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Apoìstila   Cirurgia Vascular

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nervosos, mas também nos 
nervos superficiais e troncos nervosos mais profun-
dos. As lesões nos filetes nervosos são essencial-
mente sensitivas e nos troncos nervosos sensitivas, 
motoras e autonômicas. Nos membros inferiores, 
os principais nervos comprometidos são o fibular e 
o tibial posterior. O fibular, quando lesado, causa o 
“pé caído” e perda de sensibilidade no dorso dos pés 
e face lateral da perna.
A lesão do nervo tibial posterior leva à paralisia 
amputação os intrínsecos do pé, hipoestesia ou anes-
tesia plantar e alterações simpáticas vasculares e das 
glândulas sudoríparas. As alterações sensitivas e mo-
toras são responsáveis pela etiopatogenia do mal per-
furante plantar. As úlceras cutâneas constituem uma 
importante complicação decorrente da neuropatia em 
pacientes hansenianos.
Irregularidades nos revestimentos internos dos 
sapatos ou materiais estranhos como pequenas pedras 
podem passar despercebidas e causar úlceras.
Os pacientes com neuropatia podem desenvolver 
destruição indolor de ossos e juntas, causando o pé de 
Charcot. Essa deformidade causa mais mudanças da 
arquitetura dos pés e outras áreas de alta pressão.
Manifestações clínicas
O mal perfurante plantar é o representante típi-
co da neuropatia diabética e hansênica. É caracteriza-
do por úlcera indolor, profunda e de bordas calosas. A 
profundidade deve ser avaliada por meio de sonda ou 
cateter. A úlcera neuropática pode ocorrer em outros 
locais como na face lateral dos pés.
Complicações como infecções de partes moles e 
osteomielites são frequentes. Exsudações purulentas, 
áreas de eritema, aumentam de temperatura e edema 
periúlcera sugerem infecção bacteriana.
Exames complementares
A palpação dos pulsos distais dos membros infe-
riores é importante por causa da associação da úlcera 
neuropática com doença isquêmica. O ITB deve ser 
realizado também para exclusão de doença isquêmica. 
Presença de pulsos pediosos e ITB maior que 0,9 ex-
cluem doença isquêmica. ITB maior do que 1,3 sugere 
artérias não compressíveis.
O teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein é 
utilizado para testar a percepção de pressão. Se o paciente 
não conseguir detectar o teste quando se utiliza monofila-
mentos 5.07 (10 g) na região plantar, é considerado com 
perda da sensibilidade protetora e, portanto, com risco 
aumentado para ulceração nas regiões com tal alteração.
Na avaliação da profundidade da úlcera por meio de 
sondas ou cateter, se ela tiver contato com o osso, deve le-
vantar forte suspeita de osteomielite. Há necessidade de 
realização de radiografias seriadas para avaliação da parte 
óssea. Outros exames podem ser necessários para a confir-
mação, como ressonância magnética e cintilografia óssea.
Tratamento
A melhor medida para os pacientes com neuro-
patia é a prevenção da úlcera. Eles devem ser orien-
tados principalmente em relação aos sapatos, particu-
larmente os novos e devem fazer inspeção sistemática 
dos pés. Nos casos de pele seca, é fundamental a uti-
lização de loções hidratantes para prevenção de fissu-
ras. É importante não andar descalço.
Clínica cirúrgica | Vascular
SJT Residência Médica - 2015110
Os calos plantares podem fissurar e com isso ini-
ciar uma infecção bacteriana. É importante a redução 
da alta pressão plantar com palmilhas que distribuem 
o peso na região plantar. Debridamento dos calos é 
importante, uma vez que eles podem aumentar a pres-
são local em mais de 30%.
Em relação à úlcera é essencial o tratamento de 
infecções quando presentes com antibioticoterapia sis-
têmica apropriada. Em alguns casos deve-se fazer cul-
tura de fragmentos da biópsia ou swab. Embora a maior 
parte das infecções seja devida a cocos Gram-positivos, 
organismos Gram-negativos aeróbios e anaeróbios são 
frequentemente isolados nessas infecções.
Nos casos de colonização crítica, antibióticos tó-
picos podem ser usados para diminuição da flora bac-
teriana no tecido de granulação, mas por curtos pe-
ríodos, para se evitar resistência e efeitos citotóxicos 
locais. Curativos como hidrocoloides e hidrogéis po-
dem ser indicados para manutenção do meio úmido e 
debridamento autolítico. O debridamento químico ou 
cirúrgico de tecidos desvitalizados e do tecido hiper-
ceratótico de suas bordas deve ser realizado sempre 
quando necessário. Mais do que um tipo de debrida-
mento é normalmente necessário. O debridamento se 
faz necessário, pois tecidos necróticos e desvitaliza-
dos, colonização crítica e células senescentes podem 
inibir o processo de cicatrização. O curativo seleciona-
do deve também manter o meio úmido, evitando-se 
excesso de exsudato, o qual promove maceração da 
pele ao redor da úlcera, favorecendo o aumento da le-
são ulcerada e retardando a cicatrização.
No caso de osteomielite, o tratamento é a remo-
ção do osso infectado, acompanhado por duas a quatro 
semanas de antibiótico sistêmico. Contudo, quando 
isso não é possível, devem-se prescrever antibióticos 
por longos períodos (aproximadamente seis semanas).
A redução da pressão plantar ou descarga é outro 
aspecto fundamental na abordagem desses pacientes. 
Aparelhos ortopédicos são utilizados, pois permitem 
a deambulação e promovem a diminuição de pressão 
nos locais ulcerados e com calos. Calçados especial-
mente confeccionados e personalizados são indicados 
nos casos de maiores deformidades dos pés, por per-
mitir maior largura e profundidade do calçado. Outras 
formas de redução ou descarga plantar é a indicação de 
muletas, andadores e até privação total do contatos.
É fundamental a orientação para perda de peso 
nos pacientes com sobrepeso e obesos.
Em alguns casos, a redução da pressão plantar 
e curativos, não são suficientes para a cicatrização da 
úlcera. Alguns procedimentos cirúrgicos têm sido re-
alizados na tentativa de melhorar a cicatrização nos 
casos de falha no tratamento clínico. O alongamento 
cirúrgico do tendão de Aquiles em pacientes com limi-
tação da dorsiflexão pode melhorar a cicatrização do 
mal perfurante plantar por redução da pressão plan-
tar. Da mesma forma, pacientes com doença arterial 
periférica devem se possível, ser submetidos à cirurgia 
de revascularização, pois a melhora da perfusão está 
relacionada ao aumento da oxigenação e da nutrição e, 
consequentemente, à melhora na cicatrização.
O tratamento com fator de crescimento derivado 
de plaquetas (PDGF) é efetivo e com evidências cientí-
ficas favoráveis, entretanto é um tratamento de custo 
elevado e ainda de difícil acesso aos nossos pacientes. 
Ainda não há dados suficientes na literatura em rela-
ção às outras citoquinas de crescimento, embora rela-
tos isolados sugiram sua utilidade.
Outras formas de tratamento como a terapia com 
pressão negativa podem ser benéficas. Ocorre melho-
ra do processo de cicatrização por promover redução 
de edema, diminuição do crescimento bacteriano e 
favorecimento da contração da ferida. Peles artificiais 
(Dermagraft, Apligraf) também são benéficas, pois 
promovem liberação de fatores de crescimento, citoqui-
nas e outras proteínas que estimulam o leito da úlcera.
Aplicação de correntes elétricas é citada como fa-
vorável no processo de cicatrização, pois afeta a sínte-
se proteica, favorece a migração celular e inibe o cres-
cimento bacteriano.
Úlcera hipertensiva
Epidemiologia
Úlcera hipertensiva é um tipo de úlcera isquê-
mica que pode ocorrer em pacientes com hiperten-
são de difícil controle por longo período. Foi des-
crita pela primeira vez por Martorell, Hines e Farber 
na década de 1940. Também conhecida como úlcera 
de Martorell ocorre apenas nos membros inferiores 
e é mais frequente em mulheres, principalmente 
após a sexta década.
Até 2001 foram descritos 105 casos na literatu-
ra mundial. Certamente é uma doença subestimada, 
sendo difícil encontrar registros de sua prevalência. 
O atraso no diagnóstico causa importante impacto 
social e econômico, pois prolonga o tempo de úlcera 
ativa por tratamentos locais inefetivos, além de pro-
longar o sofrimento dos

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