Abordagem aos abusos e maus tratos a idosos

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Pablo Barbosa – FAMP – 2015/2
Abordagem aos abusos e maus-tratos em idosos
Cáp.71 do tratado de medicina de família e comunidade
Violência é o uso deliberado da forca física ou do poder de forma efetiva ou ameaça contra si próprio, outra pessoa, grupo ou comunidade que cause ou tenha probabilidade de causar lesões, morte, danos psicológicos, transtornos ao desenvolvimento pessoal e social ou privações de suas necessidades.
Violência domestica é a lesão corporal praticada contra ascendente, descendente, irmão, cônjuge ou companheiro ou com quem se conviva ou tenha convivido ou ainda prevalecendo o agente das relações domesticas de coabitação ou de hospitalidade.
Violência contra o idoso é qualquer ato que produza dano físico, emocional ou financeiro a ele, violando seu direito à integridade física, emocional, moral e a sua autonomia.
Violência física: é caracterizada pelo uso da forca física ou objetos para ferir, coagir, provocar dor, incapacidade ou morte; pode causar danos graves e permanentes ao idoso; essa violência pode-se manifestar como tapas, socos, empurrões, chutes e etc.
Violência psicológica: ação ou omissão a fim de causar prejuízo a identidade à autoestima e ao desenvolvimento pessoal; ocorre mediante insultos, humilhação, ridicularização, isolamento do convívio social, ameaças e restrição da liberdade. O idoso que sofre de violência psicológica, durante a consulta ele é submisso ao acompanhante (se este for o agressor) ou então este fica interrompendo o idoso. A agressão psicológica diminui a confiança e a autoestima produzindo isolamento social, sofrimento emocional e depressão. 
Violência sexual: qualquer ato ou jogo sexual de caráter homo ou heterorrelacional, utilizando idosos a fim de obter excitação, relação sexual ou praticas eróticas mediante violência física, coerção ou aliciamento.
Violência econômica ou financeira: ato lesivo e/ou não autorizado aos bens e finanças do idoso; frequentemente ocorre por meio de exploração impropria, ilegal ou não consentida de recursos financeiros e patrimoniais do idoso.
Negligencia: recusa ou omissão de cuidados e proteção contra agravos evitáveis, devidos e necessários ao idoso, por seu responsável; também é entendido como a recusa ou a falha da obrigação de cuidar do idoso. Na consulta um bom sinal de negligencia é um paciente que chega com uma lesão crônica/grave demonstrando uma falta de atenção; o paciente tem uma demora entre um acidente e a busca por ajuda (uma fratura que quando procura ajuda já está parcialmente calcificado), quando o paciente é internado ele não é muito visitado.
Abandono: ausência ou deserção (abandono) dos responsáveis de prestarem cuidados ao idoso que necessite de proteção e assistência.
 É comum a vitima sofrer mais de um tipo de violência concomitantemente; a violência pode terminar em suicídio ou morte prematura.
A prevalência mundial estimada de maus-tratos aos idosos é de 4-6% considerando todas as formas de abuso; no Brasil cerca de 12% dos idosos já sofreram maus tratos mas os registros não alcançam 1% (problema subnotificado). O que corrobora para essa subnotificação é que muitas vezes a vitima não presta queixa a policia ou queixa-se com ACS ou equipe medica pois ela é dependente do agressor
Caso seja identificado, o estatuto do idoso prevê a comunicação obrigatória dos maus-tratos.
Fatores de risco: é necessário conhecer os fatores de risco para planejar estratégias e ações assertiva no combate e prevenção a violência; a abordagem familiar muitas vezes fornece pistas de um padrao de comportamento violento.
Principais fatores de risco para a ocorrência de violência associados a vitima: dependência física, mental, afetiva ou socioeconômica; isolamento social; comportamento difícil; alteração de sono, incontinência urinaria e/ou fecal.
Principais fatores de risco para ocorrência de violência associados ao agressor: estresse e isolamento social; problemas econômicos ou dependência econômica da vitima; dependência química; falta de preparo e estrutura para exercer a função de cuidador; traços de personalidade anti-social e sádica.
Principais fatores de risco para a ocorrência de violência associados a questões estruturais: recursos financeiros insuficientes; relação de poder ou domínio entre vitima e agressor; relações intergeracionais desrespeitosas; violência familiar pré-existente ou recorrente; suporte familiar insuficiente ou ausente.
Identificar a violência contra o idoso: normalmente os profissionais da saúde são os primeiros a entrarem em contato com as vitimas (quando buscam atendimento medico ambulatorial ou de emergência); o profissional deve sentir a sua responsabilidade em prevenir, identificar e manejar possíveis situações de violência. Identificar situações de violência nem sempre é fácil, algumas das principais dificuldade: medo de represálias; medo de aumentar a violência do agressor; acreditar que sofre maus-tratos pois não foi um bom progenitor; vergonha por não controlar a situação e por comprometer a reputação da família; chantagem emocional do agressor; pensar que ninguém acreditara em seu relato; não conseguir relatar por déficits diversos; achar que buscar ajuda é assumir o fracasso; isolamento social com poucas oportunidades de pedir ajuda; dependência exclusiva do cuidador-agressor; acreditar que os maus-tratos fazem parte do processo de envelhecimento; traços de personalidade masoquista ou dependente. Existem pontos que dificultam essa busca por ajuda que partem do agressor: não admitir violência; isolar a vitima para a violência não ser detectada; acreditar que somente ele pode cuidar do idoso; traços de personalidade antissocial. A dificuldade também pode vir do profissional de saúde: falta de treinamento para identificação e intervenção de casos; ausência de recursos para diagnostico diferencial; acreditar que a família sempre proporciona amor e carinho ao idoso; medo de represálias da parte do agressor para com o idoso ou para com o profissional; não querer se envolver com questões legais; impotência mediante situações de violência; não ter tempo necessário para avaliar o caso com cuidado; negação por conflito semelhante na vida pessoal.
É necessário desmistificar a cultura que exalta a juventude; sistema produtivo que constrói uma representação do idoso como sem valor e como peso social; concepção de que a família é uma instituição sagrada e inviolável; evitar a manutenção do caráter velado da violência. Os profissionais de saúde devem estar atentos para identificar situações de violência e diferencia-las de outras situações, logo é necessário ser cuidadoso nem para ser negligente nem fazer conclusões precipitadas.
Na anamnese é necessário fazer o levantamento das historias clinicas, social e familiar; em algum momento fazer uma entrevista exclusiva com o idoso e após esta fazer uma entrevista exclusiva com o cuidador; dar atenção especial aos fatores de risco além de alterações recentes de condições econômica e social; se houver queixa de trauma, colher a historia deste com muito cuidado. No exame físico procurar fazer sem o cuidador; inspeção cuidadosa da higiene, trajes e condição nutricional do idoso; observar hematomas, lesões cutâneas, ulceras de pressão, cortes, queimaduras, traumatismos e fraturas em locais incomuns, atenção com punho e calcanhar que podem sugerir lesões causadas por contenção.
Na consulta verificar o ABVD (atividades básicas da vida diária) do idoso; avaliar o AIVD do idoso (atividades instrumentais da vida diária) como administrações correta de medicações, preparo de refeições, fazer compras e etc. Quanto maior o grau de dependência maior o risco para a ocorrência de maus-tratos.
 Indicadores de violência a serem observados: físicos: queixas de agressão, quedas/lesões inexplicáveis; queimaduras e hematomas em locais incomuns; cortes, marcas de dedos ou outras evidencias de dominação física; desnutrição/desidratação não relacionada a doença; evidencias de cuidados insuficientes com higiene; busca de assistência medica emlocais variados. Emocionais ou comportamentais: mudanças no padrao da alimentação ou problemas de sono; medo, confusão e apatia; passividade, retraimento/depressão; desamparo, desesperança ou ansiedade; contradições não provenientes de doenças mentais; reluta a falar abertamente; fuga de qualquer tipo de contato com seu cuidador. Sexuais: queixas de ter sido agredido sexualmente; comportamento sexual incoerente com seus relacionamentos e personalidade; mudanças comportamentais inexplicáveis; queixas frequentes de dores abdominais, sangramento vaginal/anal inexplicável; infecções genitais recorrentes ou lesões no seios ou região genital; roupas intimas rasgadas ou com manchas de sangue. Financeiro: retiradas de dinheiro incomuns; retiradas de dinheiro que não estão de acordo com os meios do idoso; alterações de testamento e títulos para “novos amigos/parentes”; o idoso “não consegue encontrar joias”; movimentação suspeita em cartão de credito; falta de conforto incompatível com a situação financeira; problemas de saúde física/mental que não são resolvidos.
Abordagem ao idoso em situação de violência: multidisciplinar; foco em manter a segurança do idoso; a ação tenta sempre que possível preservar a relação dos vínculos familiares. Deve-se levar em conta as condições físicas e mentais do idoso, condições familiares; interação agressor idoso; frequência, intensidade e tipo de violência; entrevistas podem ser uteis para diminuir a tensão familiar e auxiliar na compreensão das dificuldades da relação do idoso com o agressor.
Prevenção: primaria: treinamento e educação de profissionais que atuam nos primeiros socorros, incentivo de pesquisas do tema; promoção de politicas especificas aos idosos; educação para a família, idosos e comunidade sobre o assunto; avaliações periódicas do nível de independência do idoso. Secundaria: disque 100, ficha de notificação da vigilância em saúde, denuncia a autoridades policiais. Terciaria: suporte multidisciplinar ao idoso; suporte multidisciplinar aos cuidadores; estimulo a autonomia do idoso; formação de redes de apoio ao idoso e ao agressor (para este redução do stress, orientações e etc)