DESENVOLVIMENTO choque hipovolemico

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1.0 INTRODUÇÃO
Choque é descrito como condições clínicas frequentemente diagnosticadas, na qual resulta na falência circulatória aguda, levando a deficiência no suprimento de oxigenação nos tecidos. Todos os tipos de choque estão subjacentes ao desequilíbrio celular induzido pela hipoperfusão. A hipoperfusão é a disfunção cardíaca, com estado de débito cardíaco diminuído e evidência de hipoxia tecidular na presença de adequado volume intravascular. Existem controvérsias na definição, devido a apresentação variável e etiologia multifatorial (FELICE, et all, 2011).
Este trabalho tem como objetivo abordar aspectos de relevância sobre o choque hipovolêmico, desta maneira, auxiliar o profissional da enfermagem, no atendimento de pacientes com choque, conduzindo ao conhecimento de condutas para melhor atendimento e tratamento. O choque hipovolêmico é uma das classificações do choque circulatório, caracterizado por baixo volume intravascular ou baixo volume relativo à sua capacitância do volume sanguíneo, devido á uma hemorragia. Sendo este um dos choques de maior epidemiologia que causa a queda da pressão de enchimento capilar ou pressão hidrostática, de forma externa (traumas) ou interna (ulcera perfurada) (JUNIOR, SOUZA, 2014).
A atuação do enfermeiro, no choque hipovolêmico ocorre de forma sistemática e continua, com rápida implementação de acordo com as prescrições médicas. Visto que os cuidados e tratamento variam de acordo com a etiologia do choque, o dever do profissional é o de manter os sinais vitais do paciente, sanar os problemas presentes e fornecer assistência de qualidade ao paciente. Através da assistência da enfermagem é possível alcançar um bom prognóstico, visto isto é justificável que o técnico de enfermagem tenha conhecimento, sobre a insuficiência circulatória causada por um choque, para complementação e formação acadêmica fornecendo assim, atendimento de qualidade aos pacientes (ORTEGA, et all, 2015).
2.0 DESENVOLVIMENTO
2.1 Conceito de choque hipovolêmico e sua incidência 
O choque hipovolêmico é caracterizado pela redução do volume sanguíneo, sendo este o mais frequente dos choques. A redução do volume sanguíneo é decorrente a uma hemorragia, que há perda de eritrócitos e plasma, ou perda isolada de plasma, em casos específicos. A hemorragia pode ocorrer de forma externa (traumas) ou interna (úlcera perfurada), de uma forma ou de outa qualquer tipo de hemorragia causa a queda da pressão de enchimento capilar ou pressão hidrostática (COSTA, ROCHA, 2014).
Devido a perda de volume de sangue, o organismo aciona estratégias fisiológicas simpática. A primeira é o aumento da resistência vascular periférica, em seguida o aumento do retorno venoso, consequentemente a pré- carga. Por ultimo ocorrem os efeitos cardíacos, com aumento da frequência e o aumento da força de contração de contração do coração (COSTA, ROCHA, 2014). 
Estes efeitos causam o aumento da pressão arterial, porque ela está diretamente proporcional ao débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Assim ao débito sistólico, que consiste no volume de sangue ejetado pelo coração e a frequência cardíaca. Este efeito sistolólico, sofre influencia da contratilidade cardíaca, quanto do retorno venoso. O choque pode ser descrito por uma insuficiência circulatória, que implica na falência de oferta de oxigênio nos tecidos. O choque hipovolêmico pode ser facilmente diagnosticado caso haja sinais clínicos, caso contrário, pode ser confundido por outro tipo de choque (JUNIOR, SOUZA, 2014). 
Não existem valores unânimes sobre a prevalência do choque, sabe- se que a prevalência do choque hipovolêmico é decorrente de traumas, sendo que o choque hemorrágico é o mais frequentes dos choques que causam mortes em doentes ou pacientes traumatizados. A incidência maior dos choques em doentes é devido à idade, onde pacientes mais velhos possuem hipertensão, diabetes mellitus e história prévia de angioplastia, que levam à complicações levando a admissão hospitalar. A perda de volume sanguíneo ocorre de forma mais comum no sangramento gastrintestinal, mas já foi possível observar a diminuição da mortalidade devido a melhoria dos cuidados médicos nestes doentes. (FELICE, et all, 2011). 
2.2 Fisiopatologia do choque
Choque é uma expressão clínica, que resulta a falência circulatória aguda que por consequência diminui a oferta de oxigênio aos tecidos, com causas e fisiopatologia distintas independentemente de sua causa. No choque ocorre o desequilíbrio na demanda de oxigênio, levando a hipóxia celular com alteração no processo químico, que pode progredir para nível sistêmico. Os efeitos sistêmicos incluem alterações do ph sérico, disfunção endotelial (JUNIOR, SOUZA, 2014).
O sistema de circulação sistêmico pode ser descrito em quatro principais componentes: bomba cardíaca, sistema arterial de resistência, o sistema venoso de capacitância e a rede capilar. A bomba cardíaca consiste no coração agindo como uma bomba hidráulica, que tem como função vencer a pressão de escoamento, direcionando a coluna de sangue em direção aos tecidos (BACON, et all, 2008). 
O sistema arterial produz a pressão na coluna de sangue e abriga cerca e 30% do volume sanguíneo. A pressão ocorre em virtude do tônus arterial, que é um estado de semicontração constante da musculatura lisa das artérias. O sistema venoso é um sistema de capacitância, pois ele possui alta capacidade de acomodar volume, abrigando 70% do volume de sangue, funcionando como reservatório. O sistema capilar é responsável pelo processo de troca de nutrientes e gases respiratórios com os tecidos, ou seja, perfusão tecidual ou perfusão tissular (JUNIOR, SOUZA, 2014).
No sistema circulatório a função cardíaca é determinada e três fatores. Primeiro o inotropismo, que seria a força de circulação do ventrículo esquerdo (VE). O segundo seria a pré- carga, na qual consiste na tensão no ventrículo esquerdo no momento imediatamente anterior a contração. Por fim, a pós- carga, que gera a pressão que o ventrículo esquerdo vence, para que o sangue chegue no sistema arterial, ou seja, é determinado pela pressão da artéria aorta (FELICE, et all, 2011). 
O ventrículo esquerdo ao ejetar a coluna de sangue, gera pressão e velocidade. Esta energia potencial (pressão) e cinética (velocidade) decaem a medida que o sangue flui na rede capilar, pois estas energias diminuem decorrente ao atrito nas paredes das artérias e até mesmo entre as próprias células que compõe o sangue (JUNIOR, SOUZA, 2014).
Essa queda de energia que ocorre na microcirculação é de grande importância, pois a alta, pressão poderia causa o rompimento capilar, por ser extremamente delgado. Além disso, se o fluxo sanguíneo ocorresse em alta velocidade, não haveria tempo suficiente para as trocas gasosas e nutrientes, que ocorrem na rede capilar. Com isso a energia encontrada na rede capilar e denominada de pressão hidrostática ou pressão de enchimento capilar, que podem variar para cada tecido e condições fisiológicas (COSTA, ROCHA, 2014). 
O choque circulatório é caracterizado por alterações no fluxo sanguíneo, que encontra- se inadequado para suprir as necessidades celulares, ou seja, todo tipo de choque resulta na redução da pressão de enchimento capilar. Na qual resulta o desequilíbrio na oferta e demanda de oxigênio e nutrientes, havendo dessa forma o acúmulo de produtos metabólicos de excreção celular (FELICE, et all, 2011).
É importante ressaltar que apesar da redução de enchimento capilar o choque não cursa necessariamente com hipotensão arterial e débito cardíaco diminuído. A pressão arterial pode encontrar-se em níveis normais, mesmo que a pressão de enchimento capilar (PEC) esteja alterada. Mas também pode ocorrer queda significativa da pressão arterial, sem que a perfusão tecidual se comprometa, sem que haja choque. O debito cardíaco pode apresentar-se normal ou alterado, dependendo do caso clínico (JUNIOR, SOUZA, 2014).
Existem casos que ocorrem o aumento metabólico do organismo ao ponto de aumentar o debitocardíaco, com porte suficiente de nutrientes para os tecidos. Ou então o debito cardíaco normal e a perfusão tecidual insuficiente. Visto isto, pode- se dizer que o choque é caracterizado pela deterioração tecidual, caso não haja intervenção. Isso ocorre quando o mecanismo compensatório do organismo não são suficientes gerando assim o comprometimento dos tecidos e do sistema cardiovascular (JUNIOR, SOUZA, 2014).
2.3 Diagnóstico e manifestações clínicas
O diagnóstico é clinico baseado na anamnese e exame físico, com avaliação dos sinais, sintomas, inadequação da perfusão tecidual. A hipotensão arterial pode ser encontrada, mas não é fundamental no diagnóstico. Deve- se observar os sinais de hipoperfusão tecidual, ou seja, alteração do estado mental, alterações cardíacas, alterações renais. O histórico clínico deve ser direcionado a procura da etiologia. A avaliação laboratorial auxilia para análise da oferta de oxigênio e a adequação do metabolismo tecidual (BACON, et all, 2008).
A apresentação clínica tem variação de acordo com o tipo de choque e suas causas. Alguns sinais clínicos são comuns como: hipotensão, oligúria (pele fria e pegajosa), alteração do estado mental e acidose metabólica. A hipotensão explica o porquê o paciente pode estar em choque, apesar de ter a pressão sanguínea normal ou aumentada. Em algumas ocorrências de hipotensão é necessário vasopressor para manter a pressão de perfusão adequada na progressão do choque (COSTA, ROCHA, 2014).
Na oligúria observa- se desvio do fluxo renal para outros órgãos. Este sinal ocorre de forma precoce a melhora deste, ajuda a guiar a terapêutica. Quando a depleção de volume intravascular é a causa da oligúria, pode ocorrer a hipotensão postural, diminuição do torgo da pele, ausência de transpiração axilar e mucosas secas. O mecanismo de vasoconstrição leva a diminuição de perfusão tecidual para que o sangue seja direcionado aos órgãos vitais e para manter a perfusão coronária, cerebral e esplâncnica. Esse processo leva a pele ficar fria e pegajosa, em determinados tipos de choque (COSTA, ROCHA, 2014).
Outros parâmetros de avaliação não invasiva do choque são a frequência cardíaca e oximetria de pulso. A taquicardia ocorre em resposta fisiológica à diminuição do volume sistológico. A braquicardia quando presente, pode ser a causa do choque, por isso, frequências cardíacas baixas frente a hipotensão devem ser corrigidas. A oximetria de pulso pode mostrar hipoxemia, mas em casos de vasoconstrição intensa, o dispositivo não encontra sinal (JUNIOR, SOUZA, 2014).
Com progressão do choque, há desenvolvimento de acidose metabólica, ou seja, diminuição do metabolismo do lactato. A produção do lactato pode aumenta devido ao metabolismo anaeróbico. O lactato sanguíneo é um marcador de agressão tecidual secundária a hipóxia. Quando a oferta de oxigênio esta adequada as necessidades metabólicas, não ocorre a ativação do metabolismo anaeróbio para a produção de energia. Alguns sinais e sintomas surgem de acordo com o tipo de choque, o compensado é a fase inicial onde o organismo compensa a falta de oxigênio, já o choque descompensado ocorre quando a pressão arterial cai devida baixa de oxigenação, levando o paciente a óbito (FELICE, et all, 2011).
No choque hipovolêmico os sinais e sintomas estão presentes através de histórico de algum trauma, hematoquezia, hematêmese, melena, vômito, diarreia. As manifestações físicas são mucosas secas, hipotensão postural, diminuição da pressão jugular venosa. A evolução do diagnóstico deve ocorrer ao mesmo tempo da ressuscitação, e não adiar o atendimento para coleta de dados, realização de exame físico, laboratoriais ou exame de imagem. O diagnóstico é baseado nas variáveis hemodinâmicas, através de monitorização invasiva com uso de cateter de swan- ganz. Os exames laboratoriais ajudam a identificar a causa do choque e falência de órgão- alvo. Exames de imagem podem auxiliar na visualização de alterações. Exames bacterioscópicos auxiliam na etiologia enquanto se aguardam as culturas (COSTA, ROCHA, 2014). 
A área de urgência e emergência constitui importante componente de assistência no choque, seja ela ocorrida por trauma, acidente ou violência. Para avaliação são utilizados protocolos da Unidade de Emergência, cuja resulta em uma melhor qualidade na assistência prestada. Visto que o choque hipovolêmico pode ocorrer por perda interna de líquidos (pancreatite, queimaduras, obstrução intestinal) e também por perda externa (vômitos e diarreia), é necessário que utilize alguns protocolos de avaliação, como: escore de trauma, escala de coma de Glasgow e a classificação da perda do volume sanguíneo (anexo 1) (MINISTÉRIO da SAÚDE, 2002).
2.4 Etiologia ao tratamento do choque hipovolêmico, com os fatores de risco
O atendimento inicial ao choque é importante para evolução no tratamento, sendo a prioridade ao “ABCDE”. O tratamento de emergência do “ABCDE” é descrito como: A (airwway) acesso as vias aéreas, para proteger contra obstrução; B (breathing) adequação da ventilação e oxigenação; C (circulation) manutenção do controle da circulação, com controle de hemorragia, pulso, pele e perfusão; D (disability) estado neurológico; E (exposure) exposição da vítima (RODRIGUES, SANTANA, GALVÃO, 2017).
O “ABCDE” tem o intuito de padronizar o atendimento o atendimento do politraumatizado, para identificar lesões potencialmente fatais, aplicados as vítimas com quadros críticos. No atendimento deve- se dar atenção ás causas responsáveis pela instabilidade hemodinâmica, para realização do tratamento definitivo do problema. Ao realizar acesso venoso calibroso, se não for possível o acesso periférico providencia-se acesso central, a escolha da solução ainda é tema controvérsia. Havendo casos de reposição volêmica, é comum o aparecimento de hipotermia, podendo esta ser prevenido com soluções cristaloides aquecidos (RODRIGUES, SANTANA, GALVÃO, 2017). 
Outro tratamento é a reposição volêmica agressiva, ou seja, a pré- carga é aumentada. Assim, se houver diminuição da taquicardia, melhora do volume urinário e do nível neurológico, os parâmetros da reposição volêmica são avaliados aos valores absolutos de pressão de enchimento, pressão de oclusão de artéria. No caso de falência respiratória deve ser tratada com suplementação de oxigênio. Em casos de choque grave, os pacientes deveram ser intubados e colocados em ventilação mecânica (FELICE, et all, 2011).
Em se tratando do choque hemorrágico, o objetivo do tratamento é cessar o sangramento e restaurar o volume sanguíneo até adequar o metabolismo oxidativo e perfusão tissular. A incidência epidemiológica na perda de volume sanguíneo ocorre de forma mais comum no sangramento gastrintestinal e traumas. Outras causas de choque hemorrágico são: aneurisma aórtico, sangramento espontâneo da anticoagulação e sangramento pós- parto (FELICE, et all, 2011). 
O tratamento deve ser realizado de acordo com a taxa de sangramento e de acordo com os parâmetros hemodinâmicos, pressão arterial, frequência cardíaca, debito cardíaco e pressão venosa central, pressão na artéria pulmonar e saturação venosa mista. Pacientes com gestação ectópica rota ou ruptura de cisto ovariano, podem ser causa do choque quando não há evidência de perda de sangue. Outras etiologias de perda de sangue devido lacerações externas, lesões intratorácica, especialmente pulmão e coração; lesões de órgãos sólidos intra- abdominais (BACON, et all, 2008).
Alguns aspectos devem ser considerados no choque hemorrágico: objetivos terapêuticos, tipo de fluido a ser dado e o tempo de infusão. Não sabe- se ao certo qual o tipo de fluido utilizado na ressuscitação, mas pode citar a regra de “3 para 1”, ou seja, 3 ml de cristalóide para 1 ml de sangue. Soluções coloidais podem ser administradas em casos de diminuição abrupta de volume circulatório. A infusão de grandes volumes utiliza- se ringer lactato e solução salina (BACON, et all, 2008).
Quando a perda sanguínea excede 30% do volume é necessário a transfusão de sangue. Em casosde pacientes com trauma a transfusão tem diversos efeitos secundários negativos. Com fatores de risco as transfusões profiláticas são desaprovadas, pois níveis de hemoglobina maiores que 10g/ al não há benefício comprovado com a transfusão. Em casos de pacientes de alto risco, não há indicações precisas, o tratamento deverá ser de acordo com as avaliações clínicas, mas transfusões com hemoglobina mantida entre 7 à 9 g/ dl, mostram bons resultados (JUNIOR, SOUZA, 2014).
2.5 Atuação da enfermagem 
O profissional de enfermagem trabalha na melhoria da qualidade da saúde assistencial recebida. O trabalho deve ser realizado com ações técnicas e ética profissional, melhorando o desenvolvimento social, econômico e cultural de acordo com as necessidades dos clientes/ pacientes, sendo responsáveis por cuidados gerais. O setor da saúde é uma área que sofre constantes mudanças e avanços no conhecimento, sendo assim é necessário que o enfermeiro atualize e complete a sua formação acadêmica, com objetivos de oferecer assistência de qualidade. Sendo assim a atuação da enfermagem e na implementação aos cuidados de pessoas saudáveis ou doentes, dos familiares e comunidades, seja ela numa organização pública ou privada (ORTEGA, et all, 2015).
Na área da enfermagem o técnico tem função de prestar assistência em serviços de proteção, recuperação e reabilitação, de acordo com o plano estabelecido. Sendo assim, os objetivos do técnico são de prestar cuidado de conforto e de higirne aos pacientes, ministrar medicamentos, observar e registrar sinais e sintomas, colher material de exame, fazer registro das atividades executadas, realizar orientação e executar atividades de apoio. Com isso pode- se dizer que o técnico de enfermagem, possui funções de muito valor, dando contribuição a fim de minimizar as consequências como na falência circulatória devido a um choque hipovolêmico (GONÇALVES, 1979). 
 A atuação da enfermagem no choque hemorrágico vai depender do local da hemorragia, fase de atendimento e recursos disponíveis. A assistência da enfermagem junto a equipe multiprofissional é essencial para a recuperação do paciente, contribuído com um bom prognóstico. Visto que o choque é uma condição em que a perfusão tecidual é inadequada na liberação de oxigênio e nutrientes para sustentar os órgãos vitais e a função celular, o enfermeiro é responsável pela execução de modalidades do tratamento prescrito, monitorização, prevenção das complicações, proteção do paciente contra acidentes e oferta de conforto (COSTA, ROCHA, 2014).
O trabalho da enfermagem ocorre com avaliação sistemática e continua, em conjunto a outros membros da saúde com rápida implementação das prescrições médicas. Os cuidados e tratamento variam conforme o tipo de choque, quando o paciente estiver em uma UTI, o diagnóstico é feito rapidamente permitindo que se utilizem recursos disponíveis. Algumas manobras são utilizadas pela equipe de enfermagem, como colocar o paciente em decúbito dorsal, que varia de acordo com o local em que o paciente se encontra e dos recursos disponíveis. Realizar monitoramento cardíaco, dos sinais vitais, infusão de líquidos e administração medicamentosa junto a equipe médica. A assistência de enfermagem é essencial na recuperação do paciente acometendo por choque hipovolêmico, pois estes profissionais contribuem na recuperação com bom prognóstico (CUBAS, BRONDANI, MALUCELLI, 2013).
3.0 CASO CLÍNICO
3.1 Vinheta
Um homem de 26 anos de idade brigou no bairro de residência e foi ferido por “arma branca” (faca). Chegou ao hospital, levado pelo suporte básico, imobilizado e ventilado com dispositivo de máscara com válvula e balão. Aspecto geral: palidez, confusão mental, dissaturando.
3.2 Exame Físico- Utilização do ABCDE no atendimento do traumatizado
A (Via aérea)
Manutenção da imobilização em prancha longa e colar cervical;
Fornecimento em alto fluxo de oxigênio com máscara;
Monitorização: 
Acesso venoso
Exame laboratorial: Tipagem sanguínea, gasometria e função renal;
Reservar centro cirúrgico e bolsa de sangue;
B (Respiração)
Inspeção: Expansibilidade diminuída, 
Palpação: Dor a palpação;
Percussão
Ausculta
C (Circulação)
Buscar por sinais de Choque: toráx avaliado, não evidenciando ser a possível fonte de sangramento; abdome com equimose reativo e doloroso a palpação superficial, sugerindo ser a possível fonte do sangramento.
 
D (Neurológico)
Pupilas foto reagentes;
Escala de Coma de Glasgow
E (Exposição)
Prevenção de hipotermia: manta térmica e aumentar temperatura do ar condicionado.
Após cirurgia a vitima continuará em ambiente hospitalar, para cuidados, monitorização e recuperação.
3.3 Discussão
O baço se encontra na parte superior esquerda do abdómen, uma facada pode rompê-lo, rasgando a membrana que o recobre e o seu tecido interno. No rompimento do baço, pode haver perda do volume de sangue no abdómen, este é a complicação grave mais frequente de lesão abdominal causada por acidentes de trânsito, por perfuro cortante ou por pancadas. A cápsula exterior do baço, como reflexo de proteção pode conter a hemorragia temporariamente, mas deve realizar-se uma operação imediatamente.
O sangue que se encontra no abdómen comporta-se como um corpo estranho que causa dor, assim a musculatura abdominal contrai-se e torna-se tensa. Isso representa uma emergência que exige transfusões de sangue imediatas para manter a circulação adequada, assim como uma intervenção cirúrgica para deter a perda de sangue; sem estes procedimentos o doente pode entrar em choque e morrer.
4.0 CONCLUSÃO
O estudo apresentou aspectos gerais do choque hipovolêmico, comumente conhecido como choque hemorrágico, bem como suas causas e epidemiologias. Visto que o choque é uma síndrome grave, complexa que exige tratamento precoce e adequado, independente da classificação ele é definido pelo estado clínico resultante do suprimento inadequado de oxigênio e nutrientes aos tecidos. A determinação e correção dos fatores que ameaçam a vida são importantes na recuperação e na estabilização hemodinâmica, assim havendo o restabelecimento do volume sanguíneo efetivo.
O choque hipovolêmico é um dos choques mais frequentes, devido às causas da síndrome ocorrer de forma externa ou interna, por consequência á algum trauma ou condições clínicas. O tratamento deve ser fornecido de forma imediata, com adequação do volume sanguíneo, de acordo com os parâmetros prescritos, monitorização, prevenção das complicações, junto á uma equipe multiprofissional.
A atuação do enfermeiro é muito importante, na obtenção de um bom prognóstico. Por isto, é tão importante que haja esclarecimento e conhecimento dos técnicos de enfermagem, sobre os aspectos gerais do choque hipovolêmico. A saúde está em constantes mudanças e avanços, sendo assim é necessário que o enfermeiro atualize e complete a formação acadêmica, com intuito de oferecer assistência de qualidade aqueles que tanto precisam.
5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
BACON, J; CARVALHO, MN; DINIZ, PC; DUANI, H; MACHADO, DF; MELLO, MP; REZENDE, GQM; SANTANA, JAR; ANDRADE, MVM. Estado de choque: Avaliação e tratamento. Revista Médica de Minas Gerais. 2008; 18 (3 supl 4): S16- S19. Acesso 24/08/18: file:///C:/Users/user/Downloads/v18n3s4a04.pdf
COSTA, Isabel Cristina Nunes; ROCHA, Anna Karina Lomanto. Assistência de enfermagem a pacientes com diagnóstico de choque hipovolêmico. Revista IntercenterScientia. João Pessoa, v.2, n.1, p.77- 88, jan- abr, 2014. Acesso 16/ 08/18: file:///C:/Users/user/Downloads/60-Texto%20do%20artigo-179-1-10-20161214%20(1).pdf
CUBAS, Marcia Regina; BRONDANI, Arianny Macedo; MALUCELLI, Andreia. Diagnóstico e resultados de enfermagem relacionados aos termos do sistema circulatório- CIPE representados em uma oncologia. Revista Esc Enfermagem USP. 2013; 43 (5): 1069- 76. Acesso 24/08/18: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n5/pt_0080-6234-reeusp-47-05-1068.pdf
FELICE, Cinthia Duarte; SUSIN, Cintia Franceschini; COSTABEBER, Ane Micheli; RODRIGUES,Arnaldo Teixeira; BECK, Maristela de Oliveira; HERTZ, Everaldo. Choque: diagnóstico e tratamento na emergência. Revista da AMRIGS. Porto Alegre, 55 (2): 179- 196. Abr- jun, 2011. Acesso 16/ 08/ 18: http://www.amrigs.com.br/revista/55-02/021-PG_179-196_559_choque%20diagnostico....pdf
GONÇALVES, Norma Leão. Técnico de enfermagem: estudo de funções em hospitais e clínicas particulares. Revista Brasileira de Enfermagem. Distrito Federal. 1979. 32: 172- 182. Acesso 24/08/18: http://www.scielo.br/pdf/reben/v32n2/0034-7167-reben-32-02-0172.pdf
JUNIOR, Carlos Alberto Mourão; SOUZA, Luisa Soares. Fisiologia do choque. HU Revista. Juiz de Fora, v. 40, n. 1 e 2, p. 73- 78, jan/ jun, 2014. Acesso 16/ 08/ 18: file:///C:/Users/user/Downloads/2403-16853-1-PB%20(3).pdf
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos de Unidade de Emergência. Editora: Brasília- Distrito Federal. Edição: 10ª, 2002. Acesso: 10/ 09/ 18: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PROTOCOLOS_UNIDADE_EMERGENCIA_HOSP_S_RAFAEL.pdf 
ORTEGA, Maria del Carmen; CECAGNO, Diana; LLOR, Ana Myriam Seva; SIQUEIRA, Hedi Crecencia Heckler de; MONTESINOS, Maria José López; SOLER, Loreto Maciá. Formação acadêmica do profissional de enfermagem e sua adequação às atividades de trabalho. Revista Latino- Am. Enfermagem. Maio- junh. 2015; 23 (3): 404- 10. Acesso 24/08/ 18: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n3/pt_0104-1169-rlae-23-03-00404.pdf
RODRIGUES, Mateus de Souza; SANTANA, Leonardo Fernandes; GALVÃO, Ivan Martins. Utilização do ABCDE no atendimento do traumatizado. Revista Med. (São Paulo). 2017, out- dez; 96 (4): 278- 80. Acesso 24/08/18: file:///C:/Users/user/Downloads/123390-Texto%20do%20artigo-278420-1-10-20171219.pdf
6.0 ANEXO 1- CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
	
	Casse I
	Classe II
	Classe III
	Classe IV
	Perda- ml
	Até 750
	750- 1500
	1500- 2000
	>2000
	Perda %
	Até 15%
	15- 30%
	30- 40%
	>40%
	Frequência cardíaca
	<100
	>100
	>120
	>140
	Pressão Arterial
	Normal
	Normal 
	Diminuída 
	Diminuída 
	Preenchimento capilar
	Normal 
	Diminuído
	Diminuído 
	Diminuído 
	Frequência respiratória
	14- 20
	20- 30
	30- 40
	>35
	Débito urinário 
(ml/ hora)
	30 ou mais
	20- 30
	5- 15
	Praticamente ausente
	Estado mental
	Ligeiramente ansioso
	Moderadamente ansioso
	Ansioso confuso
	Confuso letárgico
	Fluidoterapia 
Crislóide (regra 3:1)
Colóide (regra 1:1)
	Cristaloide 
	Cristaloide 
	Cristaloide
colóide
	Cristaloide
colóide
(Fonte: https://www.passeidireto.com/arquivo/25680161/choque-hipovolemico-graus)
7.0 ANEXO 2
(FONTE:https://www.google.com.br/amp/s/slideplayer.com.br/amp/326754/?source=images)
8.0 ANEXO 3
(FONTE: http://patologiasempre.blogspot.com/2009/10/choque-hipovolemico.html?m=1)
9.0 ANEXO 4
(FONTE: Comando 190)
10. ANEXO 5
(FONTE: https://www.google.com.br/search?q=choque+hipovolemico+queimaduras&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjRk7Wa0bPdAhVIUJAKHUSnAUMQ_AUICigB&biw=1093&bih=501#imgrc=uk0WD2bQAefKdM:)