FONO. CIR. ORTOGNÁTICA

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Trabalho da disciplina Ortodontia e Ortopedia Facial:
Atuação fonoaudiológica em cirurgia ortognática
Rio de Janeiro
2018.
A cirurgia ortognática consiste no procedimento cirúrgico para tratamento das deformidades dento esqueléticas, visando à correção da deficiência funcional, equilíbrio das funções estomatognáticas, harmonia das estruturas anatômicas, acarretando em modificações estéticas no paciente.
O desenvolvimento buco facial é geneticamente pré-determinado, e alterações entre tamanho e forma dento-ósseas irão refletir o padrão buco facial do individuo. 
O crescimento maxilomandibular é um processo lento e gradual, e em alguns momentos a maxila e mandíbula podem se desenvolver em diferentes níveis entre si. Os resultados podem ser problemas que afetam a função mastigatória, a fala, a saúde bucal e a aparência.
Quando o paciente apresenta alterações de crescimento dos ossos maxilares, problemas graves de maloclusão. Algumas condições que podem indicar a necessidade da cirurgia ortognática são: Dificuldade de mastigação, problemas de fala, dor maxilomandibular crônica, apinhamentos dentários excessivos, dificuldade de abertura bucal, mordida aberta, falta de harmonia da aparência facial, injúrias faciais ou defeitos congênitos, mento retraído, mandíbula protuída, dificuldade de manter os lábios em contato sem esforço, respiração bucal crônica com xerostomia, apneia do sono.
A cirurgia ortognática é um método eficiente para corrigir as desproporções maxilomandibulares, promovendo equilíbrio entre as funções estomatognáticas e a harmonia entre as estruturas anatômicas.
O fonoaudiólogo é um dos especialistas que estão envolvidos no atendimento de pacientes indicados a cirurgia ortognática. Seu papel junto à̀ equipe de cirurgia é importante, procura ajudar na reorganização neuromuscular necessária para a execução harmônica das funções estomatognáticas após a correção da forma.
Portanto, nota-se que para conseguir um bom prognostico é essencial que o fonoaudiólogo integre a equipe interdisciplinar. 
Algumas alterações fonéticas podem ocorrer na fala desses pacientes, os mesmos devem se tratar com uma equipe multidisciplinar, formada pelo ortodontista, cirurgião bucomaxilofacial, fonoaudiólogo, entre outros.
Em relação ao trabalho do fonoaudiólogo, esse profissional deve estar presente desde a fase do diagnostico, na qual devem identificar alterações miofuncionais orais que possam prejudicar o resultado obtido pela ortodontia e pela cirurgia. 
A orientação e o tratamento com o profissional diminuem os riscos de recidivas, o fonoaudiólogo atua em três períodos distintos: pré-operatório; período de bloqueio maxilomandibular ou o período determinado pelo cirurgião como repouso da atividade mastigatória (35 a 60 dias); após a retirada do bloqueio, ou após o período de repouso da mastigação.
No período pré-cirúrgico, as orientações são dadas entre um a três meses antes da cirurgia e visam desenvolver a percepção dos mecanismos e padrões musculares corretos envolvidos no repouso e nas funções orais. Essas informações são importantes para o período pós-cirúrgico, pois nesse período os impulsos aferentes sensitivos são enviados ao sistema nervoso central, criando um novo sistema proprioceptivo.
A anamnese tem o principal objetivo de visualizar o paciente em sua totalidade. Serão colhidas informações de sua história médica e também dados relevantes quanto ao motivo da consulta, estético e/ou funcional e suas expectativas. A entrevista inicial também deve destacar dados relativos às funções do sistema estomatognático. Pesquisando sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), focando as possíveis adaptações e/ou alterações, assim como o grau de severidade.
Os hábitos orais deletérios como a sucção digital, também devem ser analisados, pois alguns pacientes mantêm o hábito mesmo na idade adulta. Os hábitos mais frequentes que envolvem a mastigação, relacionados geralmente ao quadro de DTM, são: o apartamento dentário, o bruxismo, o costume de morder lábios, língua, objetos, o hábito de mascar chicletes e a onicofagia. Entretanto, deve ser pesquisada também a frequência e o nível de força muscular empregada.
Quanto à fala, é examinada a presença de dificuldades articulatórias, tendo em vista a alta frequência das alterações fonéticas relacionadas ao ponto e ao modo de articulação dos fones. É importante também se atentar aos dados de saúde geral do paciente, como antecedentes pessoais e familiares (relativos à deformidade apresentada) e tratamentos ortodônticos, fonoaudiólogicos, medicamentosos e/ou cirúrgicos já realizados.
O exame fonoaudiológico é baseado na observação do indivíduo do ponto de vista estático, aspectos da anatomia, morfologia e postura das estruturas orofaciais e dinâmicas, durante a realização das atividades funcionais. O principal objetivo é identificar desequilíbrios importantes que podem interferir negativamente na cirurgia. Também deve haver inspeção da orofaringe focando no estado das amígdalas, observando se elas se encontram hipertrofiadas. 
Há várias patologias que impedem o trânsito do fluxo aéreo nasal e em função disso, a respiração já deve ser avaliada durante a anamnese quanto ao tipo, modo e coordenação pneumo-fono- articulatória, avaliando também se a respiração é silenciosa ou ruidosa. A voz do paciente também deve ser avaliada, por causa da intimidade fisiológica existente entre as funções orais e a voz (o aparelho fonador abrange as estruturas do sistema estomatognático). Focando em itens como: qualidade vocal, intensidade, altura, e, principalmente, ressonância e projeção vocais. A medição da abertura bucal também é fundamental, considerando a medida interincisal em virtude de alcançar um parâmetro de comparação entre o pré e o pós-operatório, depois da retirada do bloqueio maxilomandibular.
Além do que já foi citado, são investigadas características posturais da cabeça, do pescoço, dos ombros e dos órgãos fonoarticulatórios, tanto na realização das funções estomatognáticas, como na posição de repouso.
Determinadas as alterações miofuncionais, através dos procedimentos de entrevista e exame do sistema estomatognático, o paciente deve ter atendimento fonoaudiológico. A terapia pré-operatória terá como meta o fim das alterações fonoarticulatórias, que podem ser tratadas mesmo sem a correção da forma. A eliminação de hábitos orais deletérios, hábitos posturais inadequados e o encaminhamento a profissionais de especialidades correlacionadas devem acontecer nesse período.
Com relação às orientações que serão dadas ao paciente, algumas delas são: informações quanto à higiene oral, alimentação, presença de dor e/ou edema no pós-operatório, uso do bloqueio maxilomandibular, conscientizar o paciente em relação a hábitos orais viciosos apresentados e à importância de eliminá-los, esclarecimentos quanto à fisiologia da mastigação e deglutição, e sobre os pontos adequados de repouso para lábios e língua. 
No entanto, caso não seja possível proceder ao trabalho de posicionamento correto dos órgãos fonoarticulatórios em repouso, em razão da discrepância esquelética, o paciente pode ser informado em relação a esses aspectos, facilitando o tratamento pós-operatório.
Em casos que tem redução significativa do espaço intrabucal, relacionado a uma tonicidade muscular muito alterada, é indicado um trabalho muscular prévio. Quando for viável, é recomendado trabalhar a função de deglutição na fase pré-cirúrgica, pois irá oferecer benefícios ao paciente após a cirurgia, evitando que forças anômalas da língua desestabilizem o bloqueio e promovendo segurança no período de retirada do mesmo.
O trabalho preventivo evita fatores que possam colocar em risco a estabilidade no trans-operatório. A prevenção nesse caso é relacionada à obtenção/manutenção de atividade muscular adequada quanto à direção do movimento e à força empregada. 
São utilizados elásticos ortodônticos entre as arcadas nas primeiras semanas depós-operatório com o intuito de obter pequenos ajustes para guiar a oclusão. Dessa forma, o paciente conseguirá higienizar os dentes, abrir a boca e conversar de um jeito praticamente normal nos dias que seguem à cirurgia. Porém, a dieta durante os primeiros 30 dias deve ser leve, evitando esforços mastigatórios. 
A perda de sensibilidade em casos de osteotomias maxilares e/ou mandibulares é muito frequente, principalmente na região vestibular, nos lábios e no mento. Deve-se à lesão ou compressão nervosas consequentes do edema, aparece normalmente nos primeiros dias ou meses do pós- operatório. Porém, por prejudicar a percepção do paciente no aprendizado ou manutenção das funções adequadas, é possível fazer um trabalho de sensibilização através da estimulação térmica facial (estímulo frio durante o edema facial inicial) e tátil, com diferentes texturas e materiais. Como massagens peri e intra orais para melhorar a sensibilidade, o tônus e a mobilidade facial. Os estímulos tem que ser aplicados de modo alternado e com curta duração. E na região intra-oral, a própria higienização oral desenvolverá a sensibilidade.
O acompanhamento fonoaudiológico é adequado em média de 3 a 6 meses, e em alguns casos 1 ano. Atuam na reabilitação da alimentação, trabalhando a deglutição, a mastigação, todas as funções estomatognáticas desde a respiração até a fala. A alta fonoaudiológica só poderá ser recebida quando o paciente atingir a automatização tanto das posturas habituais de lábio e língua como das funções de deglutição e respiração; estiver preparado para realizar movimentos adequados de mastigação; alcançar a normalização da abertura bucal; e utilizar os pontos articulatórios corretos na fala. Após atingir esses objetivos, o paciente comparecerá em sessões espaçadas de controle para evitar qualquer recidiva funcional e esquelética. 
Existem casos em que tem necessidade de utilização do bloqueio maxilomandibular por um período longo, podendo acontecer uma adequação espontânea das funções estomatognáticas, orientada pela nova forma e auxiliada pelo tempo de bloqueio. Isso acontece pela falta de mobilidade que “apagaria” o esquema proprioceptivo anterior. As funções estomatognáticas por serem automáticas, acontecem abaixo do nível da consciência. Portanto, essas funções usam um mecanismo automático que depende da propriocepção das estruturas de tecidos duros e moles e dos espaços orgânicos. Então as mudanças bruscas decorrentes da cirurgia podem criar uma “confusão funcional”, que poderia agravar o caso. Isso acontece pelas características funcionais peculiares fazerem parte do esquema proprioceptivo do indivíduo.
Uma vez constituído à equipe, o fonoaudiólogo terá que conhecer o planejamento cirúrgico de cada caso, com o intuito de compreender os comportamentos musculares favoráveis ou não à estabilidade do tratamento, colaborando no prognóstico do paciente. É importante o profissional atuar antes, durante e depois do procedimento cirúrgico, participar da cirurgia para ver como foi feita e poder traçar a melhor conduta terapêutica. 
Vale destacar que o papel do fonoaudiólogo na equipe de cirurgia ortognática é essencial, uma vez que o mesmo busca ajudar na reorganização da atividade muscular, que é fundamental para a execução harmônica das funções estomatognáticas após a correção. Trabalha também principalmente a conscientização, a postura da língua e dos lábios.
Hoje em dia, com a utilização da fixação interna rígida e com a decorrente redução do tempo do bloqueio, o paciente não possui tempo suficiente para passar pelo período de desprogramação da memória neuromuscular. Portanto, mesmo as correções das desproporções esqueléticas sendo bem sucedidas, cada vez mais são possíveis observar casos de recidiva decorrentes do tempo reduzido do bloqueio e consequente falta de acomodação da musculatura e estruturas orais à nova configuração intra-oral. Esse fato destaca novamente a necessidade de atuação fonoaudiológica nos casos de pacientes com indicação cirúrgica, compreendendo a terapia como um procedimento indispensável para a saúde do sistema estomatognático dos mesmos.
A associação da ortodontia com o a cirurgia ortognática tem por finalidade corrigir as deformidades maxilo-mandíbulares e permitir ao paciente um resultado no qual há um bom equilíbrio entre as estruturas dentárias, osso de suporte e estruturas faciais vizinhas e, ao mesmo tempo, uma situação estável a longo prazo. A correção destas deformidades, ao mesmo tempo, previne uma série de problemas como lesões periodontais (doença gengival), lesões articulares (ATM), lesões musculares (disfunção mio-facial), vícios da fala e da deglutição.
REFERÊNCIAS
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