DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

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R15 - TBL 2: DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
FISIOPATOLOGIA
O EEI não é uma parte anatômica distinta, mas uma região fisiológica de alta pressão logo acima da junção gastroesofágica. Essa zona de alta pressão consiste da organização de vários fatores:
Fibras musculares intrínsecas do esôfago distal: ficam em estado basal de contração tônica.
Fibras musculares oblíquas da cárdia.
Pilares diafragmáticos que circundam a transição do esôfago torácico para o abdominal.
A inspiração aumenta mais ainda a pressão no EEI.
Pressão transmitida pela cavidade abdominal.
O refluxo pode ocorrer quando a pressão da zona de alta pressão no esôfago distal é baixa demais para prevenir que os conteúdos gástricos entrem no esôfago OU quando um esfíncter com pressão normal apresenta relaxamento espontâneo, não associado a uma onda peristáltica do corpo do esôfago.
Não é incomum que pequenas alterações na zona de alta pressão ou distensão gástrica, dentre outros, provoquem um refluxo gastroesofágico. A diferença entre esse refluxo “fisiológico” e a DRGE está no quadro clínico (sintomas, lesão da mucosa do esôfago, quantidade total de exposição ao ácido, entre outros).
A DRGE, com frequência, é associada a hérnias de hiato, especialmente hérnias hiatais tipo I.
Tipo I: JGE não é mantida na cavidade abdominal pela membrana frenoesofágica; cárdia migra para trás, entre o mediastino posterior e a cavidade peritoneal. Quanto maior a hérnia, maior a chance de incompetência da cárdia.
Tipo II: JGE encontra-se ancorada no abdome, mas o defeito hiatal, geralmente grande, fornece espaço para as vísceras migrarem para dentro do mediastino. Geralmente, quem migra é o fundo do estômago.
Tipo III: combinação dos dois tipos, em que JGE e junção tuberositária (ou outros) estão livres para movimentar-se para o interior do mediastino.
A relação entre DRGE e herniação se dá pelo fato de a cárdia e o esôfago distal estarem sujeitos à pressão negativa torácica, o que poderia reduzir a pressão do EEI.
QUADRO CLÍNICO
O mais comum é apresentação que inclua longa história de dor em queimação retroesternal (pirose) e história mais recente de regurgitação.
Azia, quando típica, é sintoma confiável. Ela é restrita às áreas epigástrica e retroesternal, não se irradia para as costas e não é caracterizada com sensação de pressão.
Importante diferenciar dos sintomas de doença ulcerosa péptica, colelitíase ou DAC.
Regurgitação
A presença de regurgitação indica progressão da doença.
Alguns pacientes não conseguem se inclinar sem desconforto.
A regurgitação de alimentos não digeridos sugere outro processo patológico, como divertículo esofágico ou acalasia.
Disfagia
Ocorre em alguns pacientes.
Representa obstrução mecânica, com frequência, sendo mais importante na ingestão de sólidos.
Se a disfagia para sólidos e líquidos ocorre num mesmo momento e com a mesma intensidade, deve-se suspeitar de doenças neuromusculares.
A estenose péptica do esôfago distal provavelmente será a causa; entretanto, tumor, divertículos e distúrbios motores precisam ser excluídos.
Além desses sintomas, é possível que o paciente refira sintomas chamados extraesofágicos, como os respiratórios, por exemplo. É mais comum os pacientes apresentarem os dois sintomas concomitantemente (esofágicos E extraesofágicos) que queixarem-se apenas de sintomas respiratórios, por exemplo.
EXAME FÍSICO
Raramente contribui para confirmar o diagnóstico. Alguns fatores, entretanto, em pacientes com doença avançada, podem ser úteis na identificação da origem do desconforto:
Paciente que bebe água demais facilita o esvaziamento esofágico, o que pode ser indicativo ou de refluxo contínuo ou de obstrução distal.
Paciente que fica inclinado para frente e permanece com os pulmões inflados próximo à capacidade vital.
Paciente com erosão da dentição ou dentes amarelados pela perda da dentina, mucosa orofaríngea inflamada ou sinais de sinusite crônica, que sugerem refluxo proximal e regurgitação de conteúdo gástrico para a cavidade oral.
Em alguns casos, é possível identificar diferenciais para a DRGE com o exame físico:
Paciente com linfonodos supraclaviculares anormais com sintomas pode ser câncer esofágico ou gástrico.
Dor retroesternal induzida com palpação sugere causa somática.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Endoscopia
Importante para a exclusão de outras doenças, especialmente tumores, e em documentar lesões pépticas no esôfago.
O grau de lesão pode ser medido usando o escore de Savary-Miller:
Grau 1: eritema.
Grau 2: ulceração linear.
Grau 3: ulcerações convergentes.
Grau 4: estenose.
O extremo da lesão mucosa do esôfago é o esôfago de Barrett.
Aproveita-se para coletar biópsias para confirmar o desenvolvimento de metástases e excluir disfagia.
A endoscopia presta-se, ainda, a graduar a válvula.
Visão retrofletida da JGE.
Graus 1 a 4.
Grau 4: junção patente, com o lúmen totalmente visível a partir do corpo do estômago.
Manometria
Avaliação funcional do corpo esofágico e do EEI; exclusão de distúrbios primários, como acalasia, e possibilidade de melhor planejamento cirúrgico nos casos de DRGE confirmada.
O EES é difícil de ser analisado, porque migra de posição durante a fase cervical da deglutição, mas suas características são raramente relevantes clinicamente.
A pressão normal de retirada do EEI varia de 12 a 30 mmHg.
O esfíncter deve relaxar até a pressão basal do estômago durante vários segundos quando a deglutição começa.
A manometria também aproveita para medir o comprimento total do EEI, seu comprimento abdominal e sua distância das narinas. Quanto mais longa a zona e quanto maior o componente intra-abdominal, maior a barreira de refluxo.
Também se faz medições do corpo esofágico, para determinar a efetividade da peristalse.
A atividade peristáltica é reportada como a porcentagem de deglutições iniciadas que são transmitidas entre os canais de pressão com sucesso. O valor normal é > 80%.
A amplitude da onda peristáltica é a média das pressões geradas no esôfago distal durante as ondas peristálticas efetivas.
Motilidade esofágica ineficaz: < 70% de peristalse ou amplitudes menores que 30 mmHg. 
Frequentemente, motilidade esofágica ineficaz está relacionada a DRGE importante.
Monitoração do pH
Padrão-ouro para diagnóstico e quantificação do refluxo ácido pHmetria de 24 horas.
Um valor geral (escore de DeMeester) é calculado com uma fórmula considerando os pesos das coisas em sua capacidade de causar lesão esofágica e deve ser inferior a 14,7.
No esôfago proximal, o pH < 4 fisiológico deve ocupar apenas < 1% do tempo, enquanto que, no esôfago distal, < 4%.
O diário do paciente deve ser olhado junto com os episódios de refluxo: a correlação entre um sintoma e a dor retroesternal tem valor clínico significativo porque ajuda a confirmar a relação de causa e efeito, mesmo que a exposição total ao ácido esteja em valores normais.
Existe, ainda, a monitorização de impedância (?) do pH, que detecta eventos de refluxo com base na alteração da resistência ao fluxo de uma corrente elétrica entre eletrodos, independentemente de ser o refluxo gasoso, líquido ou misto.
Tem utilidade na diferenciação entre um episódio de refluxo verdadeiro da ingestão de uma bebida ácida, p. ex.
Capacidade de delimitar a extensão proximal do refluxo, o que pode ajudar nos casos de sintomas extraesofágicos.
Ainda não está claro como esse teste deve ser implementado no tratamento de DRGE, por suas limitações.
Esofagografia
Para casos de operação contemplada ou sintomas refratários a tratamento.
Seu valor está na determinação da anatomia externa do esôfago e do estômago proximal.
Em esofagografias contrastadas, uma estenose péptica pode ser encontrada, o que vai alterar a interpretação de uma pHmetria de 24 horas.
Divertículos, tumores e hérnias paraesofágicas inesperadas também podem ser detectados no esofagograma.
Tem sido substituído pela TC que, à reconstrução, fornece os dados do esofagograma + dados de adjacências.
Outrostestes
Cintilografia para avaliar esvaziamento e refluxo: paciente não tolera intubação nasoesofágica.
Evidências de distúrbio de motilidade e de RGE.
Distensão gástrica resultante do esvaziamento retardado.
Laringoscopia e exames estroboscópicos: sintomas laríngeos de RGE.
Inflamação da mucosa laríngea, anormalidade na tensão muscular e, em casos graves, estenose subglótica.
TRATAMENTO
Tratamento clínico
Investigar anemia crônica.
Prescrever terapia medicamentosa com supressão de ácido por 6 semanas.
Dose dupla de inibidor da bomba de prótons (IBP) é a abordagem inicial de escolha.
Se os sintomas persistirem após tentativa de terapia, uma avaliação mais extensa está indicada.
Medicamentos: antiácidos, agentes pró-cinéticos, bloqueadores de histamina 2 e IBP.
MEV são consideradas essenciais ou adjuvantes, mas a eficácia não é comprovada para esofagite.
Inibidor da bomba de prótons
Funcionam bloqueando permanentemente a bomba de prótons nas células parietais do estômago.
Os efeitos do IBP atingem seu pico após 4 dias de tratamento e desaparecem após 4-5 dias.
Em comparação com bloqueadores H2, os IBP são mais efetivos na cicatrização das úlceras esofágicas secundárias à exposição ácida.
Efeitos colaterais: cefaleia, dor abdominal, flatulência, constipação e diarreia. Estudos recentes mostram associação entre uso prolongado e deficiências nutricionais e complicações infecciosas. Outros estudos relacionam o uso prolongado de IBP à formação de pólipos gástricos hiperplásicos (em sua maioria) e de aparência não maligna.
Tratamento cirúrgico
Indicado para pacientes com lesão esofágica grave (úlcera, estenose, Barrett) e resolução incompleta/recaída.
Sintomas de longa duração ou sintomas persistentes em tenra idade também indicam cirurgia, como alternativa.
Os procedimentos cirúrgicos são construções de válvulas (360º ou parciais) com o fundo do estômago.
Importante: alguns pacientes não apresentam qualquer resposta a tratamento com IBP. Nesses casos, o diagnóstico de DRGE deve ser questionado e minuciosamente verificado antes de indicação cirúrgica.
O período médio para a terapia medicamentosa tornar-se mais cara que a cirurgia é de aprox. 8 a 10 anos; portanto, para pacientes com expectativa de vida acima de 8 anos e que precisarão de terapia indefinidamente para um esfíncter mecanicamente defeituoso, a cirurgia deve ser tto. de escolha.
Terapia endoscópica
É procedimento menos invasivo que a fundoplicatura laparoscópica. Fala-se em energia de radiofrequência, injeção de biopolímeros inertes, criação de gastroplicaturas e outros dispositivos experimentais, como um EE magnético artificial e a implantação de um microestimulador sob demanda no EEI.
Oferta de energia de radiofrequência: necrose de coagulação térmica e fibrose, que pode resultar em aumento da pressão do EEI.
Criação de fundoplicatura: colocação endoscópica de sutura para aumentar a válvula cárdica.
A literatura evidencia que sua indicação está restrita a pacientes com indicação cirúrgica que não podem ser abordados laparoscopicamente.
COMPLICAÇÕES
Em geral, 3% a 10% dos pacientes apresentam complicações. Muitas são menores e relacionadas a cirurgias em geral (p. ex., retenção urinária, infecção da ferida, trombose venosa, íleo dinâmico). Outras são relacionadas especificamente ao procedimento/abordagem (p. ex., lesão esplênica, perfuração de víscera oca, disfagia, pneumotórax).
Complicações operatórias
Pneumotórax
É uma das complicações intraoperatórias mais comuns, ocorrendo em 5% a 8% dos pacientes.
Geralmente resolve-se sozinho, porque resulta de violação do espaço pleural por CO2, que deve ser absorvido sem lesão pulmonar subjacente, permitindo a reexpansão do pulmão sem incidentes.
Caso seja identificado um pneumotórax, o paciente deve ser mantido em terapia com O2 e RXT deve ser repetido em 2h, quando o pneumotórax deve ter resolvido.
Lesões gástricas e esofágicas
São bem menos comuns e, geralmente, resultam da manipulação grosseira dos tecidos ou da passagem da vela.
Relatos de até 1,7% dos casos.
Podem ser reparadas por sutura ou por um grampeador sem sequelas, se identificadas durante a operação.
Se a lesão só for identificada PO, o paciente deverá ser submetido a nova intervenção, a não ser que o vazamento seja pequeno e contido.
Lesões esplênicas e hepáticas
Incidência de 2,3% (esplênica) e raramente relatadas (hepáticas graves).
A lesão esplênica pode resultar de dissecção do fundo e da grande curvatura.
O uso de afastador fixo do fígado garante diminuição do risco de lesão hepática.
O acesso pelo pilar diafragmático esquerdo permite melhor visualização do baço e evita riscos.
Complicações pós-operatórias
Plenitude (barriga cheia)
Podem ocorrer em até 30% dos pacientes inicialmente, mas menos de 4% apresentam o sintoma após 2 meses.
O paciente pode ter dificuldade de eructação normal por causa da válvula.
Um trauma vagal pode contribuir para um esvaziamento gástrico lentificado.
Os pacientes ainda terão uma tendência a deglutir saliva (esforço inconsciente para aliviar os sintomas de refluxo) juntamente com uma quantidade significativa de ar.
Poucos pacientes necessitam de descompressão com cateter nasogástrico após a intervenção.
Disfagia
Inicialmente, até 20% dos pacientes. Menos ainda precisarão de dilatação para correção.
O manuseio do esôfago e dissecção do hiato causam certo edema, que causa disfagia, mas é passageiro.
Hematomas de estômago ou parede esofágica podem acontecer quando são feitas as suturas da válvula.
Se a válvula é muito justa, a disfagia dificilmente irá se resolver sem dilatação.
Dieta gradativa durante 4-6 semanas PO limita as duas primeiras causas.
Mortalidade
É incomum nessa operação e menos de 0,5% na experiência de Sabinston et. al.
É maior quando a idade chega aos 60. Aos 80, a taxa é de 8,3%.
Insucessos
Pacientes com sintomas persistentes e evidência fisiológica de exposição contínua ao ácido.
Incidência rara, cerca de 5% a 10%.
Na maioria dos casos, há bons resultados com terapia de supressão ácida.
Um esofagograma pode mostrar uma anormalidade anatômica no reparo, particularmente herniação, em pacientes com sintomas recorrentes/persistentes e com exposição ácida documentada ou sintomas muito importantes. Nesses casos, é necessário reoperar.
Se o esofagograma revelar boa localização do reparo e ausência de hérnia recorrente, o tto. clínico deve resolver.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Estenoses
Com o aperfeiçoamento das terapias clínicas, tornaram-se complicação um tanto rara; ainda assim, causam estorvo ao paciente com DRGE.
Disfagia decorre às vezes de estenose.
Elas encurtam o estômago e diminuem seu diâmetro.
São oriundas de inflamações agudas e crônicas.
Elas dificultam não só a intervenção cirúrgica, mas também a investigação pré-operatória.
A pHmetria de 24 horas deve ser realizada após dilatação, por limitação do refluxo.
Outras causas da estenose (tumor, estenose cáustica) devem ser excluídas antes da operação.
Estenose decorrente de DRGE é sugestiva de doença de longa duração e pode estar associada a esôfago curto ou a esôfago de Barrett.
A terapia mais efetiva é a operação antirrefluxo.
Há evidências que suportam o controle sistemático com dilatações endoscópicas + IBP, mas a cirurgia resulta em número menor de dilatações por paciente.
Esôfago de Barrett
Mudança na mucosa esofágica do epitélio escamoso usual para configuração colunar.
Nesses casos, múltiplas biópsias são necessárias para se excluir displasias, o que pode indicar a tendência para o desenvolvimento de um adenocarcinoma.
A literatura não é conclusiva na relação entre diminuição da taxa de displasia e câncer e procedimento antirrefluxo.
Independentemente do impacto de um procedimento antirrefluxo na evolução do esôfago de Barrett, os pacientes são examinados endoscopicamente para vigilância da metaplasia após a operação.
Esôfago curto
Estenose e encurtamento luminais resultados da lesão repetitiva.
Desafioà abordagem cirúrgica pelo risco de tensão excessiva da víscera. Nesses casos, a opção é fazer uma gastroplastia e criar um “neoesôfago”, mas isso pode cursar com exposição anormal pós-operatória ao ácido em até 50% dos pacientes.
Para evitar esse problema, vagotomia única ou bilateral pode ser uma opção.
Sintomas extraesofágicos
Sintomas de rouquidão, tosse, chiado e broncoaspiração podem ocorrer quando os pacientes têm um refluxo proximal importante. A fibrose pulmonar foi associada a grande incidência de RGE (66%-94%).
Cerca de 30% dos pacientes com sintomas típicos de refluxo terão sintomas extraesofágicos, mas ~10% apresentam apenas sintomas extraesofágicos ao procurarem avaliação.
Dos que apresentarem sintomas laríngeos primários, menos da metade manifestará sintomas típicos de azia ou regurgitação.
Nesse grupo de pacientes, os testes diagnósticos para DRGE têm especificidade e sensibilidade diminuídas.
A detecção de ácido na faringe no estudo de pH melhora as taxas de diagnóstico do refluxo laríngeo.
O refluxo faríngeo é melhor preditor da resposta à terapia medicamentosa e cirúrgica do que as medidas esofágicas padrão.
O diagnóstico também pode ser baseado numa estroboscopia das cordas vocais com evidência de inflamação.
A pHmetria por impedância pode dizer se esses sintomas atípicos são ou não relacionados a refluxos não-ácidos.
Obesidade
FR significativo para desenvolvimento de DRGE.
30% dos adultos são obesos nos EUA e isso só aumenta, paralelamente ao aumento da DRGE.
O mecanismo pelo qual a obesidade é FR para DRGE é desconhecido.
Existe grande chance de recorrência em paciente obeso submetido a cirurgia antirrefluxo.
Nesses casos, vale considerar desvio gástrico laparoscópico Roux-en-Y em oposição à fundoplicatura de Nissen para resposta mais duradoura, além de benefícios da perda de peso e diminuição de comorbidades relacionadas à obesidade.