Prontuário Clínico

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O PRONTUÁRIO CLÍNICO 
 
O prontuário clínico é um documento que contém dados referentes ao paciente, 
utilizado pelos profissionais da equipe de saúde que participam do seu tratamento. 
O prontuário é um documento único constituído de um conjunto de informações, 
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações 
sobre a saúde do paciente/cliente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, 
sigiloso e científico. 
O prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade 
física da instituição onde o mesmo é assistido, independente de ser unidade de 
saúde ou consultório, a quem cabe o dever da guarda do documento. O prontuário 
e os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua 
autorização ou a do seu responsável, ou por dever ou justa causa; e devem estar 
permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado pelo paciente ou seu 
representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações 
pertinentes. 
O prontuário é arquivado pelo hospital após a alta e é reutilizado em internações 
posteriores, permitindo a continuidade do tratamento do paciente. Neste documento 
são feitas anotações a respeito do tratamento e evolução que possam ser úteis 
para o acompanhamento do caso pelos vários profissionais envolvidos. O objetivo 
do prontuário é permitir o registro sistemático dos vários aspectos referentes à 
conduta adotada e resultados obtidos. Desta forma a troca de informações entre os 
profissionais de saúde é facilitada no sentido de permitir a agilização das condutas 
e favorecer o tratamento. Além disto, o prontuário serve de fonte de pesquisa e 
estudos a respeito de evolução, tratamento, incidência, etc., de determinada 
patologia. O prontuário é composto por fichas que são elaboradas de acordo com 
as necessidades do serviço. Cada hospital ou setor do hospital ou ambulatório pode 
ter fichas especificas de uso próprio que podem vir a compor ou não o corpo do 
prontuário. A seguir serão descritas algumas das partes que compõem um 
prontuário. 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: Esta ficha deve ser preenchida na ocasião da 
internação ou primeira consulta e deve conter os seguintes dados: nome completo, 
data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, 
naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo. 
FICHA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO: A observação clínica deve conter os 
seguintes ítens: anamnese (história da doença atual, história pregressa, história 
familiar, história social), exame físico, problemas identificados, impressões 
diagnósticas e conduta adotada (exames complementares solicitados e orientação 
terapêutica). 
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FICHA DE PRESCRIÇÃO: Esta ficha é preenchida pelo médico responsável e deve 
conter todas as condutas a adotadas em relação à dieta, medicamentos, cuidados 
gerais, alta, etc. Estas condutas devem ser observadas pelos vários profissionais 
responsáveis pelos vários aspectos tratamento (médicos, nutricionistas, 
enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, psiquiatras, etc.). 
O médico deve fazer diariamente e com letra legível a prescrição completa que 
deve compreender primeiro os cuidados gerais: dieta, posições no leito, atividade 
física, medidas fisioterápicas, balanço hídrico, observação de sinais vitais, etc. A 
oxigenoterapia deve ser bem detalhada. Depois são prescritos os medicamentos 
sintomáticos, os medicamentos específicos e por último a hidratação parenteral e 
transfusão de sangue e derivados. Ao final a prescrição deve ser assinada e 
anotado o n° do registro no CRM do responsável. 
A prescrição dietética é de responsabilidade do nutricionista clínico que deve ser 
feita no início do dia após observar a evolução do paciente no dia anterior e, em 
conjunto com a equipe de saúde, discutir a melhor conduta a ser adotada. É 
essencial uma boa troca de informações com o médico responsável para se ficar a 
par de aspectos do tratamento relacionados a dietas: insulinoterapia, uso de 
diurético, restrição protéica, de sódio, etc.; jejum para exames ou cirurgia, dietas de 
prova. O pessoal da enfermagem também deve ser consultado, pois é capaz de 
fornecer informações importantes relacionadas ao estado de ânimo do paciente, 
aceitação fisiológica da dieta (diarréia, constipação intestinal), grande perda de 
Iíquidos (diurese, transpiração intensa, vômitos, etc), mobilidade do paciente. Após 
a prescrição da dieta que deve ser realizada conforme a resolução CFN 304/2003, 
o nutricionista responsável deve assinar e anotar o número de registro no CRN. 
FICHA DE EVOLUCÃO: Esta ficha é utilizada por todos os profissionais que estão 
envolvidos no tratamento, cada um fazendo anotações específicas referentes ao 
tipo de conduta adotada e evolução do paciente com relação a esta conduta. São 
anotados aspectos subjetivos ou objetivos da evolução, intercorrências, 
interconsultas, exames e tratamentos realizados, comentários, condições de alta, 
etc. Antes de cada anotação deve-se registrar a data e horário e, ao final a 
evolução deve ser assinada e anotado o n° de regist ro no Conselho Regional do 
profissional em questão. 
FICHA DE RESULTADOS DE EXAMES: Nesta ficha são afixados os resultados de 
todos os exames feitos pelo paciente na ordem de chegada. 
BOLETIM OPERATÓRIO: Consiste de um relatório sobre qualquer procedimento 
cirúrgico a que o paciente for submetido. Deve ser preenchido pelo cirurgião 
responsável ou seu assistente. Contém dados como: cirurgião, instrumentador, 
auxiliares, anestesista, tipo de anestesia, diagnóstico pré e pós operatório, estado 
do paciente ao final da cirurgia, tipo de cirurgia realizada, tempo de duração e uma 
prescrição detalhada da operação realizada. 
FICHA DE OBSERVACÕES DA ENFERMAGEM: Esta ficha é preenchida pelo 
enfermeiro ou auxiliar de enfermagem. As observações se referem à evolução do 
paciente com relação a aspecto, estado geral, condições de higiene, estado 
psíquico, diurese, funcionamento intestinal, cuidados prestados, etc. Antes de cada 
nota deve ser registrada a data e o horário. 
FICHA DE CONTROLE DA MEDICACÃO: Esta ficha é preenchida pelo responsável 
pela administração do medicamento. Contém dados como data, horário, o 
medicamento administrado e a apresentação deste, a dosagem, a via utilizada, etc. 
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FICHA DE PARÂMETROS VITAIS: Nesta ficha deve-se registrar dados colhidos do 
paciente com relação à temperatura, pulso, freqüência respiratória, pressão arterial, 
peso, volume urinário, etc. Antes de cada anotação deve-se registrar data e horário. 
Estas medidas e registros são feitos pelo enfermeiro ou auxiliar de enfermagem. 
FICHA DE CONTROLE DE LÍQUIDOS: Esta ficha é utilizada quando há 
necessidade de se calcular o balanço hídrico do paciente. É registrado o volume de 
todo liquido administrado ao paciente e o horário de administração, além do tipo de 
liquido, a quantidade indicada, a quantidade administrada, se parenteral, enteral ou 
oral, etc. É registrado também o volume dos Iíquidos eliminados pela urina, suor e 
outros, bem como os horários. É necessário também anotar a data e horário de 
inicio do BH. O enfermeiro ou auxiliar de enfermagem são também os responsáveis 
pelo preenchimento desta ficha. 
FICHA DE INTERNACÃO E ALTA: É preenchida pelo funcionário da seção de 
internação e o sumário de alta pelo médico responsável por este.A primeira parte 
contém dados como: n° do prontuário, categoria econ ômica do paciente, origem, 
nome completo, idade, data de nascimento, estado civil, profissão, naturalidade, 
nacionalidade, residência, filiação, responsável pelo paciente, data, hora e o 
diagnóstico constante do pedido de internação. 
O sumário de alta consiste do resumo do caso clínico (história, exame físico, 
exames complementares), tratamentos realizados (cirurgias, transfusões de sangue 
e derivados) , evolução do caso (com intercorrências e complicações verificadas 
durante a internação), diagnósticos firmados (inclusive das intercorrências) e 
condições, tipo e data de alta. 
 
Leitura complementar: 
RESOLUÇÃO CFM n° 1.638/2002- “Define prontuário méd ico e torna obrigatória a 
criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.” 
RESOLUÇÃO CFN n° 304/2003- “Dispõe sobre criitérios para prescrição dietética 
na área de Nutrição Clínica e dá outras providências.”