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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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mostram variabilidade interobservador <5 
mm. A precisão pode aumentar com o uso de técnicas 
padronizadas, compassos eletrônicos e amplificação. 
A TC define com precisão os limites proximais e dis-
tais do AAA, gera imagens mais nítidas das artérias 
ilíacas e fornece outras informações importantes ao 
planejamento cirúrgico. A TC é particularmente útil 
na exclusão da ruptura de AAA em pacientes sinto-
máticos e estáveis; à definição do limite proximal de 
um AAA; e à demonstração de outras patologias até 
então insuspeitas, como um aneurisma inflamatório 
ou outras anomalias intra-abdominais na ausência 
de um AAA. A TC helicoidal é um método novo e mais 
rápido de imageamento, que proporciona resolução 
excelente até mesmo dos ramos aórticos viscerais, caso 
sejam realizados “cortes” finos. Entre os avanços da 
TC helicoidal esta a reconstrução tridimensional, que 
fornece imagens mais esclarecedoras ao examinador 
e facilita a determinação exata dos diâmetros dos en-
xertos endovasculares.
A ressonância magnética (RM) tem a mesma 
precisão da TC para avaliar e determinar as di-
mensões do AAA, e evita a exposição à radiação. 
Entretanto, a técnica é mais dispendiosa, não está 
tão disponível e é menos tolerada pelos pacientes 
claustrofóbicos que a TC. A RM é particularmen-
te valiosa quando há contraindicação ao uso de 
contrastes intravenosos, como ocorre nos pa-
cientes com insuficiência renal.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201512
Contudo, o refinamento da resolução espacial da 
TC helicoidal (angio TC-3D), combinado com a técnica 
mais rápida, praticamente relegou a RM a um papel 
secundário na investigação diagnóstica dos AAA. 
A arteriografia não é uma técnica sensível para 
confirmar o diagnóstico do AAA ou medir seu diâ-
metro com precisão, já que os trombos presentes den-
tro do aneurisma comumente diminuem o diâmetro 
da luz preenchido pelo contraste. Já a arteriografia é 
utilizada na avaliação pré-operatória de alguns pa-
cientes com AAA para definir a patologia das artérias 
adjacentes, que poderia afetar a reparação do aneu-
risma principal.
Quadro clínico
As razões mais comuns para o desenvolvi-
mento de sintomas nos pacientes com AAA são 
rupturas e expansão rápida. Os pacientes com 
ruptura de AAA relatam dor abdominal ou lom-
bar de início súbito, que pode irradiar-se para o 
flanco ou para a virilha. A maioria dos AAA rotos 
é palpável, desde que a detecção não seja impe-
dida pela obesidade ou distensão abdominal; em 
geral, as lesões também são dolorosas à palpação. 
Quando há ruptura, o extravasamento do sangue 
ocorre pela parede aórtica rompida. O volume 
da hemorragia e a compensação cardiovascular 
determinam a gravidade da hipotensão e do cho-
que associados à ruptura; em geral, isso depende 
do local específico da ruptura, que em 20% dos 
casos está na superfície anterior da aorta e ex-
travasa para a cavidade peritoneal. Ali, pode-se 
esperar pouco tamponamento e as hemorragias 
subsequentes são profusas. Oitenta por cento das 
rupturas ocorrem na superfície posterior da aorta 
e o sangue extravasa para o espaço retroperitone-
al, onde o hematoma fica contido nos estágios ini-
ciais, o que aumenta as chances de sobrevivência. 
A maioria dos pacientes com rupturas de AAA 
tem no mínimo hipotensão transitória, que evo-
lui para choque ao longo de algumas horas. Em 
alguns casos, a ruptura é contida tão eficazmente 
dentro do retroperitônio que os sintomas podem 
persistir por dias ou semanas, embora o paciente 
não tenha hipotensão. Os pacientes com “rupturas 
contidas” crônicas podem ser difíceis de diagnos-
ticar, porque seus sintomas comumente simulam 
distúrbio inflamatório agudo.
Embora a apresentação clássica da rup-
tura de AAA inclua dor abdominal ou lombar, 
hipotensão e massa abdominal pulsátil, as três 
manifestações clínicas são evidenciadas em 
apenas 26% dos pacientes com rupturas com-
provadas. Perda temporária da consciência é si-
nal potencialmente importante de ruptura de AAA, 
porque ocorre em combinação com dor em 50% dos 
pacientes e é o único sintoma em 17% dos casos de 
ruptura de AAA. 
Com muito mais frequência, os AAA podem causar 
sinais e sintomas não relacionados com a ruptura. Em ca-
sos raros, AAA volumosos causam sintomas atribuídos 
à compressão local, como saciedade precoce, náuseas ou 
vômitos causados pela compressão do duodeno; sinto-
mas urinários secundários à hidronefrose por compres-
são dos ureteres; ou trombose venosa por compressão 
das veias cava e ilíacas. A erosão posterior dos AAA para 
dentro das vértebras adjacentes pode causar dor lombar. 
Mesmo que não haja envolvimento ósseo, os AAA po-
dem causar dor lombar ou abdominal crônica difusa e 
mal definida. Os sintomas isquêmicos agudos podem ser 
atribuídos à embolização distal dos detritos trombóticos 
contidos no AAA, o que parece ser mais comum aos AAA 
menores, principalmente se os trombos intraluminares 
forem irregulares ou estiverem fissurados. A trombose 
aguda dos AAA é rara, mas causa isquemia catas-
trófica comparável a qualquer obstrução aórtica agu-
da. A embolia é mais comum que a trombose aguda dos 
AAA, mas as duas combinadas ocorrem em menos de 
2-5% dos pacientes com AAA. 
Fígado
Parede abdominal anterior
Pâncreas
Veia esplênica
Artéria
mesentérica
superior
Veia renal
esquerda
Corpo vertebral
Tronco
celíaco
Aorta
abdominal
Disco
intervertebral
Figura 1.4 USG abdominal evidenciando aorta (corte longitudinal).
Figura 1.5 Massa abdominal pulsátil (mesogástrio) em paciente 
magro – aneurisma de aorta infrarrenal. O sinal de Debakey: posi-
tivo quando, à palpação constata-se que a dilatação atinge o nível do 
gradeado costal (comprometimento dos ramos viscerais).
1 Doenças da aorta
13
 
Figura 1.6 Tomografia computadorizada de abdome com contraste: 
aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (seta).
Veia mesentérica superior (origem da veia porta)
Artéria mesentérica superior
Estômago
Pâncreas (corpo)
Cólon transverso
(próximo da �exura
esplênica)
Veia esplênica
Cólon descendente
Jejuno
Glândula adrenal
esquerda
Baço
Aorta
Pilar diafragmático
esquerdo
Musculatura paravertebralVeia renal esquerda
Pilar diafragmático direito
Glândula adrenal direita
Veia cava inferior
Porção
descendente do
duodeno (2ª)
Processo uncinado
do pâcreas
Lobo hepático
direito
Vesícula
Lobo quadrado do fígado
Fissura do ligamento redondo
Lobo hepático esquerdo
Piloro
Figura 1.7 Tomografia computadorizada de abdome – exame normal.
 
Figura 1.8 A: aneurisma da aorta torácica demonstrado pela recons-
trução 3D com exibição simultânea de um corte sagital da TC para gerar 
contexto. O artefato de movimento é muito maior ao redor do coração e 
da aorta ascendente proximal. As bolhas focais evidentes no modelo fo-
ram confirmadas por ocasião da cirurgia. B: as artérias intercostais estão 
marcadas nos cortes da TC e demonstradas no modelo 3D por meio de um 
software interativo (marcas azuis). As marcas vermelhas foram colocadas 
para assinalar o topo da 8ª vértebra torácica (T8) e a parte inferior da 12ª 
vértebra torácica. A artéria intercostal calibrosa situada perto do topo de 
T8 foi identificada e preservada durante a cirurgia.
Figura 1.9 A e B: aortografias nas incidências anteroposterior (A) e late-
ral (B) do que parecia ser um AAA infrarrenal. A artéria renal direita está 
obstruída e a artéria renal esquerda tem uma estenose discreta. C e D: as 
reconstruções 3D nas projeções anteroposterior e lateral apenas do fluxo 
sanguíneo acentuado pelo contraste mostram a mesma coisa. E: a recons-
trução 3D de objetos múltiplos torna visível a placa calcificada (branco) e 
o trombo (amarelo) e demonstra que o AAA na verdade afeta a aorta su-
prarrenal, inclusive a origem da artéria mesentérica superior. Isso foi con-
firmado na cirurgia. Essa imagem da reconstrução foi útil para a escolha de 
um local apropriado para a colocação do clampe aórtico transversal (antes 
da artéria celíaca) e para determinar que uma

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