Patologia Feridas

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Uma ferida é uma interrupção na continuidade de um tecido corpóreo, geralmente a pele. As feridas podem ser classificadas de diversas maneiras: quanto à etiologia, à complexidade, ao tempo de existência.
Cada ferida exige uma preparação específica. O tratamento das feridas depende da natureza de cada uma delas e pode ser tão simples como apenas colocar uma cobertura sobre elas ou tão complexo que requeira conhecimentos especializados. Alguns fatores atuam de modo a favorecer o desenvolvimento de uma ferida e a dificultar seu tratamento: diabetes, hipertensão, tabagismo e obesidade. Esses fatores comprometem a perfusão tecidual, aumentando o risco de desenvolver lesões e dificultando a cicatrização quando as mesmas ocorrem.
A cicatrização é o processo de reparação da pele. Assim que a pele sofre uma lesão, imediatamente o processo de cicatrização é iniciado. O tratamento das feridas inclui métodos clínicos e cirúrgicos, sendo o curativo um dos tratamentos clínicos mais frequentemente utilizados. 
A escolha do curativo a ser utilizado deve ser baseada no conhecimento das bases fisiopatológicas da cicatrização e da reparação tecidual, sem nunca esquecer o quadro sistêmico do paciente. Curativo é definido como um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de material sobre uma ferida para sua proteção, absorção e drenagem, com o intuito de melhorar as condições da ferida. 
A classificação das feridas é feita de acordo quanto a causa , ao conteúdo microbiano, ao tipo de cicatrização, ao grau de abertura e ao tempo de duração da ferida :
QUANTO AO AGENTE CAUSAL:
Feridas traumáticas: provocadas por trauma; mecânico, químico ou físico (frio, calor, radiação). Caracterizada pelo predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas.
Incisa: O corte geralmente possui profundidade igual de um extremo a outro da lesão;
Cortante: A parte mediana é mais profunda.
Perfurante: São ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância desse órgão.
Perfuro-contusas: São ocasionadas por armas de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.
Escoriações (abrasão): a lesão surge tangencialmente á superfície cutânea, com o arrancamento da pele.
 
Feridas cirúrgicas: provocadas intencionalmente com finalidade 
cirúrgica, podem ser:
Incisa: sem perda de tecido e as bordas são geralmente fechadas por sutura.
Por excisão: onde há remoção de uma área de pele. (EX.: área doadora de enxerto)
 
Feridas ulcerativas: lesões escavadas, circunscrita na pele, resultante de traumatismo ou doenças relacionadas com o impedimento do suprimento sanguíneo.
Úlcera de decúbito. 
Estase venosa.
Diabética.
Arterial.
 
 Úlcera de decúbito	 Estase venosa
 
 Úlcera diabética Úlcera arterial
QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO:
Limpa: condições assépticas, sem contaminação.
Limpas-contaminada (contaminação grosseira): lesão inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento.
Contaminadas (reação inflamatór ia): lesão ocor r ida com
Contaminadas (reação inflamatória): lesão ocorrida com tempo maior que há 6 horas entre o trauma e o atendimento.
Infectada: presença de agente infeccioso no local e lesão com evidencia de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos podendo haver pus.
 
 Ferida limpa Ferida limpa contaminada
 
 Ferida contaminada Ferida infectada
QUANTO AO TIPO DE CICATRIZAÇÃO:
Feridas de cicatrização por primeira intenção: não há perda de tecidos, as bordas da pele ficam justapostas.
Feridas de cicatrização por segunda intenção: houve perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes. A cicatrização é mais lenta que a primeira.
Feridas por cicatrização de terceira intenção: há perda de tecido e é corrigida cirurgicamente após formação de tecido de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma, a fim de que apresente melhores resultados funcionais e estéticos. 
 
 Cicatrização por 1ª intenção Cicatrização por 2ª intenção
QUANTO AO TEMPO DE DURAÇÃO:
Feridas agudas: são feridas recentes.
Feridas crônicas: tem um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. (No caso da ferida não apresentar a fase de regeneração na época esperada a ferida é vista como crônica).
 
 Ferida aguda	 Ferida crônica
FASES DE CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
Nutrientes que auxiliam na cicatrização da ferida:
Proteína: ang iogênese, for mação de linfócitos, proliferação
Proteína: angiogênese, formação de linfócitos, proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno, remodelagem da ferida, resposta imunológica, fagocitose, transporte.
Carboidratos: fornecem energia para as atividades dor leucócitos e fibroblastos.
Gorduras: formação de novas células.
A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida. Na sequência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de três fases:
Fase inflamatória
Fase proliferativa
Fase de maturação
Fase Inflamatória ou Exsudativa:
Inicia-se no exato momento da lesão.
Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas
É caracterizada pelo aparecimento dos sinais padrão da inflamação (dor, calor, rubor e edema).
Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vãos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos, neutrófilos combatem os agentes invasores e os macrófagos realizam a fagocitose.
Fase Proliferativa: 
Há a formação de tecido de granulação constituído de leito capilar, fibroblasto e macrófagos.
Inicia-se por volta do terceiro dia da lesão.
Tem uma duração de 12 a 14 dias.
Fase de Maturação:
Esta fase pode durar de meses a anos, ocorre à reorganização do colágeno, que adquire força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO
Fatores locais: São fatores ligados a ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como:
Dimensão e profundidade da lesão.
Grau de contaminação.
Presença de secreções, hematomas e corpo estranho.
Necrose tecidual.
Infecção local.
Fatores sistêmicos:
Faixa etária: A idade avançada diminui a resposta inflamatória.
Estado nutricional: O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e a função fagocítica.
Doenças crônicas: Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: 
Antiinflamatórios
Antibióticos
Esteróides
Agentes quimioterápicos
AVALIAÇÃO DA FERIDA
Para a escolha de um curativo adequado, é essencial uma avaliação criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnóstico de enfermagem acurado. Para tanto, é necessário levar em consideração as evidencias clínicas observadas quanto à localização anatômica, forma, tamanho, profundidade, bordos, presença de tecido de granulação e quantidade de tecido necrótico, sua drenagem e as condições da pele perilesional.
Na classificação de diagnóstico de enfermagem, são apontados os seguintes diagnósticos a serem estabelecidos em situações de lesões físicas definidas como dano ou ferimento ao organismo:
Integridade da pele prejudicada.
Integridade tissular prejudicada.
Risco de integridade da pele prejudicada.
Estes diagnósticos de enfermagem podem ser identificados de acordo com as características de cada situação clínica e seus fatoresrelacionados ou de risco. Os princípios do conceito clínico são baseados no manejo local de feridas estagnadas ou que não cicatrizam, a partir do desbridamento, manejo do exsudato e resolução do desequilíbrio bacteriano.
A sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples que visam remover as barreiras que impedem a cicatrização. Essas barreiras são expressas na palavra TIME, onde cada letra significa uma barreira a ser removida na lesão. As letras da sigla TIME se referem às palavras inglesas tissue (tecido não viável), infection (infecção/ inflamação), moisture (manutenção do meio úmido) e edge (epitelização das bordas da lesão). São quatro componentes da cicatrização da ferida importantes na preparação do leito e na orientação das decisões terapêuticas dos profissionais. Para atingir um bom resultado em termos de cicatrização, é preciso observar esses quatro princípios, sendo necessário que cada um deles apresente um status adequado para que seja possível a progressão do processo cicatricial.
T (Tecido inviável): Para o preparo da ferida, é necessário avaliar as condições do tecido. Se ele estiver inviável, necrótico ou deficiente, é recomendável realizar o desbridamento, que pode ser instrumental, autolítico, enzimático, mecânico ou biológico. O desbridamento não tem a finalidade de remover o tecido desvitalizado, restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter tecido viável no leito da ferida.
I (Infecção ou inflamação): Trata-se aqui do tecido com alta contagem bacteriana ou inflamação prolongada, com número elevado de citocinas inflamatórias. Atividade das proteases e baixa atividade dos fatores de crescimento são prejudiciais para a cicatrização. Nessa situação, é necessário realizar a limpeza da ferida e avaliar as condições tópicas sistêmicas e o uso de anti-inflamatórios e antimicrobianos.
M (Manutenção da umidade): Para que ocorra a cicatrização, é necessário o equilíbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida ressecado ocasiona uma migração lenta das células epiteliais, o excesso de exsudato também é prejudicial, pois pode provocar maceração da margem e da pele perilesional. Nessas condições, é preciso estimular a migração das células epiteliais, para evitar ressecamento e maceração, e controlar o edema e o excesso de fluidos.
E (Epitelização das bordas): É a situação em que, no processo de cicatrização, há progressão da cobertura epitelial a partir das bordas. Quando não há migração que queratinócitos, as células da ferida não respondem, há matriz extracelular, mas a atividade das proteases é anormal. 
Nesse caso, deve-se avaliar todo o processo, observando as causas e optando por uma das terapias corretivas, que poderá ser desbridamento do tecido morto, enxerto de pele no local, uso de agentes biológicos e terapias adjuntas. Com o uso das terapias adequadas, ocorre a migração de queratinócitos e resposta das células, com restauração apropriada do perfil de proteases, cujo resultado é o avanço da margem da ferida.
CURATIVO
O curativo é a forma mais eficiente de tratar uma ferida. São utilizados produtos para atuar em cada tipo de lesão, mas o primordial é uma avaliação correta, pois assim, a escolha do produto correspondente a fase em que se encontra a ferida aumenta a possibilidade de cura. 
No momento do trauma são interrompidas as conexões vasculares e nervosas, sendo que, quanto mais extenso o traumatismo, maior é o número de elementos lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, como terra, fragmento de madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal. Após lesão tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a cicatrização, considerando um processo extremamente complexo, composto de uma série de estádios, interdependentes e simultâneos, envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos.
Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial, afetando apenas as estruturas de superfície, ou grave, envolvendo vasos sanguíneos mais calibrosos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos. Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrização segue um curso previsível e contínuo, sendo dividida didaticamente em três fases (fase inflamatória, fase proliferativa e fase de maturação).
O cuidado com feridas traumáticas é determinado pela forma como são tratadas. Cada tipo de fechamento da ferida tem um efeito sobre a cicatrização. Pode ocorrer cicatrização por primeira, segunda ou terceira intenção.
Os objetivos do curativo são a proteção da ferida, prevenção de infecção em caso de fechamento por segunda intenção ou uso de dreno e facilitação do processo de cicatrização. A escolha do curativo irá depender do tipo de procedimento, tamanho da ferida, presença de drenagem ou sinais de infecção do sítio cirúrgico (ISC).
Feridas limpas: nas feridas limpas, não drenadas, recomenda-se o uso de curativos nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se a incisão estiver seca, recomenda-se limpeza com água e sabão e secagem com gaze estéril. Não é recomendado uso de PVP-I nestas feridas. Não há evidências de prejuízo à cicatrização e de aumento de ISC em feridas descobertas. Se houver saída de secreção serosa ou sanguinolenta, a limpeza deve ser feita com SF0, 9% estéril, repetindo-se quantas vezes for necessário, até interrupção da drenagem. Cobertura da incisão é recomendável para evitar que a secreção suje a roupa de cama e do paciente. Esta cobertura pode ser feita com uma única compressa de gaze estéril, com o mínimo de fita adesiva ou curativo adesivo sintético. Em caso de indicação de cobertura em feridas limpas, a literatura aponta vantagem para o uso de gaze seca e esparadrapo, quando comparada com materiais sintéticos. As coberturas devem ser limitadas somente ao local da incisão. Coberturas semi-oclusivas (filmes plásticos) são parcialmente permeáveis e impedem o contato com substâncias contaminadas, podendo ser utilizadas neste tipo de feridas, especialmente quando é utilizada sutura intradérmica. Seu fator limitante é o aumento de custos.
Feridas infectadas: o processo de cicatrização só será iniciado quando o agente agressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados retirados. Fundamental nesta situação é a limpeza meticulosa. O excesso de exsudato deve ser removido, juntamente com exotoxinas e debris, pois a presença desses componentes pode retardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatória, o que prejudica a formação do tecido de granulação. A limpeza pode ser realizada com SF0, 9% estéril com auxílio de gaze ou seringa, até o final do processo infeccioso, e os curativos deverão ser trocados sempre que saturados. O uso da SF0, 9% limpa e umedece a ferida, favorecendo a formação do tecido de granulação, amolecendo os tecidos desvitalizados e favorecendo o debridamento autolítico. As soluções anti-sépticas, em sua maioria, não são indicadas para feridas abertas, por apresentar aumento das reações inflamatórias e dificultar o processo de cicatrização. Existem alguns fatores que interferem no processo de cicatrização. Alguns fatores sistêmicos são: oxigenação e perfusão tecidual deficientes; distúrbios nutricionais; presença de infecção; distúrbios do sistema hematopoiético; distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos; distúrbios neurológicos; tabagismo; distúrbios de coagulação; distúrbios vasculares; imunossupressão; falência renal; uso de corticosteróides; radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenças crônicas. Fatores locais também são importantes: presença de infecção; presença de corpos estranhos, tecidos necróticos e crostas; ressecamento; edema; pressão, fricção e cisalhamento; localização da ferida.
CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS
Em todos os tipos de curativos:
Administrar medicação analgésica prescrita, se necessário, de 10 a 30 minutos antes da troca de curativo.
Realizar troca de curativo diariamente, se seco e limpo.Após o banho (proteger o curativo durante o banho).
Realizar os curativos de forma independente e sempre iniciar o curativo pela ferida mais limpa.
Realizar a limpeza sempre em sentido único e usando todas as faces da gaze.
Identificar o curativo com o nome do profissional, data e hora que foi realizado.
Na ausência de bandeja de curativo, utilizar luvas de procedimento para retirar o curativo anterior e luvas esterilizadas para a realização do novo curativo (técnica estéril).
Observar características da ferida e da pele adjacente (abcesso), levando em consideração a fase do processo de cicatrização em que a ferida de encontra.
Orientar quanto aos cuidados com a ferida no domicílio.
Os curativos em ferida cirúrgica podem ser realizados pelo enfermeiro, médico, auxiliar e técnico de enfermagem e acadêmicos de enfermagem e de medicina sob supervisão do professor e/ou responsável.
Contra-indicação: Instabilidade hemodinâmica importante agravada pela mobilidade do cliente durante a realização do curativo (Restrição relativa). 
FUNÇÕES DO CURATIVO
Atualmente existem inúmeros tipos de Curativos que variam de acordo com a indicação de cada tipo de ferida. Os curativos têm as finalidades de propiciar um meio adequado para a cicatrização cujas  funções são as seguintes:
Manter a umidade entre a ferida e o curativo, favorecendo a rápida epitelização, diminuição da dor e aceleração da destruição de tecidos necrosados;
 Remover o excesso de exsudação com a finalidade de evitar a maceração de tecidos circunvizinhos.
 Permitir troca gasosa;
 Propiciar isolamento térmico. A temperatura ficará constante e em torno de 37ºC, fator que estimula a divisão celular e consequentemente o processo de cicatrização;
Funcionar como barreira mecânica contra a entrada de bactérias.
TIPOS DE CURATIVOS
Existem vários tipos de curativos disponíveis para o tratamento de feridas, cada um tem formas e propriedades diferentes. Para realizar a escolha do curativo adequado é necessário avaliar a ferida, aplicando o melhor curativo para o estágio em que se encontra, com o objetivo de proporcionar meios adequados para a cura. Antes de iniciar a realização da cobertura, deve-se limpar a ferida com solução fisiológica a 0,9% em temperatura adequada (morna), e aplicar sobre pressão. Alguns curativos podem permanecer por vários dias e as trocas devem ser realizadas de acordo com as instruções do fabricante e de acordo com a evolução da ferida.