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4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX PROBLEMA 3 Objetivo Geral: Reconhecer as neoplasias cutâneas mais prevalentes e sua morbimortalidade. Objetivos Específicos Reconhecer a epidemiologia dos cânceres de pele e sua prevenção. Citar os fatores de risco para o desenvolvimento das neoplasias malignas de pele. Descrever a fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico do câncer de pele. Reconhecer a importância do reconhecimento clínico das lesões para diagnóstico precoce dos tumores cutâneos. Definir metástases e citar as formas pelas quais as células neoplásicas podem migrar para outros sítios distantes a neoplasias. Descrever o mecanismo de metástase e a predileção por determinados órgãos. Citar os métodos utilizados para definir o diagnóstico e para investigação de metástases. Identificar o tratamento do câncer de pele. Citar as políticas públicas de prevenção ao câncer de pele. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX LESÕES ELEMENTARES DA PELE Na análise das lesões deve-se observar se são: Planas ou Elevadas Sólidas ou Líquidas Escuras ou Claras Grandes ou Pequenas Lisas, Rugosas ou Irregulares As lesões elementares são modificações que se processam na pele de maneira característica e que, por meio de sua análise e interpretações, proporcionam a elaboração das hipóteses diagnósticas ou o diagnóstico clínico definitivo. Existem alguns termos indicativos para as lesões elementares que são: Crosta: é o resultado da concentração de líquidos como pus, sangue e soro, misturados ou não com restos celulares. A cor é variável, dependendo de sua origem, podendo ser hemática (avermelhada) ou melicerica (amarelada). Mácula (Mancha): é uma modificação da cor da pele sem que haja espessamento, relevo ou depressão. Há 2 tipos de máculas, as Vásculo-sanguineas e as Pigmentares. VÁSCULO-SANGUÍNEAS: são decorrentes de alterações vasculares como congestão, dilatação, vasoconstrição ou extravasamento de hemácias, causando cianose, palidez, enantema (erupção vermelha nas mucosas e cavidades naturais), eritema (congestão cutânea que dá lugar a vermelhidão da pele), mancha anêmica, etc. PIGMENTARES: são resultantes do aumento ou da diminuição do pigmento melânico ou de outros pigmentos, como a icterícia decorrente do aumento de bilirrubina e tatuagens pelos pigmentos exógenos depositados na pele. Necrose: morte localizada de um tecido, decorrente de uma isquemia. Pápula: é uma elevação sólida, circunscrita, menor que 0,5 cm. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX Telangiectasia: é a dilatação de pequenos vasos sanguíneos. Tumor: é uma lesão de consistência sólida, em geral, proeminente, de forma, tamanho e cores variáveis. Úlcera: é a perda de substâncias que afetam a epiderme, derme e, em algumas ocasiões, planos mais profundos. Elas deixam cicatrizes após a resolução. Vesícula: é uma lesão elevada, de conteúdo líquido seroso ou hemorrágico, menor do que 0,5 cm de diâmetro. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX CÂNCER DE PELE A pele é constituída por 2 camadas, a epiderme e a derme, que por sua vez, é dividida em camada papilar e camada reticular, que são separadas pela membrana basal. Na camada córnea, encontram-se células mortas e lisossomos. Os queratinócitos são encontrados na camada basal e são locais de armazenamento de melanina. A camada reticular é constituída de tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e fibras musculares. O epitélio da pele é pavimentoso estratificado queratinizado. A pele tem por função a termorregulação, proteção e imunidade. A maioria dos cânceres se origina na epiderme. O nº de tumores cutâneos aumenta continuamente com a idade. Além disso, a erosão da camada de ozônio provocou um aumento significativo da quantidade de luz UV que penetra na atmosfera e atinge a pele exposta. Radiação UV: a radiação UV faz parte da luz solar que atinge a Terra. Ao atingir nossa pele, os raios UV penetram profundamente e desencadeiam reações imediatas como queimaduras solares, bronzeamento e as fotoalergias (alergias desencadeadas pela luz solar). Provocam, também, reações tardias, devido ao efeito acumulativo da radiação durante a vida, causando o envelhecimento cutâneo e as alterações celulares que, através de mutações genéticas, predispõem ao câncer de pele. A radiação que atinge a Terra se divide em UVA e UVB (raios UVC não atingem a Terra). Radiação UVA: é a maior parte do espectro ultravioleta, possui intensidade constante. Principal responsável pelo fotoenvelhecimento. Tem importante participação nas fotoalergias e, também, predispõe a pele ao surgimento do câncer. A UVA também está presente nas câmaras de bronzeamento artificial, em doses mais altas do que na radiação proveniente do sol. Radiação UVB: sua incidência aumenta muito durante o verão, especialmente nos horários entre 10 e 16 horas 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX quando a intensidade dos raios atinge seu máximo. Os raios UVB penetram superficialmente e causam as queimaduras solares. É a principal responsável pelas alterações celulares que predispõem ao câncer de pele. ETIOLOGIA As causas mais comuns de tumores de pele são: Luz Ultravioleta (UV): o espectro UVB é o principal comprimento de onda carcinogênico. Os carcinomas basocelulares (CBC) e os carcinomas de células escamosas (CCE) são mais prevalentes em áreas do corpo expostas à luz, principalmente o dorso das mãos e a face. Áreas de vitiligo causam maior susceptibilidade. Normalmente, o UVB á absorvido pela camada de ozônio. Uma condição denominada xeroderma pigmentoso, onde há dificuldade de reparo do DNA lesado pela luz UV, é de interesse especial, pois o câncer de pele é mais freqüente nestas circunstâncias. Lesões Cutâneas Atróficas: o câncer pode resultar de danos cutâneos que causam lesões atróficas (redução do tamanho celular). Também pode surgir em ulcerações crônicas (ruptura do epitélio em um ciclo recorrente de reparo e ulceração). Imunossupressão: fármacos imunossupressores usados para evitar rejeição de transplantes podem causar distúrbios linfomatosos da pele com micose fungóide. Recentemente, a incidência crescente de HIV causou um aumento dos casos de sarcoma de Kaposi. Sarcoma de Kaposi é um tipo de câncer que acomete as camadas mais internas dos vasos sanguíneos. Além das lesões na pele, podem surgir outras semelhantes em gânglios, no fígado, nos pulmões e por toda a extensão da mucosa intestinal (provocando sangramentos digestivos) e dos brônquios. É comum, também, elas se instalarem na parte interna das bochechas, gengivas, lábios, língua, amídalas, olhos e pálpebras.Na pele branca, surgem lesões em forma de manchas avermelhadas, róseas ou violáceas, 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX que se espalham pelo corpo e na região da boca e faringe. Na pele negra, elas adquirem a coloração marrom ou escura. Outros sintomas são inchaço principalmente nos membros inferiores por causa da retenção de líquido e, nos casos mais graves, sangramentos digestivos e insuficiência respiratória. CLASSIFICAÇÃO Deve ser realizado um exame geral completo da pele sob boa iluminação. Assim, as lesões são classificadas de acordo com o grau de benignidade ou malignidade. Lesões Benignas: normalmente não exigem biópsia. Ceratose Seborréica: lesões comuns, acastanhadas, de formato redondo ou oval, com uma superfície fosca, ligeiramente irregular e uma qualidade cérea ou gordurosa. Sua incidência aumenta com a idade. São tratadas com nitrogênio líquido. Verrugas: lesões comuns, induzidas por um vírus que, frequentemente, desaparecem espontaneamente. Algumas vezes pode ser necessário biópsia para diagnóstico definitivo. São tratadas com nitrogênio líquido. Adenoacantoma: tumor hipercreatótico, clinicamente semelhante a um carcinoma de células escamosas. Surge na pele exposta ao sol, como região central da face, dorso das mãos e dos antebraços. Tem o formato de cúpula com uma rolha central de cera. Involui espontaneamente em quatro a cinco meses, o que o distingue do carcinoma escamoso que tem uma história mais longa. Se houver duvida, pode ser realizada uma biópsia. Lesões Pré Malignas Ceratose Solar (Actinica ou Senil): a radiação UVB lesa os queratinócitos (responsáveis pela síntese de queratina), produzindo múltiplas pápulas vermelhas e rugosas. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX Tendem a surgir em áreas expostas ao sol, principalmente no dorso da mão, na face, no pescoço e no nariz. Depois de um longo período, podem progredir para carcinoma de células escamosas. Lesões Malignas Carcinoma Basocelular: começa como um nódulo perolado, translúcido, indolor, com telangiectasia em uma área exposta ao sol. Cresce lentamente, com invasão local durante muitos anos. À medida que aumenta, ele ulcera, sangra e desenvolve uma borda enrolada, brilhante. Por essas razões, frequentemente é denominado úlcera corrosiva. As metástases são raras. A face é o local mais comum. Aparecem como pápulas peroladas com telangiectasia. O gene associado é o SCCBN localizado no cromossomo 9q22.3, que ocorre uma mutação onde há uma alteração no receptor gera a liberação da supressão do SMO. Carcinoma de Células Escamosas: é constituído de tumores hiperceratóticos, irregulares, vermelhos, que ulceram tardiamente e desenvolvem uma crosta. Ocorrem em áreas da cabeça e pescoço e das extremidades dorsais expostas ao sol. Raramente apresentam metástases nos linfonodos. Entre sus causas mais comuns temos a lesão do DNA por UV ou por imunossupressão e infecção do HPV 5 e 8. Alem da lesão do DNA, o UVquebra a vigilância das células de Langehrs e alteração na p53. TRATAMENTO As principais formas de tratamento são cirurgias e/ou radioterapia para obter controle local. A decisão se baseia no tamanho, na localização e na agressividade do tumor, bem como na escolha do paciente para o procedimento. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX PREVENÇÃO Para evitar os diversos tipos de câncer de pele: Evite a exposição solar nos momentos mais quentes do dia; Use chapéu tanto na praia quanto ao praticar atividade física ao ar livre; Utilize diariamente protetor solar no rosto, mãos, orelhas e pescoço; Não recorra a solários para ficar com a pele morena; Use sempre óculos de sol que bloqueie os raios de sol agressivos aos olhos (UVA e UVB). A exposição prolongada e repetida da pele ao sol causa o envelhecimento cutâneo além de predispor a pele ao surgimento do câncer. Tomando-se certos cuidados, os efeitos danosos do sol podem ser atenuados. Aprenda a seguir como proteger sua pele da radiação solar. Use sempre um filtro solar com fator de proteção solar (FPS) igual ou superior a 15, aplicando-o generosamente pelo menos 20 minutos antes de se expor ao sol e sempre reaplicando-o após mergulhar ou transpiração excessiva. (saiba mais sobre filtros solares e FPS) Use chapéus e barracas grossas, que bloqueiem ao máximo a passagem do sol. Mesmo assim use o filtro solar pois parte da radiação ultra-violeta reflete-se na areia atingindo a sua pele. Evite o sol no período entre 10 e 15 horas. A grande maioria dos cânceres de pele localizam-se na face, proteja-a sempre. Não esqueça de proteger os lábios e orelhas, locais comumente afetados pela doença. Procure um dermatologista se existem manchas na sua pele que estão se modificando, formam "cascas" na superfície, sangram com facilidade, feridas que não cicatrizam ou lesões de crescimento progressivo. Faça uma visita anual ao dermatologista para avaliação de sua pele e tratamento de eventuais lesões pré-cancerosas. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX MELANOMA É uma neoplasia do melanócito epidérmico cuja função primária na pele é proteger o núcleo da célula de qualquer lesão pelo excesso de luz UV. Também são encontradas em locais não cutâneos, como nas mucosas, no olho, no SNC e nas cápsulas dos linfonodos. Portanto além da pele,algumas vezes as anormalidades do crescimento podem se manifestar em outros locais. O melanócito produz o pigmento castanho-enegrecido, melanina, a partir da tirosina, via desidroxifenilalanina (DOPA). Tem uma efeito protetor, absorvendo fótons UV (partícula elementar mediadora da força eletromagnética) e radicias de oxigênio reativos produzidos pela luz solar. A melanina é produzida para os melanossomas (organelas, contendo melanina, encontradas em melanócitos e melanóforos) e transportada para os queratinócitos. Entre os fatores de patogenia temos a hereditariedade e exposição solar, devido a supressão das proteínas supressoras tumorais de retinoblastoma (CDKN2A). FATORES DE RISCO Tipos de Pele: As pessoas com pele clara, que tendem a queimar facilmente e bronzear mal, estão sob maior risco. Quanto mais próximo do equador, maior a incidência de melanoma na cor de pele semelhante. As lesões na pele parecem ser cumulativas, porém, podem sofrer lesões permanentes, causando a perda da elasticidade, a pela torna-se mais fina e é mais propensa a desenvolver nevos (manchas, pintas) pigmentados. Os nevos podem surgir na pele normal, em nevos pigmentados benignos, nevos displásicos ou nevos melanocíticos congênitos. Os dois últimos são considerados precursores do melanoma. São raros em crianças, tem predomínio nos membros inferiores das mulheres e no tronco dos homens. Inicialmente, surgem como benignos, mas podem sofrer alterações e tornarem-se melanomas. Genética: os indivíduos com uma historia familiar de melanoma estão sob maior risco de desenvolver a doença. O início se dá em uma idade mais jovem e há uma maior incidência de melanomasprimários múltiplos. Foram constatadas alterações cromossomais 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX do braço curto do cromossomo 1, bem como dos dois braços dos cromossomos 6 e 7 em tumores e na linhagem celular do melanoma. TIPOS DE MELANOMA Há quatro classificações de acordo com os padrões de crescimento (crescimento superficial, nodular, lentigo maligno e lentiginoso acral). Melanoma de Crescimento Superficial ou Plano (MCS): Ocorre em 70% dos casos. Geralmente surge em um nevo ou nevo displásico preexistente; se desenvolve de 3 a 5 anos. O formato modifica-se e a margem torna-se irregular. A superfície exibe áreas escuras com variação de cor e ele torna-se rugoso ou mesmo ulcerado. Nodular: Ocorre em 10-20% dos casos, segundo tipo mais comum e o mais agressivo. Geralmente surge na pele normal e cresce rapidamente; seu volume pode duplicar em poucos meses. Tipicamente é azul/preto, elevado ou em forma de cúpula, e pode parecer colado na pele. Margens são bem demarcadas. A exceção a isto é quando há desenvolvimento de um nódulo em um melanoma de crescimento superficial, embora a velocidade de crescimento do nódulo seja agressiva. Melanoma do Lentigo Maligno (MLM): Ocorre em 4-10% dos melanomas, é observado na pele exposta ao sol, principalmente em face de pessoas idosas e frequentemente em mulheres. Origina-se em um lentigo maligno (sarda melanótica) antigo. Lesões planas têm formato irregular e são grandes; a cor tende a variar de castanho-claro a escuro. Melanoma Lentiginoso Acral (MLA): Ocorre em 2-8% em brancos e 35-60% em negros. Acometi as palmas das mãos, plantas dos pés, e geralmente é grande e agressivo. As lesões iniciais podem ser semelhantes ao MLM, mas as lesões avançadas têm uma fase rápida de crescimento, com ulceração e crescimento esponjoso. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX APRESENTAÇÃO CLÍNICA Clinicamente as lesões tornam-se maiores, mais escuras e desenvolvem gradualmente um contorno irregular. Também se tornam mais espessas e elevam-se gradualmente acima da superfície cutânea para tornarem-se palpáveis. Há invasão da derme, para obter acesso precoce aos vasos linfáticos e à corrente sanguínea, permitindo disseminação sistêmica para outros órgãos como o fígado, os pulmões, o encéfalo e o osso. As áreas escuras representam doença com crescimento ativo e produzem pigmento em excesso, enquanto as áreas adjacentes, de cor clara, sofrem regressão com algum desaparecimento do pigmento. Pode haver sangramento da superfície, representando um sinal tardio, pois indica disseminação dérmica e envolvimento vascular. DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico se baseia na aparência. Não se esperando sintomas nas lesões incipientes. O exame clínico deve incluir pesquisa de lesões satélites na pele entre a lesão e os linfonodos regionais, aumento de linfonodos, metástases cutâneas distantes ou hepatoesplenomegalia. Existem quatro critérios (ABCD) para diagnóstico de melanoma em um nevo: A: assimetria de formato B: irregularidade da margem (bem definida e irregularmente serrilhada) C: escurecimento (castanho, preto ou azul-escuro com distribuição irregular) D: aumento do diâmetro 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX ESTADIAMENTO Estádio Descrição I A Melanoma localizado 0,75mm ou nível II** (T1N0M0) I B Melanoma localizado 0,76-1,5 mm ou nível III** (T2N0M0) II A Melanoma localizado 1,5-4 mm ou nível IV** (T3N0M0) II B Melanoma localizado > 4 mm ou nível V** (T4N0M0) III Metástases nodais limitadas envolvendo apenas um território de linfonodos regionais ou menos de cinco metástases em trânsito sem metástases nodais (qualquer T.N1M0) IV Metástases regionais avançadas (qualquer T.N2M0) ou qualquer paciente com metástases distantes (qualquer T, qualquer N, M1 ou M2) OBS: Nível 1 (melanoma in situ) situa-se totalmente na derme e não exibe invasão. A invasão da derme papilar é observada no nível 2, até o limite da derme papilarreticular corresponde ao nível 3, até a derme reticular é nível 4, e finalmente até a gordura subcutânea é nível 5. PROGNÓSTICO Profundidade (espessura): a sobrevida de pacientes com melanomas até 0,75 mm é excelente. Quanto mais profunda for a lesão, pior o prognóstico. Sexo: a incidência tende a ser igual em ambos o sexos, quando a exposição solar é o fator predominante. As mulheres têm um melhor prognóstico. Idade: é extremamente raro na infância, afeta adulto jovens. 20% ocorrem na faixa 15-39 anos. Homens com mais de 50 anos possuem pior prognóstico. Local: os cânceres de pele não melanomatosos ocorrem principalmente na cabeça e pescoço. Já os melanomas são registrados em locais não expostos; nos homens, o local mais comum é o tronco e nas mulheres, o membro inferior. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX Ulceração: sinal de mau prognóstico, principalmente se for acompanhada por sangramento. Estádio: lesões finas, têm melhor prognóstico que as espessas. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX METÁSTASE Os tumores, dependendo de suas características celulares e morfológicas, podem disseminar-se por diversas vias e alojarem-se em outros tecidos que não o de origem. A este processo, damos o nome de metástase que significa, em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda população tumoral a partir da primeira, mas sem uma conecção direta entre as duas. Ocorre quando um tumor primário localizado em uma dada região é submetido a uma proliferação celular neoplásica e ainda sofreria uma expansão clonal (as células se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as células neoplásicas migram através dos tecidos até alcançar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulação onde sofrem ação de células do sistema imunitário. Sobrevivendo a ação das células imunológicas (por meio do mecanismo de escape tumoral), as células neoplásicas continuam migrando até chegar a um novo sítio de instalação. Para que o processo de metástase se estabeleça é necessário uma série de ações pelas células tumorais e pelo sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distância, ocorre a liberação de fatores angiogênicos que promovem a nutrição do tumor e seu crescimento. Por isto é importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um subclone metastásico. A disseminação da população tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos: Disseminação Por Contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um órgão alcança outra estrutura graças às relações anatômicas de proximidade entre os dois órgãos acometidos. Como por exemplo, um câncer de estomagopode facilmente disseminar-se por contiguidade para o baço ou intestino. Disseminação Linfática: É a principal via de disseminação dos carcinomas. Todos os órgãos apresentam uma cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa será drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que se origina em um determinado órgão, quando chega à via linfática, segue para o primeiro linfonodo da cadeia ganglionar. A expressão “linfonodo sentinela” é o conceito anatômico que foi definido 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX para o primeiro linfonodo a receber a drenagem da linfa de um determinado órgão. Com isso, em casos de metástase, trata-se do primeiro linfonodo a receber a linfa do órgão que vai apresentar uma determinada neoplasia. Disseminação Hematogênica: É a via preferencial dos sarcomas, sendo o fígado (recebe a veia porta) e pulmões (sangue de todo o corpo) os principais órgãos de predileção. Disseminação Por Esfoliação (por cavidades corporais): a metástase pode ocorrer por implantação pelas cavidades corporais (saco pericârdico, espaço pleural, cavidade peritoneal, etc). A principal via de disseminação pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovário e apêndice). O ovário é um órgão que está livre dentro do próprio peritônio, daí que é facilmente disseminado. 4ª Etapa – Modulo I – Problema 3 Medicina Unicid Amblessa Marques – Turma XX POLÍTICAS PÚBLICAS Em todo o país, no dia 24 de novembro, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) oferecerá exame preventivo gratuito contra o câncer da pele, entre outras ações de conscientização e de educação em saúde. As ações são parte do “Dia Nacional de Combate ao Câncer da Pele”, realizado há treze anos sempre no último sábado de novembro
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