trabalho Anemia Aplástica oficial
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trabalho Anemia Aplástica oficial


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INTRODUÇÃO
A anemia aplástica, conhecida também como aplasia medular, é uma doença caracterizada por redução na produção dos constituintes do sangue. Essa produção reduzida pode ser global (de todos as células sanguíneas) ou seletiva (redução de um ou dois tipos de células sanguíneas). É uma doença da medula óssea e do sangue. Nos pacientes com AA a medula produz muito poucas hemácias, plaquetas e glóbulos brancos afetando as três linhas celulares granulocítica, eritróide e megacariocítica.
A Anemia Aplástica pode ser de origem constitucional (hereditária) ou pode ser adquirida ao longo da vida do indivíduo. As causas constitucionais são raras. A Anemia de Fanconi é um exemplo de AA de origem hereditária, na qual além de aplasia da medula, a criança pode nascer com outras anomalias, como malformações renais e urológicas (duplicação de ureteres), entre outras.
A Anemia Aplástica de origem adquirida é a mais frequente. A exposição a agentes químicos é a principal causa, embora essa exposição seja identificada em apenas metade dos portadores de AA. Chamamos de idiopática os casos de AA cuja causa não tenha sido identificada. 
A lista de agentes químicos que podem levar ao quadro de AA é muito grande. Os principais elementos envolvidos são: Bismuto, Cloranfenicol, Inseticidas, Agrotóxicos, Alcatrão, Benzeno, Solventes, Fenilbutazona, Sulfonamidas, Anti­convulsivantes, Sais de ouro e Produtos do petróleo. A radiação ionizante e o uso de medicamentos anti-neoplásicos, são também relacionados à indução de AA.
A Anemia Aplástica pode também acompanhar algumas doenças, como viroses (hepatite, HIV, Parvovírus 819, Vírus Epstein Barr), Hemoglubinúria paroxística noturna, Tuberculose miliar, Insuficiência pancreática e muito raramente a Gravidez.
Os sinais e sintomas são referentes à anemia, leucopenia e plaquetopenia.
Anemia significa que há muito poucos glóbulos vermelhos para levar oxigênio ao corpo, fazendo com que os pacientes sintam-se cansados (fadiga) e tenham falta de ar. A palidez cutânea, que costuma ser intensa, é por vezes o sinal que mais chama atenção nos portadores De AA, levando-os a procurar o médico.
A leucopenia se expressa fundamentalmente por maior tendência a infecções bacterianas, pulmonares, de pele e urinária. Por seu caráter, quase sempre severo, é uma freqüente causa de consulta ao médico.
Hematomas ou sangramento anormal de um pequeno machucado (ex. corte no dedo) ou um pequeno procedimento cirúrgico (uma extração de dente,por exemplo) podem ser o motivo da primeira consulta e são devidos à plaquetopenia.
EPIDEMIOLOGIA
É uma doença relativamente rara. A incidência é de 2-5 casos/milhão de pessoas/ano. A doença é rara durante o primeiro ano de vida, com uma incidência progressiva até aos 20 anos. Existe um planalto entre as idades de 20-60 anos, seguido por um aumento até aos 60 anos. Hà evidência de uma predisposição genética em certas famílias.
Europa/Israel (IAAAS): 2/milhão(Kaufman DW et al: The
Drug Etiology of Agranulocytosis and Aplastic Anemia;1991, Oxford)
Tailândia (NHLBI): 4.4/milhão(Issarigrisil S et al: Am J Hematol
1999; 61:164)
China: 7.4/milhão (C Yang, X Zhang: Chin Med Sci J 1991;
6:203)
Brasil (LATIN Study): 2.7/million (Hamershlak et al. São Paulo
Med J 2005;123:101)
1.6/million (Maluf et al: Haematologica 2009;94:1220)
FISIOPATOLOGIA
Para a maioria dos pacientes portadores de aplasia de medula óssea, uma causa específica não pode ser estabelecida.
Entretanto, quando a medula aplásica é cultivada observam-se redução da formação de colônias e diminuição significativa dos precursores hematopoéticos mais primitivos que expressam na superfície o antígeno CD34.
Os mecanismos potencialmente envolvidos incluem:
Lesão intrínseca dos precursores hematopoéticos
Destruição imunológica mediada por linfócitos T citotóxicos
Disfunção do microambiente
A disfunção primária da célula-tronco hematopoética foi mais bem evidenciada pêlos transplantes de medula óssea realizados entre gémeos idênticos. Mesmo quando não precedida pelo uso de agentes imunossupressores, a recuperação hematopoética pode ser documentada em 50% dos pacientes.
Já a eficácia do tratamento imunossupressor isolado e a menor taxa de rejeição nos transplantes singênicos, após o condicionamento com a ciclofosfamida, identificaram a destruição imunológica dos precursores hematopoéticos como o principal mecanismo responsável pela aplasia de medula.
In vitro, a hematopoese pode ser suprimida por linfócitos T obtidos de pacientes portadores de anemia aplásica.
Fatores inibitórios:
interferon-gama (IFN-\u3b3)
fator de necrose tumoral (TNF, tumoral necrosis factor)
IFN-\u3b3 e TNF também são responsáveis pelo aumento da expressão do receptor Fas e do seu ligante, ambos indutores da apoptose e da morte celular.
A expressão de Fas está aumentada em células CD34+ obtidas de pacientes portadores de anemia aplásica.
E possível que a exposição a agentes químicos e biológicos seja responsável pela ativação linfocitária. Entretanto, a natureza específica dos antígenos envolvidos ainda não pode ser claramente definida. ~
Do mesmo modo não existem evidências definitivas para o papel defeituoso do estroma ou da produção limitada de fatores de crescimento na génese da anemia aplásica.
Os mecanismos imunológicos também foram bem caracterizados na gênese da aplasia pura de células vermelhas na sua forma adquirida. O processo está associado não apenas com a infecção pelo parvovírus B19, como com as doenças do colágeno, como o lúpus eritematoso sistémico e a artrite reumatóide, na evolução da gravidez, de tumores tímicos e doenças linfoproliferativas.
Respostas ao tratamento com ciclofosfamida e corticosteróides em cerca de 25% dos pacientes confirmam essa associação. Anticorpos contra eritroblastos inibem a eritropoese. O processo também pode ser mediado por linfócitos citotóxicos.
QUADROS CLÍNICO E LABORATORIAL
Pacientes portadores de anemia aplásica procuram atenção médica por causa de sintomas originários da queda dos índices hematimétricos.
A manifestação hemorrágica secundária à plaquetopenia é o sintoma mais frequente, apesar do sangramento inicial não ser caracteristicamente grave.
Queixas mais comuns:
epistaxe
sangramento gengival com a higiene dentária
Pacientes reportam:
lesões purpúricas com traumatismos leves
petéquias nos membros inferiores.
Em crianças e adultos jovens apontam para o diagnóstico de anemia de Fanconi:
anomalias esqueléticas,
baixa estatura
manchas "café-com-leite"
Mulheres jovens:
aumento do fluxo menstrual
sangramento maciço não é queixa habitual, mas pode ocorrer após intervenções terapêuticas, por exemplo, após a inserção de um cateter venoso central.
MODO DE INSTALAÇÃO DA ANEMIA. INCUBAÇÃO:
É quase sempre insidiosa, os pacientes apresentando:
níveis muito baixos de hemoglobina
astenia
fraqueza
dispneia
zumbido
Já os pacientes idosos podem descrever sinais de insuficiência coronariana.
Odinofagia associada à agranulocitose não é manifestação frequente na apresentação inicial, quando predominam as manifestações hemorrágicas.
Febre, entretanto, associada a neutropenia, deve ser sempre considerada um sinal de alarme.
O exame clínico evidencia:
presença de hematomas e petéquias na pele e mucosas
hemorragias retinianas no exame fundoscópico
ATENÇÃO: Adenomegalias ou hepatosplenomegalia sugerem outro diagnóstico e outras causas de pancitopenia devem ser investigadas.
LABORATÓRIO:
O exame do sangue periférico - A PRINCIPAL CARACTERISTICA: redução global dos índices hematimétricos
O diagnóstico de anemia aplásica deve ser considerado na presença de pelo menos dois dos seguintes achados:
hemoglobina inferior a 10 g/dL
plaquetas inferior a 50.000/mm3
neutrófilos inferior a 1.500/mm3
CAUSA DA NEUTROPENIA E TROMBOCITOPENIA: meia-vida mais curta dos granulócitos e plaquetas.
ANEMIA: normocrômica e macrocítica, associada a reticulocitopenia absoluta.
COMO ESTABELECER A GRAVIDADE DA DOENÇA:
Parâmetros: a