núcleo-citoplasma discreta). Nas células profundas indica lesões de alto grau.
Histopatológico
NIC I – presença de células imaturas no terço inferior (células atípicas nas outras camadas, imaturação só nas profundas).
NIC II – presença de células imaturas no terço médio do epitélio (indica que as células estão perdendo sua diferenciação). 
NIC III – presença de células imaturas no terço superior do epitélio (perda da maturação, estratificação e pavimentação do epitélio pavimentoso estratificado).
LSIL (NIC I)
É difícil progredir para carcinoma invasor, o NIC II e III tem mais chances de evoluir. Na maioria das vezes, o NIC I involui, regride. Está relacionado com lesões verrugosas (condilomas) provocados por certos sorotipos de HPV. 
Células discarióticas escamosas apresentando núcleos moderadamente aumentados de tamanho, com cromatina granulosa, distribuída de modo levemente irregular, hipercromasia mínima, a membrana nuclear pode estar denteada (mas nem tanto), relação núcleo-citoplasma levemente aumentada. As vezes nos deparamos com coilócitos.
HSIL (NIC II e III)
Relacionado a lesões mais agressivas. Núcleos mais hipercromático, cromatina mais densa, irregularidade na carioteca, relação núcleo-citoplasma perdida, ou seja, um citoplasma escasso, com núcleo ocupando a maioria da célula. Lesões mais discarióticas, são células pleomórficas. Apresentam número elevado de células discarióticas.
PARA A DIFERENCIAÇÃO DE LSIL E HSIL, ADICIONA-SE ÁCIDO ACÉTICO
Lesões limítrofes
Lesões com significado indeterminado (ASC)
Porque na coleta há conjuntos celulares escassos, quantitativamente e qualitativamente, não seguindo os critérios para finalizar como baixo ou alto grau. 
ASC-US
Possivelmente não neoplásicas, porque apresenta células atípica diferenciada. Vai estar relacionada com LSIL. O núcleo apresenta-se, no mínimo, de 2,5 a 3x maior de tamanho que uma célula normal. Sempre ocorre em células escamosas. Cromatina finamente granulosa, irregular e hipercromasia mínima, carioteca regular, perda da relação núcleo-citoplasma leve e um número de células reduzido. Áreas frequentes de hiperqueratinização.
ASC-H
Não se pode excluir lesão de alto grau, porque a célula é menor, imatura e geralmente metaplásica. Núcleo volumoso, cromatina granulosa, perda da relação núcleo-citoplasma acentuada, 
ColposcopiaApenas o ginecologista que realiza. Consiste em aparelho denominado colposcópio, onde, após a aplicação de ácido acético 3 a 5%, apresente área acetoesbranquiçada nas áreas displásicas.
HPV	Comment by Geórgia Martins: Não tenho certeza se vai cair, mas não custa estudar um pouco rsrs
Doença sexualmente transmissível, sendo que 98% das causas das lesões intra-epiteliais que antecedem o carcinoma cervical são causadas por esse vírus.	Se manifesta como verrugas (papilomas) devido à hiperplasia das células escamosas do colo uterino. 
Os tipos de HPV relacionados a neoplasias do colo uterino são 6 e 11 para LSIL e 16 e 18 para HSIL. Os tipos 16 e 18 predominam em todo o mundo e são responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de carcinomas espinocelulares (carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermoide do colo do útero) de colo uterino.
A penetração do vírus se dá, em geral, através de microfissuras dos genitais ou mesmo através da célula metaplásica do colo uterino, que tem capacidade de fagocitar partículas virais. O vírus não infecta células maturas, ele precisa infectar as células imaturas, onde as células estão sofrendo diferenciação (da camada profunda e metaplásicas).
Patogenia
O DNA viral invade o citoplasma da célula hospedeira, chega ao núcleo, e ocorre um aumento da expressão de E6 e E7 (oncoproteínas virais) que vão neutralizar os genes p53 e pRB (genes supressores de tumor que controlam o crescimento e diferenciação celular). Isso induz a proliferação celular, instabilidade do genoma e gera um acúmulo de mutações, iniciando a replicação descontrolada de células alteradas.
Quando não existe a integração dos genomas, o DNA do HPV pode permanecer na forma epissomal (em casos de LSIL), e as células basais do epitélio infectado, ao se diferenciarem, promovem a formação de coilócitos, carregados de vírus e altamente infectantes.
Coilócitos
Células compatíveis com infecção por HPV, diante do LSIL. Discariose, núcleos atípicos, digestão citoplasmática, espessamento da periferia do citoplasma, pode também ser binucleado, com cromatina granulosa.
Outras alterações citológicas podem ser atribuídas ao vírus:
Disqueratose ou paraqueratose: ocorrem após lesões ao colo, como prolapso uterino, irritação crônica e tratamento com laser. Área esbranquiçada no colo uterino, bem delimitada. Caracterizada por um aumento no conteúdo da queratina no epitélio pavimentoso estratificado na camada superficial. Há presença de células anucleadas (células fantasmas) e células superficiais com grânulos de queratina. Células com coloração laranja pela afinidade com eosina. 
Carcinoma escamoso invasivo do colo do útero
É a segunda principal morte por câncer na mulher. A perda da adesão celular faz com que as células se desprendam do tumor e invadam o tecido subjacente (tecido conjuntivo). Possui quatro estágios na histopatologia: queratinizante, não queratinizante, verrugoso e papilar.
As células geralmente apresentam-se isoladas ou em aglomerados frouxos (por causa da perda da adesão celular maligna). Ocorre uma considerável variação de tamanho e morfologia celular, como anisocentese (diferença no tamanho das células), anisocariose (diferença no tamanho dos núcleos) e pleomorfismo celular acentuado. Os núcleos apresentam-se aumentados de tamanho e hipercromasia (aumento do conteúdo cromatínico). A presença de nucléolos é frequente e a carioteca é irregular. A cromatina é irregularmente distribuída, com grumos grossos e espaços claros (paracromatina). Há uma alteração nos queratócitos (hiper ou paraqueratose) e diátese tumoral. 
Diátese tumoral: há presença de áreas de necrose e hemorragia, em resposta do hospedeiro frente à presença do tumor. O tumor invade, destrói o tecido conjuntivo, liberando enzimas digestivas (metaloproteases). É comum no citológico e o fundo é hemorrágico.
As principais características do carcinoma epidermoide são a presença de células em fuso, citoplasma de forma bizarra e pérolas córneas, causada pela acentuada queratinização. São células escamosas malignas que formam um grupamento arredondado. 
Macroscopicamente, há uma pequena lesão que sangra facilmente ao toque, grandes lesões ocupando parte da vagina, granulosas, hemorrágicas e irregulares ou até mesmo úlceras.
O que difere do HSIL é as características acentuadas, com o citoplasma mais eosinofílico. O fundo da lâmina no carcinoma é limpo. Para confirmar o carcinoma é preciso de uma colposcopia assistida. 
 
Carcinoma escamoso diferenciado queratinizante
Presença de células eosinofílicas queratinizadas, com formas bizarras em forma de girino e pérolas córneas. O carcinoma epidermoide possui quatro estágios em relação ao crescimento. A cromatina completamente densa, semelhante à tinta nanquim. 
Carcinoma escamoso indiferenciado de células grandes
Diagnóstico por histopatologia. Núcleos volumosos e irregulares, rodeados por um citoplasma cianofílico, cromatina granulosa irregularmente distribuída, com presença de nucléolos.
Carcinoma escamoso indiferenciado de células pequenas
Aglomerado de pequenas células com núcleos hipercromáticos, volumosos e circundados por uma fina orla citoplasmática. 
Lesões cancerosas invasivas do epitélio cilíndrico do colo uterino
O mais comum é o adenocarcinoma endocervical, que tem origem de glândulas endocervicais (epitélio glandular mucosecretor). As células têm aspecto cilíndrico, núcleo excêntrico e comprimido e citoplasma claro (devido ao acúmulo de muco). Há pseudoestratificação porque o epitélio glandular é simples, a cromatina é granulosa e a frequência de anisonucleose aumenta. Os macronucléolos são evidentes e há o espessamento da carioteca.
Adenocarcinoma in situ
A descamação ocorre em grandes e pequenos grupos celulares, distribuídos em um fundo límpido. Podendo estar em disposição paliçada ou em tiras lineares com pseudoestratificação. A disposição em plumagem é comum e há ausência de diátese tumoral. 
Adenocarcinoma invasor
Corresponde a 10% dos tumores malignos do colo do útero. A causa é HPV (16 e 18) e a patogenia está relacionada a mutações nos genes supressores de tumor do epitélio glandular. As manifestações clínicas mais comuns são sangramentos e dor pélvica. O exame colposcópico não é diagnóstico para esse tipo de lesão, pois ele se encontra dentro do canal uterino (endocervical). 
Adenocarcinoma endometrial
Comum em mulheres de idade mais avançada. Tumor raro, mas agressivo quando presente. A sobrevida da mulher vai estar estritamente relacionada ao estadiamento do tumor. O citoplasma é maior e mais vacuolizado do que no adenocarcinoma endocervical. 
Tipo I: hiperplasia endometrial patológica causada por hiperestimulação estrogênica de reposição hormonal, sem o uso da progesterona	 e ovário policístico.
Tipo II: inativação dos genes supressores de tumor. Macroscopicamente a lesão é confinada à mucosa endometrial com formação papilífera ou lesão amplamente difusa comprometendo também o miométrio e outras regiões do colo uterino.
Conduta clínica
Segmento normal: Laudo: dentro dos limites da normalidade, no material examinado. Conduta: seguir a rotina de rastreamento citológico e voltar em 12 meses.
Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas): Inflamação sem identificação do agente: havendo queixa de corrimento (leucorreia), a paciente deverá ser encaminhada para exame ginecológico. Os achados comuns são ectopias, vaginites e cervicites. Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Resultado indicando metaplasia escamosa imatura: seguir a rotina de rastreamento citológico. 
Resultado indicando reparação: seguir a rotina de rastreamento citológico.
Resultado indicando atrofia: após a avaliação da sintomatologia, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrogênio. Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Em colpite senil é comum encontrar ASC-H. Pedir estrogênioterapia tópica ou oral e repetir a citologia. A terapia induz a maturação celular e auxilia no diagnóstico.
ASC-US: repetição da avaliaçãocitológica em seis meses. Não se preconiza colposcopia imediata. Informar à paciente do achado e tranquiliza-la. Na segunda rotina com resultado ASC-US: colposcopia imediata e nova citologia. Na segunda rotina com resultado negativo: retornar em seis meses. 
ASC-H: colposcopia imediata. Resultado negativo, retornar em seis meses e positivo: biópsia. Seis meses depois nova avaliação, se negativo retorna em 12 meses.
LSIL: repetição da avaliação citológica em seis meses. Cauterizar a lesão, caso a mesma esteja presente no colo uterino. Na segunda rotina com resultado negativo: volta para o rastreamento anual, se positivo, colposcopia e biópsia. 
HSIL: obrigatoriamente, colposcopia imediata com biópsia dirigida alcançando a zona de transformação. Nova avaliação citológica em seis meses. 
Carcinoma invasor e HSIL, não podendo excluir microinvasão: colposcopia e biópsia imediata.
AGC: histeroscopia (endoscopia no útero) e/ou curetagem. 
Adenocarcinoma in situ e invasor: histeroscopia e/ou curetagem.
Classificações citológicas
Papanicolau
Em 1943, Papanicolau propôs uma classificação citológica que distingue cinco classes de esfregaço. Porém, não é mais utilizada pela comunicação entre o clínico e o citologista não era muito clara e por não estabelecer uma correlação entre as imagens citológicas e histológicas. Para dificultar, a definição das diferentes classes foi modificada pelos laboratórios ao longo do tempo, criando uma confusão na interpretação dos resultados. Hoje em dia as atipias, tanto escamosas quanto glandulares são mais detalhadas.
Classe I: ausência de células atípicas (esfregaço dentro dos limites da normalidade);
Classe II: citologia atípica sem evidência de malignidade (inflamação sem distinção);
Classe III: citologia sugerindo, sem certeza, malignidade (ASC-US);
Classe IV: citologia muito suspeita de malignidade (ASC-H);
Classe V: citologia conclusiva para malignidade (NIC II ou III, HSIL, carcinoma ou adenocarcinoma).
Reagan
Em 1953, Reagan propôs o termo displasia para descrever as atipias celulares do epitélio escamoso ou metaplásico. Apresenta uma vantagem em relação à de Papanicolau nas classes III e IV. Estabelece correlação entre as lesões histológicas e citológicas.
Leve: células escamosas atípicas estão restritas terço basal (inferior) do epitélio;
Moderada: células escamosas atípicas imaturas estão presentes da camada profunda até a intermediária (2/3) do epitélio pavimentoso estratificado;
Acentuada: presença de células atípicas imaturas em todas as camadas do epitélio pavimentoso estratificado.
Hoje a classificação de Reagan está restrita à histopatologia.
Richart
Em 1967, Richart insiste no potencial invasivo das lesões intra-epiteliais, e reuniu essas lesões em um só grupo, denominado de NIC. Essa classificação implica que todas as lesões, quaisquer que seja seu grau, sejam submetidas a exame colposcópico e, eventualmente, uma biópsia para pesquisar sua natureza e, após isso, prescrever a terapêutica indicada. 
NIC I: displasia leve (1/3);
NIC II: displasia moderada (2/3);
NIC III: displasia acentuada (3/3).
Bethesda
É a principal classificação utilizada mundialmente. A vantagem é que esse sistema demonstra no laudo desde a adequabilidade do material. Propõe um sistema que permite a comunicação clara entre o citologista e o clínico, uma boa relação entre a citologia e a histologia, a elaboração de estatísticas confiáveis e reproduzíveis a respeito do câncer uterino, facilitando as pesquisas biológicas e epidemiológicas. Compreende uma apreciação sobre a qualidade da coleta e uma avaliação geral do diagnóstico. 
Na versão inicial, classificava-se a amostra pré-analítica em três classes: satisfatória, satisfatória limitada por... e insatisfatória (artefatos de dessecamento, componente hemorrágico ou purulento em mais de 75% da amostra ou menos de 10% de células epiteliais). Na versão de 2001 exclui-se a segunda classe, deixando somente satisfatória ou insatisfatória, e quando ocorre a necessidade, acrescenta-se nas observações os fatores que podem interferir na análise.
Qualidade do esfregaço/categoria de adequação
Satisfatória: indica que tem identificação apropriada na lâmina, informações clínicas relevantes (idade, DIL, anticoncepcional, etc), se o número adequado de células escamosas preservadas e bem visíveis e um componente endocervical adequado (JEC).
Insatisfatória: quando a leitura é prejudicada por presença de mais de 75% de artefatos de dessecamento (núcleo fosco, não dá para ver o conteúdo cromatínico, indica fixação deficiente), artefatos de lubrificação do espéculo, exsudação purulenta (em casos de gonorreia ou tricomoníase), componente hemorrágico, sobreposição celular, talco (aparecem cristais e são semelhantes à lesão maligna), fungo contaminante, ausência de identificação ou requisição, lâmina quebrada ou material epitelial insuficiente (-10%).
Conduta clínica: a paciente deverá ser convocada para repetir o exame imediato, devendo ser explicada à mesma o motivo.
Diagnóstico geral
Esfregaço dentro dos limites da normalidade: sem inflamações e células neoplásicas;
Alterações celulares benignas: inflamação, reparo, atrofia com inflamação;
Células epiteliais anormais: neoplasias, células escamosas atípicas (ASCs), LSIL, HSIL ou carcinoma e AGCs e adenocarcinomas.
Modificações celulares benignas
Infecções
Microrganismos fúngicos compatíveis com Candida sp.;
Predomínio de cocobacilos compatíveis com modificação na microbiota vaginal (Gardnerella);
Bactérias compatíveis morfologicamente com os actinomicetos (actinomyces);
Modificações celulares associadas com Herpes vírus (efeitos citopáticos);
Alterações reacionais
Modificações celulares associadas com inflamação e/ou reparação;
Atrofia com inflamação.
Células escamosas atípicas
Bethesda
Se refere a alterações citológicas sugestivas de lesão intraepitelial, que são qualitativamente ou quantitativamente insuficientes para interpretação definitiva. A interpretação de ASC requer que a célula escamosa demonstre três características essenciais.
Exemplos de laudo
Satisfatório para avaliação citológica
Presença de componentes endocervicais/zona de transformação. Interpretação: Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade.
Ausência ou insuficiência de componentes endocervicais/zona de transformação. Interpretação: negativo para lesão intraepitelial ou malignidade.
Epitélio presente: escamoso.
Insatisfatório
Amostra processada e avaliada, mas insatisfatória para avaliação de anormalidade epitelial em razão de um escurecimento por inflamação. Comentário: identificação de estruturas compatíveis com Trichomonas vaginalis.
Amostra processada e avaliada, mas insatisfatória para avaliação de uma anormalidade epitelial em virtude de celularidade escamosa insuficiente. Comentário: observamos obscurecimento parcial por sangue.
Amostra rejeitada porque a lâmina foi entregue sem identificação.