A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
128 pág.
Apoìstila   Cirurgia Vascular

Pré-visualização | Página 48 de 50

Outros importantes fatores de risco são hiperlipide-
mia, hipertensão, hipercolesterolemia, história familiar 
de doença aterosclerótica precoce e sedentarismo.
Etiopatogenia
A doença aterosclerótica leva ao estreitamento 
progressivo do lúmen do vaso, causando obstrução 
gradual ao fluxo sanguíneo e consequente formação 
de circulação colateral. A redução do suprimento 
sanguíneo arterial resulta em isquemia, necrose 
e ulceração. A ateroesclerose e episódios trombóticos 
contribuem de forma determinante nesse processo.
Manifestações clínicas
Os pacientes com doença arterial periférica apre-
sentam claudicação intermitente, ou seja, dor na pan-
turrilha ou coxa durante a deambulação com melhora 
após poucos minutos de repouso. Com a progressão 
da doença, começam apresentar dor durante o repou-
so, principalmente com o membro inferior elevado. 
Posteriormente, o paciente necessita dormir sentado, 
com as pernas pendentes.
As úlceras arteriais ocorrem tipicamente nos 
artelhos, calcâneos e proeminências ósseas dos pés, 
entretanto podem ocorrer em outros locais da perna, 
especialmente quando iniciadas por trauma local. A 
úlcera costuma ser profunda, com borda bem demar-
cada e solapada, sem tecido de granulação viável, páli-
da e frequentemente necrótica. Exposição de tendões 
e de tecidos profundos pode ocorrer mais frequente-
mente do que na úlcera de etiologia venosa. A região 
periúlcera costuma ser eritematovinhosa. Dor de forte 
intensidade geralmente está presente e usualmente é 
muito refratária aos analgésicos.
Figura 9.1 Úlcera arterial na região pré-tibial que ocorreu após trau-
ma. Notar a palidez do leito da úlcera e da porção distal do pé.
Exames complementares
O membro afetado costuma ser mais frio, com 
palidez durante a elevação e rubor quando pendente.
A ausência de pulsos periféricos aliados às mani-
festações clínicas anteriormente descritas sugere mui-
to a etiologia arterial para a úlcera.
O tempo de enchimento capilar é lento (maior do 
que três a quatro segundos), obtido pela compressão 
da ponta do hálux até ficar branco e então liberado.
A ultrassonografia Doppler deve ser utilizada para 
determinar o ITB. O índice é calculado com o valor mais 
alto da pressão sanguínea sistólica do tornozelo dividi-
do pela pressão sanguínea sistólica da artéria braquial. 
O ITB abaixo de 0,9 indica que existe componente de 
insuficiência arterial influenciando o desenvolvimen-
to da úlcera. O ITB abaixo de 0,7 é muito significativo 
e, quando não houver qualquer anormalidade venosa, 
pode indicar que a insuficiência arterial é a única causa 
da úlcera. É importante lembrar que a ausência de pul-
sos distais também é considerada indicativa de doença 
arterial, independentemente do valor do índice.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 2015108
Mapeamento duplex arterial é importante para 
planejamento terapêutico, pois permite avaliação da 
distribuição e extensão da doença arterial.
Tratamento
Os pacientes devem ser avaliados por cirurgiões 
vasculares com a meta de restabelecimento do adequa-
do fluxo arterial. Os membros com isquemia crítica, ou 
seja, dor em repouso e pressão sanguínea baixa no tor-
nozelo (abaixo de 50 mmHg), poderão ser beneficiados 
com angioplastia ou cirurgia bypass ou frequentemente 
a combinação dos dois procedimentos. Se o paciente 
não tiver condições clínicas para o procedimento ou as 
perspectivas de melhora com a revascularização forem 
pobres, amputação deve ser considerada.
O tratamento medicamentoso inclui aspirina 
(pela ação antiplaquetária), clopidogrel (inibidor da 
ADP – indutora de agregação plaquetária) e cilostazol 
(inibidor da fosfodiesterase M).
O tratamento local da úlcera visa à manutenção 
do meio úmido. Terapias adicionais incluem controle 
adequado da dor e manutenção do membro aquecido.
Úlceras neuropáticas
Existem muitas causas e tipos de neuropatias pe-
riféricas, mas aquelas que levam a perda sensorial e 
alterações tróficas por causa da denervação são as res-
ponsáveis pelo maior risco de úlceras nos pés. A cau-
sa mais comum de neuropatia sensorial periférica nos 
países ocidentais é o diabetes mellitus. Outras causas 
importantes são hanseníase, espinha bífida, lesões na 
medula espinhal, álcool, medicamentos, neuropatia 
hereditária sensorial e motora. Independentemente 
da causa, a perda sensorial nos pés, coloca-os em risco 
quando submetidos a traumas.
Epidemiologia
Alguns estudos mostram que entre 4,8 e 7% dos 
pacientes diabéticos têm ou tiveram úlceras nos pés, 
1,4% foram amputados e 67% tinham um ou mais 
fatores de risco para amputação. Nos Estados Unidos 
existem aproximadamente 20 milhões de pacientes 
diabéticos e 10 a 15% desses pacientes são de risco 
para desenvolver úlceras nos pés algumas vezes du-
rante suas vidas.
As úlceras nos pés representam a causa mais 
comum de hospitalização de pacientes diabéticos 
dos países ocidentais. O custo financeiro com esse 
problema é alvo de diversas pesquisas. Na Suécia, 
um estudo sugeriu que o custo de um único episódio 
de úlcera nos pés seja de 7.850 dólares se a amputa-
ção for evitada, mas o custo chega a 52.920 dólares 
se houver necessidade de amputação. Nos Estados 
Unidos, em 1988, foram gastos 500 milhões de dó-
lares com amputação por úlcera nos pés de pacien-
tes diabéticos.
A hanseníase constitui um problema grave de 
saúde pública, afetando mais de 20 milhões de pesso-
as, principalmente na África, Ásia e América do Sul. O 
Brasil é responsável por 85% do total de casos regis-
trados nas Américas.
Etiopatogenia
Úlceras nos pés de pacientes diabéticos ocorrem 
por insuficiência arterial, por neuropatia ou por am-
bas condições. O mecanismo exato da lesão neural pe-
riférica nos pacientes diabéticos é desconhecido, mas 
sua progressão está relacionada ao mau controle glicê-
mico por tempo prolongados.
A neuropatia diabética é uma doença crônica, 
insidiosa, com alteração sensorial, motora e autonô-
mica periférica. A perda da sensibilidade ocorre prin-
cipalmente nos pés, os quais podem sofrer pressão e 
atrofia com alteração na musculatura intrínseca do 
parterial leva a deformidades com aumento da carga 
principalmente na base dos metatarsos. A disfunção 
autonômica que ocorre associadamente promove 
perda de inervação nas glândulas sudoríparas, re-
sultando em pele seca, a qual fica mais predisposta a 
eczemas e infecções e ocasiona também alteração no 
fluxo sanguíneo da microcirculação por interferência 
nos shunts arteriovenosos. Esses são os principais 
mecanismos, que atuam de forma sinérgica levando 
à ulceração cutânea. 
Os pacientes com mau controle glicêmico têm 
prejuízo no processo de cicatrização por alterações de 
citoquinas, fatores de crescimento e síntese de colá-
geno. Da mesma forma, quando os níveis de hemo-
globina glicada são maiores que 12%, ocorre maior 
predisposição para infecções por alteração da função 
leucocitária como quimiotaxia, aderência e atividade 
bactericida intracelular.
A neuropatia motora causa subluxação dorsal 
dos dedos dos pés e, por isso, durante a deambulação, 
os dedos recebem menos pressão, aumentando a pres-
são na cabeça dos metatarsos, resultando em áreas de 
pressão anormalmente altas. Áreas de alta pressão re-
petida na presença de pele seca por causa de neuropa-
tia autonômica levam à formação de calos plantares. 
Esses calos costumam ulcerar, causando a manifesta-
ção típica da neuropatia.
9 Úlceras crônicas de membro inferior
109
No caso da hanseníase, o Mycobacterium leprae 
tem tropismo especial para os nervos periféricos.
Figura 9.2 Mal perfurante plantar (MPP) nos pacientes com neuro-
patia diabética. Úlceras bilaterais na base dos quintos metatarsos por 
causa de aumento da carga nessa região (A). Importante deformidade 
do pé com formação de MPP na região do primeiro metatarso e hiper-
ceratose na porção anterior do pé (B).
Há comprometimento neural em todas as ma-
nifestações clínicas da hanseníase. As lesões podem 
ser somente em filetes

Crie agora seu perfil grátis para visualizar sem restrições.