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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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no sistema venoso profundo 
ou à presença de fístula arteriovenosa.
a) Fístula arteriovenosa (FAV): comunica-
ção anormal congênita ou adquirida entre a artéria 
e a veia. A síndrome de Parkes-Weber (malformação 
arteriovenosa congênita caracterizada por nevus ou 
manchas, varizes e alargamento do membro, causada 
por FAV), as dilatações venosas dos aneurismas cir-
soides (aneurismas arteriovenosos congênitos) e dos 
aneurismas arteriovenosos (adquiridos) estão incluí-
dos neste grupo.
b) Flebodisplasias: causadas por displasias, hipo-
plasias ou agenesias das veias profundas ou de suas 
válvulas. A síndrome de Klippel-Trenaunay (seme-
lhante à síndrome de Parkes-Weber, porém sem FAV é 
ocasionada por atresia venosa) associa-se com frequ-
ência à aplasia do sistema venoso profundo.
c) Trombose venosa profunda: causada por obs-
trução do retorno venoso.
d) Pós-flebítica: causada por estase, alterações 
parietais, destruição valvular e aumento da pressão 
venosa profunda.
Telangiectasias: são capilares, vínulas e/ou anas-
tomoses arteriovenosas intradérmicas que se dilatam, 
fazendo-se a sua drenagem indiferentemente para 
veias do sistema superficial ou profundo. Aparecem 
com mais frequência na face externa ou interna da 
coxa e a causa do seu desenvolvimento não é bem co-
nhecida. Parece haver um fator hormonal envolvido, 
possivelmente estrogênio, sendo mais comum nas 
mulheres, tornando-se sintomáticas durante a mens-
truação e parecendo aumentar ou serem desencadea-
das por gravidez e pelo uso de contraceptivos orais.
Lateral
Lateral
Medial
Figura 6.6 Localizações comuns das telangiectasias sobre a porção 
medial distal da coxa e na região proximal da perna tanto lateralmen-
te quanto medialmente. Estas telangiectasias podem estar conectadas a 
veias reticulares nutridoras, que podem ser identificadas e esclerosadas. 
É comum que essas veias nutridoras estejam conectadas com a circulação 
venosa profunda e transmitam energia hidrodinâmica às veias dérmicas.
Telangiectasia
Tributária
varicosa
Veia
safena
Veia
perfurante
Veia
reticular
Veia
perfurante
Fáscia da
safena
Fáscia
profunda
Veia
profunda
Derme
Figura 6.7 Diagrama mostrando as interconexões das estruturas que 
participam da insuficiência venosa. Notar o compartimento da safena, 
as varizes no compartimento superficial e as relações entre as telan-
giectasias e as estruturas mais profundas. As telangiectasias estão liga-
das às veias reticulares, às varicosas ou a ambas.
Manifestações clínicas
O paciente varicoso não necessita de médico 
para saber o nome de sua doença. O simples diagnós-
tico de varizes é de tal modo evidente que é feito pelo 
próprio paciente.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 201576
O paciente acometido de varizes procura o mé-
dico por três motivos principais: pelo sofrimento 
que causam; pela preocupação estética; pelo temor 
das complicações.
Desde o começo até as fases mais avançadas da 
doença varicosa, a clínica constitui uma constelação 
de sintomas subjetivos e manifestações objetivas que 
vão se sucedendo no tempo.
Em 1983, Samaniego descreveu uma classifica-
ção para a doença varicosa, do ponto de vista da sua 
indicação cirúrgica (Tabela 6.5).
Grau Subgrau
I - Aumento do relevo venoso
A. Discreto
B. Intenso
II - Sintomas ortostáticos
A. Episódicos 
B. Permanentes
III - Sofrimento Cutâneo
A. Sem atrofia 
B. Com atrofia
IV - Ulceração
A. Mínima superficial 
B. Profunda
Tabela 6.5 A indicação cirúrgica se faz a partir do grau II B.
Aumento do relevo venoso
 • Varizes cilíndricas
 • Serpentinas
 • Saculares
 • Variculares 
Sintomas ortostáticos
 • Cansaço
 • Sensação de peso
 • Inchação, edema
 • Dor
 • Câimbras
 • Formigamento
 • Prurido
 • Ardor
Sofrimento cutâneo
 • Prurido
 • Queimação
 • Pigmentação cutânea
 • Capilarites
 • Enduraçäo
 • Atrofia
 • Rarefação de pilos
Tabela 6.6
Complicações
Consideramos complicações as manifestações 
patológicas que se assentam sobre o território da in-
suficiência venosa, constituindo um processo com en-
tidade semiológica própria: 
Os elementos do complexo varicoso mais comuns 
são edema, celulite, eczema, dermatofibrose, hiper-
pigmentação e úlcera, equimose, hemorragia e flebi-
te superficial. A incidência dessas complicações está 
sempre na dependência do maior ou menor grau de 
estase venosa e do estado trófico dos tecidos. Nos ca-
sos de varizes essenciais ou primárias, essas complica-
ções são tardias, enquanto nas sequelas de trombose 
venosa profunda são precoces e mais graves.
O edema, geralmente a primeira complicação a 
surgir, é frio, mole e depressível, iniciando-se no tor-
nozelo para depois, lenta e progressivamente, ir ascen-
dendo até o joelho. Ausente ou discreto pela manhã, 
acentua-se à tarde, principalmente nos indivíduos que 
permanecem muito tempo em pé ou sentados.
Surtos de celulite e erisipela são frequentes 
nos doentes que já apresentam edema com ou 
sem úlcera. Esses processos infecciosos, quase sem-
pre causados por estreptococo hemolítico, originam-
-se na maioria dos casos de micoses interdigitais ou de 
ferimentos plantares infectados.
A seguir relacionamos as diversas complicações.
Complicações	da	derme:
 � Dermite
 � Eczema varicoso
 � Iatrogênicas
 � Hipodermite
 � Celulite
Complicações	dos	vasos:
 � Ruptura venosa interna
 � Varicorragia
 � Varicoflebites
 � Telangiectasias azuis
 � Linfangites
Complicações	da	úlcera:
 � Infecção local
 � Osteítes e periosteítes
 � Varicorragia
 � Degeneração maligna
6 Insuficiência venosa de membros inferiores
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Exame clínico
O exame clínico deve ser realizado em sala com 
boa iluminação e com a paciente em pé. Procura-se 
palpar as veias dilatadas, observar sinais de flebite, úl-
ceras e alterações tróficas de pele.
Prova de Schwartz – com o paciente na posição 
ortostática na mesa de exame, palpa-se a veia safena 
magna com uma das mãos, com concomitante percus-
são digital das dilatações venosas distais no nível da 
palpação da safena, explorando com a outra mão se é 
possível sentir a onda de transmissão. A propagação 
retrógrada da onda é indicativa de insuficiência valvu-
lar e hipertensão venosa.
Manobra de Brodie-Trendelemburg – após o 
esvaziamento das varizes por elevação do membro, 
comprime-se o cajado correspondente, colocando o 
paciente, a seguir, em pé. A ausência de enchimento 
distal, enquanto o torniquete está aplicado durante 30 
segundos, indica que as válvulas das veias comunican-
tes estão suficientes. Esta manobra serve para avaliar 
a insuficiência do cajado da safena como comunicante 
única. Seus resultados podem ser:
 � Teste Trendelemburg positivo: o sangue reflui 
para as varizes por meio das válvulas insuficien-
tes a partir da crossa da safena, quando o torni-
quete é desfeito.
 � Teste Trendelemburg negativo: as varizes en-
chem-se pelas comunicantes.
 � Teste Trendelemburg duplo: as varizes enchem-
-se a partir dos dois sistemas.
Manobra de Bernstein – utiliza-se para demonstrar 
a insuficiência das comunicantes. Realiza-se da mesma 
forma que a manobra de Trendelemburg, potencializan-
do a manobra, solicitando ao paciente que deambule.
Manobra de Perthes – pesquisa a suficiência das 
comunicantes e a permeabilidade do sistema veno-
so profundo. Consiste em garrotear o terço médio da 
coxa e mandar o paciente andar. Repete-se a manobra 
com garrote abaixo do joelho. O aumento da turgência 
acompanhado de dor indica impossibilidade do retorno 
venoso pelo sistema profundo por obstrução. Na pro-
va de Arruda, deita-se o paciente após a deambulação e 
eleva-se a extremidade. A diminuição da turgência das 
veias superficiais indica bom escoamento pelo sistema 
profundo, enquanto que a permanência da turgência 
traduz impossibilidade de escoamento pelo sistema 
profundo por obstrução, hipoplasia ou agenesia.
Manobra de Heyerdale-Anderson – possui o mes-
mo princípio da manobra de Trendelemburg, aplicada 
na veia safena externa.
Prova de Pratt – aplicamos uma faixa compres-