DIP - Leishmaniose Tegumentar, Malária, Toxoplasmose, Esquistossomose, Infecção pelo HTLV,

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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Parasita:
Protozoário
Gênero Leishmania 
Inúmeras espécies responsáveis por doença em humanos:L. braziliensis, L. guyanensis e L amazonesis.
Flagelada=> promastigota=> epitélio de flebotomíneos => forma infectante de mamíferos
Forma aflagelada=> forma amatigota => tecidos de animais superiores
Epidemiologia:
Infecção primariamente zoonótica, afetando outros animais que o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente
Modo de transmissão habitual: picada de espécies de flebotomíneos 
2 padrões epidemiológicos: Áreas de ocupação recente e Áreas de ocupação antiga.
Imunopatogênse:
Modalidades de Leishmanioses no Brasil: 
Manifestações clínicas:
Forma cutânea
Período de incubação: 18 dias a 4 meses
Pápula=> nódulo=> úlcera
Linfadenite regional
Úlcera: indolor, arrendondada ou ovalada, bordas elevadas, fundo granulomatoso 
Forma cutânea disseminada: Várias lesões por todo corpo.
Forma cutânea difusa : 
Forma rara;	
Fatores explicativos: Imunidade e Cepa;
Forma mucosa:
Lesões crônicas acometendo mucosa nasal, faringe, laringe e oral
Crostas a úlceras
Pode ser contemporânea ou seguir em poucos a vários anos a forma cutânea
Testes diagnósticos:
Pesquisa do parasita pode ser direta por: escarificação, biópsia com impressão por aposição, e punção aspirativa ou por cultura (biópsia e punção aspirativa);
Pesquisa de Ac: Elisa, IFI, pouco utilizada na LTA;
Anatomopatológico
Reação de Montenegro
Característica laboratoriais por forma clínica:
Tratamento:
N-Metil-Glucamina (Glucantime)
Anfotericina B
Pentamidina 
MALÁRIA 
Manifestações clínicas :
Tríade da Malária: febre, cefaleia, calafrios.
A febre pode passar a ser intermitente, com crises durando 4-6 horas e vindo a cada 48-72 horas
Podem haver sinais de gravidade, como:
Alteração do nível de consciência
Convulsões
Choque
Edema pulmonar
Hemólise acentuada
Disfunção renal 
Exames laboratoriais inespecíficos :
Anemia
Leucócitos: umentados, normais ou baixos
Plaquetas: normais ou baixas
Sódio baixo
Diagnóstico Diferencial:
Doenças agudas que levam a febre, calafrios, mialgia e plaquetopenia, anemia e alterações de leucócitos:
Dengue
Febre amarela
Febre maculosa
Febre tifóide 
Sepse de outras causas 
Diagnóstico:
Gota espessa:
-Pode ser obtida por punção digital ou por venopunção sem adição de anticoagulante
-Aumenta sensibilidade do método ao concentrar maior quantidade de sangue 
Esfregaço fino
-Menor sensibilidade
-Permite melhor avaliação das formas do Plasmodium 
Testes rápidos imunocromográficos 
-Detecção de antígenos do parasito
-Rápidos, não requerem expertise, 90% sensibilidade
-Desvantagens: não quantifica parasitemia, distingue P. falciparum mas não as demais espécies entre si, não detectam infecções mistas 
Formas do parasita:
Plasmodium falciparum (formas graves) 
Plasmodium ovale (nunca registrado caso autóctone) 
Plasmodium vivax (90% dos casos no Brasil) 
Plasmodium malariae 
Ciclo do P. vivax 
Tratamento:
Objetivos:
Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P .vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias:
Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos). 
Varia de acordo com: espécie, idade, comorbidades ou condições associadas (gravidez), gravidade. 
Devem ser internados:
<1 ano ou >70 anos
Gestantes
Imunodeprimidos 
Pacientes graves ou com potencial de gravidades (Inclui-se aqui alta parasitemia, temperaturas >41º C, entre outros )
P. Ovale e P. vivax: hipnozóitos primaquina. Se não complicada: Cloroquina e primaquina VO nos três primeiros dias, depois suspende cloroquina, continuando apenas com primaquina até o sétimo dia ( não administrar primaquina para gestantes e menores de 6 meses, nesses casos usa-se cloroquina por 3 dias, depois dose semanal por 12 semanas, para evitar recidiva);
P. falciparum: resistência grave Artemisa e derivados. Então usa-se Artemisa e lumefantrina VO ou Artesunato + Mefloquina VOpor 3 dias, sendo que no primeiro dia associa-se primaquina para eliminar gametócitos.
Nos casos graves usa-se artesunato e clindamicina por 7 dias EV
Há vários outros esquemas: Esquemas alternativos, Esquemas de segunda linha, Para gestantes e menores de 6 meses, Para pacientes com C.I. a drogas de primeira linha, Ajuste de dose para peso e idade, Efeitos colaterais e manejo 
Como saber se, de fato, ele se curou?
Resposta clínica
Eliminação parasitemia:
P. falciparum: semanal por 4 a 6 semans 
P. vivax: mensal por 6 a 12 meses 
Como evitar?
“Nas regiões em que a malária não é endêmica, tem-se observado manifestações graves da doença, possivelmente pelo retardo da suspeita clínica, do diagnóstico e do tratamento. Portanto, o viajante deve ser conscientizado de que na ocorrência de febre até seis meses após a saída da área de transmissão de malária, o mesmo deve procurar serviço médico especializado.”
 Quimioprofilaxia :
Evita forma clínicas graves
Não evita infecção => sem ação contra esporozoítos 
Não evita recaídas por reativação de hipnozoítos 
Doxiciclina 
Mefloquina 
Atovaquona/proguanil 
Cloroquina
Não indicado quando permanência >6meses
Ou múltiplas viagens à região de transmissão
O prescritor deve ter cConhecimento atualizado das áreas de transmissão de malária e perfil de resistência dos Plasmodium sp às drogas antimaláricas, entendimento sobre os eventos adversos das drogas antimaláricas, contra-indicações relativas e absolutas aos antimaláricos, disponibilidade e custo das drogas no mercado, uso racional de drogas antimaláricas.
TOXOPLASMOSE
Três formas: oocisto, taquizoíto, cistos tissulares.
Oocisto:
Liberados apenas por felinos
Formados no epitélio da mucosa de delgado (ciclo enteropitelial)
Não-esporulados => esporulados
Esporulados: 2 esporocistos, cada um com 4 esporozoítos 
Taquizóito:
Vistos na infecção primária e na reativação
Marca infecção ativa
Multiplicação no interior das células => rosetas
Cistos tissulares: Bradizoítos e Forma de latência.
Epidemiologia:
Alta prevalência
50% na América do Sul
França: 72,2%
Transmissão:
Os felinos podem se infectar tanto por oocistos (através de fezes de outros felinos) e por cistos tissulares ( através da ingestão de ratos, pássaros).
Os humanos: forma de latência (bradizoítos, podem se reativar, não existe clínica, apenas cicatrizes na retina e sorologia posotiva prévia) e forma ativa (taquizoítos). 
Boa parte da população adquire toxo por meio da carne de outros animais.
A transmissão vertical ocorre só quando a mulher se infecta na gestação.
Manifestações clínicas
Imunocompetentes:
90% assintomáticos. Quando sintomático é pouco, podendo confundir com quadro viral;
Linfadenopatia assintomática: causa mais comum é toxo, se dolorido simula monucleose - Síndrome de mononucleose – EBV, CMV, TX (febre, mal-estar, sudorese noturna, dor de garganta exantema máculo-papular, hepatoeslpenomegalia, linfocitose atípica)
Maior parte dos casos: curso benigno e autolimitado
Raramente: miocardite, miosiste, pneumonite (Pn mais arrastada)
Diagnóstico: IgG e IgM + ( não dá diagnóstico de certeza, porque pode persistir até 1 anos ou mais, a maioria é negativa entre 6m e 1 ano). Obs.: 1 único exame não dá diagnóstico de certeza.
Tratamento raramente necessário porque a pessoa já está se curando e não sabe se previne a coriorenite (complicação mais grave), além dos efeitos colaterais. Exceto se há febre prolongada ou outro sintoma. Quando necessário: sulfadiazina + perimetamina +ácido fólico (para reduzir efeitos colaterais perimetamina, sem reduzir eficácia).
Imunocomprometidos
Três grupos: Neoplasias malignas hematológicas, Transplantados. AIDS
AIDS: Toxoplasmose encefálica, Toxoplasmose pulmonar, Coriorretinite
Toxoplasmose encefálica: Sinaisneurológicos (paresias, hipoestesias, alteração de equilíbrio, neuropsiquiátricas, etc) subagudos, Febre e sintomas sistêmicos, CD4 < 100, IgG +, ( taquizóitos na massa cerebral, causando edema, levando a sinais progressivos, os sintomas dependem da área acometida. Febre é frequente. Na Tc: lesões com efeito de massa em massa cinzenta, núcleos da base, tálamo com captação anular do contraste e edema, em caso de dpuvida faz tratamento de prova, porque diagnóstico definitivo é por biópsia cerebral.
Tratamento: Sulfadiazina e Pirimetamina por 6 semanas , Ácido folínico. Resposta clínica: 1 semana
Resposta radiológica: 2 semanas
Ocular:
T. gondii é uma das principais causas de uveíte e o principal patógeno infectar a retina.
 O mais frequente que se tenha tido infecção vertical com RN assintomático, que ao crescer se reativa;
Os sintomas dependem da área acometida;
85% das uveítes na região sul
Aguda: visão embaçada,escotoma, dor, fotofobia
Achado em exame de rotina
Diagnóstico: exame oftalmológico.
Casos duvidoso ou que não respoderam ao tratamento empírico: PCR humor vítreo e/ou aquoso
Indicação para casos selecionados: SD+P+AF=> 4-6 semanas. Associado a corticoide, para diminuir atividade do sistema imune que está aumentada. Grande chance de recidiva. Acompanhamento com oftalmo a cada 3/6 meses.
Gestante
Assintomática na maioria das vezes. Sintomáticas e assintomática transmitem igual.
Risco de transmissão não relacionada a presença de sintomas, aumenta de acordo com IG.
Risco de malformação é maior se transmitida no inicio da gestação.
Infecção prévia à gestação => sem risco de transmissão
Infecções nas 2 primeiras semanas de gestação: sem risco de transmissão
Risco maior de malformações se infecção do feto no primeiro trimestre
Risco maior de infecção do feto no 2 e 3º trimestres
IgG
IgM
Avidez IgG: baixa em infecções recentes, alta em infecções tardias (pelo menos 16 semanas)
1º cenário: IgG + e IgM – :interpretação:infecção prévia, Sem risco de transmissão. Conduta: observação. Exceção: imunodeprimidas.
2º cenário: IgG - e IgM –: interpretação:suscetível. Conduta:-Orientação higieno-dietética para prevenção de infeccção por T. gondii. Evitar contato com felinos e seus dejetos, Evitar consumir ou manipular carne crua, Consumir água tratada, Evitar contato com terra sem luvas, Repetir sorologia mensalmente
3º cenário: IgG - e IgM +: Interpretação:infecção recente provável, Conduta:-iniciar espiramicina de 8/8 horas, Repetir sorologia em 2 semanas: IgG + confirma infecção recente, IgG - exclui infecção recente (IgM falso positivo)
4º cenário: IgG + e IgM +: Interpretação:infecção recente, Conduta:-Solicitar avidez de IgG se primeiro trimestre
Avidez alta: infecção antes da gestação, Repetir sorologia em 2 semanas.
Recém-nascido
Maioria nasce assintomática e apresentará manifestações tardiamente.
Coriorretinite, estrabismo, cegueira, epilepsia, retardo motos ou psicomotor, anemia, icterícia, exantema, petéquias, encefalites, pneumonites, microcefalia, calcificações intra-cranianas, hidrocefalia, hipotermia.
Recém-nascido
Diagnóstico: dados clínicos, epidemiológicos, sorologia, exames de imagem, fundoscopia e LCR
Tratamento: SD P AF
ESQUISTOSSOMOSE
Epidemiologia:
Só ultrapassada pela malária em importância
500-600 milhões de pessoas expostas
200 mi infectadas em 76 países
Brasil: 3 a 4 mi de infectados 
Brasil, Venezuela, Antilhas, Porto Rico e Suriname=> S. mansoni 
Ásia => S japonicum e S. mekongi 
África=> S. mansoni, S. haematobium e S. intercalatum.
1950 (Pellon e Teixeira): PE, AL, SE e BA
1975 => tratamento em massa da população (11 milhões de indivíduos)
Hoje=> MG e BA com 2/3 dos casos
Transmissor:
Biomphalaria glabrata:
Biomphalaria straminea (NE- PE)
Biomphalaria tenagophila (S e SE) 
Ciclo evolutivo:
Eliminação do ovo do S. mansoni na fezes
Eclosão do ovo com liberação de miracídio.
Mecanismo em papila apical que permite adesão e liberação de secreção lítica
Rápida locomoção: corpo recoberto por cílios
Perece em 8-12 horas
Miracídio infecta o molusco
Esporocisto primário: Interior do molusco
Esporocisto secundário
Cercárias: cauda bifurcada, cabeça com ventosas para fixação e glândulas secretoras de enzimas para penetração
Processo de penetração: 15 minutos. Cercárias após 3 horas na pele => esquistossômulos 
Esquistossômulos=> 3-4 dias na pele. Enzimas líticas=> penetram parede do vasos. Coração=> a. pulmonar=> pulmão=> alongamento+> circulação sistêmica => fígado
Estabelecem-se nos ramos da veia porta
Amadurecem 
Ovos depositam-se em mucosa intestinal e no fígado
40 dias até eliminação de ovos nas fezes
Transmissão:
Dependente do caramujo
Qualquer coleção de água
Extremamente resistentes
Hábitos da população local
Infecção e reinfecções:
Os vermes adultos não se multiplicam no hospedeiro adulto
Sua proporção é proprocional ao número de cercárias que penetram a pele
Recorde: 3.980 vermes adultos em menino de 14 anos
Número de ovos = número de vermes= chance de evolução para formas graves
Alguns indivíduos são mais “resistentes”
Formas clínica
Fase inicial: Dermatite cercariana - Aguda (aparente, inaparente, Manifestação que se segue à invasão da pele por ecrcárias, Pápulas pruriginosas, Duração: 24-72 horas, Difícil diagnóstico)
Forma crônica: Hepatointestinal (Forma leve, Maioria dos infectados, =/= fígado aumentado na hepatointestinal , Indivíduos assintomáticos, Diagnóstico por EPF) Hepatoesplênica (Forma mais grave Compensada=> sinais e sintomas consequentes a hipertensão porta, Descompensada=> sinais e sintomas de disfunção hepática, Irreversível, Alta morbimortalidade, Principais complicações da forma compensada: hiperesplenismo e hemorragia disgestiva alta), Hiperesplenismo (Redução de uma ou mais das linhagens de células sanguíneas -leucócitos, hemácias e plaquetas- , Esplenomegalia, Hiperplasia medular, Normalização com esplenectomia 
Complicações: Vasculopulmonar, Envolvimento renal (glomerulonefrite), Neurológicas (mielite transversa), Associação com bactérias, Associação com hepatites virais, Esquistossomose no hospedeiro imnocomprometido , 
Achados laboratoriais sugestivos 
Eosinofilia 
Elevação de enzimas hepáticas
Achado ultrassonográficos sugestivos: hepatoesplenomegalia e linfonodos portais característicos
Esquistossomose aguda: Como comprovar a hipótese diagnóstica?
Biópisa hepática: granuloma na fase necrótico exsudativa;
Ovos viáveis nas fezes: a partir do 45o. Dia
Sorologia:ELISA com KLH, IgA anti-SHEA 
Diagnóstico
Exame de fezes: HPJ (Hoffman, Pons e Janer) versus Kato-Katz. 1 exame:55%, 3 exames: 75 a 85%. Ganho até 6º 
Biópsia retal: S: 80%, Indicação: 3-6 exames de fezes negativos e suspeita clínica persistente
Relação bx reto e exame de fezes
Biópsia de outros sítios: Bx hepática: s ruim por agulha fina, Decisiva na fase aguda
Detecção de antígenos: Não identificam indivíduos com carga parasitária baixa, Complexos, Não reproduzidos no Brasil, Sem uso cínico, Intradermorreação (esquistossomina)
Sorologia: Reação periovular, soro do indivíduo + ovos do parasita, 90% s e negativação após 6 meses de cura parasitolóigica, não usado no Brasil
Sorologia: ELISA com KLH, reação cruzada com Ag do esquistossômulo , 24 meses para negativar após cura. 
ELISA IgA anti-SEA: Negativa 6 meses, Útil na fase aguda.
Tratamento
Específico
Controle de cura
Hipertensão porta
Tratamento específico
Oxaminiquina 15 mg/Kg DU, comp 250mg
Praziquantel 50-60 mg/Kg DU ou 2 tomadas com intervalo 12 horas
Controle de cura
3 a 6 EPF entre o 1º e 6º mês após tratamento
Bx retal negativa entre 4º e 6º mês
]
INFECÇÕES POR HTLv
Histórico DOS RETROVÍRUS
1908: Ellerman e Bang=> leucemia em galinhas por inoculação de filtrado celular de pássaros leucêmicos
Descrição de vírus oncogênicos em animais
Descoberta da transcriptase reversa=> família RetroviridaePrimeiro retrovírus humano: 1980
1982: HTLV 2
Epidemiologia
HTLV I: variando, nas áreas de maior incidência, de 3 a 6%, no Caribe, a 30% na região rural de Miyazaki, no Japão.
HTLV II: grupos populacionais distintos e não relacionados entre si.
13,7% entre os Yanomami 
10% AIDS SP
4% HSH RJ
9% prof. sexo RJ e MG
1% HIV assint. SP
18,2% doenças hematol[ogicas RJ
35,2% UDI BA
Doadores de sangue:
-0,42 a 0,78% RJ
-0,15% SP
-1,35% BA e PE
Estudo de base populacional na BA:1,8%
Transmissão
HTLV I e II: transmitidos como provírus (genoma viral integrado ao DNA de linfócitos infectados)
Transfusão 20-60% dos receptores de sangue de doadores infectados 
Sexual: homem=>mulher 61% em 10 anos 
 mulher=>homem 0,4% em 10 anos 
Aleitamento materno: 18 a 30%
Vertical: 4 a 14%
Compartilhamento de agulhas e seringas 
Transplante de órgãos 
Fisiopatologia
Maioria dos portadores permanecerá ssintomática 
Mecanismos pelos quais a infecção leva a linfoma/leucemia e mielopatia são desconhecidos 
HTLV II está menos comumente associado a doenças e essas são em geral menos graves
Diagnóstico sorológico
Triagem: ELISA e imunoenzimáticos => probabilidade de falsos-positivos 
Confirmação com IFI ou WB
Resultados indeterminados=> confirmados por PCR
Hipergamaglobulinemia, VDRL falso-positivo e linfócitos atípicos podem ser observados 
Doenças associadas ao HTLV I
Linfoma-leucemia de células T
Paraparesia espástica tropical – mielopatia associada ao HTLV
uveíte, polimiosite,artropatias, a síndrome de Sjögren, pneumonite linfocítica, a dermatite infecciosa.
Manifestações neurológicas
Mielopatia associada ao HTLV: Paresia espástica, 1 a 5% dos infectados, Maioria mulheres, 3a a 4a década de vida. *Disautonomia: hipotensão postural, hipertensão, disfunção sexual, distúrbios do controle urinário
Síndrome medular: RNM. Liquor rotina +sorologia para HTLV
Síndrome neuropática periférica: diminuição de força musculatura distal; Tônus muscular e reflexos tendinosos profundos diminuídos; -Diminuição de sensibilidade em partes distais do MMII. Faz ENMG;
Síndrome muscular: Diminuição de força proximal dos membros; Diminuição de tônus; Reflexos profundos e sensibilidades preservados. Faz ENMG e CPK. 
Síndrome disautonômica: Disfunção esfincteriana e erétil; Hipotensão postural; Distúrbios da sudorese. *Disautonomia: hipotensão postural, hipertensão, disfunção sexual, distúrbios do controle urinário. Faz PA, estudo disautonomico, US vias urinároas
.
Diagnóstico Diferencial:
 
Tratamento específico e sintomático
LEUCEMIA/LINFOMA DE CÉLULAS T DO ADULTO
Neoplasia de células T maduras associadas ao HTLV
Doença agressiva com sobrevida inferior a 12 meses na forma aguda
Idade diagnóstico: 40 anos
4 formas: -1)Aguda e 2)linfomatosa (85%), -3)Crônica e 4)Smoldering (arrastada) (15%)
Sinais que levam a suspeitar da doença em infectados pelo HTLV: Lesões de pele persistentes; Linfadenopatia e alargamento do mediastino; Aparecimento de hepatoesplenomegalia; Artropatia persistente (excluindo-se doença prévia); Linfócitos com morfologia atípica; Eosinofilia com leucocitose; Infiltração pulmonar intersticial; Elevação de beta-2-microglobulina, DHL ou cálcio; Estrongiloidíase refratária a tratamento habitual; Alteração do perfil fenotípico dos linfócitos T circulantes (aumento CD4+/diminuição CD8+)
Aguda e linfoma
Queda do estado geral, sinais de síndrome tumoral, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalias, lesões ósseas, lesões viscerais múltiplas e infiltração pulmonar.
Imunodepressão e infecções decorrentes
Hipercalcemia (50%) reabsorção óssea
Crônica e smoldering
Não existe linfadenomegalia, sintomas gerais inespecíficos e curso menos agressivo 
Predominam lesões de pele 
Diagnóstico:
1) Anticorpos contra HTLV-1
2)Presença de células malignas de origem linfóide no sangue periférico ou linfonodo;
3) Células malignas de linhagem T demonstradas por citometria de fluxo;
4)Integração do DNA proviral do HTLV em padrão monoclonal
Tratamento
Crônica/smoldering=> ?
Aguda/linfoma=> QTx
Outras manifestações
Dermatite infecciosa
Eczemas repetidos
Rinorreia crônica
Infecções cutâneas por Staphylococcus e Streptococcus
Acometimento de crianças
Uveíte, polimiosite, Sjogren, artropatias, pneumonia linfocítica.
Abordagem do Infectado
Orientação
Avaliações clínicas a cada 6-12 meses
Pesquisa de outros vírus que compartilham mesma via de transmissão (HIV, HCV, HBV);
Testagem do parceiro;
Mulheres=> testagem dos filhos
Exames da primeira consulta:
Hemograma
Dosagem do LDH e cálcio;
RxTx
EPF (Strongyloides sp)
Resumo
Maioria assintomática 
Doenças raras e sem tratamento específico 
Prevenção