SAEP pré imediato trans e urpa

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL REI
CAMPUS CENTRO-OESTE DONA LINDÚ
CURSO DE ENFERMAGEM
Unidade Curricular: PIESC VII
PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO
	Nome:
	Admissão do paciente: _____________________________Horas
	Procedência: 
	Enfermaria:
	Leito:
	Data de nascimento: 
	Data de internação:
	Sexo:
	Profissão:
	Cor da pele: ( ) Branca ( )Negra ( )Parda ( ) Indígena ( ) Amarela(oriental) ( ) NR/NS
	Estado civil: ( ) Casado (a) ( ) Solteiro (a) ( ) Divorciado ( ) Viúvo
	Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental incompleto ( )Ensino fundamental completo ( ) Ensino Médio completo ( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo ( ) Ensino superior completo ( ) Ensino superior incompleto ( ) Pós-graduação ( ) NR/NS
	Possui acompanhante: ( ) Sim ( ) Não Especificar:
	Diagnóstico médico
	Cirurgia Proposta:
	Lateralidade da cirurgia:
	Já foi operado antes: ( ) Sim _______________________________________( ) Não
	Apresentou problemas anestésicos: ( ) Sim ____________________________________________________________ ( ) Não
	Apresentou alguma alergia em relação aos componentes cirúrgicos: ( ) Sim ___________________________________________________________ ( ) Não
	Uso de próteses/aparelhos:
	Possui alergias? ( ) Sim _______________________________________________________________( ) Não
	Jejum: ( ) Sim ( ) Não Tempo?
	Punção venosa viável? ( ) Sim ( ) Não Abocath n°
	Uso de sondas? ( ) Sim ( ) Não Especificar
	Possui co-morbidades?
( ) Hipertensão Arterial
( ) Diabetes Mellitus
( ) Anemia
( ) Distúrbios de coagulação? 
	( )Pneumopatia ?
( ) Distúrbios neurológicos?
( ) Problemas odontológicos?
( ) Obesidade? IMC 
	( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo
( ) Mastectomizado
( ) Nefropatia
	Medicações em uso (nome da droga, dosagem, via, frequência e auto-medicação):
	Tipo sanguíneo/ Fator RH
Solicitação de Hemocomponentes? ( ) Sim ( ) Não Qual? Confirmado? ( ) Sim ( ) Não 
	Reserva de vaga em UTI? ( ) Sim ( ) Não 
	Exames complementares:
	Hábitos de vida:
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo e quantidade: ________________________________________________________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo e quantidade: __________________________________________________________
Uso de opióides e entorpecentes: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo e quantidade: ___________________________________________
	Dados vitais: PA: Temp. FC : FR:
	Encaminhado a S.On° Hora:
TRANSOPERATÓRIO
	Antes da indução anestésica/incisão cirúrgica
	Paciente confirmou a identidade? ( ) Sim ( ) Não 
	Sítio demarcado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
	Oximetro de pulso no paciente e em funcionamento? ( ) Sim ( ) Não 
	Realizada contagens de instrumentais cirúrgicos, compressas e agulhas? ( ) Sim ( ) Não 
A contagem está de acordo com a identificação da caixa cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não 
Presença de integrador químico na caixa cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não Integrador: ( ) + ( )-
	Uso de sondas e drenos: ( ) Sim ( ) Não Especificar: 
	Risco de perda sanguínea > 500 ml (7ml/Kg em criança)? ( ) Sim ( ) Não 
Acesso venoso adequado e planejamento para fluidos?
	Via aérea difícil/ Risco de aspiração? ( ) Sim, e equipamentos disponíveis ( ) Não 
	Sinais vitais: PA : TEMP: FC: FR: SAT:
	Antibioticoterapia profilática nos últimos 60 minutos: ( ) Sim ( ) Não 
	Exames disponíveis? ( ) Sim ___________________________________________________________________ ( ) Não 
	Posição do paciente: ( ) Decúbito Dorsal ( ) Decúbito Lateral ( ) Decúbito Ventral ( ) Decúbito Dorsal ( ) Semi Fowler ( ) Litotômica ( ) Trendelemburg ( ) Tredenlemburg invertido ( ) Canivete ( ) Outra:
Uso de protetores e coxins? : ( ) Sim ( ) Não Especificar: Local:
Uso de perneiras: ( ) Sim ( ) Não 
Contenção: ( ) Sim ( ) Não Especificar: : Local:
Garrotes pneumáticos: ( ) Sim ( ) Não Especificar: : Local:
	Bisturi elétrico: ( ) Sim ( ) Não Especificar: 
Local de colocação da placa:
	Solução utilizada para degermação e antissepsia do campo operatório:
	Após incisão cirúrgica
	Início da incisão: 
	Local da incisão:
	Temperatura da SO.
	Hemotransfusão: ( ) Sim N° de bolsas: ( ) Não 
	Equipamentos utilizados: ( ) foco ( ) aparelho de anestesia ( ) Bomba de infusão ( ) Bomba de seringa ( ) Laparoscópio ( )Artroscópio ( ) capnógrafo
( ) Raio X
	Infusões durante a cirurgia: ( ) SF 0,9% ( )Glicofisiológico ( ) Ringer Lactato ( )Glicosado _______%
Manitol 20%____________________ Especificar quantidade
Outras: 
	Sinais vitais durante a cirurgia: : PA : TEMP: FC: FR: SAT:
	Retirada de espécime para laboratório de patologia:
	Intercorrências:
	Contagens de instrumentais ao término da cirurgia, compressas e agulhas estão corretas?
	Término da cirurgia:
	Término da anestesia:
	
	
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
	Indíce de Aldrete e Kroulik
	Tempo em minutos
	Valor
	Adm
	30
	60
	120
	Observação
	
Atividade Motora
Sob comando
	Capaz de mover os 4 membros
	2
	
	
	
	
	
	
	Capaz de Mover 2 membros
	1
	
	
	
	
	
	
	Incapaz de Mover os membros
	0
	
	
	
	
	
	
Respiração
	Respira profundamente ou tosse livremente
	2
	
	
	
	
	
	
	Dispnéia ou limitação da respiração
	1
	
	
	
	
	
	
	Apnéia
	0
	
	
	
	
	
	
Circulação
	PA 20% do nível pré-anestésico
	2
	
	
	
	
	
	
	PA 20-49% do nível pré-anestésico
	1
	
	
	
	
	
	
	PA 50% do nível pré-anestésico
	0
	
	
	
	
	
	
Consciência
	Lúcido, orientado no tempo e espaço
	2
	
	
	
	
	
	
	Desperta se solicitado
	1
	
	
	
	
	
	
	Não responde
	0
	
	
	
	
	
	
Saturação de O2
	Maior que 92% em ar ambiente
	2Necessita de O2 para manter SAT maior que 90%
	1
	
	
	
	
	
	
	Menor que 90% em O2 suplementar
	0
	
	
	
	
	
	Total
	
	
	
	
	
	
	
Infusão de soluções
	Volume
	Descrição
	Quantidade
	Hora
	Hora
	Hora
	Hora
	
	S. Fisiológico
	
	
	
	
	
	
	S. Glicosado
	
	
	
	
	
	
	Ringer Lactato
	
	
	
	
	
Sangue e derivados
	Descrição
	Hora
	Nº da bolsa
	Volume
	S. Fisiológico
	
	
	
	S. Glicosado
	
	
	
	Ringer Lactato
	
	
	
Medicamentos Utilizados
	Descrição
	Via
	Hora
	Descrição
	Via
	Hora
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Glicosimetria
	Valor
	Hora
	Valor
	Hora
	Valor
	Hora
	
	
	
	
	
	
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
	OXIGENAÇÃO
	FR:
Amplitude:
	Ausculta pulmonar: 
Saturação:
	Tosse: ( ) Sim ( ) Não Características: 
Necessidade de suporte ventilatório: ( ) Sim ( ) Não Especificar
	CIRCULAÇÃO
	FC:
Pulso: ( ) Cheio ( )Filiforme ( ) Regular ( ) Irregular
	Ausculta cardíaca:
Pressão arterial: 
Enchimento capilar: ( ) <3 s ( ) > 3s
	Acesso Venoso? : ( ) Sim ( ) Não Local? Tempo de punção:
	TERMORREGULAÇÃO
	Temperatura:
Sudorese:
	Frio: 
Piloereção:
	Calafrio: 
Tremor:
	INTEGRIDADE TECIDUAL
	Hematomas:
	Edema:
	Sangramento:
	HIGIENE
	Roupa limpa e seca: ( ) Sim ( ) Não 
	NUTRIÇÃO/ALIMENTAÇÃO 
	Náuseas: ( ) Sim ( ) Não 
	Vômitos: ( ) Sim ( ) Não 
	Abdome: ( )Distendido ( )Plano ( )Globoso ( ) Flácido 
	Hidratação:
	ELIMINAÇÃO
	Eliminação Urinária: Espontânea ( ) Sim ( ) Não 
	SVD : ( ) Sim ( ) Não 
	Aspecto da urina:
Quantidade:
	SENSO PERCEPÇÃO
	Dor: Presente ( ) Sim ( ) Não 
Características da dor (usar escala de dor):
Posição antálgica: ( ) Sim ( ) Não 
	Gestos protetores: ( ) Sim ( ) Não 
Expressão facial: ( ) Sim ( ) Não 
Comportamento de defesa: ( ) Sim ( ) Não 
	COMUNICAÇÃO
	Verbaliza: ( ) Sim ( ) Não 
Comunica-se por gestos: ( ) Sim ( ) Não 
Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não 
	Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não 
Disfasia: ( ) Sim ( ) Não 
Deprimido: ( ) Sim ( ) Não 
	SEGURANÇA
	Confuso: ( ) Sim ( ) Não 
Ansiedade: ( ) Sim ( ) Não 
Calmo: ( ) Sim ( ) Não 
Medo da morte: ( ) Sim ( ) Não 
	Preocupação:
Insegurança:
Agressivo: ( ) Sim ( ) Não 
Vergonha: ( ) Sim ( ) Não