DIAGNÓSTICO HANSENÍASE

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5 DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da Hanseníase no início dos sintomas pode evitar a evolução para formas mais graves da doença, sendo essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da anamnese, exame físico geral e dermatoneurólogico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações de sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.
Para os casos diagnosticados, deve-se utilizar a classificação operacional de caso de hanseníase que é feita pelos critérios clínicos (história clínica e epidemiológica e exame dermatoneurológico), visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia.
5.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Uma das ferramentas para elucidar a hanseníase é o diagnóstico clínico, mediante o exame físico para verificar o aparecimento de lesões cutâneas que, em muitos casos, ocorrem após lesões do nervo. Porém, o primeiro passo a ser feito antes do exame físico é a anamnese que colherá as informações sobre a sua história clínica, ou seja, presença de sinais e sintomas dermatoneurológicos característicos da doença e sua história epidemiológica, que é justamente sobre a sua fonte de infecção.
Na presença de lesões suspeitas impõe-se a realização do roteiro de diagnóstico clínico que se constitui das seguintes atividades:
Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica;
Exame dermatológico - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade;
Exame neurológico - identificação de neurites, incapacidades e deformidades;
 5.1.1 Anamnese
A anamnese deve ser realizada conversando com o paciente sobre os sinais e sintomas da doença e possíveis vínculos epidemiológicos, como os antecedentes pessoais e doenças concomitantes e antecedentes familiares. A investigação epidemiológica é muito importante para se descobrir a origem da doença e para o diagnóstico precoce de novos casos de hanseníase. Por isso é imprescindível ouvir o paciente com muita atenção, esclarecendo todas as dúvidas, procurando reforçar a relação de confiança existente entre o indivíduo e os profissionais de saúde, que deve registrar cuidadosamente no prontuário todas as informações obtidas, pois elas serão úteis para a conclusão do diagnóstico da doença, para o tratamento e para o acompanhamento do paciente.
É importante que seja detalhada a ocupação da pessoa e suas atividades diárias. E além das questões rotineiras da anamnese, é fundamental que sejam identificadas as seguintes questões: 
- Se há alguma alteração na sua pele - manchas, placas, infiltrações, tubérculos, nódulos, e há quanto tempo eles apareceram; 
- As possíveis alterações de sensibilidade em alguma área do seu corpo;
- Presença de dores nos nervos, ou fraqueza nas mãos e nos pés;
- Se usou algum medicamento para tais problemas e qual o resultado obtido.
5.1.2 Exame Dermatológico
Consiste na identificação de lesões de pele por meio de inspeção de toda a superfície corporal do paciente e realização de pesquisa de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil nas lesões e/ou áreas suspeitas para verificar qualquer alteração. O profissional deverá orientar o paciente como os testes serão realizados, certificando-se de sua compreensão para maior colaboração, sendo necessária a concentração do examinador e do paciente.
A alteração de sensibilidade nas lesões de pele é uma característica típica da hanseníase, visto que o paciente perde sua capacidade normal de perceber as sensações de pressão, tato, calor, dor e frio. Desse modo, a sensibilidade normal depende da integridade dos troncos nervosos e das finas terminações nervosas que se encontram sob a pele. Por isso é imprescindível detectar precocemente essas lesões, já que a perda de sensibilidade, ainda que em pequena área, pode significar um agravo para o paciente. 
A pesquisa de sensibilidade térmica nas lesões deve ser realizada, com dois tubos de vidro, um com água fria e o outro com água aquecida tendo o cuidado para a temperatura da água não ser muito elevada. Deve-se tocar a pele sã e a área suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitando que a pessoa identifique as sensações de frio e de calor. Uma outra forma de realizar o teste é utilizar um algodão embebido em éter, e o procedimento é o mesmo do teste com os tubos de vidro.
Figura: Teste de sensibilidade térmica.
Fonte: Os autores, 2018.
 Já a pesquisa de sensibilidade tátil nas lesões e nas áreas suspeitas é feita com um chumaço de algodão seco, tocando na pele do indivíduo examinado, perguntando se ele sente o toque. Após a comparação dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alteração de sensibilidade tátil nas lesões ou nas áreas suspeitas. 
Figura: Teste de sensibilidade tátil.
Fonte: Os autores, 2018.
O teste da sensibilidade protetora é o mais importante para prevenir incapacidades, pois detecta precocemente diminuição ou ausência de sensibilidade protetora do paciente, é realizado nas lesões utilizando-se a ponta de uma caneta esferográfica ou com a cabeça de um alfinete.
Figura: Teste da sensibilidade protetora.
Fonte: Os autores, 2018.
5.1.3 Exame Neurológico 
Compreende a inspeção, palpação/percussão, avaliação funcional (sensibilidade, força muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar o grau de incapacidade física. O exame deve ser feito na sequência céfalocaudal pois isto ajuda o profissional a sistematizar uma rotina de exame e registro.
A realização do exame neurológico tem a finalidade de: 
• Identificar neurites precocemente (neurite silenciosa); 
• Monitorar o resultado do tratamento de neurites; 
• Identificar incapacidades físicas, subsidiar condutas e avaliar resultados. 
• Auxiliar no diagnóstico de casos com sinais cutâneos discretos da doença, com testes de sensibilidade inconclusivos, pois achados de perdas funcionais focais e assimétricas à avaliação neurológica contribuem para o diagnóstico de hanseníase.
 Figura: Os principais nervos acometidos na hanseníase
 
 Fonte: 
 • No início do tratamento
• A cada três meses durante o tratamento se não houver queixas 
• Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestesicas. 
• No controle periódico de doentes em uso de corticoides, em estados reacionais e neurites 
• Na alta do tratamento
• No acompanhamento pós-operatório de descompressão neural com 15 (quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias. 
5.1.3.1 Olhos 
A inspeção dos olhos tem o objetivo de verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e do comprometimento dos nervos dos olhos. Consiste em perguntar ao indivíduo se sente ardor, coceira, vista embaçada, ressecamento dos olhos, pálpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas. Verificar se há hiperemia (vermelhidão), madarose (queda dos pelos das sobrancelhas, comumente caudal), triquíase (cílios invertidos), ectrópio (eversão da pálpebra), lagoftalmo (desabamento da pálpebra inferior), catarata e opacidade corneana. Ainda deve ser verificado se há alteração no contorno, tamanho e reação das pupilas, e se as mesmas se apresentam pretas ou esbranquiçadas. Todos os achados devem ser registrados.
Teste de força muscular
O examinador deve pedir ao paciente que feche os olhos sem fazer força e com a lanterna clínica, avaliar se há fenda palpebral; se sim, medir com régua quantos milímetros é a abertura.
Utilizando o dedo mínimo, elevar a pálpebra superior e sentir a resistência (é forte, diminuída ou ausente?);
Soltar e observar a velocidade do retorno à posição inicial; 
Pedir ao paciente para fechar os olhos com força; 
Observar as rugas formadas, comparando um lado com o outro; 
Analisar se existe fenda e, em caso positivo, medir em milímetros;
Avaliação de sensibilidade córnea
 Para realizar a avaliação da sensibilidade córnea, é preciso cortar um pedaço de fio dental, maior que cinco cm; 
O examinadordeve posicionar-se na frente do paciente e pedir que ele olhe para sua testa, sem levantar a cabeça;
Tocar a córnea em seu quadrante inferior 
externo, com o fio em posição perpendicular.
Observar se o piscar do paciente é imediato, demorado ou ausente; 
Figura: Avaliação da sensibilidade córnea.
Fonte: Os autores, 2018.
Acuidade visual 
Posicionar o paciente assentado de forma confortável em um local bem iluminado explicando a ele o exame.
A uma distância de 6 metros, fixar a tabela de Snellen à altura do olhar do paciente; 
Pedir que o paciente tampe um dos olhos e realize o teste de acuidade visual;
Fazer o mesmo com o outro olho;
5.1.3.2 Nariz 
Já a inspeção do nariz é feita para se verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e o comprometimento da mucosa e da cartilagem do nariz. É crucial perguntar se a pessoa sente que o está nariz entupido, se há sangramento ou ressecamento do mesmo. Verificar se há crostas, fissuras, atrofias, infiltrações, úlceras, perfuração de septo e desabamento da pirâmide nasal.
5.1.3.3 Membros superiores e inferiores
A inspeção dos membros superiores serve para verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos das mãos, devendo questionar o paciente sobre a possível diminuição da força, dormência, ou outros sintomas. Inclui, também, a verificação da existência de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e reabsorções ósseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas).
Na inspeção dos membros inferiores deve-se verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos dos pés, investigando a possível existência de dor, dormência, perda de força, inchaço, ou outros sintomas. Deve ser observar se há ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, úlceras, cicatrizes, reabsorções ósseas, atrofias musculares, ou outros sintomas. A observação da marcha do paciente que pode apresentar características de comprometimento neural (pé caído), é indispensável.
Palpação dos nervos
Este procedimento visa verificar se há espessamento dos nervos que inervam os membros superiores e inferiores, visando prevenir lesões neurais e incapacidades. Desse modo, o profissional de saúde deve ficar em frente ao paciente que está sendo examinado, posicionando-o de acordo com a descrição específica da técnica de palpação de cada nervo.
O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. É importante palpar os nervos com cuidado pois se eles estiverem inflamados poderão estar sensíveis ou doloridos.
Verificar:
 • Queixa de dor espontânea no trajeto do nervo;
 • Queixa de choque ou dor à palpação no trajeto do nervo;
 • Simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo);
 • Tamanho; 
• Forma;
 • Consistência (duro ou mole); 
• Presença de nódulos.
Figura: Palpação do nervo fibular
Fonte: Os autores, 2018.
Figura: Palpação do nervo tibial.
Fonte: Os autores, 2018.
Figura: Palpação do nervo radial
Fonte: Os autores, 2018.
Figura: Palpação do nervo ulnar.
Fonte: Os autores, 2018.
Figura: Palpação do nervo mediano
Fonte: Os autores, 2018.
5.1.3.4 Teste de força muscular
A avaliação da força muscular tem como objetivo verificar a existência de comprometimento funcional com diminuição ou perda da força dos músculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e inferiores. 
 Figura: Critérios para avavaliação da força muscular
 Fonte: 
A principal consequência da hanseníase é o alto poder de incapacidade e por esse motivo deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnóstico e na alta, e também a cada seis meses no tratamento MB. É um indicador epidemiológico que pode ser utilizado na avaliação do programa de vigilância de hanseníase, determinando a precocidade do diagnóstico e o sucesso das atividades que visam a interrupção da cadeia de transmissão. Esses indicadores possibilitam a análise da efetividade das ações de detecção precoce de casos, e a qualidade da assistência prestada durante o tratamento, podendo indicar a existência de casos não diagnosticados na população.
É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico, na ocorrência de estados reacionais e na alta por cura (término da poliquimioterapia). Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade física avaliado, no mínimo, no diagnóstico e no momento da alta por cura. Para determinar o grau de incapacidade física deve-se realizar o teste de força muscular e de sensibilidade dos olhos, mãos e pés.
A avaliação neurológica deve ser realizada:
 1) No início do tratamento.
 2) A cada três meses durante o tratamento se não houver queixas. 
3) Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas.
 4) No controle periódico de doentes em uso de corticoides por estados reacionais e neurites.
 5) Na alta do tratamento. 
6) No acompanhamento pós-operatório de descompressão neural com 15, 45, 90 e 180 dias.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A baciloscopia é um exame microscópico onde se observa o Mycobacterium leprae, é de fácil execução, baixo custo e de suma importância tanto no diagnóstico como na classificação clínica da hanseníase. O exame baciloscópico deve ser realizado em todos os pacientes que possuem suspeita da doença, o raspado dérmico é coletado nas lesões suspeitas, nos lóbulos e nos cotovelos. A baciloscopia de raspado intradérmico tem especificidade, mas baixa sensibilidade. A ausência da bactéria na baciloscopia negativa descarta a forma multibacilar, mas não descarta a forma paucibacilar, por isso o exame é complementar, pois o que realmente diagnostica a presença da doença são as formas clínicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algumas dermatológicas ou neurológicas podem se assemelhar a algumas formas e reações da hanseníase, portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças. Além do mais, principal diferença entre a hanseníase e outras doenças dermatológicas é que estas não apresentam alteração de sensibilidade.
As doenças dermatológicas mais comuns são: eczemátide, pitiríase versicolor (“pano branco”), vitiligo, dermatofitoses. Doenças neurológicas: as principais são a síndrome do túnel do carpo, meralgia parestésica, neuropatia alcoólica, neuropatia diabética e lesões por esforços repetitivos (LER/DORT).
A confirmação do diagnóstico da hanseníase deve ser realizada por um médico.
DIAGNÓSTICO DAS REAÇÕES HANSÊNICAS
Os estados reacionais ou reações hansênicas (tipos 1 e 2) são alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, podendo ocorrer em qualquer paciente, porém são mais frequentes nos pacientes MB. Elas podem surgir antes, durante ou depois do tratamento PQT. 
A reação tipo 1 ou reação reversa é caracterizada pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). 
A reação tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o Eritema Nodoso Hansênico (ENH), caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de manifestações sistêmicas como: febre, dor articular, mal-estar generalizado, orquite, iridociclites, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). 
Frente a suspeita de reação hansênica, recomenda-se: 
Confirmar o diagnóstico de hanseníase e sua classificação operacional.
Diferenciar o tipo de reação hansênica.
Investigar fatores que criam as condições para o surgimento dos sintomas. (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
Avaliar a função neural.
As reações, com ou sem neurite, devem ser diagnosticadaspor meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas mais frequentes e exame físico geral, dando ênfase na avaliação dermatoneurológica. Tais procedimentos são fundamentais para definir a terapêutica antirreacional e para monitorar o comprometimento dos nervos periféricos como citado anteriormente. Lembrar da possibilidade da ocorrência de neurite isolada como manifestação única de reação hansênica. Os pacientes de hanseníase devem ser agendados para consulta odontológica e orientados quanto à higiene dental. Visto que uma boa condição de saúde bucal reduz o risco de reações hansênicas.