AULA 05 Componentes da solução anestésica (PARTE III) Copia

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Vitor Marinho da Costa 
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Vitor Marinho da Costa 
 
 
 
Terça-feira 07/08/2018 
 
1. FELIPRESSINA: 
• Análogo sintético da vasopressina (hormônio que promove a contração da 
parede das arteríolas e vênulas) 
• Estimulante direto da musculatura lisa vascular. 
• Ações mais acentuados na microcirculação venenosa que arteriolar. 
• Não interage com a transmissão adrenérgica. 
• Casos em que os vasoconstrictores adrenérgicos são contraindicados. 
• Contraindicados para gestantes (estrutura semelhante a do hormônio ocitocina). 
 
• Esse vasoconstritor é o único representante do grupo dos não adrenérgicos, sendo 
vendido associado com a Prilocaína, além de ser um análogo sintético do hormônio 
vasopressina (hormônio que promove a contração das arteríolas e das vênulas), 
dessa forma atuando de maneira semelhante a esse hormônio. 
 
• A principal diferença entre a FELIPRESSINA e os VC ADRENÉRGICOS, é que esse 
ultimo grupo causa efeito sistêmico através da ligação aos receptores adrenérgicos 
(alfa e beta), já o primeiro não se liga a receptores adrenérgicos não causando 
efeito sistêmico, agindo então na musculatura lisa do vaso causando vasoconstrição 
da parede do vaso. Costuma se dizer que a Felipressina possui um efeito mais 
localizado quando comparado com o efeito dos VC adrenérgicos. 
 
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• O fato da Felipressina atuar na parede dos vasos gera um problema. Esse VC tem 
uma ação muito maior a nível de vênula do que a nível arteriolar. 
 
• COMPARANDO CONTROLE DE SANGRAMENTO DA ADRENALINA E DA 
VASOPRESSINA – O controle de sangramento realizado pela adrenalina é mais 
potente que o realizado pela Felipressina, visto que esse ultimo age mais a nível de 
vênula, o que resulta em menor hemostasia. 
 
• Quando usar a Felipressina? 
A Felipressina será utilizada quando o uso de VC adrenérgicos forem 
contraindicados. 
 
• OBSERVAÇÃO – Talvez você esteja imaginando que o fato da Felipressina não 
interagir com os receptores adrenérgicos a torne mais segura, visto que ela não 
agiria coma PA, com a FR e com outros efeitos causados pela ligação aos 
receptores adrenérgicos. No entanto, ela não atinge a potência de vasoconstrição 
como a atingida pela epinefrina, assim dificilmente anestesias realizadas com 
Felipressina nos darão a mesma intensidade de anestesia, além de termos um 
controle de hemostasia menor. 
 
ANTIOXIDANTE E CONSERVANTE 
 
2. ANTIOXIDANTE: 
• Bissulfito de sódio. 
• Impedimento da degradação do VC adrenérgico pelo oxigênio. 
• Bissulfito de sódio – OXIDAÇÃO – Bissulfato de sódio (pH mais ácido e ardência 
na injeção). 
 
• É importante saber que nem todo tubete anestésico apresenta antioxidante. Quando 
presente, na maioria das vezes esse antioxidante é o bissulfito de sódio. 
 
• O bissulfito de sódio está presente como antioxidante em todas as vezes que o VC 
usado for adrenérgico. É possível que o oxigênio entre em contato com o interior 
do tubete, visto que o diafragma é uma membrana semipermeável. A entrada do 
oxigênio no interior do tubete causando a oxidação do sal anestésico, 
toda a solução anestésica. 
 
• Quais as duas consequências clínicas da adição de bissulfito de sódio nos tubetes 
anestésicos? 
1) Quando o bissulfito é oxidado acontece a formação de BISSULFATO DE 
SÓDIO, que apresenta um pH mais ácido causando um pouco de ardência 
significativa, no paciente, no momento de aplicação do anestésico. É importante 
sempre alertar o paciente sobre a possível ardência e injetar o anestésico de 
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maneira devagar, para amenizar a ardência. 2) Outra implicação clínica é que 
existem muitas pessoas que possuem alergia a sulfito (usado como conservante 
em vários produtos). 
 
• OBSERVAÇÃO – Solução em gotas de paracetamol apresenta bissulfito de sódio 
em sua conservação. Pacientes podem relatar essa informação, o que nos leva a 
duas opções de anestésicos que poderiam ser usados: Mepivacaína 3% sem VC ou 
pricolaína com Felipressina. Assim, nesses pacientes não devemos usar VC 
adrenérgicos. 
 
• OBSERVAÇÃO – Pacientes asmáticos (principalmente aqueles que são dependentes 
de corticoide na crise) possuem elevada chance de serem alérgicos a sulfito. 
 
3. CONSERVANTE: 
• Metilparabeno. 
• Propriedades bacteriostáticas – evita contaminação. 
 
• EUA – Remoção do metilparabeno das soluções anestésicas. 
• Tubetes anestésicos não podem ser reutilizados. 
• Exposição frequente aos parabenos aumentou os relatos de reações alérgicas. 
 
• Brasil – Início de conscientização. 
 
• Quando um tubete anestésico apresenta conservante normalmente se trata do 
METILPARABENO, pois apresenta propriedades fungistáticas e bacteriostáticas, 
sendo adicionado assim para evitar a contaminação da solução. 
 
• Qual a necessidade de um conservante se o diafragma é rompido e após o uso o 
tubete é descartado no lixo? 
Isso é um tema polêmico visto que a funcionalidade do conservante está relacionada 
apenas com a capacidade microbiostática. O metilparabeno apresenta em sua 
composição u radical PABA, sendo então comum casos de reações alérgicas a esse 
conservante. 
 
• OBSERVAÇÃO – Tubete anestésico é de uso ÚNICO, não podendo ser 
reaproveitado. 
 
 
 
 
 
 
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CLORETO DE SÓDIO E ÁGUA DESTILADA 
 
4. CLORETO DE SÓDIO: 
• Tornar a solução isotônica em relação aos tecidos do organismo. 
 
5. ÁGUA DESTILADA: 
• Diluente. 
• Aumentar o volume da solução. 
 
6. DURAÇÃO DA ANESTESIA: 
• Resposta individual à droga: 
• Hiporreativos - Duração mais 
curta da anestesia – 15 %. 
• Normorreativos – Resposta 
previsível à ação da droga – 
70%. 
• Hiper-reativos - Duração mais 
longa da anestesia – 15%. 
 
• Resposta individual à droga – Curva em forma de sino. 
 
• Existem alguns fatores que influenciam na duração da anestesia, o primeiro deles é 
a RESPOSTA INDIVIDUAL à droga. 
 
• A resposta individual a droga pode ser representada em um gráfico de Sino ou 
curva de Gauss, pois apresenta distribuição normal, isto é, a maioria encontra se no 
meio e a minoria encontram-se nas extremidades. Chamamos de 
NORMORREATIVOS aqueles que respondem aos fármacos de uma maneira mais 
previsível, representando 70% da maioria da população. Aos indivíduos que 
apresentam efeito anestésico mais curto que o normal, os chamados 
HIPORREATIVOS representam 15 % da população. Existem ainda os 
HIPERRREATIVOS, que são aqueles que apresentam efeito de anestesia mais 
duradoura, representando 15% da população. 
 
• Pacientes Hiporreativos representam um problema durante os procedimentos 
odontológicos e merecem maior atenção. 
 
 
7. DURAÇÃO DA ANESTESIA: 
• Precisão na administração da droga. 
• Condição dos tecidos: 
• Inflamação, infecção ou dor – Redução da profundidade e duração da 
anestesia. 
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• Aumento da vascularização – maior absorção. 
 
• A PRECISÃO NA ADMINISTRAÇÃO DA DROGA compreende outro fator que 
influencia na duração da anestesia, ou seja, injetar o anestésico mais próximo o 
possível do nervo. Em algumas situações o nervo estará recoberto por muitas 
camadas de tecido, favorecendo uma maior facilidade para que a agulha desvie do 
seu trajeto, influenciando na resposta final da anestesia. 
 
• A CONDIÇÃO DO TECIDO também é um dos fatores que influenciam na duração 
da anestesia, ou seja, o pH do tecido, se o tecido se encontra saudável ou não e 
etc. 
 
8. DURAÇÃO DA ANESTESIA: 
• Variaçãoanatômica: 
• Técnicas anestésicas desenvolvidas com base na normalidade (Normorreativos). 
• Exemplo: Osso maxilar denso = duração mais curta das injeções supraperiostais. 
 
• Tipo de injeção administrada: 
• Bloqueio nervoso X injeção supraperiostal. 
• Volumes menores diminuem a duração da ação. 
• Volumes maiores não aumentam a duração da ação. 
 
• As técnicas anestésicas foram desenvolvidas levando em conta a normalidade, no 
entanto podem existir pacientes com densidades ósseas diferentes. 
 
• O TIPO DE INJEÇÃO administrada também influencia na duração da anestesia. 
Chamamos de injeção supraperiostal (ou infiltração) é aquela em que o anestésico é 
injetado na terminação nervosa (um ramo final de uma terminação), causando a 
inervação de uma pequena área. Já a injeção de bloqueio nervoso consiste na 
deposição do anestésico no tronco nervoso principal, causando bloqueio de todas 
as terminações nervosas daquele tronco principal. Teoricamente as técnicas de 
bloqueio duram mais tempo que as infiltrativas. 
 
• O volume das injeções também influencia na duração da anestesia. Volumes 
menores de anestésicos diminuem a duração do anestésico. Volumes maiores de 
anestésico não aumentam a duração da ação visto que o anestésico se liga a 
receptores e a saturação desses anestésicos influencia na ação. Caso os receptores 
estejam saturados não adianta injetar mais anestésico na tentativa de aumentar a 
ação. 
 
 
 
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9. DOSES MÁXIMAS: 
• Dose máxima do anestésico local – representada em mg/kg. 
 
 
AL (com ou sem 
VC) 
 
DMR (mg/kg) 
 
Max absoluto (mg) 
 
Máximo absoluto 
(tubetes) 
Lidocaína 2% 4,4 300 8,3 
Lidocaína 3% 4,4 300 5,5 
Mepivacaína 2% 4,4 300 8,3 
Mepivacaína 3% 4,4 300 5,5 
Articaina 4% 7 500 6,9 
Prilocaína 3% 6 400 7,4 
Bupivacaína 0,5% 1,3 90 10 
 
• Pacientes saudável: 
• Fator limitante da dose máxima = sal anestésico. 
• EXCETO: Solução com epinefrina 1:50.000 (aproximadamente 5 tubetes). Ou 
solução com fenilefrina 1:2.500 (aproximadamente 5 tubetes). 
• Fator limitante da dose máxima = vasoconstritor. 
 
• Paciente com alterações sistêmicas: 
• Avaliar o tipo de alteração + contato com o médico. 
• Ex: Alterações cardiovasculares controlados. 
• Fator limitante da dose máxima – vasoconstritor. 
 
• Antes de entender o cálculo de dose máxima para os anestésicos, é importante 
relembrar que no interior de um tubete existem dois princípios ativos (o VC e o sal 
anestésico). Sendo assim, quem limita a dose máxima? O SAL ou o VC? A resposta 
para essa pergunta depende de dois fatores, se seu paciente é saudável ou se ele 
apresenta comprometimento sistêmico. 
 
• REGRA GERAL – Para pacientes saudáveis, quem limita a dose máxima é o sal 
anestésico. 
 
• Em pacientes com alterações sistêmicas é necessário avaliar o tipo de 
comprometimento sistêmico para se saber quem será o fator limitante da dose 
máxima. 
 
• OBSERVAÇÃO – EXCESSÃO A REGRA GERAL: Quando utilizamos epinefrina 
(1:50.000) e fenilefrina (1:2.500) em pacientes SAUDÁVEIS quem limita a dose 
máxima é o VC. A dose máxima nesses casos não deve ultrapassar 5 TUBETES. 
 
 
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10. DOSE MÁXIMA: 
• Representadas em mg/kg de peso corporal. 
 
AL (com ou sem VC) 
 
DMR (mg/kg) 
 
Máximo diário (mg) 
Articaina 4% 7 300 
Bupivacaína 0,5% 1,3 90 
Lidocaína 2 e 3% 4,4 300 
Mepivacaína 2 e 3% 4,4 300 
Prilocaína 3% 6 400 
 
 
CALCULO DE DOSE MÁXIMA DE ANESTÉSICO 
 
Para solucionar esse tipo de problema tenha em mente três perguntas: 
a) Quantos mL de anestésico o paciente pode receber? 
b) Quantos mg de anestésico existe em um tubete? 
c) Quantos túbetes podem ser administrados? 
 
EXEMPLO 01) Considere uma anestesia local realizada com mepivacaína 3% 
sem VC em um paciente saudável com 54kg de massa corporal. Qual o número 
máximo de tubetes? Qual a dose máxima? 
 
I) Quanto de anestésico o paciente pode receber? 
 
 4,4 mg de mepivacaína ------------------------------- a cada 1 kg de massa 
X ------------------------------------------------------ 54 kg de massa 
X = 237, 6 mg de mepivacaína. 
Resposta: Um paciente de 54 kg pode receber um total de 237,6 mg de mepivacaína. 
OBSERVAÇÃO: Após esse calculo devemos observar na tabela se o valor encontrado 
ultrapassa a dose máxima diária. Em caso de ultrapassar, usamos o valor da tabela 
para os próximos passos, deixando de lado o resultado dessa primeira regra de três. 
 
II) Quantos mg de anestésico local existe em um tubete anestésico? 
 
*3g de mepivacaína ---- 100 ml de solução 
3000 mg de mepivacaína -----100 ml de solução 
Y ----- 1,8 mL de solução (Volume padrão de 1 tubete) 
Y = 54 mg de mepivacaína em 1 tubete anestésico. 
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• O valor em gramas foi convertido em mg. 
 
III) Quantos tubetes podem ser administrados? 
 
1 tubete ------- 54 mg de mepivacaína 
W ------------- 237,6 mg de mepivacaína 
W = 4,4 tubetes (4 tubetes) 
 
OBSERVAÇÃO: Valores decimais sempre serão arredondados para menos. 
 
EXEMPLO 02) Considere uma anestesia local realizada com articaina 4% com VC em um 
paciente com 95 kg. 
 
I) Quanto de anestésico o paciente pode receber? 
 
7 mg de articaina ------------------- 1 kg de massa 
X --------------------------------------- 95 kg de massa. 
X = 665 
 
OBSERVAÇÃO: Nesse caso, a dose ultrapassa a dose máxima diária 
permitida, logo devemos considerar o valor da tabela. 
 
II) Quantos mg de anestésico local existe em um tubete? 
4 g de articaina ----------------------------- 100 mL de solução 
4000 mg --------------------------------------- 100 ml de solução 
Y ----------------------------------------------- 1,8 mL de solução 
Y = 72 mg de articaina em 1 tubete 
 
III) Quantos tubetes podem ser administrados? 
1 tubete ------------------------------------ 72 mg de articaina 
W ------------------------------------------- 500 mg de articaina 
W = 6,94 (6 tubetes) 
 
DICA: Essa é a quantidade de anestésico que existe em cada tubete 0,5 % (9 mg), 2% 
(36 mg), 3% (54 mg) e 4% (72 mg). Você pode decorar esses valores e otimizar o 
tempo em seus cálculos. 
 
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OBSERVAÇÃO: O passo I e II podem ser substituídos pela multiplicação da DMR pelo peso 
do paciente e em seguida dividindo o resultado pela dose máxima diária. Veja um exemplo 
com articaina 4% e um paciente de 95 kg. 
 
95 X 7/72 = 660 (DESCARTAR ESSE VLAOR E USAR O MÁXIMO DA TABELA, QUE É 
500) 
500/72 = 6 tubetes