4-PC-R aslo FR

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ASLO / PC-R / FATOR REUMATÓIDE 
 
FEBRE REUMÁTICA 
A Febre Reumática ou doença reumática (DR) é uma complicação não supurativa (auto-
imune) de uma infecção da orofaringe pelo streptococcus β-hemolítico do grupo A de 
Lancefield, em um hospedeiro susceptível; mais freqüente na faixa etária de 5-l5 anos. A 
infecção de garganta pode ter manifestações sistêmicas, ser leve, atípica ou mesmo 
assintomática. Cerca de 30%-70% das seqüelas reumáticas não têm relatos de infecção 
prévia . 
As infecções cutâneas pelo streptococcus B-hemolítico não causam Febre Reumática 
, pois são nefritogênicos, podendo causar síndrome nefrítica, por glomerulonefrite aguda. 
Patogenia 
Os streptococcus do grupo A contêm antígenos que são imunologicamente 
transreativos com o tecido cardíaco humano (tropomiosina) A infecção estreptocóccica das 
vias aéreas superiores estimula a produção de vários anticorpos que interagem com o tecido 
conectivo humano (auto-anticorpos) e inicia uma resposta inflamatória sistêmica. Após um 
período de latência de 1-4 semanas, o hospedeiro não tratado desenvolve sinais e sintomas 
da DR aguda. Dos sinais maiores, a artrite é o mais freqüente e mais importante no 
diagnóstico, a cardite, quando presente, assume grande relevância na abordagem 
diagnóstico-terapêutica por deixar seqüelas e evolução, às vezes, graves. Das 
manifestações menores, a febre, artralgia, leucocitose e provas de atividade inflamatória são 
as mais freqüentes. Existe semelhança antigênica entre os componentes do streptococcus e 
os tecidos humanos . Há evidências de reatividade cruzada entre a proteína M e a 
tropomiosina, entre o carboidrato C e glicoproteínas do endotélio valvular, entre membrana 
protoplástica e sarcolema miocárdico, núcleo caudado talâmico e subtalâmico e entre ácido 
hialurômico da cápsula da bactéria e tecido das articulações . 
Há estudos mostrando que a estreptolisina O seria um mediador não antigênico 
dessas reações. Ela destruiria as membranas celulares com degranulação de lisossomas 
dos fagócitos, promovendo as reações inflamatórias e citotóxicas. 
Uma alta percentagem de pacientes (30%-70%) não tem história precedente de infecção de 
vias aérea superiores e a cultura é freqüentemente negativa para o streptococcus beta-
hemolítico do grupo A. 
A presença de títulos elevados de anti-estreptolisina O (ASLO) deve ser 
analisada com cuidado, pois indica apenas uma infecção estreptocócica 
prévia, fato comum em crianças na fase escolar e, portanto, inespecífica para o 
diagnóstico na ausência de critérios maiores. 
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Além disso, nem todo paciente com DR apresenta títulos elevados de 
ASO na vigência do surto reumático. Vinte e cinco por cento dos pacientes até dois 
meses de evolução podem apresentar ASLO negativa. O exame deve ser repetido 
semanalmente na suspeição clínica da doença. Muitas crianças podem ter outras doenças 
(virais e bacterianas) com ASLO elevada. Manifestações que ajudam no diagnóstico: dor 
abdominal, taquicardia durante o sono, taquicardia desproporcional á febre (dissociação 
febre/temperatura), mal estar, anemia, epistaxe, dor precordial, sudorese. Estes sinais e 
sintomas não constituem critérios diagnósticos e só adquirem valor em presença dos 
critérios maiores e menores de Jones. Exceções aos critérios de Jones: coréia isolada( 
chamada Coréia de Sydenham's caracterizada por rápidos movimentos involuntários mais evidenciados 
nas extremidades e na face, fraqueza muscular, labilidade emocional e alteração da fala)), cardite 
reumática insidiosa, recorrência de DR (mesmo sem sinais maiores). A presença de uma 
dessas condições, mesmo isolada, afastada outras causas, constitui critério de DR. 
 
Sinais maiores: cardite, poliartrite, coréia, eritema marginado, nódulos subcutâneos. 
 
 Sinais menores: artralgia, febre baixa e precoce (até 39ºC), provas de atividades 
inflamatórias elevadas (VHS, proteína C Reativa, mucoproteínas), antecedentes de doença 
reumática, PR aumentado no eletrocardiograma. 
 
 Haverá alta probabilidade para a doença, estando presentes 2 sinais maiores ou 1 
sinal maior com 2 menores. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Não existem provas laboratoriais específicas, entretanto torna-se necessário observar o 
seguinte: 
 Evidências de infecção estreptocócica recente: cultura de material de orofaringe, 
dosagem de anti-estreptolisina O 
 Evidências de quadro inflamatório: hemograma com discreta leucocitose, VHS 
acelerada, proteína C reativa, mucoproteínas; 
 Evidências de comprometimento cardíaco: 
 
Evidência de Estreptococcia 
Cultura (S= 25-40%) 
Após 15-20 dias do inicio da infecção o S.pyogenes não é mais detectado na orofaringe. 
 
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A pesquisa de ASLO pode ser negativa na primeira semana da infecção (pico 3-5 sem) 
Títulos elevados em 75-80% casos, podendo persistir por 6 meses, mesmo na vigência de 
terapêutica. 
Títulos de anticorpos (ac) ASLO elevados são observados na Febre Reumática, 
glomerulonefrite pós- estreptocóccica, piodermites e infecções agudas da garganta. 
Ascensão de títulos (2 amostras/30 dias) . 
 
A estreptolisina "O", por ser imunogênica, é capaz de induzir a síntese de ac específicos. 
Após uma infecção estreptoccócica de orofaringe, cerca de 85% dos pacientes apresentam 
uma elevação de ac em cerca de 2 a 3 semanas, atingindo valores máximos em torno da 3ª 
a 5ª semana e voltando ao normal em torno da 8ª a 10ª semana. Por outro lado, pacientes 
com estreptoccocias de pele produzem pouco ou nenhum anticorpo contra a mesma. 
Trabalhos demonstram que o colesterol e outros esteróides presentes na pele podem 
combinar-se à estreptolisina "O", tornando-a menos imunogênica. Sua dosagem possui, 
portanto, pequena utilidade para o diagnóstico das glomerulonefrites pós-estreptocócicas. 
Apenas 2 a 3% da população em geral têm predisposição para desenvolver febre reumática. 
Esta predisposição é determinada por fatores genéticos tais como uma maior facilidade de 
ligação dos estreptococcus ao tecido da orofaringe (receptores) e maior permeabilidade dos 
tecidos alvos às toxinas estreptocócicas circulantes. 
 Deve-se ter cautela na interpretação dos resultados. Os valores variam com a 
idade, o número de exposições prévias, a gravidade da doença e a capacidade 
individual de resposta. 
 Recomenda-se a dosagem de duas amostras com intervalo de duas semanas (uma 
amostra de fase aguda e uma de convalescença). Os valores serão considerados 
significativos se ocorrer um aumento de 30% em relação aos valores iniciais. Valores de 
ASLO em ascensão indicam infecção recente. Valores estáveis, mesmo quando elevados, 
indicam exposição estreptocócica prévia. A queda a valores normais pode demorar de seis a 
oito meses, quando ocorrem complicações de natureza imunológica (febre reumática e 
glomerulonefrie). O uso de antibiótico, corticóides e imunossupressores inibem a produção 
de ASLO. 
ASLO elevado (300,500 UI) ISOLADAMENTE não significa indivíduo portador de Febre 
Reumática. 
ECG: não característico 
Eco Cardio: detecta alterações estruturais de válvula. 
Ac antimiocárdio: incidência 25-45% . Títulos decrescem com remissão e aumentam na 
recorrencia da doença. 
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Profilaxia: penicilina benzatina 
Para evitar recorrência, manter tratamento com dosagem a cada 3 semanas até 18 anos, na 
ausência de cardite. Paciente com cardite profilaxia pelo resto da vida. 
 
LATEX: 
Método mais usado atualmente 
Consiste de partículas de látex revestidas com estreptolisina O. 
Estas partículas frente ao soro contendo ASLO aglutinam, evidenciando a reação positiva. 
Também pode ser realizado através do método automatizado turbidimétrico ou nefelometria. 
Soros com índices até 200UI/mlde ASLO são considerados normais. 
 
Glomerulo nefrite pós streptocócica aguda 
 
� Poucas cepas são “nefritogênicas” 
� É causada pela deposição de complexos imunes circulantes e não por Ac de reação 
cruzada. 
� Ocorre principalmente após piodermites. 
� Nefrite presente após 7-12 dias após infecção de garganta ou 3 semanas após infecção 
da pele. 
 
PPaattooggeenniiaa gglloommeerruulloonneeffrriittee :: 
Fragmentos antigênicos das cepas nefritogênicas ligam-se a membrana glomerular, ligam-
se a Ac específicos neste sítio. Induzem processo inflamatório. Fase inicial, Complemento 
apresenta-se reduzido, voltando ao normal dentro de 6-10 semanas. 
Prognóstico bom em crianças e pior em adultos. 
Diagnóstico: 
Cultura 
Dosagem de ASLO (elevados após infecção de garganta discretos após infecção de pele. 
Dosagem de complemento (C3,C4) 
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PROTEINA C REATIVA 
 
Trata-se de uma proteína normal do plasma humano, que se precipita com a substância C 
do carbohidrato da cápsula do pneumococo. 
 É indicador altamente sensível para processos inflamatórios, sendo muito usada para 
diagnóstico, controle terapêutico e acompanhamento de diversas doenças. Como uma 
proteína de fase aguda a PCR eleva sua concentração no soro até 100 vezes seu valor 
normal, em diversas inflamações agudas, carcinomas, necrose tecidual e após cirurgias (No 
pós- operatório não complicado, atinge o pico máximo entre 48 a 72 horas, retornando a 
níveis normais por volta do 5º a 7º dia. A concentração começa a aumentar ao redor de 6 
horas após os danos celulares e vai diminuindo com o decorrer dos dias durante a cura, ou 
após instituição de terapêutica anti-inflamatória. 
 Esta proteína é sintetizada no fígado e possui uma meia vida de 5 - 7 horas, 
mostrando ter uma influência em diferentes processos imunes como na ativação do 
complemento pela via clássica, aceleração da fagocitose pelos polimorfonucleares, inibição 
da agregação dos trombócitos, e estimulação dos linfócitos T. A PC-R é o mais sensível e 
mais precoce indicador de um processo inflamatório , infeccioso ou não. 
 Entre as moléstias reumáticas tem na febre reumática sua melhor indicação, em 
especial na fase inicial (alta porcentagem de positividade). 
 A PC-R encontra-se elevada em processos inflamatórios como infecções bacterianas 
crônicas e agudas, mais que em processos virais. Sua função é “limpar” produtos tóxicos 
produzidos pelo organismo em resposta a uma agressão qualquer que tenha desencadeado 
um processo inflamatório. 
 
 
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 Novas atribuições: 
 - Pode predizer, com mais de 6 anos de antecedência, o risco 
individual de isquemia miocárdica ou cerebral, independente dos outros fatores de risco. 
 - Pode predizer, em curto prazo, o prognóstico evolutivo dos 
indivíduos já portadores de doença obstrutiva arterial. 
 
 Segundo estudos recentes, a dosagem de proteína c reativa (PC-R) pode vir a ser o 
marcador do fator inflamatório, em longo prazo, uma vez que o encontro de níveis 
moderadamente elevados de PC-R (1,53mg/l ou 0,15 mg/dl), ditos basais, em homens 
aparentemente normais, está associado com uma incidência três vezes maior de infarto do 
miocárdio ou AVC isquêmico, nos próximos seis anos ou mais e, em curto prazo, pode 
indicar o prognóstico em pacientes já com sintomas de doença coronariana obstrutiva, de 
causa inflamatória, pois em pacientes com angina instável e com níveis de PC-R na faixa da 
normalidade (entre 0,2mg/dl e 0,8 mg/dl) foi muito maior a incidência de evolução para 
infarto, do que em pacientes que apresentavam níveis nos valores da normalidade. 
Resultados muito elevados (maior que 0,8 ou 1,0mg/dl podem ser devido à outras fontes 
(doenças agudas). 
Valores de referência: < 0,5mg/dl (para determinar presença de inflamação aguda) 
Proteína C ultra sensível (PCR-hs): Intervalo para análise de risco coronariano: 
0,15mg a 0,8mg /dl (acima de 0,8 descartar provável processo infeccioso) 
 
 Deve-se ressaltar que a PC-r isoladamente não é marcador de risco cardíaco. 
Pode ser usada como medida adicional, além dos fatores de risco clássico 
(hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade, diabetes, etc), para se estimar o risco 
do paciente desenvolver doença arterial coronariana (DAC). 
 
 Se um paciente tiver uma PCR-hs acima de 1,0mg/dl (10mg/l) primeiro excluir 
a possibilidade de alguma infecção/inflamação sistêmica, repetindo o teste após 2 
semanas pelo menos a fim de que a inflamação, infecção esteja curada. 
 Se o teste se mostrar novamente alterado, o médico deve interpretar o 
resultado juntamente com o quadro clínico total do paciente. Além disto, o custo-
benefício desta dosagem é maior em pacientes que já apresentem risco de 10-20% 
de desenvolver algum problema cardíaco nos próximos 10 anos. 
 
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As faixas de risco no desenvolvimento de doença cardíaca (DAC) segundo os resultados da 
PCR-hs são: 
 
Baixo risco: menor que 1,0mg/L ( 0,1mg/dL) 
Risco intermediário: entre 1,0 e 3,0 mg/L(0,1-0,3mg/dL) 
Alto risco: maior que 3,0 mg/L(0,3mg/dL) 
 
O uso de fibratos, estatinas, atividade física e perda de peso podem levar a diminuição da 
PCR-hs. A relaçao desta diminuição com melhora do quadro cardíaco ainda está sendo 
estudada. 
 
 
FATOR REUMATÓIDE: 
 
 Waller (1940) e Rose (1948), estudando reações de aglutinação, verificaram que 
havia no soro de pacientes portadores de artrite reumatóide um “fator” com capacidade de 
aglutinar um sistema constituído de glóbulos de carneiro sensibilizados com globulina anti-
hemácia de carneiro, obtida de coelho. Este “fator aglutinante” encontrado em grande 
percentual nos soros de pacientes com artrite reumatóide, foi denominado fator reumatóide ( 
FR). 
 Este fator é geralmente uma imunoglobulina da classe IgM, mas pode pertencer 
também as classes IgG e IgA as quais são reativas contra as imunoglobulinas da classe 
IgG. 
 Tem origem plasmocitária, não atravessam barreira placentária ou renal. 
 Apesar de ser encontrado caracteristicamente nos pacientes com artrite reumatóide, 
são anticorpos específicos contra antígenos situados na porção Fc da imunoglobulina 
humana e animal, e não são patognomônicos desta doença.. 
 
A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença sistêmica cuja característica mais marcante 
é uma poliartrite simétrica crônica e erosiva. É considerada uma das doenças auto-imunes 
mais comuns, atingindo uma prevalência de até 1% na população geral. Embora seu 
diagnóstico seja eminentemente clínico, há considerável dificuldade em se identificar os 
elementos clínicos e radiográficos característicos nas fases iniciais da moléstia. Nessas 
circunstâncias a disponibilidade de um marcador diagnóstico sensível e específico seria 
altamente desejável. O Fator Reumatóide IgM (FR) tem sido utilizado há décadas com esta 
finalidade, entretanto chama a atenção a sua baixa especificidade, apenas de 59 a 65%, 
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pois pode ser encontrado em diversas outras doenças reumáticas auto-imunes, doenças 
infecciosas, neoplásicas e mesmo em uma considerável fração de indivíduos sadios. 
Ademais, o FR é detectado em somente 33% dos pacientes que se encontram na fase inicial 
da doença. Este é um ponto importante em vista do conceito atual de que o tratamento 
precoce e adequado dos pacientes é fundamental para redução da morbidade da AR 
 
 O fator reumatóide (FR) tem sido observado em títulos elevados em artrite reumática 
com prognóstico mais desfavorável que as artrites FR negativas. 
 
 O resultado da determinação do fator reumatóide deve-se interpretar sempre junto 
com outros resultados de laboratório, já que níveis baixos de FR não necessariamente 
indicam ausência de uma artrite reumatóidee tampouco altas concentrações de FR são 
exclusivamente de doenças reumáticas, podendo estar presente em pessoas normais 
idosas; em crianças com agamaglobulinemia que melhoram gradativamente após tratamento 
com gamaglobulina, em infecções como: LES, polimiosite, mononucleose infecciosa, sífilis, 
hepatite viral e tuberculose. 
 
 Cerca de 8% destes pacientes com outras patologias, tem resultados reativos com 
valores acima de 39 UI/ml, sendo que, apenas 3% têm valores maiores que 80 UI/ml. Nos 
resultados reativos, ou seja, com valores maiores ou iguais a 80 UI/ml, a sensibilidade 
diminui e a especificidade aumenta de 92% para 97%. 
 
 Na doença da crioglubulinemia mista, que se apresenta como Síndrome com 
vasculite e nefrite, o FR das classes IgM e IgG, formam um crioprecipitado misto com a IgG 
sérica. Rins com extensos depósitos de IgG,IgM e Complemento, evidenciam a intensa 
ativação do C. 
 
 Fatores reumatóides podem ser encontrados em outras doenças imunológicas, 
infecções e neoplasias. Contudo Indivíduos portadores de artrite com altos títulos de 
FR têm maior probabilidade de desenvolver artrite mais grave. 
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PREVALÊNCIA DO FATOR REUMATÓIDE 
Artrite reumatóide 50-85% 
Endocardite 5-10% 
Tuberculose 5-10% 
Febre reumática 5-10% 
Artrite psoríasica 5-10% 
 
 
PRINCIPIO DOS TESTES PARA SUA DETECÇÃO: 
 
⇒ Partículas de látex, são sensibilizadas com IgG humana desnaturada, ou hemácias de 
carneiro, sensibilizadas com imunoglobulina de coelho 
⇒ Soro do paciente portador de FR da classe IgM, aglutina as partículas de latex ou 
hemácias sensibilizadas. 
 As técnicas utilizadas podem ser o teste de Waaler -Rose (Utiliza hemácias de 
carneiro) Aglutinação em lâmina (Latex), ou teste de turbidimetria. 
 
 
 + IgG 
 
hemacias de carneiro 
ou látex -bentonita IgGdesnaturada ou 
 nativa sistema indicador 
 
 IgM HUMANA 
 + 
 
Fator reumatóide 
 ( soro) sistema indicador 
 AGLUTINAÇÃO 
 
 
 A prova do Latex apresenta reações falso positivas no LES(40%), idosos(4%), e 
algumas outras patologias já citadas. Deve ser utilizado como teste de screening. 
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 A prova de Waller-rose é uma reação mais específica, entretanto menos sensível. 
São considerados significativos títulos acima de 1/16.. Costumam ser negativos nos casos 
falsos positivos do látex. A maior especificidade deste método em relação à técnica de látex 
é explicada pelo fato de que o FR dos pacientes com artrite reumatóide reage melhor com 
imunoglobulina de coelho. 
 
A prova do latex é mais sensível que a waller-Rose, entretanto menos específica. 
VALOR DE REFERÊNCIA: < 40 U / ML 
 
NOVO TESTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE 
 
Anticorpo anti CCP: 
 
A citrulina (ciclic Citrullated Peptide) é um aminoácido resultante de modificação da arginina, 
e está presente em algumas proteínas humanas. Anticorpos dirigidos contra a citrulina (anti-
CCP) foram encontrados no líquido sinovial de pacientes com artrite reumatóide (AR), sendo 
a pesquisa deste anticorpo um marcador mais específico que a pesquisa do Fator 
reumatóide, nos casos de artrite reumatóide. Contudo, resultados falso positivos tem 
acontecido em pacientes com infecção pelo vírus da Hepatite C. 
 O anti-CCP esta presente em 70% dos pacientes com artrite reumatóide nas fases 
iniciais da doença e em 35% (20-60%) dos pacientes portadores de artrite reumatóide, com 
pesquisa de FR negativa. Paciente com anti-CCP positivo tem um risco relativo de 38 x para 
desenvolvimento de artrite reumatóide em 3 anos, contudo não tem relevância para predizer 
gravidade da doença. 
 Por apresentar maior especificidade para AR, a pesquisa de anti-CCP pode auxiliar 
na diferenciação de AR e Lupus eritematoso sistêmico erosivo e outras colagenoses. 
 A pesquisa deste anticorpo é feita por imunoensaio enzimático. Normalmente 
aparece em altos títulos, não apresentando zona cinza (indeterminada) no ELISA.