Laboratório estudos observacionais coorte e caso controle

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI – UFSJ 
INSTITUIDA PELA LEI Nº.10.425 DE 19/04/2002 – D.O.U. DE 22/04/2002 
 
CAMPUS CENTRO OESTE DONA LINDU – CCO 
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Metodologia científica III 
 
 
 
 
 
 
Exercício sobre estudos observacionais: 
coorte e caso controle 
 
 
 
 
 
Adaptado por Tarcísio L. Gontijo 
Fonte: Centers for disease control and prevention 
Tradução: Eliseu Alvez Waldman 
 
 
 
Objetivos 
 
Este exercício utiliza o estudo clássico de Doll e Hill que demonstrou a relação entre tabagismo e 
câncer de pulmão. Depois de completar este exercício, o aluno deverá ser capaz de : 
 
• Discutir os elementos do delineamento da pesquisa e as vantagens e desvantagens de estudos 
tipo caso-controle versus estudos prospectivos de coorte; 
• Discutir alguns viéses que possam ter afetado este estudo; 
• Calcular e interpretar os riscos relativo e atribuível, o "Odds Ratio" e o risco atribuível na 
população ; 
• Analisar como essas medidas refletem ou não a força da associação e sua importância em 
saúde pública ; 
• Rever critério de causação. 
 
 
 
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PARTE I – Tabagismo e câncer de pulmão 
 
A suspeita de que haveria uma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão foi 
levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observações clínicas. Para testar essa 
possível associação, foram conduzidos inúmeros estudos epidemiológicos entre 1930 e 1960. Entre 
eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill, na Grã-Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-
controle, iniciado em 1947, comparando o hábito de fumar entre pacientes com câncer de pulmão e 
entre atingidos por outras doenças. O segundo foi um estudo de coorte que começou em 1951, 
registrando causas de óbitos entre médicos britânicos, relacionando-as com o hábito de fumar. Este 
exercício trata primeiramente do estudo tipo caso-controle e, em seguida, do estudo de coorte. 
Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes internados em Londres e 
redondezas, durante um período de 4 anos (abril de 1948 a fevereiro de 1952). Inicialmente, 20 
hospitais e, posteriormente, uma quantidade maior dessas unidades, foram solicitados a notificar aos 
pesquisadores todos os pacientes admitidos com diagnóstico recente de câncer de pulmão. Estes 
pacientes foram então entrevistados sobre hábitos de fumar. Um grupo controle foi selecionado 
entre pacientes acometidos por outros agravos, inicialmente não malignos, todos porém, internados 
no mesmo hospital e em idêntico período. 
Os dados utilizados no estudo de coorte foram obtidos a partir do universo dos médicos, 
cujos nomes estavam incluídos no Registro Médico Britânico (British Medical Register), abrangendo 
os residentes na Inglaterra e País de Gales , em outubro de 1951. Informações sobre hábito de 
fumar, no presente e passado, foram obtidos por questionário. Informações a respeito de câncer de 
pulmão provieram dos atestados de óbito e outras fontes de mortalidade, registrados durante os 
anos seguintes. 
 
Questão 1 - O que caracteriza a primeira pesquisa como um estudo tipo caso-controle? 
Questão 2 - O que caracteriza a segunda pesquisa como um estudo de coorte ? 
 
O restante da PARTE I refere-se ao estudo tipo caso-controle. 
 
Questão 3 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo? Que outras 
fontes de casos e de controles poderiam ter sido utilizadas ? 
Questão 4 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos hospitais em 
que foram identificados os casos? 
 
Um número superior a 1.700 casos de câncer de pulmão, todos com idade inferior a 75 anos, 
foram identificados e, em princípio, considerados enquadráveis nos critérios de inclusão no estudo. 
No entanto, cerca de 15% não foram entrevistados devido ao óbito, alta gravidade da doença ou 
 
 
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inabilidade para falar o inglês. Um grupo adicional de pacientes foi entrevistado, mas excluído mais 
tarde, quando foi comprovado que o diagnóstico inicial de câncer de pulmão estava incorreto. Ao 
final o grupo que efetivamente participou do estudo incluiu 1.465 casos dos quais 1.357 eram 
homens e 108 mulheres. A Tabela 1 mostra a relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre 
casos e controles masculinos. 
 
Tabela 1 - Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos e controles masculinos. 
 
Exposição Casos Controles 
Fumantes 1.350 1.296 
Não Fumantes 7 61 
Total 1.357 1.357 
 
 
Questão 5 - A partir da tabela acima, calcule a proporção de casos e de controles que fumavam. O 
que você infere destas proporções? 
 
Proporção de fumantes Casos _____ % Controles _____% 
 
Questão 6 - Calcule também o "Odds Ratio". Interprete os dados obtidos. 
 
 “Odds Ratio"= 
 
Questão 7 - Calcule o "Odds Ratio" segundo a categoria de consumo diário de cigarros, 
comparando cada categoria de fumantes com a de não fumantes. Interprete estes resultados. 
 
A Tabela 2 apresenta a distribuição de freqüências de casos e de controles masculinos, segundo o 
número médio de cigarros fumados por dia. 
 
Tabela 2 - Associação entre câncer de pulmão e intensidade de exposição ao tabagismo. 
 
Número diário de 
cigarros 
Casos Controles "Odds Ratio" 
0 7 61 1,0 (Referência) 
1 – 14 565 706 ______ 
15 – 24 445 408 ______ 
25 + 340 182 ______ 
Total de fumantes 1.350 1.296 ______ 
Total 1.357 1.357 
 
PARTE II - Esta parte do exercício aborda o estudo de coorte. 
 
 
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Como você deve recordar, os dados para o estudo de coorte foram obtidos a partir da 
totalidade dos médicos incluídos no Registro Médico Britânico, residentes na Inglaterra e País de 
Gales, em outubro de 1951. Os questionários foram enviados pelo correio, para 59.600 médicos, 
nessa mesma época. Esse questionário solicitava aos profissionais para classificarem-se em uma das 
três categorias: 1) fumante ; 2) ex-fumante; 3) não fumante. 
Os fumantes e ex-fumantes deveriam informar sobre a quantidade que fumavam, a idade em 
que iniciaram o hábito do tabagismo e, caso houvessem parado de fumar, era necessário referir a 
época em que isso ocorreu. Os não fumantes foram definidos como pessoas que nunca haviam 
fumado regularmente ao menos 1 cigarro por dia, por um período mínimo de um ano. 
Foram recebidas respostas dos questionários de 40.637 médicos, ou seja, de 68% dos 
profissionais pesquisados; destes, 34.445 eram homens e 6.192 eram mulheres. 
 
Questão 8 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de questionários 
respondidos? 
 
Observação : O restantedeste exercício trata exclusivamente dos médicos do sexo masculino, com 35 anos ou mais de 
idade, que responderam ao questionário. 
 
A ocorrência de câncer de pulmão entre os médicos que responderam ao questionário foi 
documentada durante um período de 10 anos (novembro de 1951 até outubro de 1961), por meio de 
atestados de óbitos arquivados no Registro Geral do Reino Unido e pelas listas de óbitos de médicos 
fornecidas pela Associação Médica Britânica. Todos os atestados de óbitos, relativos a falecimentos 
de médicos, eram separados e em cada caso de câncer de pulmão, os respectivos prontuários 
médicos eram revisados para confirmação do diagnóstico. 
Os diagnósticos de câncer de pulmão foram confirmados mediante os seguintes critérios: a) 
70% foram por biópsia, autópsia ou citologia de escarro (combinada com broncoscopia ou evidência 
radiográfica); b) 29% somente por citologia, broncoscopia ou Raios-X ; c) 1% com fundamento na 
história do caso, exame físico ou atestado de óbito. 
Dos 4.597 óbitos na coorte, durante o período de 10 anos, 157 foram atribuídos ao câncer 
de pulmão, porém em 4 deles este diagnóstico não pode ser documentado, resultando num total de 
153 casos confirmados de câncer de pulmão. 
A Tabela 3 apresenta o número de óbitos por câncer de pulmão, segundo o número diário 
de cigarros fumados à época da aplicação do questionário, em 1951, somente para médicos do sexo 
masculino, fumantes e não fumantes. 
 
 
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São apresentadas taxas de risco por pessoas/ano, padronizadas conforme a idade, segundo 
cada categoria de fumantes . Para 136 dos casos de câncer de pulmão, foi possível obter a 
informação a respeito do número de cigarros fumados por dia. 
 
Tabela 3 - Incidência de câncer de pulmão e risco relativo atribuível, segundo consumo diário de 
cigarro. 
 
Consumo 
diário de 
cigarros 
Casos de 
câncer de 
pulmão 
Pessoas/ano 
sob risco 
Taxa por 
1.000 
pessoas/ano 
Risco Relativo Risco 
atribuível 
0 3 42.800 0,07 Referência Referência 
 1 – 14 22 38.600 
15 – 24 54 38.900 
25 ou + 57 25.100 
Todos os 
fumantes 
 133 102.600 
Total 136 145.400 
Questão 9 – Complete a Tabela 3, calculando as taxas de câncer do pulmão, o risco relativo e o 
risco atribuível para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma das taxas 
calculadas. 
Questão 10 - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os fumantes, pode ser atribuída 
ao tabagismo? O que significa e qual a denominação dessa proporção? 
Questão 11 - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam evitados?