MALÁRIA

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MALÁRIA
ASPECTOS GERAIS
Parasitas do gênero Plasmodium
Transmitidos ao homem por meio da picada de mosquitos do gênero Anopheles.
Homem: hospedeiro natural
Causadores da malária: febre intermitente com calafrios e sudorese intensa
Causadores da malária
ESPÉCIES QUE PARASITAM O HOMEM
Plasmodium vivax – terçã benigna
Plasmodium falciparum – terçã maligna. Acessos febris mais rápidos. 
Plasmodium malariae – quartã benigna
Plasmodium ovale – terçã benigna
36 – 48 horas acessos febris nas terçãs. 
Terçãs – três dias. Dois dias sem febre, terceiro dia com febre, e assim por diante.
Vivax é o principal.
IMPORTÂNCIA MÉDICA
Gravidade: maior causa de morbi-morbidade
Uma das mais importantes doenças parasitárias
Alta prevalência: 270 milhões de indivíduos parasitados. 300 a 500 milhões de infectados/ano
Mais de 1 milhão de óbitos/ano (principalmente crianças menores de 5 anos)
Difícil controle: doença emergente e reemergente
Globalização da doença
Malária transfusional 
Malária importada
Resistência aos inseticidas
Resistência dos plasmódios às drogas
Ausência da vacina
Más condições de vida das populações expostas (moradia e trabalho).
CICLO EVOLUTIVO 
A fêmea do mosquito Anopheles pica o ser humano. O esporozoítos cai na corrente sanguínea e vai procurar os hepatócitos, a partir dai começa a primeira fase. 
1ª fase – Fase hepática ou exoeritrocítica – dura de 6 a 16 dias. Esporozoítos invadem os hepatócitos utilizando as enzimas que se encontram no seu complexo apical (parecido com o toxoplasma), que facilita a sua adesão e a sua internalização. Entra na célula por um mecanismo chamado de escorregamento. Sofre um processo de simplificação para poder viver dentro do hepatócito (perde as enzimas e o complexo apical). Tem uma forma arredondada que é chamada de criptozoíta. O criptozoíta vive no interior do hepatócito. Pode ficar nessa forma latente ou pode começar a sofrer processo de divisão chamado de esquizogonia (multiplicação dos núcleos dentro da célula), e são chamados de esquizonte hepático. Os esquizontes se dividem e formam os merozoítas. Quando os hepatócitos se rompem, os merozoítas são liberados na corrente sanguínea. Há a destruição de alguns merozoítos pelas células de Kupfer e os demais caem na corrente sanguínea.
2ª fase – Fase eritrocítica (Ciclo esquizogônico hemático) – Hepatócito destruído pelos protozoários. Os merozoítas invadem as hemácias, acabam perdendo o complexo apical e se transformam em trofozoítos (tende a ser uma forma arredondada). Os trofozoítos se transformam em esquizonte eritrocitário (através da esquizogonia eritrocitária), começa a multiplicação dos núcleos por esquizogonia e formam merozoítas de novo, que rompem a hemácia e vão para a circulação até invadir outra hemácia.
Em algum momento não conhecido (SÓ ACONTECE EM HUMANOS) o trofozoíto, quando está na hemácia, se diferencia em gametócito (célula que tem potencial para se transformar em gameta). As fêmeas de Anopheles sugam hemácias com gametócitos, fazendo com que o ciclo tenha continuação. Quando chega no interior do intestino do mosquito, os gametócitos sobrevivem.
Na forma esquizonte é ressintetizado o complexo apical.
No rompimento das hemácias que ocorrem os picos febris.
CICLO NO INVERTEBRADO ANOFELINO
No tubo digestivo do mosquito o gametócito pode formar gametas masculinos e femininos. O gameta feminino é chamado de macrogameta e o gameta masculino é chamado de microgameta. Para a diferenciação em gameta masculino, a célula sofre 3 mitoses, formando 8 microgametas que são os gametas masculinos. Ocorre a fecundação formando o zigoto ou célula ovo, que sofre uma transformação adquirindo uma mobilidade, chamada de oocineto, que penetra na parede do tubo digestivo e, após a formação uma membrana de resistência é chamado de oocisto. Dentro do oocisto são formados vários núcleos que se diferenciam para formar vários esporozoítas. Os esporozoítos migram para as glândulas salivares, após romperem o oocisto. O mosquito pica o homem. 
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Habitat: hospedeiro vertebrado (humano): fase hepática e a fase sanguínea.
Reservatório: vertebrados (humanos): contém os gametócitos.
Hospedeiro vertebrado (intermediário): ciclo esquizogônico ou assexuado: homem.
Hospedeiro invertebrado (definitivo): ciclo gametogônico, esporogônico ou sexuado: anofelino.
HETEROXENO E ESTENOXENO (capaz de infectar uma ou poucas espécies), com potencial para eurixeno, mas ainda não é documentado.
TRANSMISSÃO
Vetorial
Congênita (raro)
Transfusional
Transplante de órgãos
Uso de drogas injetáveis
Acidentes de laboratório
Forma infectante para o homem: esporozoítos
Forma infectante para o anofelino: gametócitos.
FORMAS EVOLUTIVAS
ESPOROZOÍTOS
Organismos alongados
11 micrômeros
Forma infectante para o hospedeiro vertebrado.
Localização: probóscida e glândula salivar dos anofelinos fêmeas infectadas.
Presença do complexo apical (forma infectante)
Proteína “CS” circunsporozoítica
OBS: hipnozoítas (P. vivax e P. ovale) – período de incubação longo. 
**O tempo que ele está se instalando no fígado é o tempo de incubação da doença.
CRIPTOZOÍTA
Células arredondadas unicelulares no interior dos hepatócitos
Desaparece o aparelho apical 
Arredondado.
ESQUIZONTE HEPÁTICO
Aspecto irregular
Citoplasma único e irregular
Vários núcleos: esquizogonia.
MEROZOÍTAS – Forma invasiva para as hemácias
Aspecto piriforme
Complexo apical ou conóide de penetração
Presença de glicoproteínas na membrana citoplasmática externa.
P. vivax: hemácias jovens (reticulócitos) – quando está na medula óssea. 
P. malariae: eritrócitos maduros
P. falciparum: qualquer tipo de hemácia.
TROFOZOÍTAS
 
ESQUIZONTE ERITROCITÁRIO
MEROZOÍTO OU ROSÁCEA
Reestruturação: citoplasma próprio, complexo apical.
GAMETÓCITOS
Macrogametócitos: célula sexuada feminina
Microgametócitos: célula sexuada masculina
P. vivax: arredondados, citoplasma grande, núcleo único.
P. falciparum: alongados, aspecto de meia lua ou banana.
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MICROGAMETAS
Gameta masculino
Se forma no estômago do mosquito
3 mitoses: 8 núcleos filhos
Exflagelação
MACROGAMETAS
Gameta feminino
Se forma no estômago do mosquito
Modificações discretas
Cone atrativo
ZIGOTO
OOCINETO
OOCISTO (Dentro do oocisto tem esporoblastóides que se transformam em esporozoítos).
FORMAS EVOLUTIVAS
FISIOLOGIA
Esporozoítas podem viver durante meses nas glândulas salivares dos mosquitos, onde consemem principalmente glicose. 
Trofozoítas e esquizontes sanguíneos alimentam-se de algumas substâncias como a glicose e vitaminas do plasma.
Também se alimentam da hemoglobina contida nas hemácias parasitadas. Neste caso há produção de hemozoína (pigmento malárico).
VETOR
Mosquito fêmea do gênero Anopheles conhecidos também como mosquito prego ou carapanã. 
No Brasil, as espécies mais importantes são: A. (N.) darlingi (Região amazônica), A. (N.) aquasalis (Região litorânea). A. (K.) cruzii já foi transmissor importante no litoral do Brasil.
PATOGENIA
Doenças sistêmicas
Acomete a maioria dos órgãos do corpo
Tríade clássica: febre, cefaleia e calafrio.
Formas benignas.
Formas graves.
ATAQUE AGUDO DA MALÁRIA
Acesso malárico:
Calafrios (frio intenso, tremor generalizado e ranger dos dentes)
Calor
Sudorese
Profundo mal estar (dores musculares, nas articulações, náusea, vômitos, dores abdominais, cefaleia, delírios, confusão mental)
Febre alta e adinamia intensa
Febre baixa, sintomas cessam, sensação de alívio e tranquilidade.
PRINCIPAIS AÇÕES PATOGÊNICAS 
Anóxia – destruição das hemácias e consumo de hemoglobinas.
Perturbações circulatórias – aderência das hemácias – terçã maligna
Aumento da glicólise anaeróbia – hipoglicemia e acúmulo de ácido lático
Acúmulo de pigmentos – hemozoína
Antígenos parasitários – deposição de imunocomplexos locais ou generalizados. Ex: nefrite por P. malariae)
ALTERAÇÕES ANATO E FISIOPATOLÓGICAS
Anemia 			Número de hemácias
Anóxia 				Quantidadede hemoglobina
Aglutinação de hemácias		 Terçã maligna
Pequenos trombos e êmbolos			
Baço dilatado e congesto e escruto		 Fase aguda
Fígado congesto e aumentado
Hepatomegalia			Fase crônica
Medula óssea:
Congestão (hemácias parasitadas)
Reação eritroblástica (reticulócitos)
Hiperplasia do SFM
Acúmulo de pigmento malárico
Cérebro
Congestão, edema, exsudato
Anóxia, microembolias e tromboses capilares.
**Altíssima taxa de mortalidade quando afeta o cérebro.
PATOGENIA
SINTOMAS
Fase hepática:
Dores de cabeça
Mal estar
Falta de apetite: anorexia
Cansaço 
Dores pelo corpo
Vômitos
Fase eritrocítica:
Anemia 
Acesso malárico
ACESSOS MALÁRICOS
1ª fase – Calafrios intensos (15 min a 1 hora), palidez e fraqueza extrema.
2ª fase – calor e cefaleia intensa, picos febris – 39 a 41ºC – delírios, duração de 2 a 4 horas.
3ª fase – sudorese e queda de temperatura, passa a dor de cabeça e o mal-estar.
FORMAS CLÍNICAS
Plasmodium vivax – febre terçã benigna – ciclo febril a cada 48h.
Plasmodium falciparum – febre terçã maligna – acessos febris de 36 a 48h.
Plasmodium malariae – febre quartã – acessos febris a cada 72h.
RECRUSCEDÊNCIAS E RECAÍDAS
Plasmodium vivax – acessos a cada uma, duas ou mais semanas. Depois a parasitemia negativa Pode haver recrudescência.
Recaída (P. vivax e P. ovale)
Plasmodium falciparum – poucas recidivas a curto prazo
Não há hipnozoítos
Plasmodium malariae – recidiva devido à prolongada
Persistência das formas eritrocitárias (sequestro de hemácias parasitadas no fígado).
RECRUSCEDÊNCIA – Reaparecimento das manifestações em curto prazo.
RECAÍDA – Reaparecimento após meses ou anos de evolução silenciosa do parasitismo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GRAVES
LACTENTES E CRIANÇAS
Anemia progressiva
Retardo no desenvolvimento físico e mental
Convulsões
Malária cerebral
Alta mortalidade
GESTANTES (placenta e imunossupressão)
Hipoglicemia grave e hipotensão 
Eclâmpsias e toxemias nefríticas
Prematuridade, baixo peso ao nascer
Aborto, natimortalidade
Morte materna
VIAJANTES NÃO IMUNES OU TRABALHADORES DE ÁREAS ENDÊMICAS.
MALÁRIA GRAVE POR Plasmodium falciparum
Hiperparasitemia (mais de 5% das hemácias)
Malária cerebral
Anemia grave 
Icterícia
Disturbios hidroeletrolíticos e ácido-base
Insuficiência renal
Hipertermia (> 39ºC)
Vômito
Colapso circulatório
MALÁRIA CEREBRAL
10% dos casos com infecção por Plasmodium falciparum = 80% dos óbitos por malária.
Dor de cabeça 
Febre
Confusão mental
Sonolência
Vômitos
Diarreia
Desidratação
Convulsões
Coma 
Evolução rápida
FEBRE HEMOGLOBINÚRICA
Complicação rara da terça maligna (falciparum)
Tratamento com quininca e primaquina
Crises hemolíticas
Hemólise intravascular
Hemoglobinúria
Febre
Prostração
Choque 
Anemia
Icterícia
NEFROPATÍAS MALÁRICAS
Glomerulonefrite
Síndrome Nefrótica
Deposição de imunocomplexos
Malária quartã
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA AO PARASITA
Mecanismos naturais – os habitantes da Áfica Ocidental são refratários ao Plasmodium vivax
Presença de hemoglobinas anormais (pessoas com anemia falciforme não tem malária)
Mecanismos imunológicos – a imunidade na malária é específica para cada espécie de parasita e para cada estado evolutivo de um mesmo parasita.
Idade do paciente – alta mortalidade em crianças com menos de 5 anos de idade.
Estado nutricional
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Quando o exame parasitológico não puder ser feito, ou der negativo, apesar das razões que mantêm a suspeita:
Febre com caráter intermitente
Anemia hipocrômica
Baço aumentado e doloroso
Residência ou procedência de zona endêmica
Resposta favorável e rápida a antiinflamatórios.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Gota espessa
Esfregaço
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS PARASITADAS
Superfície irregular (crenócito – hemácia crenada)
Adesividade 
Rolamento
Sequestro de hemácias
Trombos
Destruição das hemácias
Eritrócitos parasitados são maiores e mais claros.
TESTE IMUNOLÓGICO E MOLECULAR
Teste imunológico rápido para detecção do antígeno
PCR
TRATAMENTO
OBJETIVO DO TRATAMENTO
Interromper o ciclo das formas sanguíneas (esquizogonia sanguínea), responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção; 
Cloroquina, Artesunato, Mefloquina, Quinino.
Destruir as formas hepáticas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
Primaquina
Interromper a transmissão do parasita, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitas (gametócitos)
Primaquina
DECISÃO SOBRE O TRATAMENTO
Deve ser precedida de informações sobre os seguintes aspectos:
Espécie de plasmódio infectante, pela especificidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados;
Idade do paciente;
História de exposição anterior à infecção;
Condições associadas, tais como gravidez e algumas comorbidades;
Gravidade da doença, pela necessidade de hospitalização e de tratamento com esquemas especiais de antimaláricos.
ESQUEMA DE TRATAMENTO
MEDIDAS PROFILÁTICAS
Individual
Evitar a aproximação às áreas de risco após o entardecer e logo ao amanhecer do dia.
Uso de repelentes, dormir com mosquiteiros, telas em janelas e portas.
Diagnóstico e tratamento
Uso de quimioterápicos
Coletivas
Controle – reduzir a incidência da doença em determinadas áreas
Medidas de combate ao vetor
Medidas de combate às larvas
Tratamento dos doentes
Medidas de saneamento básico.