Lesões Elementares da Pele

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Kyanne Albuquerque ATM 2023/A2
Dermatologia
Histopatologia – Pele normal 
Epiderme: comporta por queratinocitos (existe processo de diferenciação celular ao longo da derme)
Derme: composta por vasos, tecido conjuntivo, nervos, bem espessam
Camada córnea
Lesões Elementares
1. Alterações de cor
2. Elevações edematosas
3. Formações sólidas
4. Coleções líquidas
5. Alterações de espessura
6. Perdas e reparações teciduais
1. Alterações de cor:
· Mancha ou mácula: alteração de cor da pele sem relevo ou depressão. Mancha vasculossanguínea, por vasodilatação ou constrição ou pelo extravasamento de hemácias, e as manchas pigmentares, pelo aumento ou pela diminuição de melanina ou depósito de outros pigmentos na derme. 
- Manchas vasculossanguíneas
1. Eritema: mancha vermelha por vasodilatação. Desaparece pela digito ou vitopressão. Pela cor, temperatura, localização, extensão e evolução é classificada em:
· Cianose: arroxeado, congestão passiva ou venosa com diminuição de temperatura.
· Rubor: rubro por vasocongestão ativa ou arterial ou aumento da temperatura.
· Enantema: eritema em mucosa.
2. Exantema: disseminado, agudo e efêmero, que pode ser: morbiliforme ou rubeoliforme – quando há áreas de manchas entremeadas com pele sã; e escarlatiniforme quando é difuso e uniforme. (máculas difusas que confluem formando manchas)
3. Eritema figurado: borda bem definida, ligeiramente elevada e de forma e tamanho variável.
4. Mancha lívida: cor plúmbea, do pálido ao azulado, e temperatura fria, por isquemia.
5. Mancha angiomatosa: vermelha permanente, aumento névico do numero de capilares. Esmaece por forte vitopressão.
6. Mancha anêmica: mancha branca, permanente, por agnesia vascular. A vitopressão da mancha e de área circunjacente iguala esta à mancha, mostrando haver diminuição ou ausência de vasos sanguíneos.
7. Púrpura: vermelha, não desaparece pela vitopressão, por extravasamento de hemácias na derme. Na evolução, adquire, sucessivamente, cor arroxeada e verde-amarelada pela alteração da hemoglobina. 
- Petéquia: até 1cm
- Equimose: > 1cm
- Víbice: forma linear.
- Manchas pigmentares: 
Resultam de diminuição ou aumento da melanina ou depósito de outros pigmentos ou substancias na derme.
· Leucodermia: mancha branca por ou ausência de melanina. A é hipocromia, cor branco-nacar, enquanto a falta total é a acromia, cor branco-marfim.
· Hipercromia: cor variável por aumento de melanina ou outros pigmentos. O de melanina, melanodermia, apresenta várias tonalidades. A cor amarela é causada por pigmentos biliares (icterícia) , por caroteno (carotenodermia) ou lipídeos. Drogas via sistêmica como ouro, prata, quinacrina, bismuto, amiodarona, analgésicos, atb podem causar pigmentações. A introdução de pigmentos na derme constitui a tatuagem.
- Melasma
· Pigmentação externa: drogas aplicadas topicamente, como alcatroes, antralina, nitrato de prata e permanganato de potássio, produzem manchas do cinza ao preto. A oxidação da queratina pela di-hidroxiacetona determina escurecimento temporário da pele. Corantes são incorporados em formulações de cosméticos.
2. Elevações Edematosas: 
· Úrtica: elevação efêmera, irregular na forma e extensão, cor variável – branco-roseo ao vermelho – e pruriginosa. Tamanho variável mm -cm. Resulta do extravasamento de plasma e desenvolvimento de um edema dérmico circunscrito. A absorção do edema causa o desaparecimento da lesão em algumas horas.
· Angioedema: edema circunscrito que pode ocorrer no subcutâneo , causando tumefação ou saliência em superfície. (edema de Quincke)
3. Formações Sólidas:
Resultam de processo inflamatório ou neoplásico, atingindo, isolada ou conjuntamente, a epiderme, a derme e a hipoderme. 
· Pápula: sólida, circunscrita, elevada, <0,5cm por processo patológico epidérmico, dérmico ou misto.
· Nódulo: sólida, circunscrita, saliente ou não, > 0,5cm. O processo patológico localiza-se na epiderme e derme ou hipoderme. (diversas pápulas maculadas com lesões eritematosas na axila direita )
· Nodosidade ou tumor: sólida, circunscrita, saliente ou não, >3cm. O termo tumor é usado, preferentemente para neoplasia.
· Goma: nódulo o nodosidade que se liquefaz na porção central e pode ulcerar, eliminando material necrótico.
· Vegetação: sólida, pedunculada ou com aspecto de couve-flor, branco-avermelhada, que sangra facilmente por papilomatose e acantose.
· Verrucosidade: sólida, elevada, de superfície dura, inelástica e amarelada, por hiperqueratose.
4. Coleções Líquidas:
Lesões com conteúdo líquido que podem ser serosidade, sangue ou pus.
· Vesícula: elevação circunscrita de até 1cm de tamanho, contendo líquido claro. Conteudo incialmente claro (seroso), pode-se tornar turvo (purulento) ou rubro (hemorrágico). Herpes zoster = vesículas agrupadas sob uma base eritematosa fazendo trajeto linear.
· Bolha: elevação circunscrita contendo liquido claro >1cm. O conteúdo inicialmente claro, pode-se tornar turvo amarelado (bolha purulenta) ou vermelho -escuro (bolha hemorrágica).
· Pústula: até 1cm de tamanho, contendo pus.
· Abcesso: formação circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, por líquido purulento na pele ou nos tecidos subjacentes. Há calor, dor e flutuação e eventualmente, rubor.
· Hematoma: formação circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, por derrame de sangue na pele ou nos tecidos subjacentes. Apresenta cor vermelha inicial que posteriormente torna-se arroxeada.e verde-amarelada. Pode-se infectar, apresentando calor e dor, e o conteúdo torna-se hemorrágico purulento.
5. Alterações de Espessura:
· Queratose: espessamento da pele, duro, inelástico, amarelado e de superfície eventualmente áspera, por aumento da camada córnea.
· Liquenificação: espessamento Na pele com acentuação do sulcos e da cor própria, com um aspecto quadriculado. Ocorre, principalmente, em virtude do aumento da camada malpighiana.
· Edema: aumento de espessura, depressível, com a cor própria da pele ou rosea branca, por extravasamento de plasma na derme ou hipoderme.
· Infiltração: alteração da espessura e aumento da consistência da pele, com menor evidência do sulcos, limites imprecisos e, eventualmente com cor rosa. Pela vitopressão, surge fundo de cor café com leite. Resulta da presença de infiltrado celular na derme com edema e vasodilatação.
· Esclerose: alteração da espessura com aumento da consistência da pele, que se torna lardácia ou coriácea . A pele pode estar espessada ou adelgaçada , não é depressível eu pregueamento é difícil ou impossível . pode haver hipo ou hipercromia. Resulta de fibrose do colágeno .
· Atrofia: diminuição da espessura da pele que se torna adelgaçada e pregue à vel. Ocorre em virtude da redução do número do volume dos constituintes teciduais. Vibice é Uma atrofia linear da pele, mas este nome também designa uma lesão purpúrica linear.
6. Perdas e reparações teciduais: 
Oriundas da eliminação ou destruição patológica e de reparações de tecidos cutâneos.
· ESCAMA
· EROSÃO
· ULCERAÇÃO
· ESCORIAÇÃO
· ULCERA
· FISSURA
· CROSTA
· ESCARA
· CICATRIZ
Lesões Associadas: 
As lesões elementares podem surgir isoladamente mas, na maioria das vezes, estão associadas ou combi-nadas. Há, assim, uma variedade de expressões descriti-vas como eritematopapulosa, papulonodular, vesicobo-lhosa, atrófico-escamosa, úlcero-crostosa e inúmeras outras.
Alterações Específicas:
· Afta: pequena ulceração em mucosa.
· Alopecia: ausência de pelos em áreas pilosas
· Calo: hiperqueratinose em cunha que se introduz causando dor.
· Calosidade: hiperqueratinose circunscrita em áreas de pressão ou fricção dos pes e mãos.
· Celulite: inflamação da derme ou tecido celular subcutaneo
· Cisto: cavidade fechada envolta por um epitélio contendo liquido ou substancia semissólida.
· Comedo: acumulo de corneocitos no infundíbulo folicular ou de queratina e sebo em um folículo piloso dilatado.
· Corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada, formada por queratina. 
· Eritroderma: eritema generalizado, persistente e crônico, com descamação
· Fístula:canal com pertuito na pele que drena foco de supuração ou necrose.
· Milium: pequeno cisto de queratina
· Placa: uma área da pele elevada >2cm de diametro
· Poiquiloderma: atrofia, telangectasias e pigmentação, geralmente reticulada.
· Queloide: proliferação fibrosa na pele, pos traums que não regride.
· Seropápula: vesícula no centro de uma pequena urtica.
· Sulco: <1cm, com vesícula perlacea, característica da escabiose formada pelo túnel escavado na camada da córnea.
Capítulo 61 – Tumores Epiteliais Malignos
Calissificação: 
· Cancer de pele não melanoma – carcinoma basocelular (se origina das células basais ou do folículo piloso), carcinoma espinocelular (se origina nos queratinocitos, aparece bastante em queimaduras)
· Melanoma 
FR para ca de pele não melanoma: pele clara, tabagismo, CPNM prévio, HF(principalmente para pessoas com ca de pele antes dos 40 anos) e queimaduras térmicas. Exposicao a agentes carcinogênicos: radiação UV, ionizante e agentes químicos ocupacionais (pesticidas, asfalto, alcatrão, arsênico)
Infeccao pelo papilomavirus humano (CEC) – HIV/Transplantados. Imunossupressão (transplantados – CEC é importante causa de morbidade e mortalidade), HIV (CEC anal). Sindromes genéticas (xeroderma pigmentoso, albinismo, epidermodisplasia veruciforme, epidermolise bolhosa distrófica, síndrome do carcinoma basocelular nevoide)
Carcinoma Basocelular
É o mais benigno dos tumores de pele. Pode ser considerado incapaz de originar metástase. Entretanto, possui malignidade local, é capaz de invadir e destruir tecidos adjacentes, inclusive ossos. Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 40 anos, e os fatores predisponentes são exposição a luz solar e pele clara. 
Manifestações clinicas: localização preferencial nos 2/3 superiores da face, acima de uma linha passando pelos lóbulos das orelhas e comissuras labiais. 
Comportamento invasivo local/ baixo potencial metastático
Origem: a partir de células pluripotentes imaturas presentes na camada basal e bainha externa do folículo piloso
Mutacoes nos genes PTCH e P53
Causas para o aumento de incidência: maior conscientização da populacao, maior atenção dos clínicos gerais para dx e encaminhamentos dos pcts, maior exposição acumulativa à RUV, aumento da longevidade, aumento da proporção de idosos
1. Nodular
- Mais comum
- Cabeça e pescoço
- Pápula ou nódulo eritematoso perolado (ulceração)
- Telangiectasias, brilho perolado
- Descrição: nódulo eritematoso perolado
- O tipo mais comum é o epitelioma basocelular nódulo-ulcerativo. Inicialmente é uma papula rósea, perlada, que evolui progressivamente a nódulo, com posterior ulceração central, recoberta por crosta que, retirada, determina sangramento. A lesão tem bordas clinindricas, translucidas, com formações perlaceas e as vezes finas telangiectasias.
2. Pigmentado
- Deve ser diferenciado do melanoma e da ceratose seborreica pigmentada
- Variante mais comum em melanodérmicos
- Menores taxas de margens comprometidas
- Descrição: Nódulo ulcerado pigmentado 
- forma nódulo ulcerativa com variável pigmentação melânica e assemelha-se ao melanoma maligno, do qual deve ser diferenciado.
3. Esclerodermiforme
- placa branco-amarelada, escleroatrófica, dura, lisa, as vezes com telangiectasias, bordas mal definidas, lembrando esclerodermia. Com evolução lenta e raramente ulcera.
- Face
- Placa deprimida, atrófica de limites mal definidos
- Pior prognóstico ( não se dão conta da lesão perigosa e acaba tendo dx tardio, fator intrínseco do tipo, tem mais capacidade de invasão e de recidivar)
4. Superficial
- Tronco
- Placa eritematodescamativa pouco infiltrada e de crescimento lento
- Dx diferencial: doença de Bowen, psoríase, CEC
- Placa eritematosa
- lesões múltiplas, eritematoescamosas, discretamento infiltradas, emolduradas por bordas irregulares e ligeiramente elevadas. Lembra psoríase, eczema seborreico, lúpus. Localizada geralmente no tronco.
Localização:
· Areas fotoexpostas: 80% face e cervical
Histopatologia:
Vários padrões histológicos no CBC, a característica fundamental é presença de massas de células basaloides que se dispõem perifericamente, em paliçada.
Dx:
Clinico com confirmação histopatológica.
O dx diferencial é função da forma clinica. Nos CBC nodulares ulcerativos, devem ser considerados o queratoacantoma e o carcinoma espinocelular, nos superficiais devem ser diferenciadas das queratoses actinicas e disqueratose de Bowen, na forma esclerosante, da esclerodesmia em placas. Na forma pigmentar, da queratose seborreica, melanoma maligno. Nos nodulares, de tumores benignos de anexos, de tricoepitelioma, de cilindroma e de cistos epidermicos.
Tratamento:
Depende da localização, tamanho e profundidade.
Até 1,5cm em face e tronco: o método eletivo é a curetagem e eletrocoagulação – 98% de cura.
Em lesões dos membros (dorso das mãos) é indicada a excisao e sutura, também indicadas em lesões maiores que 1,5cm. A margem de segurança deve ser de 0,5cm.
A criocirurgia com nitrogênio liquido é muito usada, o tto eletivo para CBC superficial ou localizado em áreas de cartilagem. Em CBC nódulo ulcerativo, o nitrogênio deve ser aplicado após curetagem.
Formar recidivanres e o CBC esclerodermiforma devem ser tratadas por cirurgia micrográfica.
Radioterapia é pouco empregada, teria indicação em formas extensas, em idosos, quando procedimentos cx não podem ser utilizados.
Atualmente introduziram-se drogas para carcinoma basocelular metastático ou recorrente localmente. Após a cx e fora do alcance terapêutico cirúrgico ou por radioterapia, recomenda-se Vismodegibe oral.
Carcinoma Espinocelular
· proliferação de queratinocitos atípicos
· maioria em áreas fotoexpostas e a partir dos 50 anos
· maioria de baixo risco, originado de ceratoses actinicas
· formas de alto risco podem evoluir para metástases.
· Labio e orelha são mais propensos a metástases (por causa dos linfonodos)
· Geralmente após os 50 anos é mais comum no sexo masculino, por maior exposição a agentes cancerígenos, sol e fumo. Individuos com pele clara são mais predispostos.
· Fatores imunológicos também são considerados, por sua ocorrência maior em imunodeprimidos por exemplo transplantados renais.
· Ocorre particularmente no xeroderma pigmentoso, genodermatose em que há um defeito na reparação do DNA. 
Clinica:
· Lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal e genitália externa
· Pele: inicialmente área queratosica infiltrada e dura ou nódulo, a lesão aumenta gradualmente e ulcera-se. Na evolução pode adquirir aspecto de ulceração com infiltração na borda ou tornar-se vegetante ou córnea.
· Mucosa: pode iniciar em placa de leucoplasia por área de infiltração ou lesão vegetante. 
· No lábio inferior: ocorre em área de leucoplasia que se infiltra ou é lesão nodular.
· Nos genitais: pode surgir sobre áreas de eritroplasia.
· Irritacoes crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e aparelhos de próteses representam importante papel na gênese do quadro.
Desenvolve-se frequentemente a partir de lesões pré cancerosas, sendo as mais importantes as queratoses actínicas, as queilites actinicas, as leucoplasias, as radiodermites crônicas, as queratoses arsenicais, o xeroderma pigmentoso, as ulceras crônicas, as cicatrizes de queimaduras, e o liquen erosivo da mucosa oral. 
As metástases podem ocorrer após meses ou anos e são mais frequentes e precoces nos carcinomas das mucosas, do dorso das mãos e das cicatrizes das queimaduras. Raramente ocorrem nos carcinomas da faze qe começam com queratose solar.
Histopatologia: 
Células espinhosas atípicas e células diferenciadas que formam centros córneos.
Dx:
Confirmação histopatológica. No dx diferencial é necessário considerar queratose acntinica, queratoacantoma, epitelioma basocelular, disqueratose de Bowen, queratoses seborreicas, melanoma amelanotico e tumores de células de Merkel, além de tumores malignos de anexos.
Tratamento:
Lesoes menores que 1cm podem ser tratadas com eletrocoagulação e curetagem, as maiores devem ser excisadas com suficiente margem de garantia em superfíciee profundidas (0,5cm)
Outro método é a criocirurgia por nitrogênio liquido
Nas lesões extensas ou de longa duração com ou sem invasão é indicada exérese ampla.
Cirurgia micrografia é indicada em tumores recidivanres pre tratados ou tumores de limites mal definidos ou naqueles que invadem osso ou cartilagem.
Quando há metástase em linfonodos é necessário linfadenectomia e radioterapia complementar.
Quando muito avançados utiliza-se quimioterapia. (cisplatina, metotrexato, ciclofosfamida)
Ceratoses actínicas
· Escamas espiculadas
· lesão precursora do espinocelular
· podem involuir espontaneamente 
· TTO: crioterapia
Ceratoacantoma
Ca de pele não melanoma : DX – clinico e histopatologico
DX CBC: ninhos de células basaloides
DX CEC: queratinócitos atípicos
TTO CBC e CEC:
· Criocirurgia: quando a lesão é superficial
· Curetagem e eletroterapia: quando a lesão é superficial
· Excisão cirúrgica
· Cirurgia micrográfica de Mohs: para lesão muito perto de área nobre , quando não consegue ter margem
As lesões tumorais malignas mais comumente observadas nas áreas de radiodermite são : CEC
Qual subtipo histológico de CBC tem maior possibilidade de recidivar pos excisao cirúrgica: esclerodermiforme
As ceratoses actinicassao lesões potencialmente malignas que: São associadas ao efeito cumulativo de raios UV, podem involuir espontaneamente
MELANOMA
O melanócito se localiza na camada basal.
Nevos melanociticos: proliferações benignas de melanócitos modificados, que se agrupam em ninhos .- na juncao dermoepidermica: 
São lesoes pigmentadas, compostas de celulas nevicas que podem ser congenitas ou adquiridas.
Comuns ou adquiridos: 
Encontrados na maioria dos adultos brancos, pintas ou verrugas. Apresentam diversos tipos de lesoes, desde planas, salientes, verrucosas, pedunculadas ou em domos. Começa a aparecer na infancia, aumentando em numero ate a meia idade, qiuando tentdem a diminuir. Na fase inicial são constituidos de melanocitos oriundos da crista neural, de localizacao epidermia que, aumentando em nuemro, terminam por constituir agrupamentos na juncao dermoepidermica. Nessa fase são nevos juncionais. Uma vez cessado oc crescimento em lateralidad, suas celulas se aprodundam resultando em lesao eleada, papulosa, pigmentada, mas em geral não negra. Histopatologicamente são encontradas celulas nevicas na juncao dermoepidermica e na derme sendo chamados de nevos compostos. No estagio final se aprofundam adquirindo aspecto neural com diminuicao de melanina, resultando em lesoes papulosas ou pedunculadas, com coloracao da pele normal e que histologicamente são nevos intradermicos. Os pigmentares planos são geralmente de juncao. Os salientes e verrucosos são compostos ou intradermicos e os pedunculados ou em forma de domo quase sempre são intradermicos.
TTO: maioria não exige tto. Deve se considerar exerese por razoes esteticas ou de nervos submetidos a irritacao traumatica cronica pela sua localizacao ou nevos localizados em areas de dificil acompanhamento de possiveis alteracoes morfologico evolutivas, como couro cabeludo.
Nevos displásicos:
· Proliferação desordenada de melanocitos com atipias
· Primários ou a partir de nevos melanociticos
· Presença de 5 ou mais – risco aumentado de melanoma
· Comparados aos melanociticos comuns adquiridos: maiores, coloração variável, assimétricos, bordas irregulares
· Padrão descompassado
· Marcador de risco
· Marcadores e precursores de melanoma maligno. 
· Numerosos especialmente nas formas familiares, não é raro existir mais de 100 lesoes e o tamanhão varia de 6 a 15mm.
· Bordas irregulares, pigmentação irregular e variável, do marrom ao marrom escuro e mesmo tonalidades róseas podem ocorrer. Limites mal definidos. Podem ser puramente maculosas ou maculopapulosas, de superfície granulosa, eventualmente com escamas.
· Nos casos familiares as relações com o melanoma maligno são muito mais acentuadas. Maior ainda quando há algum caso familiar e dois oumais parentes de primeiro grau com melanoma maligno, o risco de melanoma é praticamente 100%. 
· Histo: proliferação de melanocitos com atipias celulares, hiperplasia melanocitica basal com alongamento dos cones epiteliais, arranjo de manocitos fusiformes e epitelioides em tecas, fundindo-se com os cones epiteliais adjacentes, isto é, formação das chamadas pontes de melanocitos. Há fibroplasia da derme papilas com aspecto concêntrico envolvendo os cones epiteliais alongados.
TTO:
Excisadas de 2 a 3 lesoes, para confirmar histopatologicamente o dx. Qualquer lesão sugestiva de melanoma maligno deve ser excisada e estudada.
Sempre que existir suspeita de malignizacao, devera ser feita biopsia excisional para dx histopatológico definitivo e consequente conduta terapêutica.
Sinais de transformação maligna: crescimento, aumento ou alterações de pigmentação, aparecimento de outras colorações, tons róseos, avermelhados, azulados, acinzentados e brancos, alterações das bordas que se tornam irregulares nos contornos e na pigmentação, eritema inflamatório, sangramento, ulceração, formação de crosta e aparecimento de lesões satélite. Podem ser indícios sugestivos: prurido, ardor e dor.
Melanoma:	
· 3% neo maligna da pele
· 1/5 de desenvolver metástase
· Prognostico bom se detecção precoce- exerece de melanoma de baixo risco (<1mm) com margem de 1cm cura os pct em 90% dos casos
· Nos últimos anos houve melhora da sobrevida devido à detecção precoce
· Aumento de incidência
· Tendência de diminuição das taxas de mortalidade
· Ocorre geralmente 30-60 anos, ligeiramente mais frequente nos homens e na raça branca.
· Pode se originar do nevo melanocitico de juncao ou composto, ainda que em 70% dos casos não reja relatada a existência previa do nevo pigmentar.
FR:
· História familiar de melanoma ou de nevos atípicos/displasicos
· Pele clara
· Nevos melanociticos – múltiplos, atípicos ou ocngenitos. (>25)
· Melanoma prévio
· Histórico de câncer de pele não melanoma
· Defeito no reparo do DNA (Ex: xeroderma pigmentoso) 
· Imnunosupressao
· Parkinson
· Historia de ca de próstata
· Ewxposicao solar intensa: forte associação com exposição solar intensa e queimaduras solares na infância e adolescência
· Câmeras de bronzeamento artificial: principalmente após os 35 anos
NODULAR: tronco, cabeça e pescoço, tem pior prognostico pq invade a derme direto.
Lentiginoso acral: palma, planta e unhas
Detectar a lesão em estado precoce.
Sobrevida em 10 anos:
96% - breslow < 0,5mm
54% - breslow 6 a 10mm
 
Melanoma extensivo superficial:
É a que mais frequentemente se associa a lesões nevicas precursoras. 
Forma mais comum de melanoma, constituindo 70% deles.
Mais frequente entre 40-50 anos.
Mais comum em tronco, dorso nos homens e mmii nas mulheres.
Lesao grave ou francamente elevada, aciforme, sujas margens são denteadas e irregulares e cuja coloração varia muito, desde acastanhada a negra, com áreas azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e ate vermelhas.
Melanoma nodular:
É a variante mais comum após a forma extensiva superfifical. 15 a 30%.
Lesao nodular ou em placa ou mesmo polipoide de coloração negro-azulada ou com laivos acastanhados, de evolução rápida, sendo as localizações preferenciais o tronco nos homens e as pernas nas mulheres.
Em geral ocorre na quinta década de vida.
Histopatologicamente se caracteriza por crescimento vertical desde o principio, com agressão de predomínio dérmico a partir da juncao dermoepidermica, atingindo apenas secundariamente a epiderme. 
O prognostico mais desfavorável deve-se a considerável espessura decorrente da rápida evolução vertical.
Melanoma lentiginoso acral:
Raro na pele branca, é a forma de melanoma mais comum em neros e asiáticos e ocorre mais frequentemente em idosos na sexta década de vida.
Ocorre nas regiões palmoplantares e falanges terminais, podendo ser periungueais e subungueais.
Apresenta fase de crescimento horizontal, na qual o dx histológico pode ser difícil, seguida de fase de crescimento vertical, com grande potencial de metastatizacao. Por vezes é amelanotico, o que pode retardarmais ainda o dx.
Lentigo Maligo: 
Melanoma que surge pela evolução do lentigo maligno. Originado de melanocitos epidérmicos alterados pela acao da luz solar. Ocorre em áreas expostas de idosos.
Clinca: desenvolvimento na lesão do lentigo maligno, de um ou mais nódulos irregularmente pigmentados.
A histopatologia mostra ninhos e melanocitos atipos na dermel com a evolução, pode ocorrer invasão dos linfonodos regionais.
TTO: exérese e linfadenectomia quando há comprometimendo de linfonodos regionais.
Screening: 
Alto risco:
· Homens > ou = 50 anos
· HF
· > ou = 25 nevos
· Presença de 1 ou mais nevos atípicos
· Exposição solar intensa na infencia / adolescência ou inicio da idade adulta
· Imunodeficiência ( principalmente uso croico de medicações que comprometem imunidade)
· Ruivos
Muito alto risco: 
· HF importantes (3 ou mais)
· Múltiplos nevos atípicos
Clinica- dermatoscopia – patologia
- ABCDE
- 7 pontos de Glasgow checklist
- sinal do patinho feio
Dermatoscopia:
Dx clinico por dermatologias: sensibilidade 70%
Metaanalise: dermatoscopia aumenta acurácia dx para sensibilidade de 89% e especificidade de 79%
Diagnostico: 
Quando surgem pápulas ou nódulos irregularmente pigmentados, deve ser feita a biopsia dessas lesões para verificar se histologicamente há invasão da derme. 
Quando não há referencia a lesão nevica anterior, o primeiro sinal é um ponto pigmentado que cresce, torna-se papulonodular, de cor castanha a negra. Em relação aos nevos pigmentares que crescem é importante considerar algins sinais.
A. Assimetria: perda da assimetria, designa uma lesão cujas metades separadas por um eixo imaginário não são superponiveis.
B. Bordas irregulares: presença de reentrâncias e saliências
C. Coloracao heterogênea: presença de varias cores em uma mesma lesão
D. DIametro: superior a 6mm
E. Expansao: em superfície ou modificação dos aspecto da lesão (critério dinâmico)
Outros critérios de avaliação são uteis:
1. Alteração no sensório
2. Diâmetro maior que 1cm
3. Crescimento
4. Pigmentação irregular
5. Inflamação
6. Secreção crosta
7. Sangramento.
Varias lesões quando pigmentadas podem exigir dx diferencial do melanoma como queratose seborreica, CBC, dermatofibroma, angioma capilar trombosado e tumores vasculares trombosados. Nas formas amelanoticas a lesão se assemelha ao granuloma piogenico ou a uma lesão sarcomatosa.
A exérese total da lesão suspeita (margens de 1 a 2 mm) incluindo tecido celular subcutâneo é mais adequada do que uma simples biopsia parcial. A biopsia parcial deve-se limitar aos casos em que a lesão for muito grande e a retirada se constituir em intervenção cirurgia de porte significativo, nesse caso deve-se escolher a área do tumor mais representativa ou espessa.
TTO do tumor primário:
A cx é o único tto efetivo para o melanoma maligno e seu sucesso dependera da fase em que o tumor for surpreendido e da excisao cirúrgica com margem de segurança adequada. Na profundidade a exérese deve incluir toda a hipoderme.
Qt-imuno 
A qt esta indicada no tto do melanoma metastático e pode ser realizada sistematicamente ou confome localização do tumor, seletivamente por meio de perfusões. DTIC
Atualmente, existe droga para uso em melanomaa metastático irressecavel que é o vemurafenibe.
HANSENÍASE
•	PQT mudou o histórico da doença com a diminuição do numero de casos
•	Mycobacterium Leprae:
· intracelular
· Macrófagos e célula de schwan são os mais infectados
· Imunidade: celular
· Baciloscopia: infa+ raspado de células dérmicas
· Temperatura 35 grau – áreas frias do corpo
· Baciloscopia:
· Bacilos de Hansen: isolados, agrupados, em aglomerados (globias)
· Gram + álcool, acido resistentes
· Coletar: lóbulo, cotovelo, lesão 
Se tem lesão de pele sempre se coleta da lesão tb
Transmissao: via aérea superior, BH é eliminado nas secreções nasais, da orofaringe e solução de continuidade de doentes baciliferos, alta infectividade, baixa patogenicidade e virulência, 80% tem imunidade celular especifica contra o BH
Reação de Mitsuda: injeção intradermicaq > 30 dias reação de mitsuda.
1. Nódulo que pode ulcerar +3- 5mm
2. ++5 – 10mm
3. +++> 10 mm
Evolução: 
é lenta e insidiosa e é determinada pelo: genoma do hospedeiro(HLA), numero de bacilos recebidos na infecção 
Classificacao operacional:
· Paucibacilar: até 5 lesoes cutâneas (tuberculoide e indeterminada)
· Mutibacilar: + de lesões cutanes (virchoviana e dimorfa)
Clínica:
Prefere pele e SNP
Lesoes cutâneas:
•	Hipocromicas, eritematosas ou ferruginosas
•	Planas ou elevadas
•	Poucas ou muitas
•	Qualquer área do corpo – predileção por áreas frias ( nariz, testículos, lóbulo da orlha)
•	Diminuição da sensibilidade
Hanseniase indeterminada:
Primeira manifestação da doença e caracteriza-se pelo aparecimento de maculas ou áreas circunscritas com diturbios da sensibilidade, sudorese e vasomotores.
Podem apresentar alopecia total ou parcial. 
As maculas podem ser hipocrômicas ou eritemato-hipocromicas com eritema marginal ou difuso. 
Se o numero dessas lesões for pequeno e as alterações sensitivas bem acentuadas é possível que o portador tenha resistência a doença e cure-se espontaneamente ou o quadro evolua para a forma tuberculoide. Se apresentas muitas lesões maculosas de limites pouco precisos, nas quais distúrbios de sensibilidade não são muito intensos, a sua resistência provavelmente é baixa ounue e o caso, se não tratado, evoluira para as formas dimorfa ou virchowiana. Os nervos mais calibrosos não são comprometidos e portanto, não há a ocorrência de incapacidades.
A baciloscopia nesses casos é negativa e o quadro histopatológico é constituído por um infiltrado perianexial inespecífico ou pequeno infiltrado de células mononucleares em torno de filetes nervosos, invadindo-os e delaminando-os. O testes de mitsuda pode ser positivo ou negativo
Hanseniase tuberculoide: 
Placas bem delimitadas, cor róseo eritematosa, ou eritemato acastanhada, contornos regulares ou irregulares formando lesões circulares, anulares, circinadas ou geográficas.
São em geral únicas ou em pequeno numero com distribuição assimétrica. Podem localizar-se em qualquer lugar da pele. O comprometimento neural é intenso, precoce e assimétrico. As vezes existem espessamentos neurais cutâneo superficiais.
Os diturbios sensitivos nas lesões cutâneas são bem acentuados, assim como alterações da sudorese e vasomotoras. Pode haver alopecia total ou parcial. Em algumas ocasiões pequenos nervos espessados parecem emergir das placas e constituem as lesões tuberculoides em raquete. Troncos nervosos também podem ser acometidos, em pequeno numero e de maneira assimétrica e causar incapacidades
A baciloscopia nas lesões é negativa e o quadro histopatológico tem presença d granulomas de células epitelioides com células gigantes na sua proporção central e um manto de linfócitos na periferia. Esses granulomas destroem flites nervosos. É possível detectar bacilos no interior dos filetes.
A ocorrência de necrose caseosa nos nervos é também uma característica.
O teste de Mitsuda é fortemente positivo e a baciloscopia nas lesões é negativa.
Hanseniase Lepromatosa ou Virchowiana
Polimorfismo muito grande de lesões. Inicialmente, são manchas muito discretas, hipocromicas, eritematohipocromicas, múltiplas e de limites imprecisos, com distribuição mais ou menos simétrica, as vezes observáveis somente em diferentes incidências de luz.
Insidiosa e progressivamente, as manchas tornam-se eritematosas, eritematopigmentadas, vinhosas, eritematocupricas, ferruginosas, espessadas. Podem surgir lesões solidas – papulosas, papulonodulares, nodulares, placas isoladas, agrupadas ou confluentes, simetricamente distribuídas, poupando regiões axilares, inguinais, perineais e coluna vertebral. Ocorre progressiva alopecia de ciios e superfcilios, no inicio, caudal e depois total – caracterizando a madarose e a alopecia total ou parcial nos antebraços, nas pernas e nas coxas.
Facies leonina.
A baciloscopia é sempre muito positiva com bacilos isolados e em globias grandes e múltiplas. O teste de Mitsuda é negativo.
Histo:granulo,a macrofagico monótono com poucos linfócitos e. numerosos bacilos no interior dos macrófagos.
 Dx complementar: 
· Pesquisa de sensibilidade
· Teste da histamina
· Teste da pilocarpina
· Reação de Mitsuda: positiva +3 a 5 mm/ positiva ++5 a 10mm /. Positiva +++acima de 10mm
· Labs: bacterioscopia, índices bacilares
· Histo: PCR
· Sorologicos: VDRL
TTO: 
· Dapsona
· Clofazimina
· Rifampicina
2. Esquemas terapêuticos
· Paucibacilares:
a. Dapsona 100 mg/dia (autoadministrada) e rifampicina (600 mg/mês), supervisionada (isto é, o doente toma a medicação na presença do médico ou de outro membro da equipe da saúde).
b. Duração do tratamento: seis meses.
c. Ocorrendo recidiva, repetir o tratamento.
d. Havendo mudança para a forma multibacilar, passar para o esquema dessa forma.
· Multibacilares:
a. Dapsona 100 mg/dia (autoadministrada) + clofa-
zimina 50 mg/dia autoadministrada e 300 mg/ mês supervisionada e rifampicina 600 mg/mês supervisionada.
b. Duração do tratamento: 24 meses.
c. Ocorrendo recidiva após o tratamento, repetir o esquema.
ERUPÇÕES ERITEMATOESCAMOSAS:
Dermatite Seborreica:
· Afecção cronica, frequente, recorrente, não contagiosa, que ocorre em regiões ricas em glândulas sebáceas e alguma áreas intertriginosas.
· Predominancia no sexo masculino
· Pityrosporum orbiculares pode ser um fator desencadeante ou agravante.
· Ocorre com frequência em HIV positivos.
· Há quadros que iniciam com a dermatite seborreica e evoluem para psoríase.
· Patogensese: superprodução de sebo/ Malassezia furfur
Clinica: 
Lactente: inicia 1 semana após nascimento,lesões precocemente, escamas gordurosas e aderentes, sobre base eritematosa no couro cabeludo, não afetando cabelos, constituindo a crosta láctea. Também manchas eritematoescamosas na face, no tronco, em áreas de dobras nas regiões intertriginosas como pescoço, nuca, axilas e nas inguinal e genitoanal. Frequentes infecções por bactérias como s.aureus e candida. O prurido é discreto e o decurso, crônico. A erupção cutânea é acompanhada de diarreia, vômitos, anemia e febre. 
TTO: medidas simples de aplicação de óleo mineral para soltar as crostas no banho, corticoides por períodos curtos de baixa potencia, em caso mais extenso usar cetoconazol.
Adulto:pico de incidicencia na quarta, quinta década de vida.Forma mais crônica, lesões eritematoescamosas e atingem couro cabeludo, face, sulco nasogeniano e glabela, área retroauricular, regiões pubiana e axilar. Nas porcoes medianas no torax as lesões podem ser figuradas, circinadas ou arcadas. No couro cabeludo é a ptiriase esteatoide. O quadro tem curso crônico, com fases de acalmia e de recaída. Calor , perspiração, fricção, ingestao excessiva de hidratos de carbono, alimentos condimentados, álcool e tensões podem agravar o quadro.
· Estudo: Todos os pacientes com HIV com dermatite seborreica tinham colônia positiva com malassezia furfur
TTO: corticoides tópicos de baixa potencia (muita cautela), orientar sobre banhos quentes, usar sabonetes específicos, cetozonazol (xampu e creme), inibodres da calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus).
DX diferencial: psoríase, cândida
PSORÍASE
Doença inflamatória que ocorre por anormalidade no sistema imune adaptativo (células T) e naas funções imunes inatas das células epidérmicas. Afeta toda a função imune da pele.
Alteracao na cinética celular dos queratinocitos com abreviação do ciclo celular. Hiperproliferacao dos queratinocitos que acaba gerando espessamento e descamação da epiderme.
Incidencia: igual entre os sexos, 2 picos (20-30 e 50-60 anos)
Fatores desencadeantes: 
· Traumatismo físico
· Infecções (estreptocócica aguda desencadeia psoríase gutata)
· Estresse
· Ingestão alcoolica
· Farmacos: lítio, glicocorticoides sistêmicos, betabloqueadores.
Clinica:
 Placas/vulgar:
· forma mais comum
· placas eritematoescamosas bem delimitadas simétricas
Curetagem metódica de brock: lesão solta raspando e caiu como se fossem farelos secos branquinhos (sinal da vela), sinal do orvalho sanguinolento ( tira a escama e já ve sangue) pq na psoríase existem vasos superficiais.
Na psoríase os vasos sanguíneos sobem e vao na papila dérmica.por isso o sinal do orvalho sanguinolento.
Psoríase gutata:
· Adultos jovens
· Infecções streptococicas
· Pode durar 3 meses e curar espontaneamente
	 
Psoriase Invertida:
· Placas eritematosas
· Áreas de dobra
· Bem delimitadas, eritematosas, lesões satélites.
· Candidiase também pega dobras e faz lesões satélites.
Psoriase Pustulosa:
· Generalizada/ de Von Zumbusch (quadro grave, evolui para eitrodermia)
· Localizada (palmas e plantas)
Piting ungueal, mancha em óleo
· Estudo: relação da psoríase com síndrome metabólica (pessoas que fazem uma resistência insulínica gerando obesidade, dm, has, dislipidemia)
· Estudo: pacientes com psoríase tem mais risco de IAM (seria um FR para o IAM)
· Estudo: psoríase como fator de risco independente para dm
· Estudo: relação com colite ulcerativa e doença de crohn
· Com muita frequência os pacientes tem grande impacto na qualidade de vida, apresentam comprometimento físico e emocional comparado com doença cardíaca, câncer ou dm. Maior consumo de alcool, quadros depressivos e índice de suicídio maior que a população geral.
Artrite Psoriasica 
· Mono/ Oligoartrite assimétrica (<5 pequenas ou grandes articulações envolvidas) – principalmente articulações IFD
· Poliartrite simétrica – pode ser indistiguivel da AR.
· artrite multilante
· espondiloartropatia.
DX:
Psoríase em placas: clinico – curetagem- olhar todo o paciente.
Psoriase pustulosa: exame físico + biopsia
 
Avaliacao do paciente: revisar todo o corpo, outras comorbidades, sinais e sintomas de artrite psoriasica (dor articular, dor nas costas e rigidez matinal).
Dx diferencial: 
· Dermatite seborreica
· Eczema nomular
· Dermatite atopica
· Eczema de estase
TTO:
Topico vs sistêmico: INDIVIDUALIZAR!
· Sitemico associado se psoriase moderada a grave (PAS>12)
· Acometimentos de plantas, palmas ou face
· Doença incapacitante
· Corticoides tópicos potentes (propioato de clobetasol, valerato de betametasona...
· Analogos da vitamina D (calcipotriol) : melhora estatiscamente significativa em relação ao uso de corticoide tópico isolado nas lesões de psoríase em placa
· Inibidores da calcineurina
· Metotrexato: 
· Acao na hiperproliferacao celular e efeito imunossupressor
· Gestante não pode, alcoolismo, hepatopatia crônica, imunodeficientes, displasias sanguíneas
· Acitretina: placas, pustulosa generalizada e pustolosa palmoplantar
· Dose varia de 25 a 75.
· Pode combinar com fototerapia
· Efeitos adversos: queilite, epistaxe, conjuntivite, paroniquea e alopecia
· Teratogênica
· Monitorar hipertrigliceridemia e hepatotoxicidade.
· Ciclosporina: inibe linfócitos T CD4
· 3 a 5mg/kg/dia
· Acao mais rápida,
· Monitorar função renal
Biologicos:
· Adalimumabe- comecas por esse pois é menor custo
· Infliximabe- maior eficácia e seguranca
· Etanercepte – infância
Anti IOL
· secuquinumabe -- Ixequizumabe
· Ustequinumabe e Guseikumabe
Dano da barreira e o sistema imune inato é hiperativado, muito TNF alfa> célula dendritica> recruta linfócitos do LN> na pele produz Th17 (ativado pela IL23) > Th 17> que produz IL17 – age nos queratinocitos mantendo o processo inflamatorio