Anestesia Neuroaxial

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Introdução 
 
O conhecimento da possibilidade de se realizar a anestesia do neuroeixo remonta o século XIX; desde 
então, o conhecimento e a pesquisa em relação à utilização das técnicas de bloqueio espinhais vêm se 
desenvolvendo de maneira contínua. 
A anestesia do neuroeixo, raquianestesia e/ou peridural tem sido utilizada de maneira rotineira na prática 
anestésica, não somente devido ao fato de ser uma técnica há muito tempo conhecida, mas também por 
apresentar vários fatores que a tornam em muitas situações a primeira opção como técnica anestésica. 
Dentre estes fatores, os mais importantes são os descritos por Rodgers et al.:1 redução em um terço na 
mortalidade, no risco do desenvolvimento da trombose venosa profunda e no tromboembolismo pulmonar, 
na incidência de infarto do miocárdio, na necessidade de transfusão sangüínea tanto no peri quanto no pós-
operatório, na incidência de infecção (incisão cirúrgica e/ou pulmonar), na incidência de depressão 
respiratória e na incidência de insuficiência renal. 
Entretanto, apesar da evidente importância da técnica de bloqueio espinhal a técnica isolada de 
raquianestesia e a peridural apresentam limitações, o que torna difícil em algumas situações a escolha da 
técnica mais apropriada. A partir desta dúvida e com o desenvolvimento de novos materiais e medicações a 
opção da realização da técnica combinada de raquianestesia e peridural (duplo bloqueio) tornou-se uma 
nova opção, ou melhor, uma opção renovada de anestesia regional. 
Este capítulo tem como objetivo discorrer sobre as técnicas neuroaxiais contínuas. 
 
Bloqueio peridural contínuo 
 
Anatomia 
O espaço peridural foi descrito como uma cavidade potencial entre o ligamento amarelo e a duramáter, e 
que se estende, lateralmente, com as bainhas das raízes nervosas. Anteriormente, o espaço peridural é 
limitado pelo ligamento longitudinal posterior; lateralmente, pelos pedículos e foramens intervertebrais; e, 
posteriormente, pelo ligamento amarelo. 
 
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É mais amplo ao nível lombar, em especial entre L3 e L5, o que favorece os bloqueios a esse nível, e mais 
estreito entre T3 e T6. Como o espaço diminui em sentido lateral,
2 o risco de perfuração da dura-máter 
aumenta quando a agulha se desvia da linha média durante sua inserção. 
Antes da identificação do espaço peridural, é necessária a colocação da agulha no ligamento amarelo. A 
espessura do ligamento amarelo e as distâncias entre a pele e a dura-máter variam nas diferentes porções 
da coluna vertebral.3 O ligamento amarelo é mais espesso ao nível lombar, tornando-se mais delgado em 
direção cervical.3 Na região lombar, o ligamento amarelo está localizado a cerca de 4 cm da pele (3,5 a 6 
cm) e possui espessura de 5 a 6 mm na linha média.4 A maior distância até a perfuração da dura-máter 
está exatamente na linha média. Em indivíduos idosos, o ligamento amarelo pode estar calcificado e 
oferecer importante resistência à inserção da agulha. 
O saco dural termina, em média, ao nível do terço médio de S2, variando entre as bordas superiores de S1 e 
S4.
5 A medula espinhal se estende, nos adultos, até o nível da borda inferior de L1. O conteúdo do espaço 
peridural (raízes nervosas, gordura, tecido areolar, vasos sangüíneos) está disposto em uma série de 
compartimentos circunferências descontínuos.2 Os vasos peridurais estão dispostos no espaço peridural 
anterior e lateral.6 A ausência do plexo venoso na linha média indica que o uso da via mediana para a 
punção peridural se relaciona à menor ocorrência de trauma e sangramento. 
 
Técnica 
 
Determinação do local da punção 
A medula espinhal termina, em média ao nível L1-L2.
7 Por isso, no bloqueio peridural lombar, a agulha é 
inserida geralmente nos interespaços L3-L4 ou L4-L5. 
A linha que liga as espinhas ilíacas ântero-superiores (linha de Tuffier) é usada comumente como referência 
para a punção peridural, e atravessa a linha média sobre L4, ou o espaço entre L4 e L5. Todavia, 
comumente, tendo a linha de Tuffier como referência, o espaço intervertebral escolhido para punção 
peridural está, na verdade, um ou dois segmentos acima do estimado.8 Apenas 29% dos locais de punção 
são identificados corretamente.8 Por isso, Broadbent et al.8 recomendam a inserção da agulha um espaço 
abaixo daquele indicado pela linha de Tuffier. 
Com auxílio da ultra-sonografia, a identificação do espaço intervertebral apresentou melhor correlação com 
a radiografia simples da coluna.9 Além disso, apesar de não haver diferença na incidência de falhas e de 
bloqueio irregular, a punção peridural e a inserção do cateter peridural são realizadas em menor número de 
espaços e tentativas.10 É possível identificar o melhor espaço intervertebral para punção, a direção ideal 
para avançar a agulha e, principalmente, a distância entre a pele e o espaço peridural. 
 
Introdução do cateter peridural 
O uso do cateter peridural permite estender a anestesia e analgesia peridural por tempo mais prolongado. 
Para sua inserção, a agulha deve ser introduzida no espaço peridural, idealmente, na linha média. Quando 
se desvia da linha média, o cateter poderá tomar uma posição lateral, ou mesmo sair através de um forame 
intervertebral, e produzir bloqueios falhos ou unilaterais. O cateter é inserido cerca de 3 a 5 cm no espaço 
peridural.3 Quando inserido maior comprimento do cateter, aumenta a probabilidade de mau 
posicionamento, e de migração intravascular ou intratecal.3 
Devido às características segmentares do bloqueio peridural, recomenda-se que o local da punção esteja 
localizado no ponto médio dos segmentos envolvidos pelo ato cirúrgico. O posicionamento do cateter 
peridural nos dermátomos que sofrerão a lesão cirúrgica é fundamental para garantir a qualidade da 
analgesia, e permitir a administração de doses menores de anestésicos locais (AL) e opióides. Com isso, a 
incidência de efeitos adversos e bloqueio motor dos membros inferiores é minimizada. 
Um tema bastante controverso é a administração de dose-teste para identificar o posicionamento 
inadvertido da agulha ou do cateter em um vaso sangüíneo peridural ou no espaço subaracnóideo. A 
descrição original da dose-teste usou 15 g de adrenalina em 3 mL de AL.11 A elevação da freqüência 
cardíaca após a administração da dose-teste indicaria injeção intravascular devido ao efeito 
betaadrenérgico da adrenalina, enquanto a presença de bloqueio sensitivo desproporcionalmente alto 
indicaria administração intratecal. Todavia, situações, como o uso de beta-bloqueadores, podem confundir a 
interpretação da dose-teste. Esses pacientes não apresentam aumento da freqüência cardíaca. Na verdade, 
a freqüência poderá, mesmo, diminuir, enquanto a pressão arterial aumenta. Dessa forma, devido ao baixo 
valor preditivo da dose-teste, a melhor estratégia para evitar acidentes com injeções intravasculares ou 
intratecais é realizar aspirações repetidas e cuidadosas, e administrar a dose do AL lenta e 
fracionadamente. 
Durante a realização do bloqueio, lesão nervosa pela agulha ou cateter deve ser suspeitada se ocorre 
parestesia persistente ou dor durante a injeção.12 A introdução ou a presença do cateter peridural constitui 
fonte adicional de trauma. A ocorrência de parestesia durante a inserção do cateter é freqüente, sem, 
entretanto, significar lesão radicular. Puolakka et al.13 observaram incidência duas vezes maior de 
parestesias e alterações neurológicas quando foi usada técnica contínua de analgesia peridural. As lesões 
nervosas traumáticas desencadeadas pela agulha ou pelo cateter peridural raramente são permanentes ou 
incapacitantes. 
 
Analgesia Peridural 
 
A técnica ideal de analgesia peridural após cirurgias de grande porte deve promover alívio efetivo da dor, 
com efeitos adversos mínimos, e com o máximo de satisfação do paciente. Deve, ainda, bloquear a 
sensibilização central e as disfunções orgânicas induzidaspela dor, e, com isso, melhorar o desfecho clínico. 
A eficácia da analgesia peridural é difícil de ser analisada devido ao grande volume de dados disponíveis na 
literatura. É técnica que pode ser administrada antes ou após as mais variadas cirurgias: combinar o uso de 
grande número de agentes injetados em diferentes níveis do espaço peridural e através de diferentes 
técnicas. 
As técnicas de administração da analgesia peridural podem ser usadas com, ou sem, o auxílio de bombas 
de infusão microprocessadas. Quando tal recurso não está disponível, o método mais simples de analgesia 
peridural é a administração manual intermitente de doses em bolus de opióides, combinados ou não a 
anestésicos locais. A administração peridural de morfina é a técnica de analgesia mais amplamente usada 
devido ao seu perfil farmacocinético mais seguro em relação aos opióides lipofílicos. Dose única de morfina 
peridural promove alívio da dor visceral e somática durante 12 a 24 horas, a depender da extensão da 
lesão tecidual, da dose e do local de administração (lombar ou torácico). 
Esse método, entretanto, apresenta desvantagens. O paciente, comumente, apresenta episódios de dor, 
principalmente durante os movimentos. A abertura constante do sistema peridural permite a injeção 
inadvertida de drogas impróprias e facilita a contaminação da solução analgésica e infecção peridural. 
Quando é usado AL, a dose em bolus pode determinar bloqueio motor e instabilidade hemodinâmica. 
Uma técnica de analgesia peridural também baseada na administração de doses em bolus pode ser usada 
com auxílio de uma bomba de infusão. Pequenas doses em bolus são administradas a intervalos regulares 
pré-programados (Bolus peridurais intermitentes programados). O objetivo é evitar grandes flutuações no 
nível sensitivo.14 Essa técnica se mostrou mais eficaz que a infusão peridural contínua, com menor consumo 
de AL e opióide.14 
A técnica de infusão contínua visa manter um nível constante de analgesia, e minimizar os efeitos 
cardiovasculares e respiratórios dos AL e opióides.15 Produz analgesia ininterrupta, garantindo melhor 
controle da dor, maior versatilidade com o uso de opióides lipofílicos e maior nível de satisfação dos 
pacientes. Por outro lado, podem ocorrer problemas, como a ocorrência de escapes de dor durante as 
mobilizações e de bloqueio motor nos membros inferiores. Esses problemas persistiram apesar do uso de 
diferentes combinações de ritmos de infusão, concentrações de AL e combinações de aditivos. 
A analgesia peridural controlada pelo paciente (APCP) é um desenvolvimento da analgesia peridural, em 
que, além de uma infusão contínua basal, o paciente é capaz de demandar doses em bolus predefinidas da 
solução analgésica à medida que a intensidade da dor varia. Nessa técnica, o paciente tem controle da sua 
analgesia. A decisão individual de apertar o botão de demanda é primordial para o sucesso da técnica. 
Medo, confusão mental e outros fatores psicológicos podem fazer o paciente aceitar a dor de maior 
intensidade e torná-lo incapaz de obter o máximo proveito da técnica. A analgesia proporcionada é superior 
àquela obtida com a infusão peridural contínua, com maior satisfação, menor consumo das drogas 
analgésicas e menos efeitos adversos.16 O paciente consegue equilibrar o alívio da dor e a ocorrência de 
efeitos adversos. 
 
Eficácia da analgesia peridural 
Na tentativa de determinar o papel da analgesia peridural contínua no tratamento da dor pós-operatória, 
Wu et al.17 compararam em uma revisão sistemática a analgesia peridural em infusão contínua, a APCP e a 
analgesia venosa controlada pelo paciente (AVCP). Como observado em outras revisões sistemáticas que 
compararam a eficácia da analgesia peridural e dos opióides sistêmicos,18 quando consideradas em 
conjunto, as duas técnicas de analgesia peridural promoveram controle mais eficaz da dor pós-operatória, 
em repouso e durante os exercícios, com a exceção da administração de opióides hidrofílicos isolados.17 
Quando comparada à infusão peridural contínua, a APCP foi clinicamente equivalente no alívio da dor.17 Os 
regimes com opióides lipofílicos isolados, AL isolados ou combinações de AL e opióides se mostraram 
igualmente efetivos.17 
Com relação aos efeitos adversos, as técnicas de analgesia peridural, como um todo, apresentaram menor 
incidência de náuseas, vômitos e sedação, mas uma ocorrência maior de prurido, retenção urinária e 
bloqueio motor. Quando comparadas as duas técnicas de analgesia peridural, a infusão peridural contínua 
produziu freqüências maiores de náuseas, vômitos e bloqueio motor, e menor ocorrência de prurido. 
 
Falhas da analgesia peridural 
A ação anestésica desigual e irregular no espaço peridural pode limitar a efetividade da analgesia. A 
assimetria do bloqueio anestésico peridural é um fenômeno comum e pode ocorrer em até 21% dos 
pacientes.19 As causas propostas para a distribuição desigual do AL no espaço peridural incluem o 
posicionamento da ponta do cateter peridural fora da linha média, a presença de bolhas de ar, e a presença 
de barreiras fibrosas no espaço peridural.20 
Hogan20 determinou através de tomografia computadorizada a posição da ponta do cateter peridural e os 
padrões de distribuição da solução anestésica no espaço peridural. Apesar da analgesia peridural ter se 
mostrado eficaz em todos os pacientes estudados, o autor descreveu que, em apenas 40% dos pacientes, a 
ponta do cateter estava na porção posterior do espaço peridural. Em metade dos pacientes, a ponta estava 
no forame intervertebral enquanto nos demais 10% o cateter alcançou o tecido paravertebral. 
Paralelamente, também não houve um padrão comum de dispersão da solução anestésica. A dispersão foi 
mais uniforme quando volumes maiores da solução anestésica foram utilizados. Esse achado está de acordo 
com outros autores que demonstraram que bloqueios assimétricos podem ser melhorados com a injeção de 
bolus adicionais da solução anestésica.19 
Algumas vezes, as falhas na analgesia se devem a problemas técnicos relacionados à bomba de infusão ou 
ao cateter peridural. Quando esses problemas ocorrem, a ausência de uma estratégia analgésica alternativa 
ou a demora para o reconhecimento do problema, poderá determinar falha da analgesia pós-operatória até 
que outra medida possa ser adotada. 
A incidência de deslocamento prematuro do cateter descrita na literatura varia entre 5,7% e 13%.21,22 Nos 
estudos de Scott et al. 23 e Niemi et al.24 a ocorrência de problemas técnicos com o cateter peridural ou 
falhas na bomba de infusão foram determinantes para a interrupção precoce da analgesia pós-operatória de 
9% e 15%, respectivamente. A desconexão do injetor e a exteriorização da ponta do cateter 
corresponderam a 80% dessas complicações.25 Outras causas potenciais de falha da analgesia devido ao 
cateter peridural incluem sua dobra, migração ou oclusão. 
 
Agentes usados na analgesia peridural 
A analgesia peridural utiliza, habitualmente, a combinação de um AL e um opióide. Os AL não são, 
geralmente, administrados como droga única devido à elevada taxa de falha na analgesia, resultante da 
regressão do bloqueio sensitivo e da grande incidência de bloqueio motor e de hipotensão arterial.26 Por 
outro lado, o uso isolado do fentanil peridural comumente não é capaz de aliviar a dor dinâmica. A 
combinação de AL e de opióides limita a regressão dos bloqueios sensitivo e motor, e o alívio da dor 
dinâmica ocorre de forma mais efetiva.27 Permite também reduzir as doses individuais de cada droga e, 
assim, minimizar a ocorrência de efeitos adversos.28 
Ainda são necessários estudos para determinar a melhor combinação de opióides e AL na analgesia 
peridural. A concentração ótima de fentanil não é conhecida, mas parece estar entre 1 e 5 g.mL.-1 29 A 
ropivacaína é um AL que apresenta um perfil de toxicidade mais favorável e que produz bloqueio motor de 
menorintensidade que a bupivacaína quando administrada pela via peridural.30 A concentração ótima da 
ropivacaína, quando usada isoladamente, é 2 mg.mL.-1 31 De fato, a adição de fentanil à ropivacaína 0,2% 
resulta em potencialização da analgesia e reduz o consumo da solução anestésica após cirurgias abdominais 
de grande porte.28 Igualmente, a infusão peridural contínua de ropivacaína 0,1% combinada ao sufentanil 1 
g.mL-1 promoveu analgesia adequada sem o bloqueio motor associado à infusão de ropivacaína 0,2%.32 
Por outro lado, os efeitos adversos dos opióides aumentam de forma dose-dependente, 23 assim como os 
custos do tratamento. 
Apesar de difundida a idéia de que a ropivacaína se associa a bloqueio motor de menor intensidade, é 
possível que esse efeito seja relevante apenas quando usadas altas concentrações, como na anestesia 
cirúrgica. As diferenças entre os AL não seriam significativas quando usados em baixas concentrações, 
como na analgesia peridural pós-operatória. Outro tema bastante discutido é o local de ação dos opióides 
lipofílicos. O efeito analgésico do fentanil peridural se dá, principalmente, através de uma ação espinhal.33 
Quando administrado pela via peridural e comparado à via venosa, há uma redução de duas vezes na 
concentração analgésica local mínima da bupivacaína. Todavia, quando usado em doses elevadas ou em 
infusões prolongadas, parte da dose é absorvida e poderá exercer um efeito supra-espinhal. 
Em estudo que avaliou a efetividade da analgesia peridural pós-operatória com bupivacaína 0,1%, 
adrenalina 1 g.mL-1 e fentanil 3 g.mL-1 administrados através de infusão contínua após diferentes 
intervenções cirúrgicas, mostrou-se que, no primeiro dia pós-operatório, 80% dos pacientes não 
apresentavam dor ou se queixavam de dor leve (escore menor que 3,0 cm na escala analógico-visual de 
dor) e no segundo dia este índice foi de 92,8%.25 Os efeitos adversos, apesar de freqüentes, não foram 
considerados graves. Todavia, este elevado índice de sucesso dependeu, diretamente, de vigilância e 
acompanhamento rigorosos do paciente. 
 
Efeitos Sobre a Morbi-Mortalidade Perioperatória 
 
Quando as técnicas de analgesia peridural e a administração sistêmica de opióides são comparadas, os 
benefícios da analgesia peridural sobre a morbidade e a mortalidade pós-operatórias ainda são 
controversos. Enquanto revisões sistemáticas demonstraram a superioridade da analgesia proporcionada 
pela técnica peridural,34 outros ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas não permitem afirmar 
que a analgesia peridural contínua altera a evolução pós-operatória.35 Efeitos obtidos com a anestesia 
neuroaxial administrada em dose única para a cirurgia não podem ser extrapolados como benefícios obtidos 
também com técnicas contínuas de analgesia pós-operatória. Poucos estudos foram concebidos para avaliar 
a influência dos diferentes regimes de analgesia peridural sobre os desfechos pós-operatórios. 
Na revisão realizada por Wu et al.36 os riscos de morte e de outras complicações graves não diferiram 7 e 
30 dias após artroplastia total do quadril se a analgesia pós-operatória foi cuidada com técnica peridural 
contínua ou outra técnica. Por outro lado, fatores que se relacionaram com a ocorrência de óbitos e de 
complicações graves incluíram a idade avançada e o sexo masculino. 
A anestesia peridural bloqueia a resposta ao estresse induzido pelo trauma cirúrgico, seja através do alívio 
da dor, seja pelo bloqueio da atividade simpática. Esses efeitos, juntamente com outras medidas como 
mobilização pós-operatória ativa e o retorno precoce da alimentação oral, levaram à proposta de que a 
analgesia peridural melhora a evolução destes pacientes, e pode reduzir a morbidade e mortalidade 
perioperatória.37 A analgesia peridural pós-operatória promove melhora da função pulmonar38 menor 
incidência de complicações cardiovasculares e tromboembólicas,39 mobilização e retorno da função 
intestinal mais precoces,40 permanência mais curta na unidade de terapia intensiva, e tempo de internação 
hospitalar mais curto.41 
A analgesia peridural reduz as respostas simpáticas e, assim, exerce um efeito favorável reduzindo 
significativamente a ocorrência de complicações cardíacas.39 O íleo paralítico pós-operatório pode retardar a 
convalescença e prolongar a hospitalização. Sua ocorrência está ligada à ativação de reflexos esplâncnicos 
inibitórios que podem ser modificados pela anestesia peridural torácica.40 Entretanto, surpreendentemente, 
em estudos em que a analgesia peridural lombar foi usada inapropriadamente em cirurgias abdominais, 
houve, também, uma redução significativa na ocorrência de íleo pós-operatório.42 
Uma metanálise demonstrou que a ocorrência de distúrbios cognitivos pós-operatórios não diferiu com a 
anestesia geral ou regional.43 Todavia, na maioria dos estudos, a anestesia neuroaxial foi administrada dose 
única, e os efeitos da analgesia peridural contínua ainda são incertos. A analgesia peridural contínua com 
anestésicos locais não diminuiu a incidência de distúrbios cognitivos após cirurgias do quadril.44 Por outro 
lado, em cirurgias abdominais, analgesia peridural com bupivacaína e morfina produziu melhora da função 
cognitiva pós-operatória.45 
O uso da anestesia e analgesia peridural está associado à significativa redução da incidência de oclusão de 
enxertos vasculares, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar após a cirurgia.43 Todavia, 
os mecanismos que estão por trás desse efeito ainda não são conhecidos. Tanto a melhora das condições 
reológicas associadas ao bloqueio simpático,46 quanto a inibição direta do sistema da coagulação47 e 
agregação plaquetária48 pelos anestésicos locais parecem estar implicadas.