ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL

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ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL
Parto é o processo através do qual os produtos da concepção são expulsos do útero e da vagina para o ambiente externo a partir da 22ª semana de gestação ou maior que 500g (<500g = aborto mesmo se mais que 22 semanas).
Na obstetrícia, o conceito de parto de alto ou baixo risco é retrospectivo. Se nasceu tudo bem, era baixo risco. Mas quando há complicações, elas são abruptas. 
Estática fetal
· Posição fetal: relação do dorso fetal com pontos de referência materna, podendo ser direito ou esquerdo (mais comum)
· Situação: relação entre o maior eixo do bebê em relação à pelve materna (longitudinal, transversal ou oblíqua)
· Apresentação: qual polo do bebê se insinua em relação ao estreito superior da pelve materna. Pode ser córmico, cefálico ou pélvico.
· Fatores de risco para apresentação pélvica: prematuridade, malformação fetal ou uterina, gemelelaridade, anencefalia ou hidrocefalia, tumores uterinos, vícios pélvicos, brevidade do cordão umbilical, inserção anômala de placenta
· Atitudes de apresentação fetal: Região fetal que ocupa a área da pelve materna e nela se insinuará, sendo verificado pelo toque vaginal. Na apresentação cefálica demonstra o grau de flexão ou deflexão da cabeça fetal. 
· flexão toca lambda (fontanela posterior). Atitude com menor diâmetro
· deflexão de primeiro grau toca bregma (fontanela posterior). Causas: vício pélvico, feto pequeno, laceração perinal, ruprema e placenta prévia
· deflexão de segundo grau toca fronte: Esta é a que mais tem associação com distocia (indicação de de cesárea). Causas: vício pélvico, tumores prévios, multiparidade, vícios de conformação uterina, feto volumoso, placenta prévia ou malformações fetais.
· deflexão de terceiro grau toca face (nariz ou mento). Causas: polidrâmnio, amniorrexis precoce com saída intempestiva do líquido amniótico, ventre materno “em pêndulo”, vício pélvico, tumores prévios, bócio fetal congênito e malformações fetais. Pode ser uma indicação de cesárea
· Variedade de posição: relação entre o eixo das fontanelas (geralmente lambda) e o eixo da pelve. Para passar no plano 0 de De Lee (espinhas isquiadicas) tem que ser occipito posterior ou anterior.
Plano de Lee: 0 é o menor diâmetro pélvico e se situa na altura da espinha isquiádica. (-3, -2,-1 para cima e +1, +2, +3 para baixo)
1º letra: local onde se encontra o ponto de referência fetal
Demais letras: pontos fixos dos níveis do estreito superior da pelve materna
EX: OAE – occipito do feto na parte anterior esquerda da pelve materna
· OP: occipito posterior = desse jeito que passa do plano 0 de lee
· OEA: occipito esquerdo anterior
· OET: occipito esquerdo transverso
· OEP: occipitoesquerdo posterior
· ODA: occipito direito anterior
· ODT: occipito direito transverso
· ODP: occipito direito posterior
· OS: occipito sacral.
Trajeto
As articulações pélvicas ficam mais frouxas devido ao estímulo hormonal, facilitando o trabalho de parto.
3 estreitos na pelve:
· orifício cervical
· diafragma pélvico: músculos levantadores do ânus + isquiococcigeos
· fenda vulvovaginal
· Pelvimetria: 
· Ângulo subpúbico
· Espinhas isquiádicas (diâmetro biciático): menor diâmetro da pelve (10cm)
· Conjugata exitis: borda inferior da pube até o coccix 
· Conjugado diagonal: borda inferior da pube até promontório (12cm)
FASES CLÍNICAS DO PARTO
A. Período premonitório:
· Ocorre a descida do útero (2 a 4cm)
· Adaptação da apresentação fetal à pelve. 
· Secreção das glândulas cervicais (tampão mucoso). Também pode ocorrer durante o trabalho de parto
· Aumento das contrações de Braxton-Hicks
· Amolecimento, apagamento e centralização do colo
· Início da fase latente (pródromos de trabalho de parto)
· Tem duração de 20 horas nas primíparas e 14 horas nas multíparas CONTROVERSO 
B. Primeiro período: dilatação
· Dx de trabalho de parto
· 3 contrações rítmicas e dolorosas a cada 10min com intensidade de 30mmHg que se mantém por duas horas. 
· Avalia-se com a mão no abdome sentindo a contração. Mais fácil perto da cicatriz umbilical. Conta-se a partir do platô da contração.
· Não é a dilatação que determina o trabalho de parto.
· Colo uterino dilata e sofre apagamento
· Verificada pelo exame de toque vaginal bidigital e bimanual
· Primíparas: COLO APAGADO E COM 2CM DE DILATAÇÃO
· Multíparas: COLO SEMI APAGADO E COM 3CM DE DILATAÇÃO
· A dilatação e apagamento ocorre de forma diferente em primíparas e multíparas. Nas nulíparas ocorre primeiro apagamento do colo e depois dilatação, enquanto nas multíparas ocorre apagamento e dilatação do colo de forma concomitante.
· Formação da bolsa das águas
· perda do tampão mucoso: pode ocorrer durante período premonitório
· Esse período termina quando o colo atinge a dilatação completa (10cm)
· É dividido em duas partes:
· Fase de latência: contrações uterinas regulares, ínicio da dilatação cervical e descida do polo cefálico, com duração média de 8 a 18 horas. As contrações, apesar de presentes, não são suficientes para o apagamento e dilatação cervical completa
· Fase ativa: o progresso franco da dilatação é iniciado. Nesta fase, espera-se uma dilatção média de 1,2 cm/h nas prímiparas e de 1,5 cm/h nas multíparas.
· Pode durar até 12 horas em primíparas e 7 horas em multíparas
· Fatores musculares e convergentes (reflexo de Fergunson I)
· Formação do canal do parto
· A amniorrexe (rompimento espontâneo da bolsa amniótica) ocorre na maioria das vezes no final da dilatação
· Quando o médico rompe = amniotomia
· Pelo tempo de rompimento é considerada:
· Precoce: dilatação < 6cm
· Oportuna: dlatação de 6-8cm
· Tardia: dilatação>8cm
· A força motora é de 80UM no ínicio e de 160UM no final
· Assistência durante primeiro período: 
· GERAIS:
· Roupas leves
· Banho com água quente: diminui dor e melhora dilatação
· Direito à acompanhante
· Posição livre: só não pode de barriga para cima pela compressão da VCI - hipofluxo placentário e diminui BCF
· Deambulação auxilia no trabalho de parto, encaixe do bebê.
· EVENTUAIS:
· Tricotomia: apenas em caso de extrema necessidade
· Enteróclise (lavagem do intestino materno): só se faz em caso de fecaloma
· Acesso venoso
· ALIMENTAÇÃO: livre até 7cm de dilatação (contração é nauseante), líquidos de 150ml de 2 em 2 horas até parto. Mesmo assim gestante nunca é considerada como estando em jejum, aumentando assim o riisco anestésico.
· BCF: escuta por 15seg antes, durante e depois das contrações de 30 em 30 minutos. Durante a contração ocorre compressão do polo cefálico que desencadeia um reflexo vagal por hipóxia e consequente bradicardia, esse é o chamado DIP I e é fisiológico. O problema é quando ocorre o DIP II (bradicardia após a contração) que demonstra uma resposta à contração de forma tardia indicando situação fetal não tranquilizadora. Melhor observado com CTG.
· DINÂMICA UTERINA: a cada hora ou de meia em meia hora durante indução com uso de ocitocina (pelo risco de taquissistolia). É feito sentindo as contrações durante 10min.
· TOQUE VAGINAL: de duas em duas horas se bolsa íntegra e 3 em 3 horas se bolsa rota (risco de infecção)
· AMNIOTOMIA: geralmente a rotura é espontânea. Pode ser feita para verificação do líquido amniótico. Ajuda como estímulo para melhorar contrações uterinas.
· INDUÇÃO OU CONDUÇÃO DE TRABALHO DE PARTO: indução se não estiver em trabalho de parto ainda. Condução é para melhorar as contrações de um útero já em trabalho de parto, mas que acabou fatigando.
Escore de Bishop avalia a necessidade de indução e condução do parto com auxílio de prostraglandinas, ocitocina ou com a sonda de Foley.
· INDUÇÃO COM MISOPROSTOL (análogo de prostraglandina): Se a paciente está com escore de Bishop menor ou igual à 5 eu vou usar Misoprostol (25mcg intravaginal de 6/6 horas - máximo de 8cp).
Antes de colocar o comprimido deve ser feita cardiotocografia e toque vaginal.
Se não melhorou o Bishop, ou seja, não entrou em trabalho de parto com 48hs de uso de misoprostol - FALHA DE INDUÇÃO (indicação de cesárea)
Se o bishop melhorou e entrou em trabalho de parto - CONTINUA COM A ASSISTÊNCIAPARA O PARTO
Se bishop melhorou (maior ou igual a 6) mas não começaram as contrações (não entrou em trabalho de parto) - COMEÇAR INDUÇÃO COM OCITOCINA
· INDUÇÃO COM OCITOCINA: Usa 5UI com 500ml de soro glicosado 5% EV 6ml/h (2 gotas por min - bomba de infusão), aumentando de 30/30min conforme dinâmica uterina. Quando atingir o gotejamento máximo (196 ml/h) deve-se manter por mais duas horas. Se faz com soro glicosado para evitar edema (efeito colateral da ocitocina).
Se gotejamento máximo for mantido por 2h e não entrou em trabalho de parto - FALHA DE INDUÇÃO (indicação de cesárea)
· INDUÇÃO COM FOLEY: feita em paciente que tem bishop desfavorável, mas tem contraindicação para uso de misoprostol, como uma cicatriz uterina (cesárea) que tem risco de romper se houver taquissistolia.
Coloca-se sonda foley dentro do colo uterino e enche o balão, criando o espaço real que induz a liberação de prostaglandina. 
 Não caiu a sonda - FALHA DE INDUÇÃO
 Caiu a sonda - PARTO
· PARTOGRAMA: existem vários tipos, mas o da secretaria estadual de saúde é o mais usado por especificar em paridade e integridade ou não da bolsa (o da OMS não faz isso).
· O partograma é iniciado à partir da fase ativa do TP (1cm de dilatação)
· A falta de progressão da dilatação em 1h ou um progresso lento que afaste a curva da dilatação para mais que 2h à direita da linha de alerta se constitui um trabalho de parto disfuncional
· Reavaliar a permeabilidade do trajeto pélvico e das características da contratilidade uterina - Buscar uma causa dessa disfunção 
· Em verde: especificação de paridade e integridade da bolsa, com esses dados eu vou construir a linha de previsão para o parto após a chegada na linha de 4,5 (em vermelho) (só a partir daí que eu vou conseguir prever o parto)
· No eixo x temos o tempo percorrido
· Em roxo temos o plano de Lee, verificado pelo toque vaginal. Onde eu boto o plano onde se encontra a cabeça (já desenhando a variedade da posição)
· Em laranja a dilatação também verificado por toque
· Em rosa a variedade de posição da apresentação fetal
· A linha em preto demonstra a evolução da dilatação, já a linha em vermelho é a previsão de como deveria ser esse parto. Se ultrapassar essa linha - ALERTA
· Com isso eu consigo ver como está evoluindo e se tenho que intervir
· Anotar SSVV maternos, presença de bolsa amniótica, cor do LA, condutas tomadas e drogas administradas
 
C. Segundo período: expulsão
· Compreende o período entre a dilatação completa (10 cm) e a expulsão do feto.
· Duração de 20min em multíparas e 50min nas nulíparas. Se passar esse tempo é considerada parada de progressão -> cesárea
· Contrações intensas e frequentes (5-6 em 10min)
· Inicio dos puxos (quando a mulher começa a fazer força para nascer); prensa abdominal voluntária
· esvaziamento retal e vesical associado à relaxamento perineal
· retração uterina e relaxamento muscular
· força motora de 250UI
· Assistência no segundo período
· POSIÇÕES: horizontal, cócoras ou genupeitoral
· Paramentação cirúrgica, antissepsia e colocação de campos
· BCF de 5 a 10min
· Rotação interna do polo cefálico
· Anestesia locorregional: analgesia dos nervos pudendo com lidocaína sem vasoconstritor e infiltração nas espinhas isquiáticas e anestesia em leque no períneo
· Episiotomia: geralmente se faz a médio-lateral D. Previsão e decisão na hora do parto, conforme paridade e tamanho da criança.
· períneo sem elasticidade
· necessidade de abreviação do parto
· forceps e prematuridade extrema?
· Proteção perineal com manobra de Ritgen modificada:manobra de contenção da cabeça bebê para que ele não nasça de maneira muito “intensa”. Faz até a saída de TODA a cabeça para evitar laceração de perineo, principalmente na saída do nariz e mento. Faz uma pinça no períneo, próximo à furcula e com a outra mão protege a saída da cabeça do bebê.
· Se faz revisão do trajeto do parto e epissiorrafia (mucosa e pele) e sutura de lacerações (se forem de segundo ou terceiro grau)
· LEMBRAR: depois que a cabeça do bebê sai, existe apenas mais 5min de reserva de oxigênio
· Se nasceu bem, sem mecônio, não é prematuro a criança pode ir com a mãe, caso tiver um desses casos vai para o neonato.
D. Terceiro período: dequitação
· Período de descolamento e expulsão da placenta
· duração de 10 a 30min
· fase de repouso e relaxamento clínico 
· causado pela retração uterina 
· puxos ao ocupar cavidade abdominal
· Mecanismos de saída
· Baudeloque-Schultze: 75% dos casos - desprendimento pela parte fetal (lisa). Normalmente é deslizamento. ESQUERDA.
· Baudeloque-Duncan: 25% dos casos - Desinserção pela borda inferior,por deslizamento DIREITA. Tem maior chance de reter placenta, maior cuidado com infecção.
· Conduta ativa para evitar hemorragia: tração contínua e massagem no útero (manobra de Harvey). Quando a placenta aparece no períneo tem que ficar girando (manobra de Jacob-dublin) para romper membranas. Se as membranas permanecerem ali ocorre endometrite puerperal, devendo fazer curagem (gaze) ou curetagem (cureta)
· NÃO TRACIONAR MUITO O CORDÃO: pode gerar inversão uterina
· Usa ocitocina IM em todas as pacientes após a expulsão do feto para auxiliar a retirada da placenta e se não ocorre saída em até 30min, se faz ocitocina direto no cordão umbilical.
· Após saída da placenta, verificar sua integridade (membranas e cotilédones)
· avaliar globo de segurança de Pinard: trombotamponagem
· toque retal em caso de suturas
E. Quarto período: primeira hora pós-parto ou Greemberg
· Período onde ocorre:
· miotamponagem (retração uterina e ligaduras vivas)
· trombotamponagem (trombos e hematoma)
· indiferença miouterina (contração e relaxamento)
· contração fixa (tônus constante)
· Estimular lactação (reflexo de Fergunson II)
· ASSISTÊNCIA
· Observação clínica (perda normal de 300-500ml): avaliar sinais vitais
· Tratamento de atonia uterina
· reposição volêmica com cristalóides ou colóides. Avaliar hemoderivados
· ocitocina EV (10UI em bolo)
· derivado de ergotamina (Metherghin 1 ampola IM)
· Pressão uterina (saco de areia)
· Curetagem e histerectomia
HEMORRAGIA PUERPERAL
Hemorragia pós-parto que cursa com perda sanguínea suficiente para causar instabilidade hemodinâmica de grande importância.
Os sinais e sintomas podem variar de palpitações, vertigem, fraqueza, sudorese, taquicardia, agitação, palidez, podendo chegar à oligúria/anúria e colapso.
São fatores predisponentes: macrossomia fetal, gemelaridade, hemorragia pós-parto, parto cesárea em gestação prévia, dequitação prolongada, parto assistido, trapalho de parto prolongado, entre outros.
Sempre que tiver um sangramento eu vou pensar nos 4 T’s:
· Tônus uterino
· Trombo: fatores de coagulação, coagulopatia
· Tecido: retenção de placenta
· Trajeto: laceração
	A conduta seria massagem uterina bimanual, drogas que ajudam na contratilidade das fibras musculares do útero, sendo as mais utilizadas a ocitocina, metilergotamina e misoprostol e medidas cirurgícas, como ligadura das artérias uterinas, das artérias hipogástrica, sutura de B-lynch ou histerectomia caso as outras alternativas falhem.
FÓRCIPE
Indicações:
· Complicações maternas que indiquem abreviar a expulsão: cardiopatias, doenças pulmonares, compromentimento neurológico, descolamento de retina e eclampsia
· Dificuldade ou impossibilidade de utilização da prensa abdominal: astenia, hérnias abdominais, entre outros
· Sofrimento fetal
· Prolapso de cordão
· Sangramento muito intenso (suspeita de descolamento prematuro de placenta)
· Falha de progressão ou de rotação da apresentação
· Período expulsivo prolongado
· Exaustão materna
· Cabeça derradeira no parto pélvico
 
Condições de aplicabilidade do fórcipe
· Dilatação completa
· Membranas rotas
· Sem impedimento de partes moles ou duras do trajeto
· Feto vivo ou com morte recente que permita a preensão da cabeça
· Volume (cabeça fetal) e espaço (pelve) compatíveis
· Diagnóstico correto de posição
· Vértice da cabeça fetal no plano >= +3 de De Lee
 
DISTÓCIA DE OMBRO (DO)
Uma das principais complicações no parto normal.Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após o desprendimento da cabeça fetal, ou seja, quando sai a cabeça e o ombro não sai. Ocorre em até 3%, sendo que 70-90% não tem FR. 
Fatores de Risco para DO
· DO em gestação anterior***
· DM
· Pós-datismo
· Macrossomia fetal
· Baixa estatura maternal
· Sobrepeso pré-gestacional
· Ganho excessivo de peso durante o pré natal
· Pelves anômalas
· Período prolongado de dilatação e/ou expulsão
· Uso de fórcipe ou vácuo extrator
Conduta:
· Nunca exercer força em excesso à cabeça ou ao pescoço fetal e evitar aplicar pressões sobre o fundo uterino. Causam lesão ao feto e à mãe e não adiantam muito.
· Em fetos não comprometidos, com trabalho de parto normal, transcorrerão 7min antes que o pH do cordão alcance um nível de risco (6,97)
· PEDIR AJUDA: outro obstetra, enfermeira, neonatologista, anestesiologista. Checar condições cirúrgicas do CO e material de ressucitação neonatal
· MANOBRA DE McROBERTS:Consiste na flexão das coxas maternas sobre o abdome aumentando o diâmetro anteroposterior da pelve e diminuindo a lordose lombossacra (hiperextensão das coxas).
· MANOBRA DE RUBIN I: pressão suprapúbica externa gerando pressão sob as costas do feto, com o objetivo de abduzir o ombro e fazê-lo passar sob a sínfise. 
· AVALIAR EPISIOTOMIA: realiza-lás apenas quando da necessidade de outras manobras, com o intuito de facilitar a introdução dos dedos ou da mão. Lembrar que a distócia é uma impactação óssea, dessa forma a episiotomia não vai ajudar
· RETIRADA DO BRAÇO POSTERIOR: palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta, o antebraço irá fletir sobre o braço, permitindo ao obstetra apreendê-lo, agarrar a mão fetal e puxa-lá suavemente, desprendendo o braço posterior e depois o ombro. Isto reduzirá o diâmetro bisacromial e, então, o ombro anterior passará sob a sínfise púbica e sairá.
· TOQUE E MANOBRAS INTERNAS: visam girar o ombro anterior nos planos oblíquos e sob a sínfise púbica. Necessitam de episiotomia ampliada.
· RUBIN II: abdução do ombro anterior (2 dedos são introduzidos na vagina e realiza-se compressão posterior do ombro anterior do feto empurrando-o em direção ao feto). Manter a manobra de McRoberts enquanto ela é executada.
· WOODS (parafuso): Usando-se as 2 mãos, associa-se à manobra de Rubin II uma pressão bidigital na face anterior do ombro posterior, aduzindo este ombro e abduzindo o anterior, fazendo o feto rodar no sentido horário;
· WOODS INVERTIDA (reversa): Usando-se as mãos, faz-se pressão bidigital na face anterior do ombro anterior e, ao mesmo tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o feto no sentido anti-horário, desfazendo-se a impactação
· ALTERAR A POSIÇÃO (manobra de Gaskin): posicionar a paciente sobre os 4 membros, apoiada sobre as mãos e pernas. Aumenta a conjugata obstétrica em 1cm. Liberar o ombro posterior com uma suave tração descendente.
· MEDIDAS HERÓICAS
· Fratura proposital da clavícula: reduz o diâmetro bisacromial
· Manobra de Zavanellia: reposicionamento cefálico para dentro da pelve, seguindo o mecanismo inverso exato da exteriorização cefálica. Exige anestesia e tocólise.
· Relaxamento muscular (halotano ou nitroglicerina)
· Cirurgia abdominal com histerectomia: cesárea sob anestesia geral. O cirurgião gira o feto para a posição transabdominal e rodam-se os ombros. A extração vaginal é feita por um segundo cirurgião.
· Sinfisiotomia: anestesia-se localmente a sínfise púbica, incisiona-se a pele, afasta-se lateralmente a uretra, eleva-se a bexiga e cortam-se os ligamentos.
Premonitório
Dilatação
Secundamento
Expulsão
Greenberg
1h pós parto
Termo
Pós datismo
37 à 40 semanas
Pré termo
22 à 36+7 semanas
> 41 semanas
Ingrid Santos