Fluorterapia: Prevenção da Cárie Dentária

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Fluorterapia
Vigilância na Utilização dos Fluoretos/Aplicação e Prevenção
Prof.ª Rosângela Brayner
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Fluorterapia
Introdução
Breve histórico
Mecanismo de ação
Meios coletivos de uso de flúor
Meios individuais de uso de flúor
Bibliografia
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Fluorterapia - Introdução
Brasil século XXI quadro 						epidemiológico 					bucal 
redução na prevalência e gravidade da cárie dentária em crianças e adolescentes
 Importante conquista, fruto do trabalho de gerações de trabalhadores em saúde bucal engajados na saúde pública/coletiva e, em especial, na construção do Sistema Único de Saúde (SUS) em nosso país.
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Fluorterapia - Introdução
 2º sistema de fluoretação de águas de abastecimento 			público de todo o mundo. 
 populacionais de consumidores de dentifrícios 				fluoretados. 
População está exposta a múltiplas formulações de produtos fluorados. 
 Fluorose dentária 
 Práticas adequadas de vigilância em saúde.
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Fluorterapia - Breve histórico
 		Fluoretos como meio preventivo e terapêutico 		da cárie dentária iniciou-se em 1945 e 1946
		Estados Unidos da América e Canadá
 	 Fluoretação das águas de abastecimento 					público
 Após estudos que comprovaram a eficácia da medida (na época uma redução de cerca de 50% na prevalência de cáries), o método foi recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
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Fluorterapia - Breve histórico
EUA 	 fluoretação das águas 
			1/10 medidas de saúde pública mais 				importantes no século XX
2 em cada 3 pessoas consomem água fluoretada 
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1999)
 		Brasil fluoretação das águas de abastecimento 			público 1953 
Município capixaba de Baixo Guandu
 
	Lei federal (BRASIL, 1974)
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Fluorterapia - Breve histórico
bochechos, soluções, géis e vernizes
 
 maior risco de desenvolvimento da fluorose dentária
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Fluorterapia - Mecanismo de ação
Objetivo
 É a manutenção do íon flúor na cavidade bucal, para interferir no desenvolvimento da cárie dentária 
(CURY; TENUTA, 2008)
Flúor importante é aquele presente constantemente na cavidade bucal, participando do processo de cárie e agindo diretamente nos fenômenos de desmineralização 	e remineralização.
 		SILVA, 2000
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Fluorterapia - Mecanismo de ação
REMINERALIZAÇÃO
DESMINERALIZAÇÃO
FLÚOR
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Fluorterapia - Mecanismo de ação
• Ação mineralizadora
•Redução da solubilidade do esmalte
• Ação anti-enzimática
• Ação bacteriostático
•Interferência na adesão bacteriana
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Fluorterapia - Mecanismo de ação
Ação mineralizadora
• SISTÊMICO: incorporação a malha cristalina dos cristais de esmalte, com a formação de Fluorapatita
• TÓPICO: trocas iônicas superficiais interferindo na desmineralização ácida do esmalte dental
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Fluorterapia - Mecanismo de ação
O Fluoreto no meio ambiente bucal
Equilíbrio DES-RE
DES- RE
Momento cariogênico
DES- RE
pH = 5,5
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Fluorterapia - Mecanismo de ação
O Fluoreto no meio ambiente bucal
Equilíbrio DES-RE
DES- RE
Momento cariogênico
DES- RE
pH = 4,5
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
Vantagens do método
Adequado
Baixo custo
Seguro na dosagem indicada
Simplicidade do emprego
Eficiente: redução da cárie dentária em torno de 65%
Universalidade de consumo em todas as faixas etárias
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
Desvantagens do método
Alto desperdício
Grande parcela da população não tem acesso à água tratada
Risco de ocorrência de fluorose dentária SILVA, 2000
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
		Água de abastecimento público
CONCENTRAÇÃO EFICAZ NO COMBATE E
PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA
0,7 a 1,2 mg de íons flúor
por litro de água.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
Efetividade do flúor na água de abastecimento 
 redução de cárie
 Presente ININTERRUPTAMENTE 
Teor preconizado de flúor ativo para cada localidade.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
 A redução da doença cárie é comprovadamente demonstrado em vários estudos mundiais, sendo verificado em Baixo Guandu durante os anos de 1970 a 1987 a interrupção do sistema de fluoretação de água, através do aumento no índice de CPO-D em crianças de 12 anos.
Kozlowski & Pereira, 2003
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
ASPECTOS LEGAIS
- Lei Federal 6.050: dispõe sobre a fluoretação de águas em sistemas públicos de abastecimento
- Decreto Federal 76.872: dispõe em seus artigos 1º e 2º e respectivos parágrafos, da obrigatoriedade da implantação de sistemas de fluoretação de águas.
 Kozlowski & Pereira, 2003
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
 Meios coletivos de uso de flúor
 Água de abastecimento público
NO BRASIL...
Muitos estudos mostram que a prevalência da cárie dental no Brasil era muito alta antes da fluoretação da água, e decresceu atingindo índices moderados.
Araçatuba (SP) - de 1972 a 1977, redução de 28,3% no índice de cárie para a dentição permanente aos 12 anos de idade (SALIBA et al., 1981) - após 21 anos de água fluoretada, redução de 55% (ARCIERI et al., 1998);
Piracicaba (SP) - redução de cárie ao se comparar dados dos últimos 25 anos de fluoretação das águas de abastecimento (BASTING et al., 1997)
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
levantamentos epidemiológicos periódicos
primeiro sendo realizado em momento imediatamente anterior à sua implantação
Segundo a Organização Mundial da Saúde, levantamentos utilizando o índice CPOD deveriam ser realizados pelo menos a cada cinco anos.
Vigilância epidemiológica
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
Água de abastecimento público
Vigilância sanitária
A efetividade da medida
 
continuidade da sua execução
manutenção do teor adequado de flúor
 O Valor Máximo Permitido – VMP de fluoreto é 1,5 ppm, ou seja, 1,5 mg de fluoreto por litro de água. 
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios – Ação
Ação benéfica na prevenção das cáries
 concentração de flúor na saliva por cerca de 40 minutos após a escovação
Uso frequente do dentifrício associa a remoção de biofilme 
aumento nos níveis de flúor na cavidade bucal
interferir no processo de des e remineralização.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios –Compostos
 fluoreto de sódio (NaF) 
monofluorfosfato de sódio (MFP, Na2PO3F)
A maioria dos dentifrícios brasileiros (92%) é formulado com MFP/CaCO3 e a eficácia anticárie dessa formulação tem sido demonstrada 
(CURY et al., 2003, 2005).
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios
Forma mais racional de utilização, pois sua ação, associada à escovação, engloba a desorganização periódica da placa e a manutenção do flúor na cavidade bucal.
PETERSSON e BRATTHALL,1996
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios
Estudos realizados pela OMS (1994) concluíram:
1- Deve-se estimular o uso dos dentifrícios fluoretados nos países em desenvolvimento;
2- Novos estudos devem ser realizados para o aperfeiçoamento dos dentifrícios fluoretados;
3- Os rótulos dos dentifrícios fluoretados devem informar que as criançasmenores de 6 anos devem ter a escovação supervisionada;
4- Os programas de escovação supervisionada para escolares devem ser encorajados;
5- Toda pessoa deve ser aconselhada a usar dentifrício com flúor durante a escovação.
SILVA, 2000
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios - Bases legais e vigilância
A concentração de flúor adicionada aos dentifrícios, usualmente em torno de 1.100 ou 1.500 ppm, tem, comprovadamente, efeito sobre a prevalência e gravidade da cárie em populações.
Felizmente, estudos periódicos têm mostrado que a concentração de flúor solúvel na maioria dos dentifrícios vendidos no Brasil está de acordo com o ideal em termos de prevenção 
(CURY et al., 2004).
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios 
 Indicações
Toda a população, em especial crianças menorescde nove anos de idade, deve usar em pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao risco de fluorose dentária.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Dentifrícios
Cuidados
Pequenas quantidades de dentifrício
técnica transversal
monitoramento de adultos 
Kozlowski & Pereira, 2003
X
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Escovação dental supervisionada
escovação dental supervisionada indireta; 
escovação dental supervisionada direta.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Escovação dental supervisionada
“escovação dental supervisionada indireta”
 o agente da ação não é, necessariamente, um
profissional de saúde 
finalidade é levar flúor à cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hábito da escovação.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Escovação dental supervisionada
“escovação dental supervisionada direta”.
 o agente da ação é, necessariamente, um
profissional de saúde 
preocupação quanto aos aspectos qualitativos concernentes à desorganização do biofilme dental, 
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Escovação dental supervisionada 
Vantagens
Garantia de acesso aos fluoretos em concentrações adequadas e melhora dos padrões de higiene oral com consequências benéficas para a saúde periodontal.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Escovação dental supervisionada
Desvantagens
Dificuldades operacionais para a realização da medida, em especial em ambientes escolares, devem ser consideradas.
Recomenda-se que todo o processo de planejamento, execução e avaliação seja compartilhado com os dirigentes educacionais e, também, sempre que possível, com os responsáveis pela população-alvo, no caso de crianças.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Escovação dental supervisionada 
Indicações
Estão indicadas para grupos em situação de risco, definidos como aqueles:
 a) expostos à água de abastecimento sem flúor;
 b) expostos à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentração indicada (até 0,54 ppm F); 
c) cujo CPOD médio seja maior do que 3 aos 12 anos de idade; d) em que menos de 30% dos indivíduos do grupo sejam livres de cárie aos 12 anos de idade; 
e) residentes em áreas de pobreza onde se estima serem menores os níveis de exposição geral aos fluoretos.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Enxaguatórios (bochechos) bucais
Fluoreto de sódio, para ser bochechada diária (NaF a 0,05%)
 semanal ou quinzenalmente (NaF a 0,2%).
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Enxaguatórios (bochechos) bucais
VANTAGENS:
Fácil aprendizado;
Fácil realização;
Baixo custo; Aplicação extra-clínica.
DESVANTAGENS:
Não deve ser aplicado em
crianças menores de três anos;
Calendário escolar.
Silva, 1991
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Enxaguatórios (bochechos) bucais
 
Sais Utilizados
Fluoreto de Sódio: 
0,2% - uso semanal
0,05% - uso diário
Vantagem:
- gosto aceitável;
- não irrita gengiva.
Desvantagem:
- 4 visitas por série
de aplicação (tempo).
SILVA, 2000
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Enxaguatórios (bochechos) bucais
Técnica
Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas de fluoreto de sódio em 1 litro de água) ou diário (NaF 0,05%). 
Recomenda-se bochechar 10 ml de solução, vigorosamente, por um minuto,
seguida de expectoração (PINTO, 2001)
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Enxaguatórios (bochechos) bucais
Indicações (NAF 0,2%) 
exposição à água de abastecimento sem flúor; 
exposição à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da concentração indicada (até 0,54 ppm F); 
CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade; 
menos de 30% dos indivíduos do grupo são livres de cárie aos 12 anos de idade; e 
populações com condições sociais e econômicas que indiquem baixa exposição a dentifrícios fluoretados.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Enxaguatórios (bochechos) bucais
Indicações 
NaF a 0,05%, em combinação com dentifrícios fluoretados, são recomendados para indivíduos de alto risco de cárie, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodônticos fixos.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Géis
Vantagens
Frequência de aplicação é de duas a três vezes por ano, possibilita, com um mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos.
Não há risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa.
Cuidados
Necessidade de supervisão, em especial
quando aplicado com moldeiras e em crianças
em idade pré-escolar, devido ao risco
de ingestão.
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Géis
Flúor Fosfato Acidulado FFA 1,23%
INDICAÇÃO
• Alto risco à cárie (fluorterapia)
• Manchas brancas ativas e inativas
• Controle da microflora
• Manter reservatórios do ión F
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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor
Bochechos de NaF a 0,05%
São indicados para pacientes com alto risco ou atividade de cárie que não estão conseguindo controlar a cárie com meios convencionais de uso de flúor, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodônticos fixos.
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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor
Suplementos para uso individual na gestação e infância
- Suplementação Pré-Natal
- Não é mais recomendado.
- Suplementação Pós-Natal
- Não viável em programas preventivo de saúde pública;
- Restringe-se a casos onde existe uma alta motivação individual e familiar.
- mais indicados em acientes de alto risco de cárie
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Fluorterapia – Meios individuais de uso de flúor
Suplementos para uso individual na gestação e infância
Segundo a OMS (1994)
1. Limitada aplicação como medida preventiva de saúde pública;
2. Em regiões com baixa prevalência de cárie – 0,5 mg de flúor a partir de 3 anos;
3. Suplementos prescritos devem ser acondicionados em embalagens protegidas das crianças;
4. Em áreas onde exista uma particular ocorrência de cárie, deve-se adaptar a dosagem, começando aos seis meses de idade, levando em consideração o flúor na água de abastecimento público.
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Fluorterapia – Meios individuais de uso de flúor
Vernizes
Vantagens
Uso em populações em idade pré-escolar.
Nenhum risco de fluorose dentária na frequência recomendada.
Desvantagens
Necessidade de limpeza prévia e secagem dos dentes para retenção do verniz.
Indicações
As mesmas indicações para o uso de gel.
Custos e questões operacionais devem ser considerados. Há de se considerar que a aplicação
é individual.
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Fluorterapia – Meios individuais de uso de flúor
Vernizes
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Vernizes
INDICAÇÃO
• Tratamento e controle de manchas brancas
(ativas e inativas)
• Controle de sulcos e fissuras manchadas
• Alto risco (fluorterapia)
Aderência ao esmalte e liberação lenta de flúor
• Quanto maior tempo de contato com a superfície
dental, maior a ação
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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor
Materiais dentários liberadoresde flúor
Ionômero de vidro (CIV)
• Boa aderência a superfície dental
• Liberação lenta de flúor
• Grande tempo de contato com a superfície
• Tipo Químico libera mais flúor
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Fluorterapia - Meios coletivos de uso de flúor
Materiais dentários liberadores de flúor
Ionômero de vidro (CIV)
INDICAÇÃO
• Alto risco (fluorterapia)
• Cavidade de cárie ativa e inativa
• Selamento definitivo ou provisório
• Cáries incipientes (restaurações preventivas)
• Selamento de fossúlas e fissuras
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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor
Materiais dentários liberadores de flúor
Selantes
• Baixa concentração de flúor
• Embricamento mecânico com o esmalte e liberação de flúor por 72 hs
• Intimo contato selante/esmalte com maior penetração (ApF, FAp)
• Proteção fisica da resina (“capa”) 
Silva, 2000
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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor
Materiais dentários liberadores de flúor
Selantes
Surgiram na década de 60; Mostraram-se efetivos clinicamente, reduzindo o risco de aparecimento de cárie nas superfícies seladas, com custo menor do que uma restauração.
Pouca aplicabilidade em saúde pública no Brasil, diferentemente dos êxitos de tal programa introduzido em outros países.
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Fluorterapia - Meios individuais de uso de flúor
Meios individuais de uso de flúor
 Materiais dentários liberadores de flúor
Quando selar?
Sele, observando os seguintes fatores:
•Morfologia do sulco (profundo);
•Atividade de cárie (mancha branca);
•Idade;
•Higiene oral do paciente.
Não sele se:
O dente for decíduo e estiver preste a esfoliar
As fóssulas e fissuras estiverem cariadas;
O dente apresentar lesões proximais
THYLSTRUP, FEJERSKOW,1995; Silva, 2000
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Fluorterapia -Toxicidade do Flúor
Efeito Agudo
Efeito Crônico
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Fluorterapia -Toxicidade do Flúor
AGUDO
 Motivo: ingestão de altas doses do íon flúor decorrente de aplicações tópicas. 
Absorção pelas paredes do Estomago e intestino.
Sinais e sintomas: 
Indisposição geral, nauseas, vômitos, dor de cabeça, diarréia, tontura, queda da PA, fraqueza generalizada, salivação acentuada, dores abdominais, convulsões, fibrilação cardíaca
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Fluorterapia -Toxicidade do Flúor
AGUDO
• Tratamento: Provocar vômitos, ingerir bastante leite, hospital
 Dose Provavelmente Toxica (DPT): 5mgF/Kg
 Quantidades Toxicas: NaF – 0,05% (200ml) Comprimido – 100cps
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Fonte: Whitford, G.M. (1992) e Cury, J.A. (1989)   
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Fluorterapia -Toxicidade do Flúor
• Ex: Criança de 3 anos (+ 15 Kgs) – DPT- 75 mg F
(6,0 ml de Gel FFA 1,23% F
ou 8,0 ml de gel NaF 2%)
• Ex: Verniz Aplicar apenas sobre manchas brancas
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Fluorterapia -Toxicidade do Flúor
CRÔNICO
 Motivo: 
ingestão de altas doses do íon flúor decorrente de aplicações sistêmicas e tópicas
Sinais e sintomas: 
Fluorose dental, hipertensão, osteoporose, deficiências Cardiacas
Silva, 2000
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Fluorterapia -Bibliografia
Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
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Você já não esteve em uma situação em que nem tinha uma pista de como iria melhorar, e que agora está superada... 
É DEUS... Ele nos ajuda a passar pelas tribulações para que vejamos dias mais brilhantes... 
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Obrigada!!!
rosangelabrayner@gmail.com
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