Estudo de Caso Luciana

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I – Introdução 
Nome do hospital: 
Hospital Salvalus 
Período de estágio: 
17.08.2015 à 29.09.2015
Supervisão do hospital:
Fátima Corradini Domingues 
Patologia do paciente:
Insuficiência Coronariana Obstrutiva
Motivo da escolha do paciente:
Interesse na patologia, e doenças associadas.
Período de acompanhamento: 
10.09.2015 à 22.09.2015
Outras informações que julgarem necessárias:
Pacientes portador de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica. 
II- Dados Sobre o Paciente (Prontuário)
Nome: E.A.R
Número do prontuário: 00715593 
Sexo: Masculino 
Idade: 50 anos e 4 meses 
Nacionalidade: Brasil – PE
Atual residência: Ipiranga, São Paulo – SP 
Grau de instituição / escolaridade: Ensino médio completo.
Profissão: Motorista.
Religião: Católico.
 Queixa principal de internação ou diagnóstico: 
Paciente internado por dor precordial súbita após almoço.
Data de internação: 05.09.2015 Alta: se previsão.
III- Dados do Prontuário:
Anamnese ou histórico da enfermidade atual:
Paciente deu entrada ao hospital por dor precordial súbita após o almoço. Admitido na hemodinâmica estável, sem queixas, constatado lesões severas em artérias DA/DG e CD. Realizou cateterismo com melhora do quadro, no momento aguarda realização de Angioplastia. 
Antecedentes médicos: 
Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica.
Antecedentes familiares:
Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, Câncer.
Exame físico:
HD: Angina em 6º pós operatório de cateterismo. Calmo, consciente, orientado deambulaste, refere boa aceitação alimentar, pupilas isofotorreagentes , mucosa oral integra, região cervical sem gânglios palpáveis, em ar ambiente, murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios, tórax simétricos com boa expansibilidade,escuta cardíaca bulias riticas normo fonéticas em dois tempos sem sopro audíveis, abdômen globoso, flácido indolor a palpação, ruídos hidro aéreos presentes, eliminação fisiológica presente, nas 24 horas, membros inferiores preservados sem edemas. 
 
Hipótese(s) Diagnostica(s) e/ou Diagnóstico Definitivo:
Foi diagnosticado com ICO (Insuficiência Coronariana Obstrutiva).
IV – Dados sobre a(s) patologia(s) – pesquisa bibliográfica resumida e com referência por parágrafo.
Fisiopatologia 
A doença da artéria coronária resulta do fluxo de sangue impedido para a rede de vasos sanguíneos que circundam o coração e sedem o miocárdio. A principal causa subjacente da doença arterial coronária é a aterosclerose, que envolve alterações estruturais e composicionais na camada mais interna ou intima das artérias. Essas alterações produzem fluxo sanguíneo prejudicado ou inadequado. A aterosclerose nas artérias coronárias causa IM e angina; nas artérias cerebrais causa acidentes vasculares cerebrais e na circulação periférica causa claudicação intermitente e gangrena. Os rins também podem ser afetados pela aterosclerose (Krause, 2005).
Há cinco fases de aterogênese, com lesões e sintomas característicos em cada fase (Fuster, 1999; Fuster, Badimin e Chsebro, 1998). A fase 1, uma fase assintomática, consiste de pequenas estrias gordurosas, comumente vista em pessoas com menos de 30 anos. As estrias gordurosas não são obstrutivas, células cheias de lipídeos (macrófagos e células de muco liso) que se formam nas curvas das artérias em resposta à lesão crônica ao endotélio arterial. Nem todas as estrias gordurosas progridem para lesão avançada (Krause, 2005).
A fase 2 é caracterizada por placa com alto teor de lipídeos que pode ser mais propensa a ruptura. O lipídeo é derivado do LDL plasmático que entra da parede endotelial danificada. Em razão de instabilidade de lesões intermediarias na fase 2, estas lesões podem progredir para fase 3 (lesões agudas complicadas com trombo não oclusivo) ou fase 4 (lesões agudas complicadas com trombo oclusivo). As lesões na fase 4 estão associadas com angina ou IM e morte súbita. Qualquer lesão complicada pode progredir para lesão na fase 5 (fibrótica ou oclusiva) com prognóstico clinico similares (Krause, 2005).
OS fatores de risco influenciam fortemente e aceleram a progressão para lesões mais complicadas. A LDL oxidada converte os macrófagos em células espumosas. A lipoproteína de alta densidade (HDL) pode diminuir o número de atividade dos macrófagos, o que impede a ruptura da placa e a formação de trombo (Fuster, 1999). A maioria das mortes súbitas após IM resultas da rupturas na capa fibrosa de lesões complicadas, levando a hemorragia na placa, trombose e bloqueio das artérias. Os pequenos trombos ajudam a placa a crescer, e os trombos grandes podem causar eventos clínicos agudos (Krause, 2005).
A progressão para lesão aterosclerótica não é linear ou possível. As lesões podem aparecer em artérias que são julgadas normais ou numa angiografia meses antes (Fuster e cols., 1996). Com a prevenção a meta é regredir a estenose coronária, reduzir a incidência de ruptura de placa e melhorar a função vasomotora coronária (Krause, 2005).
Tratamento
Os paciente com doença da artéria coronária estabelecida tem de cinco a sete vezes risco maior de IM subsequente. A prevenção inclui: 1. Para de fumar completamente; 2. Reduzir a pressão sanguínea para menos de 140/90 ou 130/85 se DAC, insuficiência renal ou diabetes estiver presente; 3. Reduzir o colesterol LDL para menos de 100mg/dLe os níveis de não HDL para menos de 130mg/dL; 4. Atividade física moderada de 30 minutos por dia de três a quatro vezes por semana; 5. Controle de peso para atingir IMC abaixo de 25; 6. Hemoglobina A1C abaixo de 7%; 7. Uso indefinido de duas drogas anti-hipertensivas (inibidores de enzimas conversores de angiotensina) após IM, a menos que contra indicado (Smith, 2001).
Intervenção Médica 
Angioplastia Coronária: A angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) é um procedimento que usa balão para romper os depósitos de placa em uma artéria ocluída (Krause, 2005).
Cirurgia de Bypass Coronário: No enxerto de by-pass de artéria coronária (CABG), uma artéria do peito é usada para redirecionar o fluxo de sangue ao redor de um vaso doente (Krause, 2005).
Dietoterápica
A dietoterapia consiste em uma Dieta de Alteração de Estilo de Vida Terapêutica, a (AEVT) enfatiza os grão, cereais, leguminosas, vegetais, frutas, carnes magras, aves, peixes e produtos lácteos sem gordura. Algumas estratégias para evitas a síndrome de anticorpos antifosfolipídeos (SFA) e ácidos graxos trans são: 1. Evitar as gorduras hidrogenas como recheio ou para dar sabor; 2. Evitar ou reduzir o consumo de carnes; 3. Usar alimentos de baixo teor de gordura especialmente produzidos (por exemplo: molho de salada sem gordura); 4. Usar margarina com ésteres de esterol; 5. Modificar os alimentos comuns para serem mais pobres em gordura (por exemplo: remover a pele do frango); 6. Substituir os alimentos de alto teor de gordura por alimentos de baixo teor de gordura (por exemplo: o leite integral por leite desnatado) (Krause, 2005).
V- Tratamento Médico
Resumo do tratamento médico utilizado durante a internação.
Paciente iniciou recebendo Tridil, com melhora do quadro, hemodinamicamente estável. Realizou CATE (Cateterismo), que constou lesões severas em artérias. No momento o paciente aguarda para realizar Angioplastia.
Medicamentos utilizados, com citação resumo da ação farmacológica de cada um e interação com a dieta (se houver);
	Medicamento
	Ação Farmacológica
	Interação com a Dieta 
	TRIDIL
	O Tridil (nitroglicerina) é indicado para tratamento de hipertensão pré-operatória; para controle de insuficiência cardíaca congestiva. 
Trinitrato de propanotriol (Nitroglicerina), é um vasodilatador coronariano, cuja principal ação farmacológica é o relaxamento da musculatura vascular lisa.
	Não foi encontrada interação.
Exames (laboratoriais e radiológicos) com resumo da utilização de cada um para a patologia do paciente, resultados,comentários e avaliações.
	12/09/2015
	EXAMES 
	RESULTADOS 
	VALORES DE REFERÊNCIA
	Ureia (U)
	24mg/dl
	50mg/dl
	Creatina (CR)
	1, 10mg/dl
	0,8 - 1,3 mg/dl
	Sódio (NA)
	143mmol/l
	136 -145mmol/l
	Potássio (K)
	4,6mmol/l
	3,5 - 5,5mmol/l
	Creatinofosfoquinase ou CPK
	29mg/l
	Até 3,0mg/l
	Hemoglobina (HB)
	15,7g/dl
	13,5 - 17,5g/dl
	Tropinina (TROP)
	 -
	 <0,10 mg/l
	CKMB, Creatinofosfoquinase MB, Isoenzima – Massa
	7
	<5 ng / m
	Razão Normatizada Internacional (INR)
	 -
	INR 1,0
	Ruído Cardíaco Vascular (RCR)
	2T
	2T
	Frequência Cardíaca (FC)
	68
	70à80 bat p/m'
	Pressão Artérias (PA)
	130/85
	S:120/D:89mm/gh
 
	13/09/2015
	EXAMES 
	RESULTADOS 
	VALORES DE REFERÊNCIA
	Ureia (U)
	22mg/dl
	50mg/dl
	Creatina (CR)
	1,2mg/dl
	0,8 - 1,3 mg/dl
	Sódio (NA)
	 
	136 -145mmol/l
	Potássio (KA)
	4,7mmol/l
	3,5 - 5,5mmol/l
	Creatinofosfoquinase ou CPK
	29mg/l
	Até 3,0mg/l
	Hemoglobina (HB)
	14,7g/dl
	13,5 - 17,5g/dl
	Tropinina (TROP)
	<0,006
	 <0,10 mg/l
	CKMB, Creatinofosfoquinase MB, Isoenzima – Massa
	11
	<5 ng / m
	Razão Normatizada Internacional (INR)
	1,09
	INR 1,0
	Ruído Cardíaco Vascular (RCR)
	2T
	2T
	Frequência Cardíaca (FC)
	69
	70à80 bat p/m'
	Pressão Artérias (PA)
	152/95
	S:120/D:89mm/gh
	10/09/2015
	EXAMES RADIOLÓGICOS
	RESULTADOS 
	CINECORONARIOGRAFIA VIA ARTERIA FEMORAL D SEM INTEC. 
	Lesões severas em artérias DA/DG e CD.
Ureia / Creatina 	
São as análise que avaliam a função dos rins. Seus valores são usados para cálculos do volume de sangue filtrado pelos rins a cada minuto. Os melhores laboratórios já fazem esse cálculo automaticamente para o médico e normalmente vem com o nome de "clearancede creatinina" ou "taxa de filtração glomerular".
Valores aumentados de ureia e creatinina indicam diminuição da filtração pelo rim.
Valores menores que 60 ml/minuto de clearance de creatinina indicam insuficiência renal.
Este é um dos exames que mais requerem interpretação do médico, pois o mesmo valor de creatinina pode ser normal para uma pessoa, e significar insuficiência renal para outra.
Sódio (Na+) /Potássio (K+)
São chamados de eletrólitos. Valores elevados ou diminuídos devem ser tratados e investigados, pois podem trazer risco de morte se estiverem muito alterados.
Hemograma 
A hemoglobina é pedida, em geral, como parte do hemograma, que é solicitado por muitas razões, incluindo uma avaliação geral de saúde. O exame é feito a intervalos regulares para acompanhar um sangramento, anemias crônicas oupolicitemia. Os valores normais em adultos variam entre 12,0 e 18,0 g/dL.
Troponina
Como um marcador cardíaco, a mioglobina é usada em conjunto com a troponina para diagnosticar ou excluir infarto do miocárdio. Os níveis de mioglobina começam a se elevar 2 a 3 horas após o infarto ou outra lesão muscular, atinge seu máximo em 8 a 12 horas e volta ao normal em um dia. A vantagem da mioglobina sobre outros marcadores cardíacos é que ela aumenta antes da troponina. Entretanto, não é específica de lesão cardíaca porque pode provir do músculo cardíaco ou do músculo esquelético. Em consequência, um resultado negativo de mioglobina exclui infarto do miocárdio, mas um resultado positivo precisa ser confirmado pela troponina.
A mioglobina não é usada largamente para o diagnóstico de infarto do miocárdio porque a troponina é mais específica. 
Creatinofosfoquinase CPK / CK-MB
A creatinoquinase (CK) é uma enzima encontrada principalmente no coração e músculos esqueléticos e em quantidades pequenas no cérebro. Quando o nível de CK total está substancialmente elevado, geralmente indica lesão ou stress a uma ou mais dessas áreas. Quando um músculo é danificados ocorre aumento de CK na corrente sanguínea. Determinar qual isoenzima está elevada ajudará a determinar qual tecido foi danificado. As isoenzimas incluem: CK-BB, CK-MM, CK-MB.
INR / Tempo de Protrombina
O tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (IIN, RNI ou INR), são medidas laboratoriais para avaliar a via extrínseca da coagulação. Em outras palavras, é um exame usado para determinar a tendência de coagulação do sangue. O tempo de protrombina normal é de cerca de 11 a 14,6 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue.
CINECORONARIOGRAFIA VIA ARTERIA FEMORAL D SEM INTEC.
O cateterismo cardíaco (cinecoronariografia ou angiografiacoronária ou estudo hemodinâmico) é uma angiografia especial, sendo, atualmente, o melhor recurso de que dispomos para diagnosticar, analisar e, eventualmente, tratar obstruções das artérias coronárias. É um método de diagnósticoe/ou tratamento cardíaco feito através de um longo tubo, fino e flexível (catéter), introduzido num vaso sanguíneo periférico (veia ou artéria) do braço, coxa ou pescoço, que chega até às artérias do coração ou ao interior do próprio órgão. Através desse tubo, pode ser injetado um contraste radiopaco que permite detectar eventuais placas de gordura, colesterol ou cálcio que estejam estreitando ou bloqueando artérias coronárias e outras anomalias cardíacas. Por meio dele é também possível colher amostras de sangue e do músculo e válvulas cardíacas, assim como realizar pequenas cirurgias no coração. Eventuais bloqueios nas artérias podem ainda ser visualizados por meio da ultrassonografia durante o cateterismo cardíaco.
 Comentários e Avaliação dos Exames:
O resultado dos exames encontra – se em níveis normais e adequados, paciente hemodinamicamente estável. O exame de Cinecoronariografia constata lesões severas em artérias.
VI - Dietoterapia
Cálculo das Necessidades de Calorias e Nutrientes
Peso: 79,60 Kg
Altura: 1,77 Cm
Idade: 50 Anos
IMC: 79,60/1,77² = 25,43 (Sobrepeso)
Harris Benedict
Homem
GEB: 66,47 + (13,75 x P) + (5xA) – (6,8xI)
GEB: 66,47 + (13,75 x 79,60) + (5x177) – (6,8x50)
GEB: 66,47 + 1094,5 + 885 – 340
GRB: 1705,97 Kcal
FA = 1,3 (deambulante) FI= 1,0 (ICO)
NET: GEBxFAxFI
NET: 1705,97 x 1,3 x 1,0
NET: 2217,76 Kcal
Tratamento dietético hospitalar
Objetivo da dietoterapia;
O objetivo as dietoterapia é recuperação e manutenção do estado nutricional do paciente, oferecendo uma dieta equilibrada e individualizada, de acordo com o estado clínico do paciente. 
Dietas e condutas dietéticas para melhora da aceitação;
Paciente iniciou recebendo uma dieta de consistência branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos. Após 9 dias de internação e acompanhamento houve alteração para dieta de consistência geral, hipossódica. 
Para melhor aceitação foi incluído mais verduras e legumes, frutas 2 vezes ao dia e um reforço da ceia devido aos hábitos alimentares do paciente.
	Dietas Prescritas
	10/09/2015
	Jejum
	11/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	12/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	13/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	14/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	16/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	17/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	18/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	19/09/2015
	Branda, laxativa, hipossódica, hipogordurasa, para diabéticos
	20/09/2015
	Geral, hipossódica, para diabéticos
	21/09/2015
	Jejum
	22/09/2015
	Geral, hipossódica, para diabéticos
Intercorrências: (jejuns, cirurgias, preparo para exames, etc.)
Em 10/09, Jejum para realização de cateterismo.
Em 21/09, Jejum para angiotomografia computadorizada de coronárias.
Avaliação da Ingestão Alimentar
Anamnese alimentar completa – dados sobre saúdedo paciente, hábitos alimentares, preparo de refeições consumo de alimentos (frequência).
(ANEXO 1)	
Cálculo e análise da composição química da alimentação diária do paciente – habitual, atual e hospitalar (selecionar um dia de internação).
Obs: cálculo de proteínas, lipídeos, carboidrato, vitamina A, vitamina C, B1, B2, niacina, cálcio, fósforo e ferro (e outros que a patologia requer alterações).
(ANEXO 2)
	Atual – Hospitalar 20/09/15
	Macro Nutrientes
	DRIS
	Obtido
	Resultados
	Proteína 
	10-15%
	 24%
	 Acima
	Lipídeos
	25-30%
	 19%
	 Abaixo
	Carboidratos
	50-60%
	 57%
	 Adequado 
	Fosforo
	1250mg
	 1505,69mg
	 Acima
	Ferro
	11mg
	 9,53mg
	 Abaixo
	Vitamina A
	900ug
	 256,22ug
	 Abaixo
	Niacina
	16ug
	 27,24ug
	 Acima
	Vitamina C
	75ug
	 218,76ug
	 Acima
	Vitamina B1
	1,2ug
	 2,9ug
	 Acima
	Vitamina B2
	1,3ug
	 1,79ug
	 Acima
Comparar os cálculos às necessidades e comentar.
O cálculo da dieta atual / hospitalar do paciente foi de 2381,99 kcal. Analisando pela recomendação das DRIS os valores de micronutrientes não estão adequados; Niacina, fosforo, vitaminas C, B1, B2 e proteínas estão acima do recomendado; Vitamina A, ferro e lipídeos estão abaixo do recomendado; O único valor adequado é o de carboidratos. 
Avaliação Nutricional (quantas vezes forem possíveis e necessárias)
– Parâmetros antropométricos 
10/09/15
Porcentagens de adequação entro peso atual, peso ideal e peso habitual.
Peso atual: 79,6 Kg
Peso ideal: 65,73 kg
Peso habitual: 86 Kg
Adequação de 17,42%
Índice de massa corpórea 
Peso atual: 79,60 Kg – Estatura: 1,77m
IMC: 25,43 Kg/m² (Sobrepeso) 
Circunferência do braço e circunferência muscular do braço:
Circunferência do braço: 24,5 cm
Circunferência muscular do braço: 
CB - 3,14 x (PCT / 10)
24,5 – 3,14 x 6,5 / 10
= 13,88 cm
	21/09/15
Porcentagens de adequação entro peso atual, peso ideal e peso habitual.
Peso atual: 78,8 Kg
Peso ideal: 65,73 kg
Peso habitual: 86 Kg
Adequação de 16,58%
Índice de massa corpórea 
Peso atual: 78,80 Kg – Estatura: 1,77m
IMC: 25,17 Kg/m² (Sobrepeso) 
Circunferência do braço e circunferência muscular do braço:
Circunferência do braço: 23,9 cm
Circunferência muscular do braço: 
CB - 3,14 x (PCT / 10)
23,9 – 3,14 x 6,5 / 10
= 13,49 cm
– Parâmetros bioquímicos
Índice de creatina altura.
Não foi solicitado para o paciente.
Proteínas plasmáticas (albumina, transferrina, pré-albumina, proteínas fixadoras do retinol).
Não foi solicitado para o paciente.
Hemoglobina e hematócrito.
Hemoglobina (HB) 12/09/15 = 15,7 g/dl
Hemoglobina (HB) 13/09/15 = 14,7 g/dl
Balanço nitrogenado.
Não foi solicitado ao paciente.
Contagem total de linfócitos.
Não foi solicitado ao paciente. 
– Conclusão do estado nutricional.
Análise conjunta de todos os parâmetros obtidos.
O paciente durante todo o período de internação se manteve calmo, consciente, orientado, deambulante e com boa aceitação alimentar, segundo avaliações médicas diárias evoluiu estável e assintomático durante o tratamento. O paciente foi internado devido uma dor precordial súbita após o almoço. Durante o período de acompanhamento foi realizado diversos exames laboratoriais, físicos e radiológicos, no qual o diagnóstico apresentou insuficiência coronária obstrutiva, ao fim do estágio o paciente ainda aguardava para realização de cirurgia de angioplastia.
Conclusão do tratamento dietoterápico x avaliação nutricional
A tratamento dietoterápico iciou – se com uma dieta branda, hipossódica, para diabéticos, laxativa, pois o paciente tem hipertensão, diabetes e apresentava constipação. No decorrer da internação a dieta evoluiu para consistência geral. Segundo relatos do paciente a ingestão alimentar diária estava ótima, para melhor aceitação e adequação do cardápio foi incluído mais verduras e legumes e realizado um reforço (mais alimentos) na ceia.
Paciente com sobrepeso, relatou grande perda de peso durante o período de internação a ingestão alimentar diária durante o período de internação encontra – se adequada para quantidade de calorias que o mesmo deve ingerir por dia. 
 
 
VII – Comentários e conclusões 
O local onde o estágio foi realizado oferece condições físicas satisfatórias para que as atividades propostas possam ser desenvolvidas. As atividades desenvolvidas no Hospital Salvalus trouxeram conhecimento, aprendizados e aprimoramentos para a minha formação acadêmica. 
A atuação do nutricionista na área hospitalar é de extrema importância para garantir uma alimentação equilibrada e de aporte de nutrientes necessários para o bom estado nutricional.
VIII – Referências Bibliográficas
Krause, Alimento Nutrição & Dietoterapia. L. Katheleen Mahan, Syvia Escott – Stump, 11º Edição – 2005.
Taco – Tabela Brasileira de Composição de Alimentos. 4º Edição revisada e ampliada. Campinas – SP, 2011. Disponível em: http://www.unicamp.br/nepa/taco/contar/taco_4_edicao_ampliada_e_revisada.
Paranaguá, Notícias - CHECK-UP EXAMES DE SANGUE, Disponível em: http://institutomedprev.org.br/paranagua/noticia/id/61/.
American Association for Clinical Chemistry, 2001 – 2015, Disponível em: http://www.labtestsonline.org.br/understanding/analytes/hemoglobin/tab/test/ e http://www.labtestsonline.org.br/understanding/analytes/myoglobin/tab/test/.
Abreviaturas, Símbolos e Siglas utilizadas no Hospital Getúlio Vargas, Disponível em: http://www.hgv.pi.gov.br/download/201304/HGV24_292c1a906a.pdf
Cinecoronariografia, Disponível em: http://www.abc.med.br/p/exames-eprocedimentos.
IX – Anexos