Análise de Eletrocardiograma: Parâmetros e Derivações

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Transcrição da 2ª aula de Gustavo 
CONTINUAÇÃO DE ECG 
 
 O eletrocardiograma é uma ferramenta importante na cardiologia e em outras especialidades, e as 
derivações são fundamentais, tanto as periféricas quanto as precordiais. Cada derivação capta a atividade 
elétrica do coração de um ângulo distinto o que permite avaliar vários parâmetros como dilatação de 
cavidade, ritmicidade cardíaca, hipertrofia de cavidade, existência de alguma área com necrose. 
É importante saber os parâmetros de normalidade para buscar as alterações que podem ser 
encontradas no ECG. 
Tratando-se de HIPERTROFIA E DILATAÇÃO: 
ü A hipertrofia ventricular sempre remete à sobrecarga de pressão, e a dilatação à sobrecarga de 
volume. Dessa forma, em virtude de uma dilatação ou hipertrofia no ventrículo, pode-se encontrar 
uma maior duração ou amplitude da onda e alguma alteração do eixo cardíaco se estiver falando 
tanto de cavidade atrial como de cavidade ventricular. A onda p nos remete à cavidade atrial. 
Traçando-se uma sequência de análise do ECG, deve-se começar por: Identificação do paciente 
(idade, sexo). 
ü Calibração do aparelho (avalia-se dois parâmetros: velocidade que o papel vai correr, a velocidade 
do papel deve ser 25mm/seg; a amplitude da inscrição, esta pode ser 2N, N ou N/2; a amplitude 
padrão é N. Para cada milivolt que o aparelho vai captar, vai escrever uma onda equivalente a 10 
milímetros. 
ü DII longo (teoricamente é o vetor atrial; a despolarização atrial praticamente coincide com o D2 
longo) - nele se avalia a ritimicidade, se é sinusal ou não, a regularidade do ritmo, se é regular ou 
irregular. 
Observação: O ritmo cardíaco normal é discretamente irregular. Mesmo que o ritmo seja regular, ele 
está sujeito ao sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático. Por exemplo, pacientes que têm 
insuficiência cardíaca que fazem exame holter, no qual existe um padrão de variabilidade da frequência 
cardíaca, apresentam uma diminuição da variabilidade da FC. É óbvio que ritmos como fibrilação atrial, 
taquicardia ventricular são patológicos, pois são alterações absurdas. Ter um ritmo cardíaco ligeiramente 
irregular, com QRS sendo precedido por onda P, sendo sinusal, é normal. 
Além do ritmo e regularidade, avalia-se também a Frequência Cardíaca (1500/ quantidade de 
quadradinhos entre dois R’s; Onda R coincidir com uma linha escura e ir decrescendo- 300, 150, 100, 75, 
60, 50, 40,30- até o próximo R coincidir com a linha mais escura. Avalia-se também os padrões 
morfológicos da onda P no DII longo, a qual tem que ter no máximo dois quadradinhos e meio de duração 
e de amplitude. Se ocorrer alguma alteração na configuração semicircular da onda P ou na duração e 
amplitude da onda P, vai significar alguma alteração na cavidade atrial. Se a duração está acima de 100 
milisegundos (mais que 2,5 quadradinhos) e adquire uma configuração em forma de êmbolo, até que se 
prove o contrário, há uma sobrecarga atrial esquerda. Com isso, intuitivamente, já se busca avaliar o 
componente negativo da onda P em V1, que se tiver sua área acima de um milímetro quadrado, 
corrobora-se ainda mais uma sobrecarga atrial esquerda. E este último parâmetro representa a maior 
sensibilidade e especificidade para diagnóstico de sobrecarga de átrio esquerdo. 
Recapitulando os parâmetros avaliados em DII longo: ritmicidade, regularidade, frequência cardíaca e 
morfologia e diâmetros da onda P. O quinto e último parâmetro avaliado é a duração do intervalo PR 
(PRi), que sendo normal dura entre 120 a 200 milisegundos (3 a 5 quadradinhos). Se há um PRi curto, em 
menos de 120milisegundos, deve-se parar para pensar em síndrome de pré-excitação, como principal 
temos a síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), na qual além de encontrar o PRi curto, encontra-
se uma onda delta, que é uma ascensão lenta da porção inicial positiva do QRS associada ao PRi curto. 
Se há um PRi acima de 200 milisegundos, passa a ter um BAV (bloqueio atrioventricular) de 1ºgrau. 
ü Depois de analisar a identificação do paciente, a calibração do aparelho, os cinco parâmetros em DII 
longo, vai-se analisar as derivações clássicas: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. Em cada uma dessas 
derivações, deve-se identificar onda P, complexo QRS e onda T, em seguida deve avaliar as 
derivações precordiais em parâmetro extremamente básico, mas que tem que ser sempre lembrado, 
pois de V1 a V6, mais precisamente de V1 a V5, pois é esperado que amplitude da onda R vá 
aumentando e que a onda S vá diminuindo de V1 a V6. Pode encontrar onda T negativa em VI e VII? 
Pode. Pode encontrar onda T negativa em DI e DII? Não! 
Depois vai observar os indícios de sobrecarga ventricular esquerda e sobrecarga ventricular direita. 
Na sobrecarga ventricular esquerda, observa-se que a amplitude da onda R em V5 e V6 é bem alta e que 
a da onda S é alta em V1 e V2. O principal critério usado é o de Sokolow Lyon, o qual soma a onda R de 
V5 ou V6 (escolhe a onda R que tem a maior amplitude) com a onda S de V1. Se a quantidade de 
quadradinhos somados for maior do que 35, vai ser compatível com hipertrofia ventricular esquerda e 
da hipertrofia ventricular esquerda pode ser encontrado inversão de onda T em DI. Qual a morfologia 
normal da onda T? Ela tende a ser assimétrica. Então uma onda T simétrica é uma onda patológica. Se 
você tem um paciente com hipertrofia ventricular esquerda e no quarto parâmetro, ou seja, na avaliação 
das derivações clássicas consegue perceber que existe uma inversão de onda T assimétrica em DI 
associada à análise do eixo que também é possível obter pela análise das derivações clássicas, já se pode 
ter uma ideia de há ou não uma hipertrofia ventricular esquerda. 
Se o paciente tem uma inversão assimétrica de T em VI, deve se calcular o eixo, o qual vai estar 
desviado para a esquerda, mas esse desvio não é em virtude de uma onda Q patológica em parede 
inferior não, porque se tiver uma onda Q patológica em parede inferior (DII, DIII ou aVF), o eixo vai ser 
calculado como se tivesse desviado para a esquerda, mas na verdade é falso porque aquela área de baixo 
é uma cicatriz. Se tiver QS é átrio nervoso, zona elétrica inativa que vai induzir um desvio de eixo elétrico 
para esquerda. E se tiver um desvio de eixo menor que 30 graus, vai se pensar em heme bloqueio 
divisional anterossuperior esquerdo, mas só pode pensar em heme bloqueio divisional anterossuperior 
esquerdo se o desvio de eixo para a esquerda for ocasionado em virtude de uma onda S em parede 
inferior e não em virtude de QS. QS é igual à necrose, infarto prévio. Se o paciente teve um infarto de 
parede inferior há 2 anos por exemplo, na hora em que pegar um ECG nas derivações inferiores- DII, DIII, 
aVF- vai ser identificado uma onda Q, por exemplo uma onda QS ou QR (Q grande e um R pequeno). Se 
o componente negativo da parece inferior se sobrepõe ao componente positivo, o coração teoricamente 
estaria para cima, o eixo estaria desviado para a esquerda, mas nesse caso se perde o parâmetro de dizer 
que o paciente tem desvio para esquerda porque na verdade ele tem onda Q patológica, tem uma área 
de necrose. Porém, se ele tiver uma onda RS. 
Quais as derivações clássicas? DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. Quais as derivações inferiores? DII, DIII e aVF. 
Para avaliar as derivações clássicas, faz-se a rosa dos ventos com DI em 0 graus e aVF em +90 graus. Então 
qual o quadrante em eixo cardíaco deve ser normal? No quadrante inferior esquerdo. 
 
Supondo que um paciente está com DI predominante positivo (já sei que o coração está para esquerda) 
e que aVF está predominante negativo, poderia pensar que se está negativo, está se afastando de aVF, daí 
poderia dizer que o paciente tem um bloqueio divisional anterossuperior esquerdo porque o eixo está 
desviado para esquerda na ausência de HVE (hipertrofia ventricular esquerda). Mas o exemplo que ele 
escreveu estavademonstrando uma onda Q patológica! 
Na realidade o que ocorre é que a parede inferior do coração é uma cicatriz e é por isso que o eixo está 
desviado. Não existe corrente para baixo. É uma área morta de músculo. Seria diferente se fosse RS (ele 
desenha no quadro um complexo sem onda Q e diz que a onda Q é a primeira deflexão negativa que antecede 
a onda R e a primeira onda que sucede a onda R é a onda S). Desta forma, quando você for avaliar o desvio 
de eixo é preciso ter cautela. É importante que quando formos calcular o eixo, observemos o complexo QRS. 
O próprio nome diz: é um “complexo” de várias ondas e que pode ter várias morfologias. 
 Na verdade, a gente visa muito pouco a determinação precisa do eixo cardíaco na prática. O 
importante é saber se ele é normal ou não. Assim, observamos D1 e AVF. D1 está positivo? AVF é 
predominante positivo? Teoricamente entre 0° e 90° o eixo está normal. Alguns autores consideram o eixo 
normal entre -30° e +120°. 
 Caso você queira determinar com segurança e precisão observe as derivações clássicas e busque 
primeiro determinar qual é o quadrante e depois veja onde há um QRS mais bifásico possível e 90° dali terá 
o eixo exato. 
 
 
 
D1 AVF 
D2 AVL 
D3 AVR 
REVISANDO: No ECG observamos a ID, calibração, D2 longo - observamos ritmo, regularidade, FC, morfologia 
e dimensões da onda P, intervalos PR, derivações clássicas – complexo QRS e eixo cardíaco, derivações 
precordiais – avaliação da onda R de V1 a V6 e que ela vá aumentando, enquanto que a onda S vá diminuindo. 
Caso você tenha uma onda R gigante em V1 e V2 e uma onda R pequena em V5 e V6 não é normal e é possível 
que haja uma hipertrofia ventricular direita. 
VOLTANDO: Então, o eixo elétrico corresponde na verdade à direção do vetor médio que representa a média 
de todos os vetores instantâneos. Normalmente, o SA QRS se encontra entre 0° e +90°. Se ele tiver entre -
30° e +120° também está correto. Se você tem um paciente que se encontra no pós-operatório de cirurgia 
de fêmur e apresenta eixo desviado para direita com dispneia franca, uma turgência jugular importante, 
gasometria com VO2 baixíssimo, taquidispneico, você como médico pode suspeitar que provavelmente a 
alteração que faça com que as câmaras direitas estejam agudamente aumentadas seja a embolia pulmonar 
maciça. 
 
Rosa dos ventos: 
A cada 30° há a representação de 1 derivação. 
Exemplo: um paciente que apresenta complexo QRS positivo em D1 e positivo em AVF o eixo está normal. 
Observando as derivações clássicas o complexo QRS em D3 é isobifásico, o que significa que ele dará 90° 
exatos naquela derivação. 
è Acompanhando pelo slide 8 as situações hipotéticas: 
 
A: D1 bifásico, aVF positivo. Se aVF está positivo, o 
coração está para baixo. Se ele é isoelétrico em D1 (que 
está a 0º), então ou ele está em +90º ou em -90º. No entanto, o coração está para baixo, então ele está em 
+90º. 
B: D1 positivo, coração está para a esquerda; aVF está negativo, coração está para cima. A derivação iso é D2 
(+60º), portanto, o eixo do coração está a -30º. O eixo ainda não está desviado para a esquerda, pode ser 
caso de um paciente brevilíneo, pois até -30º considera-se normal. 
C: D1 positivo, coração está para a esquerda; aVF está positivo, coração está para baixo. A derivação iso é D3 
(+120º), portanto, o eixo do coração está a +30º, pois 90º de D3 ou é +30º ou é -150º (mas o coração não 
está em desvio extremo para ser -150º). 
E: Positivo em D1 e positivo em aVF, coração está para baixo e para a esquerda. A derivação iso é aVL (-30º), 
como o coração está para baixo e para a esquerda, seu eixo estará a +60º. 
 Caso no eletrocardiograma não exista nenhuma derivação iso, o outro parâmetro é o de utilizar a 
derivação clássica com o QRS de maior amplitude. Nessa derivação é onde se aproximará o eixo. 
 Então, o Eixo Elétrico pode ser determinado por quadrantes ou de uma forma precisa. Revisando: 
localiza-se a derivação clássica com QRS bifásico e calcula-se qual derivação encontra-se à 90º dessa, ou seja, 
perpendicular a essa. 
 
è Aumento Atrial 
A onda P normal deve ser avaliada em DII e V1. A onda P em DII possui dois quadradinhos pequenos 
de duração (2,5 no máximo) e de amplitude (2,5 no máximo). Já em V1, o componente positivo da onda P 
inicial vai ter no máximo 1x1 quadradinhos e o componente negativo também. 
A despolarização atrial direita antecede a esquerda. Então, quando se busca um aumento de onda P 
em DII, percebe-se que a amplitude da onda P vai estar maior que 2,5 mm. Caso se busque sobrecarga de 
átrio esquerdo em DII, será a duração que estará maior que 2,5 quadradinhos. 
Em V1, existem o componente inicial positivo e o componente final negativo da onda P. Caso a 
amplitude do primeiro componente estiver maior (maior que 1 quadradinho), significa sobrecarga atrial 
direita. O mesmo é interpretado no caso de uma amplitude maior do componente final, caracterizando uma 
sobrecarga atrial esquerda. 
 
Principal causa de insuficiência cardíaca direita: insuficiência cardíaca esquerda. Por isso que se o 
paciente tiver uma valvopatia mitral e não for tratado, ele vai evoluir com hipertensão pulmonar irreversível. 
O que se pode fazer em um paciente com estenose mitral que perdeu tempo de cirurgia e está com muito 
cansaço para desafogar a hipertensão pulmonar e a pressão nas cavidades direitas? Fazer uma CIA, uma 
comunicação interatrial para criar um shunt direito-esquerdo (última opção!). 
 
Porque uma vez que você promove uma CIA no paciente, você vai desviar o sangue da cavidade atrial 
direita para a esquerda, e, consequentemente, você vai diminuir a dilatação das cavidades ventriculares 
direitas. Normalmente, quando isso acontece o paciente perdeu o time cirúrgico. Mas, qualquer patologia 
do coração esquerda, pode dilatar a cavidade direita, seja uma insuficiência mitral, uma estenose mitral, mas 
a gente para pra pensar no cor pulmonales, nas hipertensões pulmonares primárias, nas patologias de valva 
tricúspide são mais comuns de dilatar o átrio direito do que pensar por exemplo uma dilatação do átrio 
esquerdo. 
 
Então, quando a gente tem uma onda P pulmonale, a gente tem uma onda P em D2 maior que 2,5 
quadradinhos e V1 a amplitude, o componente inicial, é maior que 1 quadradinho. Já a onda P mitrale, você 
tem que em D2 a duração é maior que 2,5 quadradinhos e V1 maior que um quadradinho, isso falando no 
componente negativo. Patologias no coração D geralmente acometem o lado direito, e patologias no coração 
E, mais comumente vai dilatar cavidades esquerdas. Pacientes que tem uma hipertensão arterial sistêmica, 
mais comumente vai dilatar ventrículo esquerdo, se você tem uma hipertensão pulmonar direita vai afetar o 
ventrículo direito. 
 
 Então, na hipertrofia de ventrículo direito, nas derivações clássicas, de plano frontal o saQRS vai está 
desviado para direita. Então, quando você tem um desvio de eixo para D, você tem que pensar em hipertrofia 
de VD. 
 
Como citado anteriormente, o padrão do QRS é a avaliação da onda R de V1 a V6 e que ela vá 
aumentando, enquanto que a onda S vá diminuindo. Caso você tenha uma onda R gigante em V1 e V2 e uma 
onda R pequena em V5 e V6 não é normal e é possível que haja uma hipertrofia ventricular direita. 
 
Hipertrofia de VD: Derivações precordiais R>S (V1) 
 S>R (V6) 
è Hipertrofia do VE- Precordiais: 
Vamos ter o índice de Sokolow- Lyon: R (em V5 ou V6) + S (em V1 ou V2) >35mm → (QUE PODE SER 
COBRADO EM PROVA). 
Existe outros parâmetros que falam à favor de HVE, são eles: R em V5 > 25mm e R em V6 > 18mm, 
onda T assimétrica e com polaridade negativa (ou contrária ao QRSassociado). Tais alterações sugerem HVE, 
que só será confirmado com o Ecocardiograma. 
Nessa imagem demonstra a quantidade de quadradinhos do V5 > 25mm (sugere HVE, mas necessita 
de confirmação): 
 
Situações em que encontramos HVE: HAS, Estenose Ao e Coartação de Aorta, Hipertrofia septal simétrica. 
 
è Duração do intervalo PR 
Ao avaliar os pontos iniciais do ECG, a duração normal do intervalo PR é de 3 a 5 quadradinhos (120 a 200ms). 
• PR curto: Síndrome de pré - excitação ventricular, a mais comum é a Wolff - Parkinson - White 
(Feixe de KENT). Outra síndrome de pré- excitação é a Lown - Ganong - Levine (relacionada com as 
Fibras de James). 
 
O exemplo mais comum é a Síndrome de WPW, que se caracteriza pelo PR curto, por haver uma via 
acessória que comunica átrios e ventrículos, ou seja, coexistem 2 caminhos elétricos para comunicação átrio 
- ventricular: o nó AV e o Feixe de Kent. Sendo assim, no ECG há o PR < 120ms e presença da onda delta. 
A onda delta caracteriza-se pela ascensão lenta da porção inicial do complexo QRS, formando uma 
corcova. Isso é o que chamamos de onda delta. 
 
Caso clínico para explicar a onda delta: Paciente do sexo feminino com palpitação, taquicárdica. Analise o DII 
longo vê um PR diminuído e a onda delta. 
è Arritmias 
 Elas podem ser: taquicardias ventriculares (TV, FV, Torsades de pointes) ou supraventriculares 
(taquicardia paroxística supraventricular, flutter, FA). 
O diagnóstico diferencial entre elas se baseia no alargamento do QRS nas taquicardias ventriculares. 
(relembrando: QRS normal é até 100ms; >100ms é considerado alargado; > 120ms é sinal de patologia com 
QRS extremamente alargado). 
Então, por exemplo: ao avaliar um ECG que apresenta “orelha de coelho” em V1 e V2, com QRS de 
100 a 120ms, podemos suspeitar de bloqueio incompleto ou transtorno de condução do ramo D; já se o QRS 
estiver > 120ms pode considerar bloqueio completo de ramo D. 
Já na fibrilação atrial, observamos uma irregularidade do intervalo RR, com QRS estreito e ausência 
de onda P. → FA é uma das principais causas de eventos tromboembólicos de origem cardiogênica, surge 
geralmente em pacientes com aumento AE (pois com o aumento e perda da arquitetura atrial, o ritmo de 
contração/relaxamento é alterado e o átrio passa a “tremer”). 
No flutter, o QRS é estreito, RR regular, também não há onda P, mas precedendo o QRS aparece a 
onda F (com formato “serrilhado”). 
Na TPSV o QRS é estreito, RR regular, ausência das ondas P e T. → Alguém pergunta sobre taquicardia 
de reentrada nodal, ele só responde que é um subtipo da TPSV. 
 
CASO CLÍNICO: paciente veio em agosto de 2015 relatando ser hipertenso, diabético, com queixas de 
palpitação, apresentou ECG com ritmo sinusal, BRE, ECO demostrou disfunção diastólica tipo 1, sobrecarga 
de AE discreta. Há 15 dias piorou da palpitação, há uma semana voltou com quadro de palidez, sudorese fria 
e ECG apresentando um flutter atrial. 
Conduta: ECO transesofágico para avaliar a presença de trombos, não havia, foi feito sedação e 
cardioversão elétrica. → não deixar de sedar o paciente (ele fala que prefere usar o Fentanil e Midazolan)! 
Nem esquecer de sincronizar (para evitar que ocorra o fenômeno de R sobre T, e o paciente desenvolver uma 
parada cardíaca)! 
 
è Bloqueios Atrioventriculares 
O BAV de primeiro grau se caracteriza por um PRI acima de 200ms. 
O BAV de segundo grau é subdividido em dois tipos: Mobitz 1 e Mobitz 2. 
• Mobitz 1: intervalo PR que vai alargando progressivamente até que a onda P é bloqueada e não 
conduz o QRS. 
• Mobitz 2: o intervalo PR está normal, ou seja, a despolarização atrial segue o caminho normal do 
átrio para o ventrículo, não vai acontecer aquele retardo progressivo, e de repente, bloqueia. 
No BAV de terceiro grau ocorre uma verdadeira dessincronia entre átrio e ventrículo, não existe concordância 
atrioventricular em termos de geração do impulso elétrico (sístole atrial e ventricular independentes uma da 
outra). 
O bloqueios de ramo se caracterizam pelos complexos QRS alargados. 
No BRD: 
• QRS alargado; 
• Aspecto RR’ em “orelha de coelho” em V1 e V2; 
• Geralmente ocorre desvio do eixo elétrico para a direita. 
Obs.: O BRD não necessariamente traduz patologia. Podemos encontrar morfologia de BRD nos pacientes 
portadores de CIA. Eles podem conviver com essa morfologia a vida inteira e não ter problema algum. 
No BRE: 
• QRS alargado; 
• V1 e V2 com onda S profunda (voltada para o eixo esquerdo); 
• Onda R entalhada em V5 e v6; 
Normalmente, os achados encontrados acima são vistos em pacientes com Disfunção sistólica de VE, e 
quanto mais alargado for o complexo QRS, pior será o prognóstico desses pacientes. → Disfunção grave 
de VE + Insuficiência cardíaca refratária são critérios para implantação de um ressincronizador cardíaco (que 
serve para tentar normalizar a sístole ventricular D e E, a fim de otimizar o débito cardíaco). 
 
IAM 
Antes de entender sobre IAM no ECG, temos que conhecer o ponto J, ele é localizado numa transição (final 
do complexo QRS e início do segmento ST). 
 
Quando o paciente é um jovem assintomático, e tem esse ponto J elevado (acima de 1-2 mm), não deve ser 
considerado patológico. No entanto, sua localização é observada comparando com a linha de base (intervalo 
PR) e caso o ponto J estiver com o segmento ST supradesnivelado, teremos uma corrente de lesão 
subepicárdica. Já sendo o observado com o segmento ST infradesnivelado, teremos uma corrente de lesão 
subendocárdica. 
No ECG, encontraremos outras alterações importantes: 
• Onda Q patológica: que significa uma amplitude de 1/3 do complexo QRS ou com largura maior que 
0,04s (maior que 0,03s professor já considera patológica); 
• Onda T: pode ser apiculada e simétrica (a amplitude da onda T é extremamente variável, visto que 
muitos autores divergem, no entanto se for observada uma onda T igual a amplitude do complexo 
QRS essa onda T é considerada patológica, como também uma onda t simétrica positiva ou negativa 
é considerada patológica); 
• Inversão simétrica da onda T; 
No malcolm: Com a instalação do infarto as ondas T se tornam simétricas e apiculadas(hiperagudas), algumas horas depois, 
as ondas T se invertem. A onda T por si só não diagnostíca infarto, suas alterações evidenciam isquemia, caso o infarto seja 
verdadeiro, a onda T invertida pode durar meses, no entanto se o fluxo sanguíneo for restaurado, as ondas t voltam ao 
normal. 
 
 
 
Obs.: Também pode ocorrer do ECG NORMAL e o paciente pode está “infartando” (já com marcadores de necrose 
miocárdica); 
Paciente com dor torácica típica, lesão subepicárdica, com elevação do segmento ST ao chegar no hospital 
qual será a conduta? 
• Fazer o eletrocardiograma no tempo de 10 min; 
• Porta-balão em 90 min; 
• Não havendo a possibilidade da angioplastia, o uso de fibrinolítico deve ser de preferência até 6 horas 
do início da dor; após 6 horas, seu efeito vai diminuindo, mas ainda pode ser utilizado até 12 horas 
do início da dor. → após as 12 horas demostra pouco benefício, já não é tão feito; e com 24h não há 
mais indicação, pois o risco é maior que o benefício. 
Análise do ECG 
(SLIDE 22) 
• Calibração N, velocidade 25mm/s, mas sem identificação. 
• Taquicardia sinusal (FC 150 bpm) 
• Eixo normal 
• Não é possível avaliar sobrecarga atrial ou ventricular 
• Sequência: Avaliamos a morfologia e dimensões da onda P e o intervalo PR em DII longo; derivações 
clássicas; eixo; P, QRS e T em cada uma das derivações. 
• Discreto supra de ST na parede inferior (lesão subepicárdica) e onda Q patológica em DIII e AVF. 
 
A) Paciente de 52 anos com dor torácica, palidez e diaforese; 
B) “Mulher de 57 anos com dor torácica súbita com irradiação para o dorso e PA 200/100 MSD e PA 130/80 
MSE” sugere dissecçãode aorta. 
Quando existe uma dissecção de aorta ascendente e ela retrogradamente “pega” a valva aórtica, 
normalmente ela disseca para o seio coronariano direito e atinge a a. coronária direita. Então, quando o 
paciente tem dissecção de aorta pode-se ter um acometimento eletrocardiográfico compatível com supra de 
ST, principalmente em parede inferior. Dessa forma, chegando um paciente na emergência com um supra de 
ST no ECG, é importante palpar pulso e aferir PAS. No paciente dessa questão, além da taquicardia apareceria 
outro quadro clínico. 
Se fizermos um trombolítico em dissecção de aorta, o paciente morre. A mortalidade pra essa doença na 
aorta ascendente é de 1% nas primeiras 48h, e em dois dias 50%. Então pensem sempre em dissecção da 
aorta quando tem ECG com supra em parede inferior. 
C) Mulher de 70 anos com dor torácica e cansaço há meses que dá entrada na emergência com síncope e 
apresenta sopro sistólico rude mais audível em FAO acompanhado de frêmito. Isso indica uma estenose 
aórtica. Nessa estenose, a paciente tem HVE, desvio de eixo pra E, alteração de onda T compatível com Strain 
(inversão assimétrica de onda T). 
D) Paciente de 54 anos em PO recente de artroplastia de quadril com dor torácica e dispneia súbita. Tudo 
indica TEP. (ECG na maioria das vezes é normal, mas pode ter alteração S1Q3T3 [presença de onda S em DI, 
presença de onda Q e inversão da onda T em DIII]). 
E) Paciente de 18 anos com quadro gripal há cinco dias que procura emergência com dor torácica contínua 
há 48h que piora ao deitar. Indica pericardite viral (teria alterações de ST em quase todas as derivações). 
Ficamos entre alternativa A e B. O eletro serve para os dois casos. Seria mais ainda A se o paciente tivesse 
dissecção da aorta que não acometeu coronária direita. 
 
(SLIDE 23) 
D) Dromedário - indica sobrecarga atrial direita (quando a amplitude ultrapassa 2,5 quadradinhos em DII). 
Lembrar que quando a alteração é de duração, corresponde à sobrecarga de átrio esquerdo. Em V1, se 
tivéssemos no primeiro componente da onda P uma amplitude acrescida de 1mV (1 quadradinho a mais), a 
sobrecarga é direita. Se o segundo componente tiver amplitude ou duração com acréscimo de 1mV a 
sobrecarga é esquerda. 
(SLIDE 25) 
O ECG abaixo é compatível com que diagnostico? Taquicardia paroxística supraventricular. 
Conduta: Adenosina. 
 
(SLIDE 27) Este é o ECG após a administração de 06mg de Adenosina. E agora… O que chama a atenção neste 
ECG? 
Aqui é o DII longo, quais são os 5 pontos que avaliamos em DII longo? 
• Ritmo é sinusal; 
• RR regular; 
• Intervalo PR: Acima de 200ms é um BAV de 1° grau. 
 
 
• Frequência cardíaca: Está em torno de 70, 60 bpm. Ele pode ter um BAV de 1° grau e está com a 
frequência completamente normal; 
• Tem sobrecarga da cavidade atrial? Normal. 
(SLIDE 28) 
Avalie a imagem abaixo e assinale a alternativa correta: 
Camelo = dupla corcova = SA esquerdo 
A dupla corcova do camelo é o contraste com o dromedário (sobrecarga do átrio direito) e no caso remete a 
sobrecarga do átrio esquerdo. Se ligar no p mitrale, sobrecarga do átrio esquerdo. 
Pergunta: É como se eu tivesse o espaçamento no átrio direito e esquerdo e as ondas não ficam sobrepostas? 
Resposta: Exatamente isso. Em DII você tem o somatório do átrio direito com o átrio esquerdo que ocasiona 
o aumento da amplitude. Já V1 o componente inicial é do átrio direito e o segundo é o AE, você vai ver que 
o componente atrial esquerda vai ter aumento de amplitude quanto da depuração. 
(SLIDE 30) 
Qual o diagnóstico? 
 
• Calibração: Cada mV de uma onda vai ter 10 quadradinhos, então a calibração é N. 
• Ritmo: Sinusal 
• RR regular. 
• Frequência Cardíaca: está em torno de 90 a 95. 
• Eixo normal 
Morfologia da onda P: A onda P está quase da altura da onda R do complexo, se você for olhar ela tem mais 
de 3 quadradinhos pequenos. Quando você avalia amplitude da onda P, você já ver logo que a diferença com 
a onda R é de apenas 1 quadradinho. 
Na realidade esse paciente no DII você já tem o indicio de uma sobrecarga de átrio D, e paralelamente a isso 
ai você tem o sinal de Peñalosa-Tranchesi 
 
Sinal de Peñalosa-Tranchesi 
Se observarmos os complexos QRS em V1 e V2, você ver o aumento súbito da amplitude de QRS, a onda R 
ela progride normalmente, mas o QRS é bem pequenininho e aqui tem o aumento abrupto. Esse aumento 
súbito da amplitude do QRS de V1 para V2 é um sinal indireto de sobrecarga de átrio D. (A título de 
curiosidade) 
Pergunta: Tinha inversão de onda T? Resposta: Em V1 e V2 tinha sim. 
 
“Se vocês não seguirem o passo a passo vocês irão errar.” SOUTO, Gustavo. 
(SLIDE 31) 
Paciente com múltiplos fatores de risco para doença coronariana com dor torácica típica há 4 horas. 
• Velocidade 25 e calibração N; 
• Ritmo sinusal; 
• RR é regular; 
• Intervalo PR tá normal; 
• Onda P tá normal (amplitude de 2,5 e duração de 100ms); 
(SLIDE 32) 
• Onda P tá normal (amplitude de 2,5); 
• Intervalo PR tá normal; 
• Não tem aumento súbito da amplitude de QRS. 
(Perguntaram sobre inversão de T em V1 e V2, ele disse que tá normal) 
(SLIDE 33) 
• Quase não se visualiza a onda P em DII, tá mais visualiza-la em DI; 
• Onda P positiva em DI e negativa em aVF; 
• Tem onda RS (diferente de QR) => desvio de eixo elétrico para a esquerda às custas de RS. 
(SLIDE 34) 
• Ritmo sinusal regular; 
• O eixo tá normal; 
• Padrão de conversão de onda R de V1 a V6; 
• Onda P em DI e DII não parece ter alteração patológica; 
• O ponto J tá um pouco elevado (as vezes isso acontece). São supras benignos. 
OBS.S: não há muito espaço para o segmento ST, a onda T começa logo em seguida. A repolarização 
precoce faz com que você tenha o segmento ST basicamente nulo, onde a onda T surge logo com o QRS. 
(SLIDE 35) 
• Intervalo TR aumentado; 
• BAV de 1º grau.