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https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 1/80 DEFINIÇÃO Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado e ambulatorial. Necessidades energéticas e prescrição dietética. PROPÓSITO Aprender a avaliar o estado nutricional do paciente hospitalizado e em atendimento ambulatorial. PREPARAÇÃO PRÉVIA Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora científica ou use a calculadora de seu smartphone/computador. OBJETIVOS https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 2/80 MÓDULO 1 Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente MÓDULO 2 Calcular as necessidades nutricionais do paciente MÓDULO 3 Identificar as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente INTRODUÇÃO A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o ponto de partida da assistência nutricional. O objetivo desse processo é obter informações, a fim de identificar alterações ligadas à nutrição, e é constituído de coleta, verificação e interpretação de dados para traçar a intervenção nutricional mais adequada de forma individual. Trata-se de um processo complexo e dinâmico, realizado por meio de comparações entre os dados obtidos e os padrões de referência. Além da abordagem inicial, as reavaliações periódicas devem ser consideradas para que o estado nutricional do paciente seja monitorado e o diagnóstico nutricional possa ser emitido, refletindo prontamente a realidade (SBNPE; ASBRAN, (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral ; Associação Brasileira de Nutrição) 2011). O estado nutricional está diretamente ligado ao tipo de desfecho clínico que o paciente terá, seja em ambiente hospitalar, seja no extra-hospitalar (SBNPE, 2011). Portanto, quanto mais precoce forem detectados os riscos nutricionais ou a desnutrição, mais chances de um resultado favorável. A grande variedade de medidas nutricionais que a literatura científica disponibiliza ainda não foi capaz de apontar um método padrão-ouro para a determinação do estado nutricional. Todas as medidas utilizadas na avaliação do paciente possuem ao menos uma limitação importante; além disso, ainda podem ser afetadas pela patologia de base ou até mesmo por algum trauma https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 3/80 (SBNPE; ASBRAN, 2011). Por isso, a orientação é que seja coletado o maior número possível de dados, baseando-se na história dietética e clínica, no exame físico, nas medições antropométricas e laboratoriais (DIAS – PD, 2011). MÓDULO 1 Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente TRIAGEM NUTRICIONAL A triagem nutricional é o ponto de partida para a identificação precoce de pacientes hospitalizados com risco nutricional. O tipo de intervenção que deve ser implementada depende desse primeiro passo, que é a análise do risco nutricional. O paciente que foi classificado em risco nutricional, após ser submetido à triagem, deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e planejamento. Se a terapia nutricional for instituída precocemente, a evolução clínica do indivíduo será favorecida e terá, consequentemente, um prognóstico mais favorável (TEIXEIRA, 2016). A ASBRAN (2011) recomenda que a triagem nutricional seja realizada nas primeiras 24 horas após a internação do paciente em nível hospitalar e na primeira consulta quando a abordagem for ambulatorial e domiciliar. Essa etapa deve ser rápida, e a equipe multidisciplinar de saúde deve ser capaz de aplicá-la durante a admissão hospitalar, desde que seja previamente treinada. Esse processo pode ser feito pelo próprio paciente (autoaplicado) ou por algum membro da família. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 4/80 Fonte: Shutterstock Após a triagem, o paciente pode ser classificado em: SEM RISCO NUTRICIONAL Sem risco nutricional, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares; COM RISCO NUTRICIONAL Com risco nutricional e necessita de avaliação do nutricionista. Diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional. No Brasil, não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado. Conheça, clicando abaixo, os principais instrumentos de triagem: 1- MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN®) A Miniavaliação Nutricional (MAN) é um método simples e rápido e tem como objetivo avaliar o risco de desnutrição e a desnutrição em idosos. Ela é considerada como uma das principais ferramentas para avaliação nutricional de idosos por ser capaz de identificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma intervenção nutricional precoce (BAUER, 2008; MERHI, 2011). A MAN é dividida em triagem e, posteriormente, quatro partes: Avaliação antropométrica (índice de massa corporal – IMC); javascript:void(0) javascript:void(0) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 5/80 Circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso; Avaliação global (perguntas relacionadas ao modo de vida, à medicação, mobilidade e aos problemas psicológicos); Avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, à ingestão de alimentos e aos líquidos e à autonomia na alimentação); e autoavaliação (autopercepção da saúde e da condição nutricional). A pontuação de cada parte da MAN será somada, e o resultado permitirá identificar os pacientes idosos com estado nutricional adequado, com risco de desnutrição ou com desnutrição. Fonte:Shutterstock 2- AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (SGA) A SGA é mais uma ferramenta para diagnosticar e classificar a desnutrição. Considerado um método simples e de baixo custo, após treinamento adequado, a SGA pode ser aplicada por qualquer profissional de saúde da equipe multiprofissional. Os itens do questionário focam em questões relacionadas à desnutrição crônica, como: percentual de perda de peso nos últimos seis meses; modificação na consistência dos alimentos ingeridos; sintomatologia gastrintestinal persistente por mais de duas semanas; presença de perda de gordura subcutânea e de edema. A SGA também leva em consideração as alterações funcionais que possam estar acometendo o https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 6/80 paciente. Após a aplicação da SGA, o paciente pode ser classificado em: bem nutrido; moderadamente desnutrido; gravemente desnutrido (DETSKY, 1987). Outras condições clínicas, como cirurgia do trato gastrintestinal, câncer, hepatopatias e pacientes renais crônicos em hemodiálise, também têm indicação de utilização da SGA. 3- NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002) O NRS 2002 é recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Esse instrumento é capaz de detectar a desnutrição ou o risco do paciente de desenvolvê-la no período da internação hospitalar. Classifica os pacientes levando em consideração o estado nutricional e a gravidade da doença. Os idosos recebem atenção especial no NRS2002, já que recebem um ponto a mais caso tenham mais de 70 anos. O NRS 2002 inclui quatro perguntas na pré-triagem, o que é recomendada para uso em locais com pacientes de baixo risco. O instrumento utiliza pontuação variável entre 0 e 6. Quando o resultado da somatória é maior ou igual a três pontos, o paciente é classificado como “em risco de desnutrição”. Ao final, sugere a indicação de intervenção de nutrição para os pacientes desnutridos (SBNPE; ASBRAN, 2011). https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir7/80 Fonte:Shutterstock ATENÇÃO A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para triagem de risco nutricional como para avaliação do estado nutricional; por isso, também serão citadas no item Avaliação do Estado Nutricional e Metabólico deste Manual. A determinação do estado nutricional do indivíduo, ou diagnóstico nutricional, é feita após a análise de quatro pontos básicos: dimensões corporais aferidas pela antropometria; sinais e sintomas avaliados pelo exame físico; perfil bioquímico e consumo alimentar. Todos estes tópicos são apresentados a seguir individualmente. ANTROPOMETRIA Antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções. É um dos indicadores diretos do estado nutricional e inclui medidas de peso, altura, pregas cutâneas e circunferências de membros (LOHMAN; ROCHE; MARTOREL, 1988). A seguir, são descritas as técnicas de aferição das medidas e, em seguida, estratégias para obtenção das medidas para quando não é possível aferi-las. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 8/80 Fonte:Shutterstock FONTE: SHUTTERSTOCK PESO PESO ATUAL (PA) É o peso aferido na balança no dia ou em até 24 horas do atendimento. PESO USUAL (PU) javascript:void(0) javascript:void(0) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 9/80 Referido pelo paciente como sendo o seu peso “normal”. Deve ser utilizado quando não houver, por parte do paciente, relato de perda de peso. PESO IDEAL (PI) O peso ideal é definido segundo o IMC médio. Deve ser calculado conforme mostrado a seguir: Fonte: Shutterstock PESO AJUSTADO (PAJUST) Estimado a partir do peso atual (PA) e do ideal (PI) Peso ajustado para obesidade: Fonte: Shutterstock Peso ajustado para desnutrição: Fonte: Shutterstock PESO CORRIGIDO (PCOR) Utilizado para pacientes amputados. PCOR =[PESO ANTES DA AMPUTAÇÃO/(100% - %AMPUTAÇÃO)] ×100) Percentuais de peso das partes do corpo para cálculo após amputação Membro amputado Proporção de peso (%) Tronco sem membros 50,0 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 10/80 Mão 0,7 Antebraço com mão 2,3 Antebraço sem mão 1,6 Parte superior do braço 2,7 Braço inteiro 5,0 Pé 1,5 Perna abaixo do joelho com pé 5,9 Coxa 10,1 Perna inteira 16,0 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Osterkamp, 1995. PESO ESTIMADO (PEST) Utilizado para os casos que são impossíveis de realizar a medida do peso e não há outras formas de determiná-lo. Equações para estimativa de peso corporal. HOMENS= (0,98 X CP) + (1,16 X AJ) + (1,73 X CB) + (0,37 X PCSE) - 81,9 MULHERES = (1,27 X CP) + (0,87 X AJ) + (0,98 X CB) + (0,4 X PCSE) - 62,35 CP - Circunferência da panturrilha (cm); CB - Circunferência do braço (cm); PCSE - prega cutânea subescapular (mm). Fonte: Chumlea, 1985 PESO SECO (PSEC) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 11/80 Peso corporal seco é o peso descontado de edemas. O valor a ser descontado dependerá do local e grau de edema apresentado pelo indivíduo. Os quadros a seguir mostram a classificação de edema e estimativa de correção de peso de edema/ascite. Classificação de edema. Edema + Depressão leve (2 mm); contorno normal; associado com volume de líquido intersticial >30% Edema ++ Depressão mais profunda (4 mm); contorno quase normal; prolonga mais que edema +1 Edema +++ Depressão profunda (6 mm); Permanece vários segundos após a pressão Edema de pele óbvio pela inspeção geral Edema ++++ Depressão profunda (8 mm); permanece por tempo prolongado após a pressão; Inchaço evidente. Presença de sinal de cacifo. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: DNS, 2000 (Adaptado) Estimativa de peso relativo a edema em pacientes edemaciados. Edema Localização Excesso de peso hídrico (kg) + Tornozelo 1 ++ Joelho 3 – 4 +++ Base da coxa 5 – 6 ++++ Anasarca 10 – 12 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: James, 1989. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 12/80 Estimativa de peso relativo à ascite em pacientes ascíticos. Edema Peso da ascite (kg) Edema periférico (kg) Leve 2,2 1,0 Moderado 6,0 5,0 Grave 14,0 10,0 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: James, 1989. % DE PERDA PONDERAL (PP%) Perda ponderal refere-se à porcentagem de perda de peso, tendo como base o peso usual (PU). Nesse percentual de perda de peso, deve ser considerado o tempo em que o peso foi perdido. PP% = (PU-PA) X 100 PU Classificação do grau de perda ponderal segundo tempo de perda. Tempo Perda significativa (%) Perda severa (%) 1 semana 1 – 2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 13/80 FONTE: SHUTTERSTOCK ALTURA ALTURA AFERIDA (ALT) É a altura aferida no dia ou em até 24 horas do atendimento. ALTURA ESTIMADA Pode ser estimada principalmente de acordo com os três modos apresentados a seguir. ALTURA ESTIMADA POR EQUAÇÕES Utiliza idade em anos e altura do joelho em centímetros Equações de estimativa da altura pela altura do joelho e idade. População Masculino Feminino Crianças 64,19 – (0,04 x idd) + (2,02 x AJ) 84,88 – (0,24 x Idd) + (1,83 x AJ) Brancos (18 a 60 anos) 71,85 + (1,88 x AJ) 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x idd) javascript:void(0) javascript:void(0) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 14/80 Negros (18 a 60 anos) 73,42 + (1,79 X AJ) 68,10 + (1,86 X AJ) – (0,06 x Idd) Idosos 64,19 – (0,04 x idd) + (2,04 x AJ) 84,88 – (0,24 x idd) + (1,83 x AJ) Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Chumlea et al ., 1985. Fonte:Shutterstock ESTATURA RECUMBENTE Para a tomada da estatura recumbente, coloque o paciente em posição supina (deitado de costas), com o leito em posição horizontal completa. Em seguida, faça marcas no lençol na altura do topo da cabeça e da base do pé (lado direito); finalize medindo as marcas com uma fita métrica. Esse é um dos métodos preferidos nas Unidades de Terapias Intensivas (UTI). Embora o resultado possa ser em torno de 2% maior do que a medida em pé, essa parece ser uma boa opção (MARTINS, 2010). EXTENSÃO DOS BRAÇOS https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 15/80 Ou envergadura do braço. Essa medida pode ser tomada com o indivíduo na horizontal, aferindo a distância entre os dáctilos maiores. No caso de utilizar a semienvergadura do braço (medir da incisura jugular do esterno ao dáctilo maior de qualquer um dos braços), multiplicar o valor por dois. FONTE: SHUTTERSTOCK ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) O IMC é determinado pela relação entre peso e altura quadrática do indivíduo. IMC = PESO (KG)/ALTURA² Clique nas abas abaixo e conheça a classificação do IMC para: IDOSOS Classificação do índice de massa corporal para idosos. IMC Estado nutricional < 22 Baixo peso https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 16/80 22 a 27 Eutrófico > 27 Sobrepeso Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte:Lipschitz, 1994. ADULTOS Classificação do índice de massa corporal para adultos. IMC Estado nutricional ≥40 Obesidade grau III 35,00 a 39,99 Obesidade grau II 30,0 a 34,99 Obesidade grau I 25,00 a 29,99 Sobrepeso 18,50 a 24,99 Eutrófico (normal) 17,00 a 18,49 Magreza grau I 16,00 a 16,99 Magreza grau II <16,00 Magreza grau III Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Lipschitz, 1994. CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 17/80 A circunferência da cintura é um bom indicador de risco cardiovascular. Porém, deve-se dar atenção ao seu uso devido às interferências em sua medida, ocasionadas por visceromegalias ou ascite/edema. Classificação e risco de complicações metabólicas associadas à circunferência abdominal. Sem risco Risco moderado Alto risco Homem <94 cm 94 a 102 cm >102 cm Mulher <80 cm 80 a 88 cm >88 cm CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) A circunferência do braço é um bom indicador de reserva muscular. A classificação da CB é apresentada no quadro a seguir: CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL (CM) Classificação da circunferência braquial (cm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino. Masculino Idade 5 10 25 50 75 90 95 18 - 18,9 245 260 273 297 321 321 379 19 - 24,9 262 272 288 308 331 331 372 25 - 34,9 271 282 300 319 342 342 375 35 - 44,9 278 287 305 326 345 345 374 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 18/80 45 - 54,9 267 281 301 322 342 342 376 55 - 64,9 258 273 296 317 336 336 369 65 - 74,9 248 263 285 307 325 325 355 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Feminino Idade 5 10 25 50 75 90 95 18 - 18,9 222 227 251 268 281 312 325 19 - 24,9 221 230 247 265 290 319 345 25 - 34,9 233 240 256 277 304 348 368 35 - 44,9 241 251 267 291 317 356 378 45 - 54,9 242 256 274 299 328 362 384 55 - 64,9 243 257 208 303 335 367 385 65 - 74,9 240 252 274 299 326 356 373 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Frisancho, 1981. ADEQUAÇÃO DA CB (CB%) Esta medida compara a CB atual à recomendada (percentil 50) para a idade. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 19/80 CB% = (CB ATUAL (CM)/ CB PERCENTIL 50) X 100 Classificação da adequação da circunferência do braço Classificação Adequação da CB (%) Desnutrição Energético Proteica Grave < 70 Moderada 70 – 80 Leve 80 – 90 Eutrófico 90 – 110 Sobrepeso 110 – 120 Obesidade > 120 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Blackburn, 1979. CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) Avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT). CMB (CM) = CB (CM) -Π X [PCT (MM) ¸ 10] Onde: π = 3,14 CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CM) Classificação da circunferência muscular do braço (cm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino. Masculino https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 20/80 Idade 5 10 25 50 75 90 95 18 - 18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4 19 - 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1 25 - 34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6 35 - 44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7 45 - 54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6 55 - 64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,8 31,0 32,0 65 - 74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Feminino Idade 5 10 25 50 75 90 95 18 - 18,9 17,4 17,9 19,5 20,2 21,5 23,7 24,5 19 - 24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9 25 - 34,9 18,3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4 35 - 44,9 18,6 19,2 20,5 21,8 23,6 25,7 27,2 45 - 54,9 18,7 19,3 20,6 22,0 23,8 26,0 28,0 55 - 64,9 18,7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28,0 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 21/80 65 - 74,9 18,5 19,5 20,8 22,5 24,4 26,4 27,9 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Frisancho, 1981. ADEQUAÇÃO DA CMB (CMB%) Esta medida compara a CMB atual à recomendada (percentil 50) para a idade. CMB% = (CMB ATUAL (CM)/ CMB PERCENTIL 50) X 100 Classificação do estado nutricional segundo adequação da CMB. Desnutrição Grave Moderada Leve Eutrofia CMB < 70 % 70 – 80 % 80 – 90 % 90 % Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Blackburn; Thornton, 1979 (Adaptado). DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT) As dobras cutâneas avaliam a reserva de gordura corporal, sendo a prega cutânea tricipital (DCT) a mais utilizada rotineiramente. CLASSIFICAÇÃO DA DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT) Classificação da dobra cutânea tricipital (DCT) (mm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino. Masculino Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 22/80 18,0 - 24,9 4,0 5,0 5,5 6,5 10,0 14,5 17,5 20,0 23,5 25,0 - 29,9 4,0 5,0 6,0 7,0 11,0 15,5 19,0 21,5 25,0 30,0 - 34,9 4,5 6,0 6,5 8,0 12,0 16,5 29,0 22,0 25,0 35,0 - 39,9 4,5 6,0 7,0 8,5 12,0 16,0 18,5 29,5 24,5 40,0 - 44,9 5,0 6,0 6,9 8,0 12,0 16,0 19,0 21,5 26,0 45,0 - 49,9 5,0 6,0 7,0 8,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,0 50,0 - 54,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,0 18,5 20,8 25,0 55,0 - 59,9 5,0 6,0 6,5 8,0 11,5 15,0 18,0 20,5 25,0 60,0 - 64,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,5 18,5 20,5 24,0 65,0 - 69,9 4,5 5,0 6,5 8,0 11,0 15,0 18,0 20,0 23,5 70,0 - 74,9 4,5 6,0 6,5 8,0 11,0 15,0 17,0 19,0 23,0 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 23/80 Feminino Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 18,0 - 24,9 9,0 11,0 12,0 14,0 18,5 24,5 28,5 31,0 36,0 25,0 - 29,9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,5 31,0 34,0 38,0 30,0 - 34,9 10,5 13,0 15,0 17,0 22,5 29,5 33,0 35,5 41,5 35,0 - 39,9 11,0 13,0 15,5 18,0 23,5 30,0 35,0 37,0 41,0 40,0 - 44,9 12,0 14,0 16,0 19,0 24,5 30,5 35,0 37,0 41,0 45,0 - 49,9 12,0 14,5 16,5 19,5 25,5 32,0 35,5 38,0 42,5 50,0 - 54,9 12,0 15,0 17,5 20,5 25,5 32,0 36,0 38,5 42,0 55,0 - 59,9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 36,0 39,0 42,5 60,0 - 64,9 12,5 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,5 65,0 - 69,9 12,0 14,5 16,5 19,0 25,0 30,0 33,5 36,0 40,0 70,0 - 11,0 13,5 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 35,0 38,5 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 24/80 74,9 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Frisancho, 1990. ADEQUAÇÃO DA DCT (DCT%) Esta medida compara a DCT atual à recomendada (percentil 50) para a idade. DCT% = (DCT ATUAL (MM)/ DCT PERCENTIL 50) X 100 Classificação do estado nutricional segundo adequação da DCT Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave Moderada Leve PCT < 70 % 70 – 80 80 – 90% 90 – 100 % 110 – 120 % > 120 % Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Blackburn, 1979 (Adaptado) CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP) Uma CP inferior ao ponto de corte indica perda de massa magra, possivelmente associada à sarcopenia em idosos. Ponto de corte: 31 cm (GUIGOZ et al., 1999). https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir25/80 Fonte:Shutterstock EXAME FÍSICO O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, pode fornecer evidências de deficiências nutricionais ou piora de capacidade funcional. A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011). Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura subcutânea. NORMAL Nenhuma perda de gordura subcutânea. DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA Sinais de perda em algumas regiões. DESNUTRIÇÃO GRAVE Perda grande de gordura em todas ou em uma região. javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 26/80 EXAME ABDOMINAL É realizada a inspeção, ausculta e palpação. A seguir, temos a anatomia do abdômen. Com o propósito de facilitar a avaliação, o abdômen pode ser dividido em quadrantes. Clique na imagem abaixo e conheça as estruturas abdominais por quadrante. Fonte:Shutterstock QUADRANTE SUPERIOR DIREITO Fígado e vesícula biliar piloro; duodeno; cabeça de pâncreas; flexura cólica direita; parte do cólon ascendente e transverso; parte do rim direito e glândula adrenal. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 27/80 Fonte:Shutterstock QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO Estômago; parte do cólon transverso e descendente; lobo esquerdo do fígado; baço; pâncreas; flexura cólica esquerda; parte do rim esquerdo e glândula adrenal. Fonte:Shutterstock QUADRANTE INFERIOR DIREITO Ceco e apêndice; parte do cólon ascendente; ovário ureter direito; bexiga e útero; se aumentado, parte inferior do rim direito. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 28/80 Fonte:Shutterstock QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO Cólon sigmoide; parte do cólon descendente; ovário; ureter esquerdo; bexiga e útero; se aumentado, parte inferior do rim esquerdo. INSPEÇÃO PALPAÇÃO AUSCULTA Inspeção – realizada para identificar sinais específicos que auxiliem no diagnóstico médico ou nutricional. Pele – avaliar presença de icterícia, palidez, coloração, estrias, erupções cutâneas e/ou escaras. Contorno abdominal – abdômen côncavo (pouca reserva de gordura); abdômen redondo ou protuberante (excesso de gordura ou tônus muscular debilitado, ascite, tumor, gestação, distensão gasosa ou uma emergência abdominal). Aparência geral – o abdômen deve estar simetricamente bilateral, sem massas e com o umbigo no centro, sem descoloração ou drenagens. Palpação – em geral, é feita após a inspeção e envolve exame táctil para avaliar as estruturas corporais, incluindo: textura, tamanho, temperatura e mobilidade. Utilizada para detectar áreas moles, áreas de rigidez muscular, tamanho de órgãos e presença de massas abdominais. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 29/80 Palpação leve – deve ser realizada com o paciente em posição supina. Utilizar a palma da mão ou dedos (não utilizar as pontas dos dedos). Segurar dois dedos juntos, com a mão levantada, sem deslizar sobre o abdômen quando apalpar nova área. Palpação profunda – utilizar a parte plana da mão direita, coberta pela mão esquerda. A ponta dos dedos exerce uma pressão suave e constante. Se ocorrer aumento da dor, suspeita-se de peritonite generalizada, especialmente se, durante a descompressão brusca, houver piora da dor. Ausculta – envolve ouvir os diferentes sons corporais, com o auxílio de um estetoscópio. Ruídos intestinais: o intestino delgado permanece ativo na maioria dos pacientes durante o período pós-operatório imediato, enquanto o estômago e o intestino grosso são mais lentos para retornar à função normal. A administração de nutrientes no intestino delgado pode permitir a alimentação pós-operatória precoce. Entretanto, o estômago pode necessitar ser esvaziado por sucção, para evitar a distensão gástrica e o risco de aspiração. Ruído normal: de 5-30 vezes por minuto, sendo mais frequente após as refeições. Ruído diminuído: suaves e espaçados. Podem ocorrer em casos de motilidade diminuída, inflamação do intestino ou tecidos subjacentes, desequilíbrio eletrolítico e no pós- operatório. Ruídos ausentes: nenhum som intestinal após 2 minutos de ausculta. Pode ocorrer em caso de íleo paralítico ou peritonite. Ruídos aumentados ou hiperativos: indicam motilidade aumentada (ex.: uso de laxantes e gastroenterite). https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 30/80 Fonte:Shutterstock CAVIDADE ORAL Verificar dificuldades de mastigação, dentes (ausentes ou quebrados, presença e adaptação de prótese), lábios e gengivas (sangramento, cor anormal, lesões, fissuras ou úlceras); língua (cor, presença de tremores, papilas, edema ou superfície anormal), hipo e hipersalivação. ESÔFAGO Verificar disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialorreia, engasgos, êmese e/ou hematêmese, algias, paresias. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 31/80 Fonte:Shutterstock Fonte:Shutterstock https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 32/80 ESTÔMAGO Verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, dificuldade de digestão, gastroparesia, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas, êmese e/ou hematêmese e/ou vômito biliar. INTESTINOS DELGADO E GROSSO Verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, paresia, diarreia, consistência e formato das fezes, esteatorreia, melena, obstipação e mudanças de ritmo intestinal, presença de fecaloma, distensão abdominal, entre outros. Fonte:Shutterstock ESCALA DE BRISTOL PARA A CLASSIFICAÇÃO DAS FEZES SEGUNDO FORMA E CONSISTÊNCIA. javascript:void(0) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 33/80 Fonte:Shutterstock REGIÃO ANAL Verificar dificuldades de evacuação, dores ao evacuar, sangramentos, melena, fístulas, lesões, hemorroidas, prurido anal, formação de massas, fissuras, pólipos, entre outros. CLASSIFICAÇÃO DA DIARREIA SEGUNDO CONTEÚDO DAS FEZES Osmótica O conteúdo luminal está muito concentrado pela presença de substâncias não absorvíveis. Há retardo na absorção de água e pode ser ocasionada por doença da má-absorção. Secretora Há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. Pode ser causada por enterotoxinas. Motora Há aceleração na motilidade e no trânsito intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. A mucosa tem secreção normal de água e eletrólitos. Pode ser ocasionada por uso de medicamentos procinéticos ou hipertireoidismo. Exsudativa Há passagem anormal de líquidos do meio interno para a luz intestinal. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 34/80 Não há alterações secretórias nem da osmolaridade luminal. Pode ser ocasionada por neoplasias, isquemias e doenças inflamatórias do intestino (doença de Crohn). Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Dantas, 2004. SEMIOLOGIA NUTRICIONAL A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionaisdo paciente (SBNPE, 2011). É a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças humanas. A semiologia é muito importante para o diagnóstico da maioria das enfermidades. PRINCIPAIS ALTERAÇÕES CLÍNICAS EM ALGUMAS DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS. Região Manifestação Possível Significado/Deficiência Cabelo Perda do brilho, seco, quebradiço, fácil de arrancar, despigmentação, sinal de bandeira Proteína e zinco Face Seborreia nasolabial, edema de face B2, Fe e Proteína Têmporas Atrofia bitemporal Ingestão insuficiente, imunoincompetência Olhos Brilho reduzido Desidratação Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular Fe, vit. A, B2 e B6 Boca Baixa produção de saliva, baixa Desidratação https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 35/80 umidade na parte inferior da língua Lábios Estomatite angular, queilite B2 Língua Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas B2, B3, B9, B12 Gengivas Esponjosas, sangramento Vitamina C Bochechas Bola gordurosa de Bichat depletada. Associa-se com a atrofia temporal, formando o sinal de “asa quebrada”. Perda proteico-calórica prolongada Pele Xerose, hiperceratose folicular, petéquias, equimoses excessivas Vitaminas A, C e K Turgor e elasticidade reduzidos Desidratação Pele e mucosas Amareladas Icterícia Pele em regiões palmoplantares e mucosas, principalmente conjuntival e labial Palidez Anemia Pele e mucosas Amareladas Icterícia Regiões supra e infraclaviculares (pescoço) Perdas musculares Depleção crônica https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 36/80 Fúrcula esternal (pescoço) Perdas musculares Depleção crônica Pescoço Bócio Hipertireoidismo Abdome Escavado Perda da reserva calórica “Umbigo em chapéu” Privação calórica, sem perda ponderal significativa Musculatura paravertebral Atrofia. Redução da força de sustentação corporal Depleção crônica Membros superiores Atrofia da musculatura bi e tricipital Depleção crônica Atrofia das musculaturas de pinçamento Depleção crônica Membros inferiores Atrofia da musculatura das coxas (fossa de quadríceps) Perda de força muscular Atrofia da musculatura das panturrilhas Desnutrição proteico- calórica Sistema músculo- esquelético Atrofia muscular, alargamento epifisário, perna em “X”, flacidez das panturrilhas, fraturas Vitamina D, B1 e Cálcio Unhas Coiloníquea, quebradiças Ferro Fácies aguda Paciente cansado, não consegue ficar com olhos abertos por muito tempo Desnutrição aguda https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 37/80 Fácies crônica Aparência de tristeza, depressão Desnutrição crônica Tecido subcutâneo Edema, pouca gordura Proteína e calorias Sistema geniturinário Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina Ardência durante micção Infecção Sistema nervoso Alterações psicomotoras e sensitivas, depressão, fraqueza motora, formigamento (mãos/ pés) Sistema nervoso Alterações psicomotoras Confusão mental, depressão, perda sensitiva, fraqueza motora, perda de senso de posição, perda da sensibilidade vibratória, perda da contração de punho e tornozelo, formigamento de mãos e pés (parestesia) Kwashiorkor, B1, B6, B12, ácido nicotínico Sistema cardiovascular Cardiomegalia B1 Sistema Gastrointestinal Hepato-esplenomegalia Kwashiorkor Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Duarte; Borges, 2007; Duarte; Castellani, 2002. EXAME FÍSICO DO ESTADO NUTRICIONAL PARA A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL. Estado Nutricional Gordura Dicas Desnutrição Desnutrição Bem nutrido https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 38/80 Sub- cutânea grave Leve/ Moderada Abaixo dos olhos --- Círculos escuros, depressão, pele solta e flácida, “olhos fundos” --- Depósito de gordura visível Região do tríceps e bíceps Cuidado para não prender o músculo ao pinçar o local. Movimentar a pele entre os dedos Pouco espaço de gordura entre os dedos ou os dedos praticamente se tocam --- Tecido adiposo abundante Massa muscular --- Desnutrição grave Desnutrição leve/ Moderada Bem nutrido Têmporas Observar de frente, olhar os dois lados Depressão Depressão leve Músculo bem definido Ombros O paciente deve posicionar os braços ao lado do corpo: procurar por ossos proeminentes Ombro em forma quadrada (formando ângulo reto), ossos proeminentes. Acrômio levemente protuberante Formato arredondado na curva da junção do ombro com o pescoço e do ombro com o braço. Escápula Procurar por ossos Ossos proeminentes, Depressão leve ou Ossos não proeminentes, https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 39/80 proeminentes; o paciente deve estar com o braço esticado para a frente e a mão encostada numa superfície sólida visíveis; depressão entre a escápula, as costelas, o ombro e a coluna vertebral. ossos levemente proeminentes sem depressão significativa Músculo interósseo Observar o dorso da mão, o músculo entre o polegar e o indicador, quando esses dedos estão unidos Área entre o dedo indicador e o polegar achatada ou com depressão Depressão leve Músculo proeminente Quadríceps Pinçar e sentir o volume do músculo Parte interna da coxa com depressão Depressão leve Sem depressão Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Cuppari, 2006. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 40/80 Fonte:Shutterstock AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA A avaliação dos exames bioquímicos auxilia a detecção de alterações metabólicas, falências orgânicas e carências nutricionais (SBNPE; ASBRAN, 2011). A avaliação bioquímica deve ser feita à luz da história clínica do paciente e associada aos demais parâmetros de avaliação nutricional para determinação do diagnóstico nutricional. A seguir, são apresentados alguns exames bioquímicos e sua interpretação. Fonte:Shutterstock EXAMES BIOQUÍMICOS https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 41/80 EXAMES BIOQUÍMICOS, VALORES DE REFERÊNCIA E POSSÍVEIS CAUSAS E SIGNIFICADOS DAS ALTERAÇÕES. Quadro Resumo Valores de Referência Causas/ Significado de Valores Anormais Albumina Vida média: 19 - 20 dias 3,5 – 5,0 g/dL Reflete o estado nutricional através das reservas proteicas viscerais; Depleção proteica crônica; Manutenção da pressão oncótica Transportadora de Ca, Zn, Mg, ácidos graxos e outros. Amilase 25 - 125U/L Na pancreatite aguda, caxumba, úlcera péptica perfurada, intoxicação por álcool, insuficiência renal, colecistite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar. Em hepatite, insuficiência hepática, cirrose, insuficiência pancreática, toxemia de gestação, queimaduras severas. Amônia (NH3) 40 - 80 mcg/dL Avalia função hepática Na doença hepática ou no coma (cirrose ou hepatite severa), insuficiência cardíaca severa, azotemia, pericardite, enfisema pulmonar, bronquite aguda, síndrome de Reye. Com dieta hiperproteica, exercício extenuante, terapia com valproato sódico. Basófilos 0 - 2% 0 - 200/mm3 Basofilia: em colite ulcerativa, sinusite crônica, nefrose, anemias hemolíticas crônicas, doença de Hodgkin, pós-esplenectomia. Basopenia: em hipertireoidismo, gestação, estresse, infecção aguda, síndrome de Cushing. Bicarbonato (HCO3) 21 - 29 mmol/L Equilíbrio ácido-básicoSituações normais: base:ácido 20:1 • alcalose metabólica (ácidos e HCO3 no líquido extracelular), acidose respiratória, enfisema, https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 42/80 vômito, aldosteronismo. • acidose metabólica, insuficiência renal, cetoacidose diabética, acidose lática, diarreia, alcalose/estímulo respiratório (hiperventilação, histeria, falta de O2, febre, salicilatos), hiperparatireoidismo primário, privação alimentar prolongada. Bilirrubina Total: 0,2 - 1,0 mg/ dL Principal produto do catabolismo da hemoglobina. Dano hepatocelular, obstrução biliar, toxidade por droga, hemólise, jejum prolongado, icterícia fisiologia neonatal, hipotiroidismo. Bilirrubina direta: mede a bilirrubina conjugada ou pós-hepática. • em obstrução biliar. Bilirrubina indireta: mede a bilirrubina não conjugada. • no dano hepático e na anemia hemolítica." Cálcio total (Ca) 8,5 - 10,8mg/dL Função muscular e nervosa. Metabólico intracelular. Colesterol total Desejável < 200mg/ dL Limite 200 - 239mg/ dL Elevado ≥ 240mg/ dL Avaliação do risco de doenças coronarianas. Funções fisiológicas, incluindo na síntese de ácidos biliares, hormônios esteroides e membrana celular. Creatinina M: 0,8 - 1,2 mg/dL F: 0,6 - 1,0 mg/dL Útil para a avaliação renal Eosinófilos 0-5% 0-500/mm3" Eosinofilia - em asma brônquica, urticária, infecção parasitária, leucemia mieloide crônica, policitemia, anemia perniciosa, doença de Hodgkin, neoplasia maligna, irradiação, artrite https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 43/80 reumatoide, tuberculose. Eosinopenia - em eclampsia, grandes cirurgias, choque. Ferritina M: 36 - 262ng/mL F: 10 - 155ng/dL Ferro 50 - 150mcg/dL Fosfatase alcalina 75 - 970 U/L Gama- glutamil 5 - 40 U/L Útil na diferenciação entre desordens hepáticas e ósseas. Na doença hepática, tumores hepáticos, hepatotoxicidade, obstrução biliar, pancreatite, alcoolismo. Glicose (jejum) 70 - 110mg/dL Glicose (urina) Aceitável: 1+ durante a terapia nutricional enteral ou parenteral No estresse severo (trauma, infecção) Glicose-6- fosfato 12 ± 2,09 Ul/g Anemia perniciosa, perda sanguínea crônica, outras anemias megaloblásticas. Deficiência hereditária da glicose-6-fosfato desidrogenase = susceptibilidade para anemia hemolítica/hemólise. Globulina 2,3 - 3,5 g/dL Urina concentrada: no DM, nefrose, febre, https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 44/80 desidratação, vômito, diarreia, ingestão hídrica baixa. Urina diluída: DM insípidos, pielonefrite ou glomerulonefrite crônica, dano renal severo, intoxicação hídrica. Hematócrito M: 40 - 50% F: 35 - 45% Desidratação, policitemia, choque, na anemia (<30), perda sanguínea, hemólise, leucemia, hipertireoidismo, cirrose, hiper-hidratação. Hemoglobina M: 13,5 - 18g/L Em queimaduras severas, policitemia, insuficiência cardíaca, talassemia, DPOC, desidratação, na anemia, hipertireoidismo, cirrose, várias doenças sistêmicas (leucemia, lúpus, doença de Hodgkin). Hemoglobina corpuscular média (HCM) 26 - 34 pg/eritrócitos Anemia macrocítica, falso em hiperlipidemia. Anemia microcítica. Hemograma Consiste em: leucócitos, eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, volume globular médio, hemoglobina corpuscular média, concentração de hemoglobina globular média, plaquetas. Hormônio tireotrófico (TSH) 0,5 - 5 mcU/mL Aumenta hipotireoidismo primário. Reduz no hipertireoidismo, hipotireoidismo secundário, terapia com hormônio da tireoide. Lactato Plasma arterial: 4,5 - 14,4 mg/dL Plasma venoso: 5 - 12" Acidose lática, exercício extenuante, sepse, estresse, toxinas. Leucócitos 4,5 -11 x 103cél mm3 Leucocitose: leucemia, infecção bacteriana, hemorragia, trauma ou injúria tissular, câncer. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 45/80 Leucopenia: infecções virais, quimioterapia, radiação, depressão da medula óssea. Leucograma (contagem diferencial de leucócitos) Consiste em: monócitos, linfócitos, basófilos, eosinófilos e neutrófilos. Linfócitos 20 - 50% 1500 - 5000/mm3 Linfocitose: hepatite viral, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, infecção aguda por HIV, leucemia linfocítica crônica e aguda. Linfocitopenia: em infecções e enfermidades agudas, doenças de Hodgkin, lúpus, anemia aplástica, insuficiência renal, AIDS, carcinoma terminal. Lipase <1,5 Ul/mL Aumenta em pancreatite aguda, infecção do trato biliar, insuficiência renal. Magnésio 1,3 - 2,1 mEq/L Reduz na insuficiência renal, acidose diabética, hipotireoidismo, doença de Addison, hidratação, excesso de uso de suplemento de magnésio ou antiácido. Reduz na diarreia crônica, perdas gastrointestinais, queimaduras, alcoolismo, pancreatite, doença renal, cirrose hepática, toxemia da gestação, hipertireoidismo, má- absorção, colite ulcerativa, diuréticos, depletores de potássio, desnutrição, uso de cisplatina e cicloporina. Monócitos 0 - 12% 90 - 900/mm3 Monocitose: em tuberculose, colite ulcerativa, leucemia monocítica aguda, mieloma múltiplo, doença de Hodgkin, lúpus, artrite reumatoide, febre. Monocitopenia: em anemia aplástica. Neutrófilos 40 - 80% Neutrofilia: em infecções, desordens https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 46/80 1800- 8000/mm3 inflamatórias (ex.: artrite reumatoide, dano tissular, infarto do miocárdio, gota, pancreatite, colite, peritonite, nefrite), diabetes, uremia, eclampsia, necrose hepática, desordem mieloproliferativa (incluindo leucemia mieloide crônica, policitemia), pós-esplenectomia, anemias hemolíticas, hemorragias, queimaduras, gestação, choque elétrico. Neuropenia: em infecções, anemia aplástica, leucemia agudas, anemia megaloblástica, anemia ferropriva, hipotireoidismo, cirrose." PCO2 35 - 45 mmHg Acidose: em hipoventilação secundária à anestesia geral, DPOC, obstrução das vias aéreas. Alcalose: em desordens do SNC, hipoxemia." pH Arterial: 7,35 - 7,45 Venoso: 7,31 - 7,41 Alcalose respiratória ou metabólica: em vômitos, de potássio ou cloro, febre alta, hiperventilação, anoxia, hemorragia cerebral. Acidose respiratória ou metabólica: na cetoacidose diabética, insuficiência renal, diarreia, insuficiência respiratória, obstrução das vias aéreas, choque, insuficiência cardíaca congestiva." Potássio 3,5 - 5,0 mEq/L Hipercalemia: insuficiência renal, trauma, dano tissular, acidose, doença de Addison, diabetes não controlada, hemorragia interna, infecção, febre, queimaduras, excesso de suplemento de potássio, hemólise. Hipocalemia: na perda gastrointestinal, líquido endovenoso sem suplementação de potássio, abuso de álcool, má- absorção, desnutrição, alcalose, estresse crônico ou febre, diurético depletor de potássio, uso de esteroide e estrogênio, doença hepática com ascite, insuficiência renal." https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 47/80 Proteína carreadora de retinol Meia-vida: 12 horas < 0,4 mg/L Transportadora de vitamina A no plasma; Reduzida na deficiência da vitamina A, estados catabólicos agudos e hipertireoidismo. Proteína total 6,0 - 8,0 g/dL Desidratação, deficiência proteica, doença hepática severa, desnutrição, diarreia, queimaduras severas ou infecção, edema, síndrome nefrótica. Reticulócitos % de eritrócitos totais: M: 0,5-1,5% F: 0,5-2,5% Anemias hemolíticas, anemia falciforme, anemia ferropriva, aplástica e perniciosanão tratada, infecção crônica, radioterapia, tumor de medula óssea, síndromes mielodisplásticas Sódio 136-143mEq/L Hipernatremia: desidratação e ingestão hídrica baixa, uso de diuréticos, insuficiência renal, diabetes insípido (diurese osmótica), síndrome de Cushing, coma, hiperaldosteronismo primário. Hiponatremia: edema, queimadura severa, vômito/diarreia, diuréticos, hipotireoidismo, intoxicação hídrica, doença de Addison, ICC, insuficiência hepática. Tempo de protrombina 10 - 14s Deficiência de protrombina, deficiência de vitamina K, doença hepática, fibrinogênio diminuído, obstrução biliar. Tiroxina total (T4) 5,5-12,5 mcg/dL Hipertireoidismo, hepatite, gestação, uso de estrogênio. hipotireoidismo, nefrose, cirrose, desnutrição, hipoproteinemia. Transferrina Vida média de 8 - 10 dias 180-400mg/dL Proteína carreadora de ferro; em reservas de ferro inadequadas, desidratação, anemia por deficiência de ferro, hepatite aguda, policitemia, gestação, hipóxia, perda sanguínea crônica; em anemia perniciosa e falciforme, https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 48/80 infecção, retenção hídrica, câncer, doenças hepáticas, desnutrição, síndrome nefrótica, talassemia, sobrecarga de ferro, enteropatias, queimaduras; Transferrina = 0,8x TIBC – 43 TIBC = capacidade total de fixação de ferro. Transaminase glutâmico- pirúvica (TGP) ou alanina amino- transferase (ALT) 4-36U/L Hepatite, icterícia, cirrose, câncer hepático, infarto do miocárdio, queimadura severa, trauma, choque, mononucleose, pancreatite, obesidade. Transaminase glutâmico- oxaloacética (TGO) ou aspartato amino- transferase (AST) 8-33U/L Injúria/ morte celular, infarto miocárdio, cirrose aguda, hepatite, pancreatite, doença renal, câncer, alcoolismo, hipotireoidismo, queimadura, trauma, distrofia muscular. diabetes não controlada (acidose), beribéri Triglicerídeos Desejável: 10- 190mg/dL Limítrofe >190mg/ dL Alto > 250mg/dL Hiperlipidemias, doença hepática, pancreatite, diabetes mal controlada, hipotireoidismo, ingestão alta de açúcar e ou gordura. Desnutrição, síndrome de má-absorção, hipertireoidismo, DPOC. Triiodotironina total (T3) 80 - 200 ng/dL Hipertireoidismo, gestação. Hipotireoidismo. Ureia 13 - 45 mg/dL Insuficiência renal, choque, desidratação, febre, infecção, diabetes, gota crônica, catabolismo https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 49/80 proteico excessivo, infarto do miocárdio. Insuficiência hepática, desnutrição, ingestão proteica baixa, má absorção, hiperhidratação, gestação, emese, diarreia, anabolismo proteico. Vitamina B12 160 - 950pg/mL >110 pg/mL: doença hepática, algumas leucemias, câncer, gestação. <100 pg/mL: anemia perniciosa, síndrome de má-absorção, hipotireoidismo primário, mucosa gástrica, dieta vegetariana, acloridria. Volume corpuscular médio (VCM) 87 - 103 mcm/eritrócitos Abuso de álcool, anemia perniciosa macrocítica/megaloblástica, deficiência de vitamina B12 e ou folato. Anemia hipocrômica e microcítica, anemia por desordens crônicas, talassemia. Zinco 50 - 150 mcg/dL Insuficiência cardíaca congestiva, aterosclerose, osteosarcoma, desnutrição, diálise, enteropatia perdedora de proteína, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, queimadura ou trauma, nutrição parenteral prolongada, alcoolismo, cirrose alcoólica ou pancreatite, anorexia, anemia perniciosa ou falciforme, câncer com metástase hepática, tuberculose, talassemia, hipoalbuminemia. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: DNS, 2000 (Adaptado). ALBUMINA SÉRICA A síntese de albumina pode se encontrar diminuída por cirurgia, trauma, infecção, radiação, hepatopatia e desnutrição. Classificação do estado nutricional a partir da albumina sérica https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 50/80 ALBUMINA (g/dL) ESTADO NUTRICIONAL > 3,5 Normal 3,0 a 3,5 Depleção leve 2,4 a 2,9 Depleção moderada < 2,4 Depleção grave Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Calixto-Lima e Nelzir, 2012; Duarte e Castellani, 2002. ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL (IPN) É um índice que relaciona o risco de complicações pós-operatória ao estado nutricional inicial e identifica os pacientes que podem ser beneficiados pela terapia nutricional. IPN (%) = 158 – (16,6 X ALB) – (0,78 X PCT) – (0,2 X TRS) – (5,8 X DCH) ALB = albumina sérica (g/dl); PCT = prega cutânea do tríceps (mm); TRS = transferrina sérica (mg/ dL); DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro do ponto < 5mm; 2=diâmetro do ponto 5mm³). Classificação do prognóstico nutricional frente a níveis bioquímicos e dimensões corporais CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICO NUTRICIONAL Baixo risco IPN< 40%; Risco intermediário IPN entre 40% e 50% Alto risco IPN> 50% Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Buzby et al ., 1980. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 51/80 ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL (IRN) É um índice que prediz o risco de complicações pós-operatórias em pacientes com estado nutricional desfavorável. IRN = (1,489 X ALB) + 41,7 X (P ATUAL/PU) ALB = albumina sérica (g/dL); PA – Peso atual (kg); PU – Peso usual (kg). Classificação do risco nutricional frente a níveis bioquímicos e dimensões corporais CLASSIFICAÇÃO Risco Nutricional Não desnutrido IRN > 100 Desnutrição leve IRN de 97,5 a 100 Desnutrição moderada IRN de 83,5 a 97,4 Desnutrição grave IRN < 83,5 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Buzby et al ., 1980. COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA (CTL) Classificação do estado nutricional a partir da CTL Contagem de linfócitos (mm³) Estado nutricional > 1.500 Normal 1.201 – 1.500 Depleção leve 800 – 1.200 Depleção moderada https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 52/80 < 800 Depleção grave Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Riella; Martins, 2013. CONSUMO ALIMENTAR Vários métodos são utilizados na avaliação do consumo alimentar dos indivíduos. A validade e reprodutibilidade de cada método dependem da habilidade do avaliador e da cooperação do investigado. Os inquéritos dietéticos fornecem informações qualitativas e quantitativas a respeito da ingestão alimentar. Estas informações são úteis na avaliação de aspectos socioculturais e valores nutricionais da alimentação de indivíduos e populações em determinado período. A investigação dietética consiste no cálculo de, pelo menos, calorias e proteínas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta via oral, este cálculo deve ser elaborado através da ficha de recordatório alimentar 24 horas que deve ser preenchida pelo acompanhante, pela nutricionista ou pelo próprio paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011). Fonte:Shutterstock Os recordatórios não são onerosos, pois são de administração rápida (20 minutos ou menos) e podem fornecer dados detalhados sobre alimentos específicos, particularmente quando nomes comerciais são recordados. O método requer somente a memória curta e é bem aceito pelos entrevistados. Os recordatórios são mais objetivos do que os questionários de história dietética geral e de frequência alimentar. A aplicação de recordatórios não influencia a dieta habitual. Os https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir53/80 recordatórios podem fornecer dados razoavelmente precisos sobre a ingestão do dia precedente (recordatório de 24h), porém relatos de semanas ou meses anteriores não são precisos (SBNPE; ASBRAN, 2011). SAIBA MAIS Além do recordatório, também tem a opção dos questionários de frequência alimentar (QFA). Os QFA fornecem análise qualitativa, ou mesmo semiquantitativa, da ingestão (padrão) alimentar de determinado indivíduo ou grupo. Os QFA podem ser desenvolvidos para uma população-alvo específica (crianças, gestantes, idosos e adultos). Em geral, os QFA exigem pouco tempo e trabalho dos entrevistados. Eles podem ser aplicados com rapidez pelo entrevistador (10 a 30 minutos) ou serem autoadministrados. É possível que os questionários curtos sejam incompletos. Por outro lado, os longos podem sobrecarregar os entrevistados. Essas características do instrumento, às vezes, limitam seu uso. A validade e a confiabilidade são mais altas quando o QFA não avalia o tamanho da porção, mede períodos mais curtos de tempo (dia ou semana anterior) e é de extensão média (contém de 20 a 60 itens). Trata-se do método mais indicado para correlacionar o hábito alimentar com o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (SBNPE; ASBRAN, 2011). Os três QFA conhecidos são: Questionário da Escola de Saúde Pública de Harvard; Questionário de Hábitos Saudáveis e História (HHHQ, de Health Habits and History Questionnaire); Questionário de História Alimentar (DHQ, de Diet History Questionnaire). https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 54/80 VÍDEO COM AVALIAÇÃO Apresentação dos instrumentos que auxiliam na triagem nutricional. Com uso de Avaliação Subjetiva Global. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. PACIENTE IDOSO, PORTADOR DE DM2 E HAS. FOI INTERNADO EM VIRTUDE DE DESCOMPENSAÇÃO GLICÊMICA SEVERA. FOI APLICADA UMA FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL E O PACIENTE FOI https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 55/80 CLASSIFICADO COMO SEM RISCO NUTRICIONAL. DE ACORDO COM OS DADOS ACIMA, ASSINALE A ALTERNATIVA ADEQUADA: A) A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a MAN. B) A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a NRS 2002. C) A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a SGA. D) A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a altura do joelho. 2. UM NUTRICIONISTA, APÓS AFERIR O PESO (90KG), A ESTATURA (1,70M) E A CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (99CM) DE UM PACIENTE DO SEXO MASCULINO, DE 50 ANOS, CONCLUIU, BASEANDO-SE NA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2000), QUE ELE APRESENTA: A) Obesidade grau I. B) Obesidade grau II. C) Sobrepeso. D) Obesidade grau III. GABARITO 1. Paciente idoso, portador de DM2 e HAS. Foi internado em virtude de descompensação glicêmica severa. Foi aplicada uma ferramenta de triagem nutricional e o paciente foi classificado como sem risco nutricional. De acordo com os dados acima, assinale a alternativa adequada: A alternativa "A " está correta. A MAN é um método de escolha para avaliar o risco de desnutrição e a desnutrição em idosos. Trata-se de um método simples e rápido. Ela é capaz de identificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma intervenção nutricional precoce. 2. Um nutricionista, após aferir o peso (90Kg), a estatura (1,70m) e a circunferência da cintura (99cm) de um paciente do sexo masculino, de 50 anos, concluiu, baseando-se na Organização Mundial da Saúde (2000), que ele apresenta: A alternativa "A " está correta. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 56/80 O IMC é um índice que considera o peso dividido pela altura ao quadrado. IMC= Peso (KG)/Altura2 (m2) = 90/(1,70 x1,70)=31,14Kg/m2 MÓDULO 2 Calcular as necessidades nutricionais do paciente O aporte energético e de nutrientes deve ser individualizado e baseado na avaliação atual, mas também são necessárias informações retrospectivas do paciente. A composição corporal, funcional e a condição clínica do paciente são outras questões que devem ser consideradas (SBNPE; ASBRAN, 2011). Representam as menores quantidades de determinado nutriente que deve ser consumido através dos alimentos. Essa quantidade é suficiente para promover a saúde e prevenir patologias provenientes da carência desse nutriente. A DRI é o conjunto de valores de referência correspondentes às estimativas quantitativas da ingestão de nutrientes, estabelecidas para serem utilizadas no planejamento e na avaliação das dietas de indivíduos saudáveis em um grupo, segundo sua faixa etária e seu gênero. CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT Fórmula utilizada para pacientes adultos e não obesos (FRANKENFIELD et al., 2003). MULHERES HOMENS MULHERES: https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 57/80 GEB = 655,1 + (9,5 X PESO (KG)) + (1,7 X ALTURA (CM)) – (4,7 X IDADE (ANOS)) HOMENS: GEB = 66,4 + (13,7 X PESO (KG)) + (5 X ALTURA (CM)) – (6,8 X IDADE (ANOS)) ATENÇÃO Em obesos, é necessário realizar ajustes no peso corporal para o cálculo do GEB (Gasto Energético Basal). (FRANKENFIELD et al., 2003). Para isso, pode ser utilizado o peso ajustado, peso ideal ou desejável. Para o gasto energético total (GET), deve-se multiplicar os fatores atividade (FA), injúria (FI) e térmico (FT). GET = GEB X FA X FTXFI Fator injúria, fator atividade e fator térmico para cálculo de necessidades energéticas. Fator injúria (FI) Cirurgia eletiva / Pacientes clínicos 1,10 - 1,2 Pós-trauma 1,35 - 1,5 Sepse 1,50 - 1,7 Fator atividade (FA) Acamado no ventilador 1,1 Acamado 1,2 Acamado + móvel 1,25 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 58/80 Deambulando 1,3 Fator Térmico (FT) 38°C 1,1 39°C 1,2 40°C 1,3 41°C 1,4 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Fator injúria para cálculo de necessidades energéticas. Fator injúria (FI) Paciente não complicado/Pós-operatório sem complicação 1,0 Pós-operatório câncer 1,1 Fraturas 1,33 Trauma + infecção 1,79 Peritonite 1,4 Multitrauma reabilitação 1,5 Multitrauma + sepse 1,6 Queimadura 30-50% 1,7 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 59/80 Queimadura 50-70% 1,8 Queimadura 70-90% 2,0 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Cuppari, 2002. CÁLCULO DIRETO OU FÓRMULA DE BOLSO Fórmula de bolso para cálculo de necessidade calórica. Pacientes Calorias/Kg de Peso/Dia Adulto (sem enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação) 25-35 kcal/kg/dia Nutridos ou quando o objetivo da TN for manter a condição atual Iniciar o aporte calórico com 25 kcal/kg/dia, com ajustes conforme a evolução clínica Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. Recomendações diárias de macronutrientes. Recomendações gerais de macronutrientes Carboidrato (CHO) 50 a 60% do VET Máximo de 7g/kg/dia Proteína (PTN) Sem estresse 10 a 15% do VET 0,8 a 1,0g/kg/dia Com estresse metabólico - 1,0 a 2,0g/kg/dia https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 60/80 Lipídeo (LIP) Paciente estável (VO - EV) 20 - 35% VET 0,5 a 2,5g/kg/dia Paciente grave (EV) - 1,0g/kg/dia Ácido linoleico n-6 2 - 4% VET 10 a 17g/dia Ácido linolênico n-3 0,25-0,5%VET 0,9 a 1,6g/dia Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. VET – valor energético total; VO- via oral; EV- nutrição via venosa. EXEMPLO Paciente do sexo feminino, 47 anos, foi diagnosticada com SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), quando foi internada com queixa de diarreia aquosa. Relata não conseguir deambular devido à fraqueza e apresenta febre de 38º C no momento da anamnese. Qual o gasto energético total dessa paciente? Exame antropométrico: Peso atual- 54,5Kg Estatura- 1,65m FA- 1,2 (acamado) FT- 1,1 (febre de 38º C) FI- 1,2 (paciente clínico) Mulheres: GEB = 655,1 + (9,5 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos)) GEB= 655,1 + (9,5 x 54,5) + (1,7 x 165) – (4,7 x 47) → 655,1 + 517,75 + 280,5 – 220,9 GEB = 1223,45 Kcal GET = GEB X FA X FTXFI GET= 1223,45 x 1,2 x 1,1 x 1,2 GET= 1952,20 Kcal Logo, o gasto energético total da paciente é de 1952,20Kcal. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 61/80 MICRONUTRIENTES São nutrientes essenciais à manutenção de algum organismo, requeridos em quantidades pequenas, de miligramas a microgramas. Fazem parte deste grupo as vitaminas e os minerais, os quais são essenciais e devem estar diariamente presentes na alimentação. O défice de micronutrientes pode provocar doenças ou disfunções, ao passo que o excesso pode acarretar intoxicações. Fonte:Shutterstock Recomendações diárias de micronutrientes Nutriente Adulto Gestante Lactante Proteína (1) / g 50 71 71 Vitamina A (2) (a)/g RE 600 800 850 Vitamina D (2) (b) /ug 5 5 5 Vitamina C (2) / mg 45 55 70 Vitamina E (2) (c) / mg 10 10 10 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 62/80 Tiamina E (2) / mg 1,2 1,4 1,5 Riboflavina (2) / mg 1,3 1,4 1,6 Niacina (2) / mg 16 18 17 Vitamina B6 (2) / mg 1,3 1,9 2,0 Ácido fólico (2) / mg 240 355 295 Vitamina B12 (2) / ug 2,4 2,6 2,8 Biotina (2) / ug 30 30 35 Ác. pantotênico (2)/mg 5 6 7 Vitamina K (2) / mg 65 55 55 Colina (1) / mg 550 450 550 Cálcio (2) / mg 1000 1200 1000 Ferro (2) (d) / mg 14 27 15 Magnésio (2) / mg 260 220 270 Zinco (2) (e) / mg 7 11 9,5 Iodo (2) / ug 130 200 200 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 63/80 Fósforo (1) / mg 700 1250 1250 Flúor (1) 4 3 3 Cobre (1) 900 1000 1300 Selênio (2) 34 30 35 Molibdênio (1) 45 50 50 Cromo (1) 35 30 45 Manganês (1) 2,3 2,0 2,6 Nutriente Lactente Crianças 0-6m 7-11m 1-3a 4-6a 7-10a Proteína (1) / g 9,1 11 13 19 34 Vitamina A (2) (a)/g RE 375 400 400 450 450 Vitamina D (2) (b) /ug 5 5 5 5 5 Vitamina C (2) / mg 25 30 30 30 35 Vitamina E (2) (c) / mg 2,7 2,7 5 5 7 Tiamina E (2) / mg 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 Riboflavina (2) / mg 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 64/80 Niacina (2) / mg 2 4 6 8 12 Vitamina B6 (2) / mg 0,1 0,1 0,5 0,5 1,0 Ácido fólico (2) / mg 48 48 95 118 177 Vitamina B12 (2) / ug 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 Biotina (2) / ug 5 6 8 12 20 Ác. pantotênico (2)/mg 1,7 1,8 2 3 4 Vitamina K (2) / mg 5 10 15 20 25 Colina (1) / mg 125 150 200 250 250 Cálcio (2) / mg 300 400 500 600 700 Ferro (2) (d) / mg 0,27 9 6 6 9 Magnésio (2) / mg 36 53 60 73 100 Zinco (2) (e) / mg 2,8 4,1 4,1 5,1 5,6 Iodo (2) / ug 90 135 75 110 100 Fósforo (1) / mg 100 275 460 500 1250 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 65/80 VÍDEO COM AVALIAÇÃO O vídeo traz o manejo nutricional e as diferenças entre as aplicações ambulatoriais e hospitalares. VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. DE ACORDO COM HARRIS-BENEDICT, QUAL O VALOR DO GASTO ENERGÉTICO BASAL DE UM PACIENTE DE 35 ANOS, CUJA ALTURA É 176CM E SEU PESO É 98KG? https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 66/80 A) 2.051,0. B) 2.160,9. C) 2.260,9. D) 2.360,9. 2. NO QUE SE REFEREM ÀS RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS DE MACRONUTRIENTES, AS GORDURAS TOTAIS, O ÁCIDO LINOLEICO E O ÁCIDO ALFA LINOLÊNICO DEVEM TER OS SEGUINTES PERCENTUAIS DO VALOR ENERGÉTICO TOTAL: A) 25 a 35% / 5 a 10% / 0,6 a 1,2%. B) 20 a 35% / 5 a 10% / 0,6 a 1,2%. C) 20 a 35% / 2 a 4% / 5 a 10%. D) 25 a 35% / 0,6 a 1,2% / 0,25 a 0,5%. GABARITO 1. De acordo com Harris-Benedict, qual o valor do gasto energético basal de um paciente de 35 anos, cuja altura é 176cm e seu peso é 98kg? A alternativa "A " está correta. A fórmula é adaptada de acordo com o sexo do paciente, e, para homens: GEB = 66,4 + (13,7 x peso (kg)) + (5 x altura (cm)) – (6,8 x idade) -> GEB= 66,4 + (13,7 x 98) + (5 x 176) – (6,8 x 35) -> GEB= 66,4+1342,6+ 880-238= 2051 kcal. 2. No que se referem às recomendações nutricionais de macronutrientes, as gorduras totais, o ácido linoleico e o ácido alfa linolênico devem ter os seguintes percentuais do valor energético total: A alternativa "D " está correta. A recomendação de lipídios vai de 25 a 35%, sendo 0,6 a 1,2% de ômega 6 e 0,25 a 0,5% de ômega 3. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 67/80 MÓDULO 3 Identificar as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente DIETAS As dietas são elaboradas considerando-se o estado nutricional e fisiológico das pessoas, e, em situações hospitalares, devem estar adequadas ao estado clínico do paciente, além de proporcionar melhoria na sua qualidade de vida. Portanto, a dieta hospitalar garante o aporte de nutrientes ao paciente internado e preserva seu estado nutricional, por ter um papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas. As dietas hospitalares podem ser padronizadas segundo as modificações qualitativas e quantitativas da alimentação normal, assim como da consistência, temperatura, do volume, valor calórico total, das alterações de macronutrientes e restrições de nutrientes. Com isso, podem ser classificadas a partir de suas principais características, indicações e seus alimentos ou preparações que serão servidos (ISOSAKI et al., 2009) Fonte:Shutterstock A ALIMENTAÇÃO INTRA-HOSPITALAR PODE SER DIVIDIDA EM: DESJEJUM https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 68/80 COLAÇÃO ALMOÇO MERENDA JANTAR CEIA O sabor das dietas pode ser doce, salgado, misto, suave ou moderado, intenso ou excitante. Deve-se evitar altas concentrações de açúcar, sal ou ácidos. A dieta pode ser oferecida a temperatura ambiente, quente, fria ou até mesmo gelada. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 69/80 A dieta pode ter consistência em ordem progressiva da mais consistente e mais completa à menos consistente e mais restrita. DIETA NORMAL OU GERAL Fonte:Shutterstock Dieta harmônica, completa e nutricionalmente adequada, que fornece os nutrientes e a energia de que o corpo necessita para os processos vitais, a manutenção, reparação, o crescimento e desenvolvimento normais para pacientes cuja condição clínica não exija modificações em nutrientes e consistência da dieta. Não há restrições de consistência e preparações dos alimentos. Não interferirá no sistema digestório e na tolerância normal do paciente aos alimentos nem causarão alterações metabólicas que exijam mudanças da dieta. Metas Suprir as necessidades nutricionais do indivíduo. Conservar ourestaurar o estado nutricional do paciente. Contraindicações Pacientes cuja condição clínica exija modificações em nutrientes e/ou consistência da dieta. DIETA BRANDA Fonte:Shutterstock https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 70/80 Trata-se de uma dieta de fácil digestão e mastigação. É utilizada na transição da dieta pastosa para a geral. Prescrita em pós-operatório (anestesia reduz a motilidade gástrica), problemas no TGI com alterações na motilidade gástrica e dificuldade de mastigação. Alimentos permitidos Todos, desde que abrandados pela cocção Alimentos a serem evitados Alimentos crus e frituras Frequência 5 a 6 refeições/dia Adequação Atende em calorias e nutrientes DIETA PASTOSA Fonte:Shutterstock Indicadas para pacientes com dificuldade de mastigação e/ou deglutição com comprometimento das fases mecânicas do processo digestivo, ausência total ou parcial dos dentes, doenças do TGI, ou doenças que levam a uma frequência respiratória ou cardíaca aumentada. Alimentos permitidos Todos, desde que abrandados pela cocção e mecanicamente (pedaços pequenos) Leite e derivados (queijos cremosos, naturais ou coagulados); carnes (magra bovina, ave e peixe), moídas, desfiadas, suflês; ovo (quente, pochê, cozido); Frutas (cozidas, em purê, em suco); sopas (massas, legumes liquidificados, farinha e canja); arroz papa; óleos vegetais, margarinas, creme de leite; pão e similares (torradas, biscoitos, bolachas); sobremesas (sorvete simples, geleia, doce em pasta, pudins, cremes, arroz doce, fruta cozida, bolo simples) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 71/80 Alimentos a serem evitados Frituras, cereais integrais e alimentos flatulentos Frequência 5 a 6 refeições/dia Adequação Atende em calorias e nutrientes DIETA SEMILÍQUIDA Fonte:Shutterstock Tem como objetivo proporcionar moderado repouso no TGI. Indicado também para pacientes com dificuldade de mastigação e deglutição, com frequência respiratória e/ou cardíaca aumentada. Devido ao baixo valor de celulose desta dieta, seu uso por período prolongado poderá resultar em obstipação. Para aumentar o valor calórico desta dieta, faz-se o uso de produtos industrializados ricos em calorias, proteínas, vitaminas e minerais. Alimentos permitidos Incluem alimentos semilíquidos, sopas, líquidos, semissólidos em suspensão, adicionado à base líquida. Ex.: água, infusos (café, chá), suco de frutas, leite, iogurte, coalhada, queijos frescos, mingau, sopas compostas de cereais, carnes e legumes, bolachas, torradas, frutas macias e de fácil digestão, vitamina, biscoito, torradas, gelatina, sobremesa em creme (pudim, manjar, flan), sorvete, iogurte Alimentos a serem evitados Saladas cruas, frituras, alimentos flatulentos (pimentão, brócolis, couve- flor, repolho, cebola, melancia), leguminosas, embutidos, doces concentrados, condimentos e especiarias, pães e cereais integrais, oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 72/80 Frequência 6 ou mais refeições/dia Adequação Teor calórico e nutricional reduzido DIETA LÍQUIDA Fonte:Shutterstock Recomendada em casos em que seja necessário o mínimo de trabalho digestivo e se busca relativo repouso do TGI. Por apresentar baixo teor nutritivo, a evolução para a dieta leve deve ser feita o mais breve possível. Em casos que isto não seja possível, faz-se suplementação vitamínica e/ou mineral ou até mesmo proteico-calórica, quando são utilizados produtos industrializados fornecedores desses nutrientes. Alimentos permitidos Preparações líquidas: leite, iogurte, mingau, sorvete, gelatina, chá, suco de frutas, vitamina de frutas, sopa liquidificada coada ou não, ovo quente, papa de cereais, leite com frutas Alimentos a serem evitados Todos os demais Frequência 6 ou mais refeições/dia Adequação Teor calórico e nutricional reduzido LÍQUIDA RESTRITA https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 73/80 Fonte:Shutterstock Consiste, basicamente, em água, líquidos límpidos e carboidratos. O seu valor nutritivo e calórico é muito baixo. Geralmente, é empregada no pós-operatório (24 horas a 36 horas), a fim de hidratar e proporcionar o máximo de repouso gastrintestinal (por conta de sua quantidade mínima de resíduos). Alimentos permitidos Água e infusos adocicados (chá, café, mate) com açúcar e dextrosol (glicose de milho) e bebidas carbonatadas; sucos de frutas coados; caldo de carne e de legumes coados; sobremesas: geleia de mocotó, gelatina, sorvetes ou picolés à base de suco de frutas coado, sem leite. Alimentos a serem evitados Não pode conter leite e outras preparações que contenha esse ingrediente. Frequência 6 a 8x/dia, com pequeno volume e administrada de duas em duas horas (ou menos), para hidratar os tecidos. Deve haver monitorização do volume para evitar a distensão abdominal. Adequação Possui em torno de 500 kcal e, por isso, deve evoluir rapidamente para a dieta líquida completa. https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 74/80 Fonte:Shutterstock MODIFICAÇÕES QUÍMICAS A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Clique nas dietas apresentadas abaixo e conheça suas características. HIPOLIPÍDICA Indicação: pós-operatório de colecistectomia, desconforto abdominal, doença pancreática (redução da concentração da lípase), doença hepática (reduz conversão da gordura), cardiopatia associada à dislipidemia (colesterol e triglicérides elevados). Características: normocalórica, hipolipídica, normoproteica e hiperglicídica. HIPOSSÓDICA Indicação: doença hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doença renal, doença hepática. Características: Todas as preparações não devem ter adição de sal. Evitar alimentos ricos em sódio. Normocalórica, normoproteica, normolipídica, normoglicídica São oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoço e 1g no jantar), ou de acordo com a prescrição dietética. Alimentos a serem utilizados: pão sem sal, bolacha doce, sachê de sal (1g), margarina sem sal. Alimentos a serem evitados: pão francês, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos, enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sódio (refrigerantes diet), queijos salgados. HIPOPROTEICA javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) https://stecine.azureedge.net/repositorio/avaliacao_nutricional_do_paciente_hospitalizado_e_em_atendimento_ambulatorial/index.html#imprimir 75/80 Indicação: insuficiência renal Características: normocalórica, hipoproteica, normolipídica, normoglicídica Consiste em: diminuir ou retirar a porção de carnes e derivados, leguminosas, leite e derivados. Nota: seguir orientações médicas segundo a restrição hídrica. HIPERPROTÉICAS Indicação: períodos de recuperação, doenças infecciosas, doenças neoplásicas, queimaduras, gestação, pós-cirúrgicos. Todas as situações que requerem um balanço nitrogenado negativo. Características: alimentação deve ser rica em proteína (15 a 20% do VCT). normocalórica, hiperproteica, normolipídica, normoglicídica. A suplementação é feita com proteína de origem animal (alto valor biológico) e, em alguns casos, necessita-se de proteínas industrializadas (caseína, albumina). Consiste em: Enriquecer sucos e sopas (ovo, caseína, albumina) – tomar cuidado com cálcio x ferro. Aumentar a porção de carne no preparo das refeições. Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas à base de leite na
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