Bloqueio de neuroeixo

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Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Prof. Lília Perez – Anestesiologia - 20/03/2021 
Anatomia da Coluna 
Coluna cervical (C1-C7): leve lordose fisiológica 
(convexidade) 
Coluna torácica (T1-T12) 
• Cifose fisiológica (concavidade) 
• O processo transverso é diagonal 
• Par acessar a agulha é preciso adorar uma posição 
mais cefálica/diagonal 
Coluna lombar (L1-L5): 
• Possui uma lordose fisiológica 
• Processo transverso mais horizontal 
• Acessar o espaço tem que entrar com agulha horizontal 
Sacral (5 vértebras fusionadas): Cifose 
Coccígea (4 vértebras fusionadas): Cifose 
Cone medular → Termina em T1-L2 e depois tem a causa equina 
Raquianestesia 
• Perfura ao espaço subaracnóide 
• Deve ser feito abaixo de L-1 e L-2 → Acima tem risco 
de lesar o corpo medular. 
Peridural 
• Não chega a perfurar o dura-máter 
• Alcança o espaço peridural (fica imediatamente antes 
a dura) 
• Pode ser feita em qualquer nível (cervical, torácico e 
cervical) 
Corte longitudinal da coluna 
Inserir a agulha entre os processos transversos perfura: 
• Ligamento supra-espinhoso 
• Ligamento interespinhoso 
• Ligamento amarelo 
• Espaço peridural (espaço peridural) → Se for para fazer 
uma peridural para aqui. 
Raquianestesia → Atravessa dura-máter e chega o espaço 
subaracnóideo. 
 
Dura-máter 
• Mais espessa → Dá para sentir quando fura. 
• Não é feita raquianestesia aqui porque pode lesar a 
medula. 
• L-1 → Tem pouco risco de lesar porque basicamente 
raízes e LCR. 
 
Vantagens de Raquianestesia x Anestesia Geral 
• Não precisa manipular VA 
• Bom controle do nível de anestesia 
• Analgesia prolongada → Pode usar anestésico local + 
drogas como opioides. 
• Drogas para anestesia geral (venosas) possuem uma 
meia vida muito curta. 
o Analgesia pós-operatória muito ruim 
o Mais repercussões clínicas 
▪ Depressão respiratória 
Raquianestesia 
Consiste na injeção de anestésicos específicos no espaço 
subaracnóide (entre pia-máter e aracnoide) 
Vantagens 
• Fácil execução → Punção lombar, acessa o espaço e 
começa a gotejar LCR 
• Curta latência → Tempo curto para começar o efeito 
• Menor sangramento 
• Bloqueio motor → Pode bloquear as fibras sensitivas, 
autonômicas e as motoras. 
o Parto normal → bloqueia apenas as fibras 
sensitivas 
o Cesárea → Usa um volume maior para 
bloquear as fibras motoras (mais grossas) 
• Anestesia pós-operatória 
• Relaxamento abdominal → relaxa toda musculatura 
• Tratamento de dor aguda. 
Indicações 
Não tem indicação absoluta. 
Boa opção para: 
• Procedimento cirúrgicos abdominais e MMII 
• Pacientes ambulatoriais, que recebem alta no mesmo dia 
→ quando passa o bloqueio motor pode librar o 
paciente. Não tem uma depressão muito grande como 
nos anestésicos venosos. 
• Obstetrícia: boa recuperação, de deambulação e 
amamentação precoce. 
o Evitar fazer venosa porque pode passar a 
barreira placentária. Quando isso acontece o 
bebê nasce rebaixado, nasce necessitando de 
reanimação. 
o Anestesia geral, geralmente, dá amnésia e a 
mãe não lembraria do parto. 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
• Pediatria → Casos de VAD ou de forma combinada. 
o Sempre deve ter material para garantir VA, 
porque se o bloqueio falhar ou complicar 
precisa converter anestesia. 
• Cirurgia cardíaca → Analgesia adequada, controles de 
níveis tensionais, extubação precoce (pesar o risco de 
sangramento) 
Super-raqui → ou raqui total, chega ao nível cervical, anestesia 
o braço e bloqueia o bulbo e faz paralisia diafragma. 
• Adequada para procedimento torácicos 
• Necessito de controle da VA 
• Normalmente não é feita 
Fatores que influenciam a altura do bloqueio 
Dermátomos de sensibilidade → Região abdominal é dada pelas 
fibras torácicas. 
Ao operar a região tem que prestar atenção qual o nível do 
dermátomo. 
Cada incisão vai precisar de um nível de anestesia. 
Colescistectomia → Anestesia precisa atingir o dermátomo T4. 
Raquianestesia → Nível de coluna lombar e sacral 
 
Principais referências 
• T4: nível de mamilo 
• T6: rebordo costal 
• T10: umbigo 
A cesariana é em nível de abdômen inferior e é necessário chegar 
em t4 devido a inervação peritoneal proveniente de T4. 
Farmacocinética dos AL 
A distribuição dos anestésicos locais (AL) no espaço 
subaracnóideo (altura e duração) sofre influência de: 
 
Principais determinantes da altura do bloqueio → baricidade, 
dose e posicionamento. 
Podemos alterar o AL que vamos usar (dose e tipo) e a técnica. 
Fatores relacionados ao procedimento 
Posicionamento 
Raquianestesia → Pode ser feita em decúbito lateral, em posição 
fetal, com as costas relaxadas e coluna encurvada. 
Os anestésicos podem ter comportamento 
• Hipobárico → Densidade/baricidade menor que o LCR 
• Isobárico 
• Hiperbárica → Densidade/baricidade maior que o LCR 
Se o paciente estiver sentada e for injeção um AL hiperbárico, ele 
tende a descer por ser mais denso. O Hipobárico tende a subir. 
Já o isobárico tente a ficar no lugar que foi injetado. Por isso, o 
posicionamento NÃO afeta uma solução verdadeiramente 
isobárica. 
O posicionamento deve ser ajustado durante a injeção e nos 
primeiros minutos. 
Anestésico hiperbárico: após injetar o anestésico coloca o 
paciente em decúbito ventral. O AL tende a descer para a região 
da coluna torácica, por conta da lordose lombar. 
Cuidado → O AL vai pegar mais as fibras anteriores (motoras) da 
medula, em detrimento das posteriores (sensitivas) e o paciente 
pode sentir a cirurgia inteira. 
Posição de Trendelemburg: após a aplicação de um AL 
hiperbárico, o paciente é colocado nessa posição, o bloqueio vai 
descer para cabeça. Isso é uma forma de atingir o T4. 
 
Posição anti-Trendelembrug/Fowler: Tende atingir a região 
lombosacra. Pode ser usada quando AL subiu demais (paciente 
começa a sentir uma dor no braço). 
 
Para o paciente Hipobárico devemos ter o raciocínio contrário. 
Deve ter também uma duração maior. 
Caso seja uma cirurgia simples, que vá liberar o paciente 
rapidamente, é melhor optar pelo AL hiperbárico. 
Após aplicação do AL, devemos testar estimulantes táteis (álcool, 
clorexidina) o nível que o bloqueio alcançou. 
Agulhas 
• Tipo X Direção → algumas tem orifício na ponta e outras 
não. 
• Normalmente tem um bisel, que normalmente injetado 
para cima e controlar a dispersão com a posição do 
paciente. 
• AL administrado cefalicamente a dispersão é maior. 
Nível de bloqueio 
Afeta mais soluções isobáricas, que vão ficar no nível na injeção. 
• L2-L3: alta dispersão 
• L5-S1: baixa dispersão 
Velocidade de injeção 
Alta velocidade = alta dispersão e pode menor duração 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Fatores relacionados ao fármaco 
 
Negrito → Mais utilizados. 
Principalmente a bupivacaína. 
• 4h de bloqueio 
Lidocaína 
• Menos utilizada 
• Pode durar 1h 
• Mais restrita para procedimento com essa duração 
Quantidade de anestésico → Pode influenciar o nível e a 
duração do bloqueio. 
Importante: Perguntar ao cirurgião o posicionamento e quanto 
tempo vai durar a cirurgia. 
Fármacos Adjuvantes 
Opioides 
Prolongam o tempo de ação e analgesia 
Fármaco Dosagem Início Duração 
Morfina 50-100 μg 60-90’ >24h 
Fentanil 10-20 μg Início rápido (4-6h) 
Sulfentanil 2,5 -10 μg Início rápido <24h 
Morfina → A depender da quantidade, mesmo em neuroeixo, 
podem ter complicações como: retenção urinária, prurido, náusea, 
vômito e depressão respiratória. 
• NÃO pode dar alta no mesmo dia. 
• Naloxone → Para reverter. Antagonista opioide.Fentanil → Poupador de anestésico local 
• Baixo risco de depressão respiratória 
• Muito usado ambulatorialmente 
• Pode dar alta no mesmo dia. 
Vasoconstritores 
Adrenalina e fenileferina (+ usada na peridural) 
• Prologam a duração do bloqueio sensório e motor. 
• Reduzem o aporte sanguíneo por vasoconstricção 
• Menor depuração do AL 
Agonistas 
Clonidina (15-225μg) e dexometomidina (3 μg) 
• Analgesia 
• Aumenta o tempo de bloqueio (6-8h) 
• Poupador de opioide 
• Estimula os receptores alta 2-adrenérgicos pré-
sinápticos na medula 
• Reduzi o tônus simpático → Hipotensão dose 
independente, mas não é muito comum 
Contraindicações da realização de bloqueio de neuroeixo 
Absolutas 
• Recusa do paciente 
• Infecção no local da punção → Pode inocular 
microrganismo no SNC (meningite) 
• Incapacidade de manter imobilidade de manter 
imobilidade durante o procedimento. 
o Pacientes psiquiátricos, agitados 
• HIC → Pode causar herniação cerebral 
Relativa 
 
DC fixo e estenose aórtica: não toleram muito bem as 
repercussões hemodinâmicas da raqui. 
Hipovolemia: o bloqueio simpático reduz o mecanismo de 
compensação dos pacientes chocados e hipovolêmicos. 
Coagulopatia e profilaxia de trombo: risco de hematoma 
espinhal. 
Herniações de coluna, escoliose e cifose: não são 
contraindicações, mas vão propiciar maior dificuldade técnica. 
Técnica 
Preparo do paciente 
• Pré-medicação (sedação leve): pode ou não fazer 
• Monitorização e posicionamento 
Material (o que a bandeja da raqui deve ter) 
• Campo e luva cirúrgica estéril 
• Compressas e gazes 
• Seringa 3ml e 5ml 
• Agulha rosa, verde e marrom 
• Agulha de raquianestesia 
• Esponjas e soluções – antissepsia 
• Anestésico local 
Agulhas 
Preta (22) → Usada geralmente para punção liquórica 
(27) → Usada para raquianestesia. Se existe alguma dificuldade 
técnica (idosos, colunas calcificadas) podemos usar as mais 
drogas. 
Facilitar a identificar o espaço subracnoide 
Reduz a incidência de cefaleia pós-punção 
Lápis: são rombas, não cortantes. Elas afastam as fibras, fornecem 
uma percepção anatômica melhor e reduzem a incidência de 
cefaleia. 
Ex: Grenne, Whitacre e Sprotte → As duas últimas possuem uma 
saída lateral, e deve introduzir um pouco mais. 
Bisel: Quincke é a mais comum e tem o orifício terminal. 
Ex: Atraucan, Pitkin 
Posicionamento do paciente 
• Decúbito latera → + usada e o lado escolhido depende 
da baricidade. 
• Sentado: obesos, gestantes e bloqueios baixos 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
• Ventral: permite cirurgia sem mobilizar o paciente. 
Antissepsia Local → Clorexidina ou iodo, deixa secar 
Identificação do espaço 
Pontos de referência 
• C7: proeminência óssea na base do pescoço; 
• T4: linha mamilar; 
• T7: abaixo das escápulas; 
• L4: identifique o osso da crista ilíaca e trace uma linha 
horizontal (linha de Tuffier), ao encontrar o corpo de L4, 
selecione o espaço intervertebral imediatamente acima, 
que é o local habitual para realização da 
raquianestesia 
Abordagem do espaço subaracnóide 
Acesso mediano. Atravessa os planos: 
1. Pele 
2. TSCS 
3. Ligamento supraespinhoso 
4. Ligamento Amarelo 
5. Espaço epidural → virtual,não é possível sentir com a 
agulha de raqui 
6. Dura-máter e aracnoide → quando passa a dura-máter 
dar para sentir uma perda de resistência 
7. Espaço subaracnóideo 
 
Acesso paramediano 
Acesso é mais lateral, ao identificar o espaço intervertebral, mover 
1cm para o lado e 1cm para baixo. 
Como passar por menos planos é mais indicado nos pacientes com 
a coluna mais calcificada. 
1. Pele 
2. TSCS 
3. Musculatura paravertebral 
4. Ligamento amarelo 
5. Dura-máter e aracnoide 
6. Espaço subaracnóideo 
 
Alterações Fisiológicas 
Bloqueio SIMPÁTICO e SOMÁTICO (sensório e motor) 
• Reflexos compensatórios e atividade parassimpática não 
antagonizada, podem gerar repercussões 
hemodinâmica, principalmente nos 1º s 30 minutos e em 
pacientes mais jovens. 
o Cardiovasculares → Hipotensão e bradicardia 
(principal) 
o Respiratórios → Diminui CV e volume de reserva 
expiratório 
o Gastrointestinais → Aumenta peristalse, 
esvaziamento gástrico, relaxamento de 
esfíncter 
o Endócrino → reduz estresse metabólico, 
hipoglicemia. 
o Termorregulação → Vasodilatação e perda 
de calor 
Hipotensão 
Ocorre devido a 
• Vasodilatação intensa abaixo do nível do bloqueio 
o Redução da pré-carga → retorno venoso 
o Redução da pós-carga (RVS) 
• Redução no VS 
• Efeito (queda) no DC= FCXVS dependente do tônus 
simpático basal. 
Tratamento 
• Hidratação (prévia x concomitante): Soro para 
ressuscitação volêmica. 
• Vassopressores se queda da PA maior ou = a 20% da 
basal, mas geralmente hidratação 
o Uso de anticolinérgicos a necessidade de 
vasopressores diminui. 
Bradicardia 
Ocorre por conta do: 
• Acometimento das fibras cardioaceleradoras T1-T4 
• Reflexo de Bainbridge 
Tratamento 
Como há exacerbação parassimpática, o tratamento pode ser 
feito com anticolinérgicos como a atropina e a escopolamina 
(buscopan) 
Atropina → Se FC<50 bpm 
Complicações 
Imediatas 
Colapso cardiovascular 
Raquianestesia total: o AL acaba subindo além do desejado, 
principalmente em gestantes, por possuírem o espaço aracnoide 
mais reduzido decorrente dos efeitos hormonais e do volume 
uterino. 
Nesses casos, é importante diminuir um pouco a dose e injetar mais 
devagar 
• Depressão respiratória 
• Inconsciência 
• Hipotensão arterial grave 
Alterações respiratórias → Quando sobe demais o bloqueio o 
paciente tem a percepção que não está respirando e tem uma 
intensa sensação de falta de ar. 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Náuseas e Vômitos: devido a atividade parassimpática 
exacerbada, que aumenta o peristaltismo. 
Tardias 
• Cefaleia pós-punção (25%) 
• Dor nas costas (35%) 
• Hematoma subdural: mais comum em paciente 
anticoagulado e com distúrbios da coagulação. 
• Síndrome da cauda equina: se atingir algumas raízes 
nervosas 
• Lesões neurológicas: se atingir o cone medular 
• Meningite: se não fizer uma assepsia adequada 
• Aracnoidite adesiva: principalmente quando se inocula 
o pó da luva ou quando não espera a clorexidina secar. 
o Grave!! Deixa sequela na maioria das vezes. 
Cefaleia pós-punção 
Nem toda cefaleia opôs a realização de uma raqui é uma cefaleia 
pós-punção. 
Devemos desconfiar quando: 
• Início variável (12-72h) após punção; Resolução 
espontânea 1-6 semanas 
• Localização frontoccipipital bilateral, pescoço e ombro 
• Intensidade brande e incapacidade 
• Agravada com posição ortostástica: o paciente não 
consegue nem se sentar, melhora em decúbito. 
Medidas clínicas: hidratar bem o paciente e otimizar o 
esquema analgésico, reavaliar após 24h, se não houver 
melhor → Blood Patch 
Blood Patch (tampão sanguíneo): faz uma peridural, mal no 
lugar do AL, injeta-se o sg do paciente que vai fechar o 
buraco por onde estava vazando LCR e causando a dor de 
cabeça. 
Após esse procedimento há melhora imediata, se for cefaleia 
pós-punção. 
Anestesia Peridural 
Resulta da administração de anestésicos locais no espaço 
peridural. 
Pode ser realizada em qualquer nível, pois, teoricamente, não 
oferece risco de lesar a medula, já que não ultrapassa a dura 
máter. 
É segmentar 
Espaço epidural: é um espaço virtual e heterogêneo. Contém 
gordura, fibras conjuntivos e números vasos sanguíneos. 
 
Dura-máter (linha branca anterior a medula) não será 
ultrapassada. Vamos sentir uma diminuição da resistência ao 
adentrar o espaço virtual. 
Indicações 
• Anestesia cirúrgica 
• Analgesia obstétrica e pós-operatória:principalmente 
em pacientes que ainda possuem dilatação completa. 
Passa-se o cateter peridural e vai titulando até o bebê 
nascer. 
• Controle da dor aguda e crônica 
• Analgesias controla pelo paciente (PCA) 
Vantagens 
• Menor morbidade pós-operatória 
• Melhor controle da dor 
• Menos complicações cardiopulmonares: principal 
causa de atelectasia no pós-operatório é a dor, pois a 
paciente que sente dor não consegue respirar 
profundamente. Como há melhor controle da dor, reduz-
se o risco de complicações cardiopulmonares. 
• Mobilização precoce: reduz tempo de internamento. 
Mesmo que não consiga fazer apenas a peridural, é interessante 
associá-la com anestesia geral por conta desses benefícios. 
Fatores determinantes bloqueio peridural 
A dispersão dos AL no espaço peridural (altura e duração) sofre 
influência de: 
 
Fatores relacionados aos fármacos → Na peridural o volume é 
muito importante 
Fatores relacionados ao procedimento: a peridural deve ser 
realizada no mesmo nível de incisão cirúrgica. 
Escolha do nível 
 
Contraindicações 
Absolutas 
• Recusa do paciente 
• Infecção local da punção, pode inocular microrganismo 
no SNC → Meningite 
• Incapacidade de manter imobilidade durante o 
procedimento. 
o Ex: Paciente psiquiátricos, agitados 
• HIC → Herniação cerebral 
Relativas 
 
Medicina FTC – 2021.1 Catarina Viterbo 
Técnica 
Preparo do paciente (igual à anestesia subaracnóidea) 
• Pré-medicação (sedação leve) pode ou não fazer 
• Monitorização e posicionamento 
Material (o que a bandeja da raqui deve ter) 
• Campo e luva cirúrgica estéril 
• Compressas e gazes 
• Seringa 3ml e 5ml 
• Agulha rosa, verde e marrom 
• Agulha de raquianestesia 
• Esponjas e soluções – antissepsia 
• Anestésico local 
Agulhas 
Preta (22) → Usada geralmente para punção liquórica 
(27) → Usada para raquianestesia. Se existe alguma dificuldade 
técnica (idosos, colunas calcificadas) podemos usar as mais 
drogas. 
Facilitar a identificar o espaço subracnoide 
Reduz a incidência de cefaleia pós-punção 
Lápis: são rombas, não cortantes. Elas afastam as fibras, fornecem 
uma percepção anatômica melhor e reduzem a incidência de 
cefaleia. 
Ex: Grenne, Whitacre e Sprotte → As duas últimas possuem uma 
saída lateral, e deve introduzir um pouco mais. 
Bisel: Quincke é a mais comum e tem o orifício terminal. 
Ex: Atraucan, Pitkin 
Posicionamento do paciente 
• Decúbito lateral: posição fetal 
• Sentado com flexão da coluna 
Antissepsia local → Clorexidina ou iodo, deixa secar 
Identificação do espaço 
Infiltração da pele com anestésico local 
Inserção da agulha de peridural 
a) Lombar: espaço mais horizontal 
b) Torácicas média e alta: diagonal 
Inserção de agulha até lig. interespinhoso → Ao identificarmos 
o ligamento (uma resistência na punção), devemos acoplar uma 
seringa de perda de resistência. 
 Retira-se o mandril e acopla a seringa 
Técnica de perda de resistência: injetar ar ou solução salina 
para identificar essa perda der resistência. 
• Ar: faz uma pressão intermitente até identificar a perda 
de resistência. 
• Salina: pressão constante. Mais seguro porque se 
perfurar acidentalmente não injeta ar no espaço. 
• Técnica de gota pendente: deixar uma gota de soro no 
mandril da aguilha, quando se atinge o espaço, há uma 
pressão negativa e essa gota é sugada. 
Identificação do espaço peridural 
Notar a profundidade da agulha → Numerada até 9cm 
Retirar a seringa e introduzir o cateter até 15-18cm 
Retirar a agulha 
Retirar o cateter até deixar 4-6 cm no espaço 
• Não deixar muito lá dentro porque pode embolar e será 
necessário uma neurocirurgia. Considerar a distância. 
Dose teste com 3ml de lidocaína 2% com epinefrina observar 
2-3 minutos 
Completar a dose após o teste 
Fixar o cateter 
Complicações 
Caso essa quantidade seja injetada erroneamente no espaço 
aracnoide vai provocar uma raquianestesia total ou 
intoxicação, podendo evoluir como PCR. 
Imediatas 
• Hipotensão arterial 
• Raquianestesia total 
• Intoxicações por AL 
o Parestesia em língua 
o Tontura, zumbido e tremor 
o Alterações visuais 
o Convulsões 
• Náuseas e Vômitos 
• Injeção subdural 
• Falha de bloqueio 
 
Tardias 
• Cefaleia pós-punção 
• Lombalgia 
• Hematoma peridural 
• Lesões neurológicas 
• Infecções e abscesso 
• Complicações do cateter