Roteiro prático de obstetrícia

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Roteiro prático de obstetrícia
ECLÂMPSIA
Como reconhecer? 
Tríade clássica Cefaleia + Epigastralgia + Alterações visuais
A tríade identifica eclampsia iminente
Outras: aumento de áreas reflexógenas, confusão mental
Definição? Crises convulsivas tônico-clonicas ou coma + quadro hipertensivo
Tratamento?
Oxigenação: garantir permeabilidade da via aérea, proteção da língua, administrar O2 suplementar, posição semi-sentada, assistência ventilatória
Sulfato de magnésio
Avaliar a paciente
Tratamento anti-hipertensivo + Correção de distúrbios funcionais
Conduta obstétrica
UTI
Qual o antídoto do sulfato de magnésio? O gluconato de cálcio 10%
Esquemas para sulfato de magnésio
Esquema de Pritchard (útil para transferir a paciente, pois usa dose IM)
4g de ataque IV + 10g IM (5 por nádega)
Dose de manutenção: 5g IM de 4/4h até 24h após o parto
Esquema de Zuspan
Dose de ataque 4g IV lento 
Dose de manutenção 2g EV/hora até 24h após o parto
Qual a meta para o valor de magnésio na eclampsia?
4,5 a 7 mEq/L Dose terapêutica
7 a 10 há desaparecimento dos reflexos cutâneos
10 a 15 há depressão e parada cardiorrespiratória
30 parada cardíaca
Como monitorar o tratamento? Com os reflexos patelares + controle da frequência respiratória + controle da diurese(<25 mL/h), quando estes desaparecerem é hora de parar
Parto
Conceitos fundamentais
Parto é o período resolutivo da gestação, seja c/ a expulsão do feto pela via vaginal ou a sua retirada pela via abdominal
O parto pode ser dividido em alguns componentes:
Trajeto
Objeto
Motor
Mecanismo
Fases
Assistência ao parto vaginal
Conceitos iniciais
A assistência clínica ao parto: estuda as medidas e procedimentos que devem e podem ser adotados no acompanhamento de um trabalho de parto. Que impactam o desfecho
Períodos clínicos ou fases:
Não confundir c/ os tempos do mecanismo de parto!
São alterações maternas que acontecem durante o trabalho de parto e as medidas de diagnóstico e conduta em cada fase do parto
Fases:
Dilatação, até 10cm
Expulsão, de 10cm ao nascimento
Secundamento, do parto até a saída da placenta
4° período, 1 hora após o nascimento
Período Premunitório
Ante de se aprofundar nas fases clínicas do parto, acontece um período premunitório
Inicia-se entre 30 e 36 semanas 
Não é uma fase clínica propriamente dita
Resumidamente, o Período premunitório:
Descida do fundo uterino (2 a 4 cm)
Acomodação da apresentação no canal do parto
Perda de tampão mucoso
Amolecimento e apagamento do colo
Centralização do colo
Metrossístoles irregulares (contrações de Braxton Higs)
Diagnóstico do trabalho de parto
Contrações dolorosas e rítmicas
≥2 em 10 minutos
Duração de 50-60 segundos
Dilatação cervical
Com apagamento => 4 cm
Sem apagamento => 5 cm
Formação da bolsa das águas
Perda de tampão mucoso
Cesariana
Indicações󱔁
Podem indicada em benefício da mãe (indicação materna), do feto (indicação fetal) ou em benefício de ambos.
Podem ser:
Absolutas*
Relativas
Eletivas
Distinção entre as indicaçeos absolutas e relativas?
Indicações absolutas
Cicatriz uterina corporal – a cesárea prévia hoje é indicação relativa 
Condilomatose vulvar extensa c/ obstrução do canal do parto
Herpes genital ativo
Morte materna c/ feto vivo
Desproporção cefalopélvica - DCP
Situação transversa
PP total c/ feto vivo ou morto
DPP c/ feto viável antes ou no decorrer do TP
Prolapso de cordão ou de membro
Sofrimento fetal agudo
Indicações relativas
Feto não reativo (depende do estágio do TP)
Gestante HIV positiva (depende da CV)
Apresentação pélvica
Gemelar (depende das relações entre as apresentações dos fetos)
Cesárea prévia c/ histerotomia segmentar (mais de uma)
Macrossomia fetal em gestante diabética
Colo desfavorável à indução em paciente c/ cesárea prévia
Psicopatia
Discinesia uterina
PE
Pós-maturidade
Oligodramnia
Doença hemolítica perinatal
Prematuridade extrema
Primiparidade idosa
Mais do que uma indicação relativa
Técnica da Cesariana
Descrição cirúrgica:
AA + CC
Laparotomia de pfaniestiel
Histerotomia transvers segmentar inferior (saber todos os passos)
Retirada de RN e anexos placentários
Histerorrafia com categute cromado 1-0
Revisão, hemostasia e limpeza exaustiva da cavidade
Fechamento de músculos retos abdominais com categute cromado 1-0
Fechamento da aponeurose de retos abdominais com categute cromado 1-0
Fechamento de subcutâneo com categute simples 2-0
Fechamento de pele com mononylon 3-0
Curativo em FO
A anestesia é raqui
Basicamente consiste na Laparotomia à Pfannenstiel, uma abertura da parede abdominal por planos anatômicos.
Incisão de Pfannenstiel: Arciforme, de cavo superior, 1 a 2 cm acima do Pube
Abertura da aponeurose: No mesmo sentido da cutânea, prolongada por 1 a 2 cm
Descolamento da aponeurose: Secção do septo mediano tendinoso, c/ tesoura => Confecciona Retalho superior -> c/ extensão de 8 a 10 cm e Retalho inferior -> até o pube
Incisão longitudinal do peritônio parietal
A Laparotomia à pfannenstiel corresponde a Incisão da pele até o peritônio parietal
Incisão transversal do peritônio visceral
Histerotomia a marshall–Fuchs: Divulsão do miométrio com concavidade superior (p/ que não haja chance de que atinja os vasos uterinos, faz pequena incisão c/ bisturi, entra c/ Kelly e faz um pertuito e divulsiona c/ o dedo e faz isso em cavo superior p/ fugira das uterinas)
Manobra de Geppert: Orienta o occipital p/ incisão + pressão no FU (p/ executar a extração fetal)
Antibioticoprofilaxia: Reduz endometrite e infecção da ferida operatório, em Cefazolina ou Ampicilina 2g IV, 30 min a 1 h antes da incisão
Remoção da Placenta: Manobra de Credé, c/ leve traçaõ no cordão umbilical e expressão no fundo uterino p/ que seja gradual
Após tirar a placenta e rever a cavidade, fazer a histerorrafia
Histerorrafia, fazer em plano único, em chuleio cruzado devido melhor efeito hemostático
Preferencialmente intrabdominal, exceto se dificuldade p/ reparo
Histerorrafia em plano único ou em dois planos.
Celiorrafia parietal e visceral. Os livros indicam fechar, porém não há evidencias de vantagem, porém é preciso rever a hemostasia desses peritônios.
Aproximação dos músculos retos abdominais, recomendado em pontos separados, porém há variação em barra grega, chuleio contínua, em X.
Síntese da aponeurose, pontos separados segundo os livros. Na prática alguns fazem um chuleio até a metade da incisão, e começa do outro lado c/ outro fio, porque parece diminuir dor, tensão e boa cicatrização.
Período premonitório
Período em que o há a descida do fundo uterino, p/ melhorar a respiração e adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior gerando dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica. Exagero da secreção glandular cervical, c/ muco e até sangue. A atividade uterina, reduzida até 30 sem, cresce paulatinamente, especialmente após 36 sem, resultando em maior intensidade e frequência das contrações de Braxton-Hicks.
No pré-parto acentua-se o amolecimento do colo com o apagamento, anunciando a incorporação da cérvice ao seguimento inferior, denunciando a madurez apreciada pelo amiudamento dos exames vaginais. 
Falso trabalho de parto: contrações irregulares e descoordenadas incapazes de produzir modificações do colo.
Diagnóstico de Trabalho de parto, presença coletiva de:
Contrações dolorosas, rítimicas (no mínimo duas em 10 min), que se estendem a todo o útero e tem duração de 50 a 60 segundos.
Dilatação de 4 cm com colo apagado ou 5 cm independentemente do apagamento
Formação da bolsa das águas
Perda do tampão mucoso, que denuncia apagamento do colo, mais característica do período premonitório.
Fase de dilatação (ou 1° período)
É iniciada c/ as contrações dolorosas, que modificam a cércice, e termina quando sua ampliação está completa (10cm). A dor da contração uterina pode ser referida no hipogástrio, região sacra ou ambas.
Durante o 1° período abre-se o diafragma cervicossegmentário e se forma o canal do parto,a continuidade uterovaginal.
O colo é dilatado devido efeito das fibras do corpo, e fatores convergentes como a bolsa das águas e apresentação
Dolorores praeparantes do período premonitório substituídas pelas Dolores presagiantes, quando no 1° período abre-se o diafragma cervicossegmentário e se forma o canal do parto, c/ 2 fenômenos a predominar: o apagamento do colo, ou desaparecimento do espaço cervical, a incorporação dele à cavidade uterina e a dilatação da cérvice, e, ao fim deste processo, as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. São, pois, fenomenios distintos o apagamento -desmanche do colo- e a dilatação, que, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva. Nas multípara ocorrem simultâneos. O orifício externo vai se ampliando, criando um espaço onde tumefaz-se as membranas ovulares (amnio e cório), descoladas do istmo. É a bolsa das águas o polo inferior do ovo, interpondo-se entre as bordas da cérvice, no orifício interno do colo. A ruptura pode ser prematura quando ausente o trabalho de parto, precoces, oportunas ou tardias. Sendo espontâneas ou provocadas
Fase de expulsão (2° período)
Inicia-se com a dilatação completa e se encerra c/ a saída do feto.
Características: associação sincrônica, as metrossístoles, da força contrátil diafragmática e da parede abdominal. 
Periodo de contrações de 5 contraçoes a cada 10 min. Metrossístoles -> propelem o feto, franqueiam o colo dilatado. Ao comprimir as paredes vaginais, reto e bexiga o polo inferior do feto, por via reflexa o aparecimento de contrações voluntárias da prensa abdominal. O que dá eficiência ao período expulsivo é sístole involuntária do útero + contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firma os braços em apoio; susta a respiração, abaixa o diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração da musculatura abdominal, tal esforço desce a apresentação pelo canal de parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se à parede do reto e turgesce o anus.
PARTOGRAMA
É a representação gráfica do trabalho de parto, permitindo acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas p/ a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias.
Curva de dilatação cervical -> diferentes velocidades da cervicodilatação = fase latente (inicial) e fase ativa (final).
Fase latente: conduta expectante, pode durar até 20 horas, ocitócicos contraindicados devido colo desfavorável
Será aberto se dilatação ≥3cm e 2 ou+ contrações em 10 minutos
ESTÁTICA FETAL
São as relaççoes do feto c/ a bacia e c/ o útero
Apresentação
	É a parte mais baixa do bebê, que se apresenta p/ a bacia materna, pode ser
Cefálica
Pélvica
Córmica
Situação é em relação ao eixo maior do útero
Longitudinal
Transversa (situação transversa aparece se apresentação córmica)
Atitude - apresentação cefálica
Eixo anterioposterior
Fletida (faz parte do mecanismo de parto, p/ diminuir o diametro, tem melhor prognóstico) **** melhor diametro
Brema (defletida 1° grau)
Fronte (2 ° grau)
Face (3° grau), só nasce se mento anterior, desprendimento possível
Eixo laterolateral
Sinclitismo
Altura
Planos de De Lee, definiu como ponto 0 o estreito médio, que é o ponto mais comum de desproportão céfalo-pélvica. Quando de lee >0 tem menor chance de parto vaginal e menos de distocias.
Posição
Dorso à direita
Dorso à esquerda
Manobras de leopold:
Primeiro tempo é achar o fundo uterino e tentar palpar o que está ali, se é um polo grande, um pouco irregular e depressível é pélvico, o que já indica a Situação é longitudinal e provavelmente apresentação cefálica
2 tempo desce a mãe lateralmente p/ avaliar a posição fetal, a parte mais rígida e mais contínua dirá a posição fetal, que é o dorso do feto, do outro lado tem pequenas partes fetais e irregular.
3° tempo apreendo a apresentaçaõ fetal e a movimento p/ o lado p/ saber se está insinuada ou não. Se eu estou palpando um polo arredondado, bastante rígido e não depressivo indica apresentaçao cefálica. 
O 4° tempo diz se está insinuado ou não, ou seja, se passou pelo estreito superior
Variedade de posição
É a relação dos pontos de referência fetais c/ os da gestante
Atitude fletida = Occipital = O, mas eu palpo a lambda = a linha sagital é a minha referencia
Deflexão 1° grau = Bregma = B = 
ESCORE DE BISHOP
Avalia critérios como:
	
	
	
	
	
	
	
	Índice
	
	
	Parâmetros
	0
	1
	2
	3
	Dilatação (cm)
	0
	1-2
	3-4
	5
	Apagamento (%)
	0-30
	40-50
	60-70
	80
	Altura
	-3
	-2
	-1 ou 0
	+1
	Consistência
	Firme
	Média
	Mole
	2
	Posição
	Posterior
	Média
	Anterior
	2
Índice de BISHOP. Se a indução estiver indicada e o estado do colo for desfavorável (imaturo) deve usar agentes para amadurecer. O Bishop é o método que permite a determinação das condições do colo. Colo é considerado desfavorável se o índice for ≤6; se o índice totalizar > 8 a probabilidade do parto vaginal após a indução é similar à do parto espontâneo
Misoprostol: utilizado para o amadurecimento do colo. Esquema: 25ug vaginal a cada 3 a 6 h, até o amadurecimento cervical ou a indução do parto ACOG. Esquema OMS 25ug de 2/2h, como agente de escolha, e como alternativa o vaginal, 25ug de 6/6h
Ocitocina: sob bomba infusão venosa, na dose de 1 a 8 mU/min, respeitando-se o intervalo mínimo de 4h entre o seu início e a última administração do misoprostol. Se ao momento da indução o colo já estiver maduro, a ocitocina será a única medicação utilizada.
 
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LB, Acelerações, Desacelerações, Variabilidade, Categoria: 1,2 ou 3
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