APG 33 - MELANOMA

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Objetivos 
 
• Diferenciar lesão benigna de uma lesão maligna 
• Diferenciar os tipos de câncer de pele 
• Identificar a epidemiologia, os fatores de risco e 
a etiologia do melanoma 
• Discorrer sobre a patogênese do melanoma, 
correlacionando com sinais e sintomas e suas 
complicações 
• Descrever o diagnóstico do melanoma e seus 
achados 
• Relatar a prevenção e o tratamento do melanoma 
 
Lesao benigna x maligna 
 
Benigna 
Tem células que crescem lentamente e semelhante 
às do tecido normal. Na maioria dos casos pode ser 
totalmente removido (cura) por meio de cirurgia. 
 
Maligna 
As células se multiplicam rapidamente e tem a 
capacidade de invadir estruturas próximas ao local 
de origem. A cura neste tipo de tumor depende do 
diagnostico precoce e do tratamento adotado. 
 
Tipos de cancer de pele 
 
Carcinoma Basocelular (CBD) 
 
O mais prevalente dentre todos os tipos. O CBC 
surge nas células basais, que se encontram na 
camada mais profunda da epiderme – a camada 
superior da pele. Tem baixa letalidade e pode ser 
curado em caso de detecção precoce. Os CBCs 
surgem mais frequentemente em regiões expostas ao 
sol, como face, orelhas, pescoço, couro cabeludo, 
ombros e costas. Podem se desenvolver também nas 
áreas não expostas, ainda que mais raramente. 
 
Em alguns casos, além da exposição ao sol, há 
outros fatores que desencadeiam seu surgimento. 
Certas manifestações do CBC podem se assemelhar 
a lesões não cancerígenas, como eczema ou 
psoríase. Somente um medico especializado pode 
diagnosticar e prescrever a opção de tratamento 
mais indicada. 
 
O tipo mais encontrado é o CBC nódulo-ulcerativo, 
que se traduz como uma pápula vermelha, brilhosa, 
como uma crosta central, que pode sangrar com 
facilidade. 
 
Carcinoma Espinocelular (CEC) 
 
Segundo mais prevalente dentre todos os tipos de 
CA. Manifesta-se nas células escamosas, que 
constituem a maior parte das camadas superiores da 
pele. Pode se desenvolver em todas as partes do 
corpo, embora seja mais comum nas áreas expostas 
ao sol. 
 
A pele nessas regiões, normalmente, apresenta 
sinais de dano solar, como enrugamento, mudanças 
na pigmentação e perda de elasticidade. O CEC é 
duas vezes mais frequente em homens do que em 
mulheres. Assim como outros tipos de câncer de 
pele, a exposição excessiva ao sol é a principal causa 
do CEC, mas não a única. Alguns casos da doença 
estão associados a feridas crônicas e cicatrizes na 
pele, uso de drogas antirrejeição de órgãos 
transplantados e exposição a certos agentes 
químicos ou à radiação. 
 
Normalmente, os CECs têm coloração avermelhada e 
se apresentam na forma de machucados ou feridas 
espessas e descamativas, que não cicatrizam e 
sangram ocasionalmente. Eles podem ter aparência 
similar à das verrugas. Somente o medico 
especializado pode fazer o diagnóstico. 
 
Melanoma 
 
Tipo menos frequente dentre todos os cânceres da 
pele, o melanoma possui o pior prognostico e o mais 
alto índice de mortalidade. Embora o diagnostico de 
melanoma normalmente traga medo e apreensão aos 
pacientes, as chances de cura são de mais de 90%, 
Melanoma 
quando há detecção precoce da doença. O 
melanoma, em geral, tem a aparência de uma pinta ou 
de um sinal na pele, em tons acastanhados ou 
enegrecidos. Porem, a “pinta” ou o “sinal”, em geral, 
mudam de cor, de formato ou de tamanho, e podem 
causar sangramento. 
 
Por isso, é importante observar a própria pele 
constantemente, e procurar imediatamente um 
dermatologista caso detecte qualquer lesão suspeita. 
Essas lesões podem surgir em áreas difíceis de 
serem visualizadas pelo paciente, embora sejam 
mais comuns nas pernas, em mulheres; nos troncos, 
nos homens; e pescoço e rosto em ambos os sexos. 
Além disso, vale lembrar que uma lesão considerada 
“normal” para um leigo, pode ser suspeita para um 
médico. 
 
Fatores de risco 
 
Fatores genéticos 
• Histórico familiar de melanoma cutâneo 
• Pele levemente pigmentada 
• Tendência para queimar, incapacidade para 
bronzear 
• Cabelo de cor vermelha 
• Reparo de defeitos do DNA (ex.: xeroderma 
pigmentoso) 
• Radiação UV 
• Proteção solar 
 
Fatores ambientais 
• Exposição ao sol intensa e intermitente 
• Exposição solar crônica 
• Residência em latitudes equatoriais 
• Uso de cama de bronzeamento, especialmente 
com idade inferior a 35 anos. 
• Imunossupressão iatrogênica ou adquirida. 
 
Fatores gene/ambiente 
• Nevos melanocíticos comuns e atípicos 
• Efélide 
• Lentigo solar 
 
Etiologia 
 
Conceito 
O melanoma é um tumor maligno originário dos 
melanócitos, em geral de localização cutânea 
primaria, podendo, eventualmente, surgir em outras 
áreas – olhos, mucosas, meninges e outros. 
 
Caracterizam-se por seu potencial metastático e 
consequente letalidade. 
 
Etiologia 
Fatores, como genética, exposição solar, fototipo, 
numero de nevos e síndrome do nevo displásico 
têm grande importância. 
 
A exposição solar intermitente, com queimadura, 
parece ser o fator mais importante entre os 
caucasianos, assim como bronzeamento artificial e, 
em menor grau, fototerapia com UVA e UVB. 
 
Na histologia, em cerca de 20% a 70% dos 
melanomas, registram-se características névicas 
remanescentes. Quando ocorre antes da 
puberdade, a regra é originar-se nos nevos 
melanocíticos congênitos, sobretudo o gigante. 
 
Estima-se que entre 5 a 12% dos melanomas 
cutâneos ocorram em indivíduos com história 
familiar de melanoma, em geral, são mais precoces, 
menos espessos e por vezes múltiplos. 
 
Imunodeficiências congênitas, adquiridas e 
imunossupressão em transplantados ou por 
quimioterapia para outras neoplasias constituem 
fatores facilitadores e agravantes do melanoma. 
 
A associação do melanoma com a infecção pelo HIV 
tem sido rejeitada, sendo as lesões frequentemente 
descritas como atípicas, múltiplas ou metastáticas. 
 
 
Epidemiologia 
 
Possui maior prevalência em quanto mais branca 
for a pele, mais claros os cabelos e olhos e maior a 
presença de efélides (sardas) ou numero de nevos, 
principalmente os atípicos. 
 
Tendem a ocorrer depois da puberdade e tem um 
pico de incidência a partir dos 50 anos. Após os 70, 
ocorre um segundo pico de incidência, com 
predominância do lentigo maligno, que surgem 
áreas cronicamente fotoexpostas. 
 
No sexo feminino, o prognostico é melhor em todos 
os estágios do melanoma. 
 
O numero de mortes é 3x maior que o numero de 
mortes de todas as demais neoplasias cutâneas em 
conjunto. No Brasil, a maior incidência ocorre em 
SC, e no Rio Grande do Sul. 
 
Patogenese 
 
Acredita-se que a transformação maligna do 
melanócito ocorra por acumulo sequencial de 
alterações genéticas e moleculares induzidas pela 
radiação UV. 
 
De todas as alterações genéticas envolvidas na 
gênese, as mais frequentes estão no lócus: 
• CDKN2A: tem dois genes de supressão tumoral, 
o p16 e o p14ARF, além da proteína p53. 
• p16CDKN2A: também esta muitas vezes 
presente em casos de famílias de 
adenocarcinoma de pâncreas. 
• RAS: a mais importante, esta intimamente 
ligada ao BRAF, que, por sua vez, participa na 
via de ativação da MAPK. 
 
Quando ocorrem mutações no BRAF, a proteína 
passa a um estado permanentemente ativado, 
independente da estimulação pelo RAS, e dessa 
maneira, induz à proliferação celular e à 
oncogênese, como também à perda de controle da 
apoptose. 
 
O gene MITF é um regulador crucial da 
diferenciação da linhagem melanocítica e que se 
encontra alterado em alguns casos. O PTEN é outro 
elemento importante na transdução alterada do 
melanoma humano. 
 
Gene de supressão tumoral, cuja expressão é 
perdida em até 30% de linhagens celulares de 
melanoma. As alterações do PTEN estão mais 
presentes em lesões avançadas. 
 
Classificacao 
 
Melanoma extensivo superficial 
É a forma mais comum, surgindo com maior 
frequência na após os 50 anos. Normalmente é o 
mais associado a lesões névicas precursoras. As 
localizações mais comuns são o tronco, o dorso 
nos homens e os MMII nas mulheres.Lesão leve ou francamente elevada, arciforme, pelo 
menos em parte, cujas margens são denteadas e 
irregulares e cuja coloração varia muito, desde 
acastanhadas a negra, com áreas azuladas, 
esbranquiçadas, acinzentadas e ate vermelhas. 
 
Histopatologicamente varia desde melanócitos 
atípicos intraepidérmicos, isolados ou em ninhos, 
ate acúmulos nitidamente intradérmicos das 
células neoplásicas. 
 
 
 
Melanoma Nodular 
Representa 15 a 30% dos melanomas. Ocorrem, em 
geral, após os 50 anos. A lesão nodular ou em placa 
ou menos polipoide de coloração negro-azulado ou 
com laivos acastanhados, de evolução rápida, 
sendo as localizações preferenciais o tronco nos 
homens e as pernas nas mulheres. 
 
Histopatologicamente, o crescimento é vertical 
desde o principio, com agressão de predomínio 
dérmico a partir da junção dermoepidérmica, 
atingindo apenas secundariamente a epiderme. Seu 
prognostico mais desfavorável deve-se à 
considerável espessura decorrente da rápida 
evolução vertical. 
 
 
 
Melanoma Lentiginoso Acral 
É raro nos indivíduos de pele branca, sendo a forma 
mais comum em negros e asiáticos, ocorrem mais 
frequentemente em indivíduos idosos, com mais de 
60 anos. 
 
Ocorre nas regiões palmoplantares e falanges 
terminais, podendo ser periungueais e 
subungueais. Apresenta uma fase de crescimento 
horizontal, na qual o diagnostico histológico pode 
ser muito difícil, seguido de uma fase de 
crescimento vertical, com grande potencial de 
metatastização. Por vezes, o tumor é amelanótico, 
o que pode retardar ainda mais o diagnostico. 
 
 
 
 
Sinais e sintomas 
 
Os sinais e sintomas podem ser: 
• Manchas: pruriginosas (que coçam), 
descamativas ou que sangram. 
• Sinais ou pintas: que mudam de tamanho, 
forma ou cor. 
• Feridas: que não cicatrizam em quatro 
semanas. 
 
Complicacoes 
 
Metástases 
• Pele próxima ao sitio primário. 
• Ganglionar 
• Pele distante do sitio primário 
• Fígado 
• Pulmão 
• Esqueleto 
• Sistema nervoso central 
 
Quadro clinico 
 
Além da localização cutânea, podem ser locais 
primários de melanoma. 
 
• Mucosas: oral, anal, uretral e vaginal. 
• Globo ocular: íris, corpo ciliar e principalmente 
coroide, 5% 
• Outras regiões: bexiga, nervos periféricos, 
leptomeninge, pulmões, parótidas e outros. 
Pode advir de lesão preexistente ou surgir AB 
INTIO em pele sã. 
 
Nos casos de AB INTIO, surge uma pequena 
mancha hipercrômica, com crescimento lento, as 
vezes apenas em superfície, entretanto, outras 
vezes, também em profundidade, originando-se 
uma pápula e, depois, um nódulo. 
 
No seu comportamento biológico, devem ser 
considerados dois tipos de crescimento: 
• Horizontal: expansão em superfície e que 
ocorre na maioria das lesões por um tempo que 
pode ser longo. 
• Vertical: expansão para a profundidade. 
 
Diagnostico 
 
Quando não há referencia à lesão névica anterior, o 
primeiro sinal é um ponto pigmentado que cresce, 
torna-se papulonodular, de cor castanha a negra. 
Em relação aos nevos pigmentares que se alteram, 
é importante considerar alguns sinais, 
mnemonicamente ABCDE, que indicam provável 
transformação em melanoma: 
 
 
Além do ABCDE, outros critérios de avaliação são 
úteis: 
 
• Diâmetro maior que 1cm, crescimento, 
pigmentação irregular, inflamação, secreção 
crosta, sangramento. 
• Sinal do patinho feio: apresentação clinica de 
uma lesão que se torna suspeita por destoar, 
em aparência, das demais circunvizinhas. 
• A dermatoscopia pode ser de quando valia, de 
preferencia como complementação ao exame 
clínico, pois torna possível identificar a origem 
celular da lesão e, no caso de lesão 
melanocítica, se é benigna ou maligna, a não ser 
nos casos limítrofes, o que é frequente. 
 
Exames Histopatológicos 
A biopsia incisional remove apenas uma porção do 
tumor. Uma biopsia excisional remove todo o 
tumor, e é geralmente a técnica preferida quando 
existe suspeita de melanoma. 
 
A exérese total da lesão suspeita – biopsia 
excisional, geralmente com margens de 1 a 2 mm, 
incluindo tecido celular subcutâneo, é a mais 
adequada. 
 
A biopsia parcial limitando-se aos casos em que a 
lesão for muito grande e a retirada se constituir em 
intervenção cirúrgica de porte significativo. Deve 
incluir a parte mais elevada da lesão e a mais 
pigmentada nas planas. Principais características: 
assimetria da arquitetura, margens mal definidas e 
perda da arquitetura névica, com variação no 
tamanho e na forma dos ninhos. Alguns tornam-se 
confluentes e as células no interior dos ninhos 
mostram-se menos coesas. 
 
A migração de melanócitos atípicos para as 
camadas superiores da epiderme. Células 
volumosas, com núcleos atípicos, hipercromáticos 
e nucléolos proeminentes. 
 
• Nível de invasão de Clark: são um sistema de 
graus utilizados pelo medico patologista 
durante a avaliação microscópica para 
identificar a profundidade de um melanoma 
durante a realização do exame histopatológico. 
 
 
 
• Diagnostico diferencial 
- Quando pigmentadas: queratose, carcinoma 
Basocelular, dermatofibroma, angioma capilar 
trombosado e tumores vasculares 
trombosados. 
- Nas formas amelanóticas: em que a 
pigmentação é discreta ou ausente, a lesão 
assemelha-se ao granuloma piogênico ou a 
uma lesão sarcomatosa. 
 
Exames laboratoriais 
Estadiamento: não há consenso sobre quais exames 
devem ser solicitados, porem muitos autores 
advogam a realização de uma RX de Tórax, US 
abdominal e estudo da função hepática e 
desidrogenase lática (LDH). 
 
Tratamento 
 
• Cirurgia excisional: remoção do tumor com um 
bisturi, e também de uma borda adicional de 
pele sadia, como margem de segurança. Os 
tecidos removidos são examinados ao 
microscópio, para aferir se foram extraídas 
todas as células cancerosas. A técnica possui 
altos índices de cura, e pode ser empregada no 
caso de tumores recorrentes. 
• Curetagem e eletrodissecação: usadas em 
tumores menores, promovem a raspagem da 
lesão com cureta, enquanto um bisturi elétrico 
destrói as células cancerígenas. Para não 
deixar vestígios de células tumorais, repete-se 
o procedimento algumas vezes. não 
recomendável para tumores mais invasivos. 
• Criocirurgia: promove a destruição do tumor 
por meio do congelamento com nitrogênio 
liquido. A técnica tem taxa de cura menor que a 
cirurgia excisional, mas pode ser uma boa 
opção em casos de tumores pequenos ou 
recorrentes. 
• Cirurgia a laser: remove as células tumorais 
usando o laser de CO2 ou erbium YAG laser. Por 
não causar sangramentos, é uma opção 
eficiente para aqueles que tem desordens 
sanguíneas. 
• Cirurgia micrográfica de Mohs: o cirurgião retira 
o tumor e um fragmento de pele ao redor com 
uma cureta. Em seguida, esse material é 
analisado ao microscópio. Tal procedimento é 
repetido sucessivamente, ate não restarem 
vestígios de células tumorais. 
• Terapia fotodinâmica: aplica-se um agente 
fotossensibilizante, como o ácido 5-
aminolevulínico (5-ALA) na pele lesada. Após 
algumas horas, as áreas são expostas a uma luz 
intensa que ativa o 5-ALA e destrói as células 
tumorais, com mínimos danos aos tecidos 
sadios. 
• Além das modalidades cirúrgicas, a 
radioterapia, a quimioterapia, a imunoterapia e 
as medicações orais e tópicas são outras 
opções de tratamentos para carcinomas. 
Somente um medico especializado em CA de 
pele pode avaliar e prescrever o tipo mais 
adequado de terapia. 
 
Prevencao 
 
A principal recomendação para a prevenção do CA 
de pele é evitar a exposição ao sol, principalmente, 
nos horários em que os raios solares são mais 
intensos – entre 10 e 16 H, com como usar óculos 
de sol com proteção UV, roupas que protejam o 
corpo, chapéus de abas largas, sombrinhas e 
guarda-sol. 
 
O uso de filtro solar com fator de proteção 15 ou 
mais é fundamental, principalmente quando a 
exposição ao sol é inevitável. O filtro solar deve ser 
aplicado corretamente, uma vez que o real fator de 
proteção desses produtos varia com a espessura 
da camada decreme aplicada, a frequência da 
aplicação, a respiração e a exposição à água. Do 
mesmo modo. Deve se usar o protetor labial. 
 
Recomendações especiais devem ser direcionadas 
aos bebes e as crianças, por ser, a infância, o 
período da vida mais suscetível aos efeitos 
danosos da radiação UV que se manifestam mais 
tardiamente na fase adulta. 
 
Referencias Bibliograficas 
 
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https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/cancer-
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https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-
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MANICA, Aline; LANG, Maria Teresa Granella. 
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SCHADENDORF, Dirk et al. Melanoma. The Lancet, 
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