AULA PROF GUSTAVO ANATOMIA CIRURGICA PELVIS FEMININA

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AULA PROF GUSTAVO ANATOMIA CIRURGICA PELVIS FEMININA
Orgaos pélvicos: Corresponde aos órgãos localizados entre o promontório e o púbis (Utero, Ovario, Trompa Uterina e vagina).
Orgaos genitais extra pélvicos: Orgaos externos localizados no pudendo/vulva (monte do púbis, lábios maiores, menores, clitoris, bulbo do vestíbulo e glândulas vestibulares)
Peritonio- cavidade feminina: O peritoneo é uma membrana serosa que reveste a cavidade abdominal, porém chega também até a cavidade pélvica. Ao chegar na cavidade pélvica ele reveste a bexiga na sua face superior, reflete e reveste o útero seguindo em direção ao anus. Ao revestir o útero o peritoneo apresenta uma prega lateral: Ligamento largo do útero.
Os ligamentos umbilicais mediais pareados são formados pelas artérias umbilicais obliteradas que conectam as artérias ilíacas internas ao cordão umbilical durante a vida fetal. Os pares de ligamentos umbilicais laterais contêm os vasos epigástricos inferiores patentes. O curso inicial desses vasos é imediatamente medial ao ligamento redondo no ponto em que este entra no anel inguinal.
O ligamento umbilical medial também forma o limite medial do espaço paravesical, que é criado durante histerectomia radical para isolar o paramétrio.
Vascularização parede abdominal: As artérias epigástrica superficial, circunflexa ilíaca superficial e pudenda externa se originam na artéria femoral logo abaixo do ligamento inguinal, na região do triângulo femoral. Esses vasos suprem a pele e as camadas subcutâneas da parede anterior do abdome e o monte do púbis.
O triângulo de Hesselbach é a região da parede anterior do abdome limitada inferiormente pelo ligamento inguinal, medialmente pela borda lateral dos músculos retos e, lateralmente, pelos vasos epigástricos inferiores. As hérnias diretas projetam-se por meio da parede abdominal no triângulo de Hesselbach. Em contraste, as hérnias indiretas projetam-se através do anel inguinal profundo, situado lateralmente a esse triângulo.
Anatomia pelvica: A pelve óssea é composta por sacro; cóccix e dois ossos do quadril, denominados ossos inominados. Os ossos inominados são: ílio, ísquio e púbis, que se fundem junto ao acetábulo, uma estrutura em forma de xícara, que se articula com a cabeça do fêmur.
Os ligamentos redondo e largo são formados, respectivamente, por músculo liso e tecido areolar frouxo. Apesar de conectarem o útero e os anexos às paredes pélvicas, eles não contribuem para suportar esses órgãos. Por outro lado, os ligamentos cardinal e uterossacral auxiliam na sustentação de órgãos pélvicos, e serão discutidos posteriormente. 
Musculos de sustentação dos órgãos pelvicos são os musculos levantadores do ânus. Fisiologicamente, os músculos levantadores do ânus normais mantêm um estado constante de contração, que provê um soalho sólido capaz de suportar o peso do conteúdo abdominopélvico contra as pressões intra-abdominais. Os músculos são: puborretal, pubococcigeo, Ileococigeo. Essa porção dos músculos levantadores forma uma plataforma de apoio sobre a qual repousam reto, segmento superior da vagina e útero. Se tem afrouxamento desses musculos pode ocorrer prolapso uterino. 
Vascularização pélvica: Os dois ramos diretos mais importantes da aorta que contribuem
para o suprimento sanguíneo dos órgãos pélvicos são as artérias retal superior e ovariana. A artéria retal superior, ramo terminal da artéria mesentérica inferior, faz anastomose com as artérias retais médias, contribuindo, assim, com o suprimento de sangue para o reto e a vagina. As artérias ovarianas, que nascem diretamente da aorta, imediatamente abaixo dos vasos renais, fazem anastomose com o ramo ascendente da artéria uterina. Essas anastomoses contribuem para o suprimento sanguíneo do útero e anexos.
UTERO: O útero é um órgão fibromuscular oco, situado entre a bexiga e o reto. Ele é dividido estrutural e funcionalmente em duas porções: um corpo muscular superior, o corpo, e um colo uterino fibroso mais baixo. A transição entre o corpo e o colo uterino é conhecida como istmo uterino, que também assinala a transição entre o canal endocervical e a cavidade endometrial. A porção do corpo que se estende acima do nível de entrada das tubas uterinas para dentro da cavidade endometrial é conhecida como fundo. 
O tamanho, o formato e as dimensões do útero variam de acordo com a paridade e a estimulação estrogênica. Antes da menarca e após a menopausa, o corpo e o colo uterino apresentam tamanho relativamente igual, mas durante a idade reprodutiva o corpo uterino é significativamente maior do que o colo uterino.
O útero é formado por uma camada interna de mucosa denominada endométrio, que circunda a cavidade endometrial, e uma espessa camada muscular, denominada miométrio. O endométrio é formado por epitélio colunar e estroma especializado. A porção superficial do endométrio passa por alterações cíclicas com o ciclo menstrual. 
A serosa peritoneal recobre a parede externa, com exceção de dois sítios. Primeiro, a porção anterior do colo uterino, que é coberta pela bexiga. Segundo, as porções laterais do corpo e do colo uterino que estão fixadas aos ligamentos largo e transversal do colo.
Colo uterino: A parede do colo é formada principalmente por tecido fibroso e uma quantidade menor de músculo liso . O músculo liso é encontrado na periferia da parede do colo uterino e serve como ponto de fixação para os ligamentos transversal do colo e uterossacral e para as paredes fibromusculares da vagina. As ligações das paredes vaginais com a periferia do colo uterino o dividem em uma parte vaginal, conhecida como porção vaginal, e uma parte supravaginal, conhecida como porção supravaginal. A porção vaginal é coberta por epitélio escamoso não queratinizado. O canal endocervical é revestido por epitélio colunar, secretor de muco. A borda inferior do canal, denominada orifício externo do colo, contém uma transição de epitélio escamoso na porção vaginal a epitélio colunar no canal do colo uterino. A localização exata dessa transição, denominada junção escamocolunar, varia dependendo do status hormonal. 
Sustentação uterina: A principal sustentação do útero e do colo uterino é feita pela interação entre os músculos levantadores do ânus e o tecido conectivo que fixa as paredes do colo uterino às paredes pélvicas. O tecido conectivo que se fixa na lateral do útero e ao colo uterino é chamado de paramétrio e continua ao longo da vagina com o nome paracolpo. O paramétrio é formado por estruturas clinicamente conhecidas como ligamento transverso do colo (cardinal) e ligamento uterossacral. Esses ligamentos são condensações de tecido conectivo visceral que parecem desempenhar papéis especiais de sustentação.Os ligamentos transversos do colo, também denominados ligamentos cardinais, consistem, principalmente, em tecido conectivo perivascular. Eles se fixam nas paredes pélvicas posterolaterais, próximo à origem da artéria ilíaca interna e ao redor dos vasos que suprem o útero e a vagina. Os ligamentos uterossacrais inserem-se em uma ampla área da parede pélvica e do sacro posteriormente e formam os limites laterais do fundo de saco posterior de Douglas. 
Os ligamentos redondos do útero são extensões de músculo liso do corpo uterino e representam o homólogo do gubernáculo testicular. Originam-se na região lateral do corpo uterino, imediatamente abaixo e anterior à origem das tubas uterinas. Após cursarem pelo canal inguinal, os ligamentos redondos saem através do anel inguinal externo para terminar no tecido subcutâneo dos grandes lábios. Não contribuem de forma significativa para a sustentação uterina. Obs: A secção do ligamento redondo normalmente é o primeiro passo na histerectomia abdominal ou laparoscópica. A secção abre os ligamentos redondos e permite acesso à parede lateral da pelve no espaço retroperitoneal. 
Os ligamentos largos são camadas duplas de peritônio que se estendem das paredes laterais do útero para as paredes pélvicas. Na porção superior dessas duas camadas encontram-se as tubas uterinase os ligamentos ovarianos e redondos. As tubas uterinas, os ovários e os ligamentos redondos têm mesentérios separados. Anteriormente a esse ligamento tem-se a escavação vesicouterina e posteriormente tem-se a retouterina. O ligamento largo do útero ainda é subdividido de acordo com sua relação com as vísceras vizinhas em: Mesosalpingeo (liga útero com a tuba uterina); Mesovario (vai em direção ao ovário); Mesometrio (abaixo do ovário). 
Variações anatômicas do utero: 
1.	Retroversão: curva-se posterior em relação ao anus
2.	Retrocessão: Anteversao não tao exacerbada
3.	Ante-flexao severa: flexão maior que o comum
Suprimento sanguineo do utero: O suprimento sanguíneo do corpo uterino origina-se do ramo ascendente da artéria uterina e do ramo medial ou uterino da artéria ovariana. O colo uterino é suprido pelo ramo descendente ou cervical da artéria uterina e pelos ramos ascendentes da artéria vaginal. A drenagem acompanha as artérias. 
Drenagem linfatica do útero: drenagem linfática do útero é principalmente para os linfonodos obturatórios e ilíacos internos e externos
No útero existem celulas que produzem muco na fase estrôgenica e depois da ovulação, a quantidade de muco diminui; o muco tem duas principais funções: estimula e ascenção do espermatozóide no periodo fértil e impede que a mulher tenha muita infecção (se o causador da infecção subir pode dar peritonite DIP aguda)
OVÁRIO e TUBAS UTERINAS: Os ovários e as tubas uterinas formam os anexos uterinos. O tamanho e a atividade hormonal dos ovários dependem da idade, do período do ciclo menstrual e da supressão hormonal exógena. Situa-se na fossa ovárica, posteriormente ao útero e ao ligamento largo. Encontram-se suspensos por um mesovario (subdivisão do ligamento largo uterino). Sua fixação é feita através dos ligamentos: Suspensor do ovário (vai em direção à parede lombopelvica e é através dele que os vasos e nervos chegam no ovárioestende-se da extremidade tubaria do ovário até a parede da pelve) e o Ligamento Propriamente dito do ovário e o Mesovario. 
A porção medial dos ovários é conectada ao útero por meio do ligamento útero-ovárico. Lateralmente, cada ovário está fixado à parede pélvica por meio do ligamento infundibulopélvico, também denominado ligamento suspensor do ovário, que contém os vasos e os nervos ovarianos.
Suprimento sanguineo e linfático: O suprimento sanguíneo dos ovários vem das artérias ovarianas, que se originam da superfície anterior da aorta abdominal, imediatamente abaixo da origem das artérias renais e dos ramos ovarianos das artérias uterinas. As veias ovarianas seguem o mesmo trajeto retroperitoneal das artérias. A veia ovariana direita drena para a veia cava inferior, e a veia ovariana esquerda drena para a veia renal esquerda. A drenagem linfática dos ovários acompanha os vasos ovarianos até o segmento inferior da aorta abdominal, onde drenam para os linfonodos para-aórticos.
As tubas uterinas são estruturas tubulares que possuem quatro segmentos identificáveis: A porção intersticial passa através do corpo do útero, na região conhecida como corno uterino; porção ístmica começa adjacente ao corpo uterino e é constituída por um lúmem estreito e uma parede muscular espessa; porção ampular é reconhecida como o lúmem da parte ístmica mais ampla da tuba e porção fimbriada é a continuação distal do segmento ampular. A terminação fimbriada apresenta projeções semelhantes a folhas de palmeira que proporcionam uma ampla área de superfície para a captação do ovo. A fímbria ovariana é a projeção que mantém contato com o ovário. A artéria ovariana cursa ao longo do hilo do ovário e emite diversos ramos por meio da mesossalpinge para suprir as tubas uterinas.
OBS: Mulher que tira o útero, devido ao comprometimento dos vasos, apresentará perda de função ovariana 3 anos antes do normal, visto que há estreita relação da irrigação do ovário com as artérias uterinas.
Vias linfáticas das estruturas pelvicas: 
Cadeia inguinofemoral: são drenadas as vias da vulva e 1/3 inferior da vagina
Cadeia Pelvica: São drenados o fundo da vagina, colo do útero e porcao interior da vagina
Cadeia paraortica e periaortica: Ovario e fundo do útero
Obs: irrigaçõ da pelve: Art. Uterina, vaginal, ovariana, parietal superior e pudenda (ramo da epigástrica que irriga o períneo).
ESTERECTOMIA: A histerectomia pode ser realizada com abordagem abdominal, vaginal, laparoscópica ou robótica, e a escolha é determinada por vários fatores. Por exemplo, características físicas do útero e da pelve, indicação cirúrgica, presença ou não de patologia de anexos, risco cirúrgico, custos, período de hospitalização e de recuperação, recursos hospitalares, expertise do cirurgião e qualidade de vida esperada após a cirurgia devem todos ser ponderados quando do planejamento da histerectomia. Cada uma dessas abordagens traz consigo vantagens e desvantagens.
 Existem dois tipos: Total: retirada total do útero com corpo e colo do útero ou subtotal ou supra cervical: retirada exclusivamente do corpo do útero Não é aconselhável pois o colo pode manter a probabilidade da mulher de desenvolver um câncer nessa estrutura por HPV. Além disso, após o desenvolvimento de um câncer, o tratamento cirúrgico desse colo é mais difícil quando não se tem o restante do útero. E também, deve-se atentar que para manter o colo é importante fazer uma avaliação adequada para certificar-se de que naquele momento este colo não tem alterações histológicas importantes.
*OBS: Importante: Deve-se compreender a anatomia do sistema urinário para realizar cirurgias nesse local. O ureter: Corre pelo retroperitoneo e desce, cruzando de posterior para anterior até chegar na bexiga que localiza-se abaixo do útero.
Vias de acesso: 
Laparotomia aberta: vantagens proporciona melhores condições para manipulação dos órgãos pélvicos e, portanto, é a opção preferencial quando se antecipam órgãos pélvicos aumentados ou aderências extensivas. Além disso, a abordagem abdominal permite acesso aos ovários caso haja necessidade. Desvantagens a histerectomia abdominal está associada a maior período de recuperação e de permanência hospitalar, maior intensidade de dor incisional e maior risco de febre e de infecção da ferida operatória.
Via vaginal: Essa abordagem geralmente é a escolhida quando os órgãos pélvicos são pequenos, não se antecipam aderências extensivas nem se espera patologia anexial significativa, e há algum grau de prolapso de órgão pélvico. Quando este procedimento é comparado com histerectomia abdominal, as pacientes são beneficiadas por recuperação mais rápida e menores permanência hospitalar, custos e dor pós-operatória. Porém é de difícil visibilidade do cirurgião e não permite avaliação da cavidade pélvica e órgãos adjacentes. 
Via laparoscopica: Essa abordagem normalmente é a escolhida em situações em que as pacientes tenham órgãos pélvicos pequenos, não sejam esperadas aderências extensivas, houver pouca ptose uterina e os cirurgiões estejam habilitados nas técnicas laparoscópicas. Embora os períodos de recuperação e de permanência hospitalar e os escores de dor pós-operatória sejam semelhantes àqueles encontrados com a histerectomia vaginal, essa abordagem permite maior visualização e melhor acesso ao abdome e à pelve. E é menos invasiva que a laparotomia. 
Robotica: alto custo, pinças se movimentam em todos os sentidos e direções, menos invasiva, melhor pós-operatorio, imagem em 3D (melhor proporção de profundidades para o cirurgião).