ARTIGO FISIOTERAPIA EM PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

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RESUMO
Introdução: A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda resulta em lesão das estruturas medulares interrompendo a passagem de estímulos nervosos através da medula. A lesão pode ser completa ou incompleta. A lesão é completa quando não existe movimento voluntário abaixo do nível da lesão e é incompleta quando há algum movimento voluntário ou sensação abaixo do nível da lesão. Frente a essas alterações clínicas é necessária uma abordagem de caráter precoce e multidisciplinar de reabilitação. As técnicas fisioterapêuticas vêm proporcionando aos pacientes vítimas de traumatismo raquimedular uma maior qualidade de vida, através do aprimoramento do tratamento das seqüelas. Objetivos: aplicar a avaliação neurofuncional, compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente e desenvolver um plano de tratamento embasado na literatura, visando melhor qualidade de vida e independência do paciente. Metodologia: a apreciação da ficha de avaliação de traumatismo raquimedular e o tratamento foram realizados na Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia – CEPAF da Universidade do Oeste de Santa Catarina, Campus de Joaçaba, com o paciente E.L.R.S, sexo masculino, de 42 anos, da cidade de Luzerna - SC, com diagnóstico clínico de Traumatismo Raquimedular a nível de T5-T6. Resultados e Discussões: 
Palavras Chave: Traumatismo Raquimedular. Lesão Medular. Fisioterapia.
INTRODUÇÃO
"Aquele que tem um desvio do pescoço, não move seus braços 
e pernas e cuja urina goteja, tem uma enfermidade
 que não deve ser tratada."
Papiro de Edwin Smith (2686-2631 aC)
A visão negativa com relação ao tratamento e prognóstico do TRM já se fazia presente nos trabalhos de Hipócrates (1460-1375 aC) embora ele esboçasse técnicas para tração axial da coluna vertebral. Paulo de Aegina (625-690 dC), outro médico grego, foi o realizador da primeira cirurgia de laminectomia - que só veio a ser repetida em 1828. Durante os séculos seguintes, os pacientes com TRM continuaram a ser tratados de forma primitiva, havendo descrições de métodos rudimentares - cruéis, até - para redução de fraturas e luxações da coluna vertebral. (Balbani, A., Filho, T., Jorge, F., 1995)
Sabe-se hoje que a lesão medular tem potencial de recuperação, e diversos estudos efetuados em diferentes países forneceram alguns dados sobre a melhoria do estado neurológico. (Andrade, M.J., Gonçalves, S., 2007)
O traumatismo raquimedular (TRM) é uma condição catastrófica que dependendo da sua gravidade pode causar alterações dramáticas na vida da vítima. O TRM geralmente ocorre em pessoas ativas independentes, que em um determinado momento tem controle sobre suas vidas e no momento seguinte estão paralisadas, com perda de sensibilidade e funções corporais. (Umphred, 2004)
O trauma raquimedular é uma lesão traumática definida como um conjunto de situações que comprometem a função da medula espinal em graus variados de extensão. (Cavenaghi et al., 2005) Apresenta-se como uma grave síndrome incapacitante, que pode causar alterações na motricidade, sensitiva e autônoma, tendo como principal etiologia a lesão traumática, devido à agressão mecânica, na medula espinal. (Freitas et al, 2006)
A lesão de medula espinal ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por milhão de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois (32) a cinqüenta e dois (52) casos novos anuais por milhão de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta (40) casos novos anuais por milhão de habitantes. (Defino, 1999)
A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. (Defino, 1999) (Freitas et al, 2006) Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM). (Defino, 1999)
Anatomicamente, as lesões estão diretamente relacionadas ao mecanismo de trauma e a maior parte (cerca de 2/3) das lesões medulares está localizada na coluna cervical. As lesões na região torácica acontecem em 10% das fraturas desse segmento e 4% na coluna toracolombar. (Freitas et al, 2006) ( Defino, 1999) A literatura mundial relata que as lesões traumáticas de coluna torácica e lombar acometem preferencialmente adultos jovens do sexo masculino. Esses traumatismos são acompanhados por 10 a 30% de dano neurológico. (Cunha, F.M. da, Guimarães, E.P., Menezes, C.M., 2000)
Os sintomas ocorrem de acordo com o nível da lesão, a extensão e o tempo do acometimento, sendo esta classificada em completa (ausência de função abaixo do nível da lesão) e incompleta( alguma função preservada abaixo do nível de lesão). (Cavenaghi et al, 2005) Quanto ao nível da lesão, os pacientes podem ser classificados em tetraplégico, quando a lesão é acima de T1 e paraplégico, quando a lesão é abaixo deste nível. (Borges,2005)
Paraplegia refere-se à deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos. (Stokes, 2000) T1 é o primeiro nível de lesão classificado como Paraplegia, na qual os membros superiores não são afetados. (Umphred, 2004)
Nos tipos de lesão traumática incluem: 
CHOQUE MEDULAR – É a perda de todas as funções neurológicas abaixo do nível da lesão medular, o que representa interrupção fisiológica, e não anatômica, da medula espinhal. Caracteriza-se por paraplegia flácida e ausência de atividade reflexa. A duração não costuma ser superior a 48 horas, mas podem persistir várias semanas. O retorno de atividades reflexas indicam o fim do choque medular. A ausência do retorno da motricidade ou sensibilidade abaixo do nível da lesão, após o choque medular, é indicativo de lesão irreparável.
LESÃO MEDULAR COMPLETA- As funções motoras e sensitivas estão ausentes abaixo do nível da lesão.
LESÃO  MEDULAR  INCOMPLETA – Há alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão. (Gesser, M., Lima, A.K., Rosa, M., 2002)
É imprescindível para a reabilitação desses pacientes, o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e com intervenção fisioterapêutica precoce, assim que o paciente chega ao hospital, seja no pronto-socorro, na enfermaria ou na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). (Cavenaghi et al, 2005)
A fisioterapia precoce, ainda no período hospitalar, por meio de diferentes técnicas cinesioterapêuticas, é eficaz em todas as fases da doença, previne deformidades, proporciona maior independência funcional e melhora a qualidade de vida. Cinesioterapia passiva é imprescindível para a manutenção da amplitude articular e da flexibilidade, enquanto os exercícios de resistência e força muscular garantem mudanças do sistema cardiovascular, previnem as complicações circulatórias e melhoram as capacidades funcionais. (Cavenaghi et al, 2005)
Na fase de reabilitação intensiva, o programa de reabilitação do lesado medular visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial funcional até o nível máximo de independência possível. A fisioterapia engloba, nesta fase, diversas atividades que devem ser adequadas às necessidades e potencialidades de cada paciente. (Gesser, M., Lima, A.K., Rosa, M., 2002) O fisioterapeuta tem um importante papel na prevenção de deformidades, no aumento e na manutenção de amplitude de movimento. (Umphred, 2004) 
Os objetivos com a reabilitação devem estabelecer uma intervenção imediata e profilaxia para evitar complicações, atingir independência funcional adequada ao nível de lesão e atingir e manter uma reintegração social. (Stokes, 2000)
As lesões medulares, devido à sua gravidade e irreversibilidade,exigem, para melhoria da qualidade de vida dos indivíduos que sofreram esse trauma, um programa de reabilitação longo e que, na maioria das vezes, não leva à cura, mas auxilia na adaptação a uma nova vida. As seqüelas e as dificuldades que essas pessoas enfrentam para retornar à sua vida familiar e social interferem na sua qualidade de vida e é um desafio aos profissionais de um programa de reabilitação. (Bampi, 2008)
Aspectos curativos da lesão raquimedular ainda é um desafio para os profissionais da saúde. Técnicas inovadoras, como experimentos animais de transplante de células tronco do sistema nervoso central, auxiliam as pesquisas de novas opções de tratamento que objetivam a recuperação da função após o trauma, no entanto, suas aplicabilidades dependem de recursos tecnológicos de difíceis acessos. (Cavenaghi et al, 2005)
O ponto principal na recuperação do paciente com traumatismo raquimedular não está na aplicabilidade e acesso a tecnologias sofisticadas. A meta é realizar-se a prevenção das possíveis complicações, que pode ser feita através de medidas simples. Quando se têm pacientes orientados adequadamente desde o momento pós-trauma, que acabam evoluindo sem obter conseqüências evitáveis, a funcionalidade, e em decorrência a qualidade de vida, torna-se maior, dentro é claro dos limites impostos pela lesão. (Gesser, M., Lima, A.K., Rosa, M., 2002)
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MATERIAL E MÉTODO
O artigo em questão enquadra-se no tipo descritivo, sob a forma de estudo de caso, através do qual se pretende descrever o acompanhamento do tratamento de um paciente portador de seqüela de Traumatismo Raquimedular, através da avaliação e evolução do paciente, a partir da abordagem fisioterapêutica utilizada.
A amostra foi composta de um sujeito portador de seqüela de traumatismo raquimedular em nível de T5-T6, E. L. R. S., do gênero masculino, com idade de 42 anos, publicitário aposentado e músico, paciente da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento de Fisioterapia – CEPAF, da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC) – Campus de Joaçaba, devido a encaminhamento médico no mês de abril de 2009.
Os dados foram coletados nas sessões de tratamento fisioterapêutico e na avaliação realizada por uma acadêmica. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram a ficha de avalição para traumatismo raquimedular e a ficha de evolução diária.
A avaliação neurofuncional foi realizada de acordo com a ficha de avaliação para traumatismo raquimedular utilizada na CEPAF, composta de dados de identificação, anamnese, inspeção e palpação, avaliação de sensibilidade, movimentos preservados, equilíbrio e avaliação da atividade funcional, seguida pelos objetivos e planos de tratamento fisioterápico. Na ficha de evolução diária estão descritas as atividades realizadas em cada sessão.
Na anamnese foi coletados dados pessoais do paciente (nome, idade, procedência, profissão), diagnóstico clínico, queixa principal (QP), patologias associadas, história da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), história sobre o uso de medicamentos (HM) e exames complementares.
No exame físico foram investigadas a presença de edemas, contraturas e deformidades, cicatrizes, força muscular, coordenação dinâmica, tônus muscular através da escala de Ashworth e realizada a avaliação postural do paciente.
Na avaliação da qualidade dos movimentos foram avaliados quais os movimentos preservados. Observou-se na avaliação da atividade funcional o rolar, as mudanças de posição (sentado, de gato, ajoelhado) e questionou-se a realização das AVD´S, quais apresenta dificuldades. O equilíbrio estático (sentado) e equilíbrio dinâmico, o uso de órteses, controle vesical e intestinal, o tipo de bexiga neurogênica e a função respiratória também foram verificados. 
Após a avaliação, elaborou-se plano de tratamento fisioterapêutico, baseado na literatura, que teve como objetivo: Alívio da dor em coluna cervical; manter a amplitude de movimento (ADM); contribuir para a manutenção de uma boa circulação; evitar contraturas e deformidades; adquirir controle de tronco sem apoio para facilitar o uso da guitarra e violão; melhorar a postura quando sentado; fortalecimento muscular de MMSS; descarga de peso e melhora de tronco superior (equilíbrio). Sendo realizadas quatro sessões semanais de 50 minutos cada sessão, durante quatro semanas.
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RESULTADOS E DISCUSSÕES
A avaliação foi realizada no dia 28 de julho de 2009, na CEPAF, com duração de 50 minutos. Durante a realização da anamnese o paciente relatou como queixa principal sua dificuldade em transferir-se para cadeira de banho e vaso sanitário (devido baixa altura). A expectativa do paciente em relação ao tratamento realizado é facilitação nas transferências e alívio da tensão muscular em cervical, a qual lhe causa muita dor, principalmente após shows, quando passa muito tempo tocando guitarra ou violão e utiliza da musculatura cervical alta e baixa para manter o equilíbrio na cadeira.
Ao investigar a HDP, o paciente relatou ter sofrido um acidente de carro aos 26 anos, quando ainda morava em Pato Branco, PR. Em uma tarde de sexta-feira, seu chefe lhe comunicou que tinha que substituir um cinegrafista em um trabalho em uma cidade vizinha. O motorista da produtora o pegou em seu apartamento e seguiram viagem. Perto da cidade de Marilópolis, PR, o motorista perdeu  controle do veículo por causa de uma forte chuva que caia. O carro capotou e o paciente ficou preso nas ferragens até o socorro chegar. Permaneceu inconciente por bastante tempo e teve múltiplas fraturas por todo o corpo, inclusive duas vertebras da coluna toráxica que o deixaram paraplégico. Ficou internado na Policlínica de Pato Branco, onde foi feita uma cirurgia, pelo Dr. Paulo Roberto Mussi, para descompresão da medula e colocação de hastes de sustentação. Em torno de seis meses após o acidente, conseguiu uma vaga no hospital da  Rede Sarah, em Brasilia. Ficou como semi-interno durante três meses para poder reabilitar e aprender técnicas do como tocar a vida em frente com a cadeira de rodas. Ao voltar do Sarah, já bem reabilitado, enfrentou outra cirurgia para retirada das hastes que ja estavam atrapalhando seus movimentos. Quanto a HDA o paciente iniciou a fisioterapia na CEPAF - UNOESC em abril de 2009, é cadeirante, paraplégico e realiza suas AVD´S de forma independente e com facilidade.
Segundo informações colhidas (SIC), não faz uso de medicamentos e não tem histórico familiar desta fatalidade.
Na avaliação física, o paciente apresentou cicatriz de úlcera em região sacral e cicatriz cirúrgica nas costas. Sua postura é cifótica, apresentando uma assimetria de ombros, seu tônus espástico, pé esquerdo fica em dorsiflexão devido a encurtamento de tibial anterior e pé direito em plantiflexão devido a encurtamento de sóleo e gastrocnêmio. Na inspeção, expôs que sente uma dor em queimação abaixo da lesão, mais especificamente na articulação do quadril e no joelho. A palpação apresenta dor em coluna cervical, não apresenta contraturas nem deformidades. Nos testes de força muscular apresenta grau 5 (cinco) em MMSS em todas as articulações e o tônus é normal. Em MMII a força muscular é ausente pela espasticidade. 
Tem movimentos preservados de MMSS e cervical, sendo que ao fazer abdução de ombro, seu tronco desloca-se para frente devido à ausência de musculatura estabilizadora. Abaixo do nível de T6 perdeu os movimentos.
Apresenta espasticidade em MMII e bexiga reflexa (espástica). Na avaliação neurológica de equilíbrio e atividades funcionais, apresentou equilíbrio dinâmico ausente e no equilíbrio estático necessita de apoio para manter a estabilidade de tronco. Apresenta boa coordenação ao locomover-se em cadeira de rodas.
Nos testes de sensibilidade, em MMII ocorre anestesia de sensibilidade térmica, tátil e dolorosa. Em MMSS é normal. Na região do ângulo inferior das escápulas, sente, mas não consegue distinguir os estímulos.
Com relação as suas AVD’s, o paciente rola por completo, passa para sentado,para gato e fica de joelhos, sendo auxiliado pelos MMSS. Paciente não deambula, mas consegue manter-se em posição ortostática fazendo uso de talas e barras paralelas como apoio.
Exames complementares: 
Radiografia (30/06/2009):
 Joelho Esquerdo: parafuso intercondiliano e no 1/3 superior da tíbia esquerda com tunelização óssea para fixação do ligamento cruzado (ligamentoplastia). Espaços articulares preservados.
Articulação Coxo-Femoral Esquerda e Direita: discreta esclerose reacional subcondral do rebordo superior acetabular esquerda. Calcificações de partes moles látero-superior da articulação coxo-femoral esquerda.
Ressonância magnética: não localizado o laudo médico, porém a imagem revela lesão medular completa em nível de T5-T6. 
O paciente faz quatro sessões semanais na clínica escola da UNOESC, sendo eles, duas vezes por semana (dois horários), onde no primeiro horário é realizada liberação manual de pontos de tensão, alongamentos para musculatura de coluna anterior e posterior e cervical, músculos peitorais, fortalecimento muscular de MMSS, músculos rombóides e de estabilizadores de coluna cervical, treino de equilíbrio e no 2º horário o paciente é colocado nas barras paralelas onde permanece em posição ortostática.
Em pacientes com lesão medular, os objetivos do programa de reabilitação são embasados na organização seqüencial dos segmentos medulares e na capacidade residual dos músculos preservados. (Battistella et al, 2005) Após toda avaliação, desenvolveu-se os objetivos de tratamento que são: Manter Amplitude de Movimento (ADM); - Alívio da dor causada pela tensão muscular em cervical; - Contribuir para a manutenção de uma boa circulação; -Evitar contraturas e deformidades; -Adquirir controle de tronco sem apoio para facilitar o uso da guitarra e violão; -Melhorar postura quando sentado; -Fortalecimento muscular de MMSS; -Descarga de peso e melhora do tronco (equilíbrio).
Logo, a conduta do tratamento envolveu: - Liberação miofascial em coluna cervical; - Alongamento de MMII, Coluna e MMSS; - Mobilização passiva de MMII (PTVP). -Treino de equilíbrio de tronco; - Alongamento de peitoral e musculatura cervical; - Paciente é colocado em posição ortostática nas barras paralelas; -Fortalecimento muscular de MMSS com theraband. 
Segundo Borges, 2005, o fortalecimento da musculatura preservada é imprescindível no processo de reabilitação, para que o lesado medular atinja a maior independência possível.
Realiza-se liberação miofascial no intuito de promover um relaxamento muscular e aliviar a dor. Pode-se considerar o relaxamento muscular como uma preparação do músculo para responder adequadamente as solicitações posteriores durante atividades motoras. (Gesser, M., Lima, A.K., Rosa, M., 2002)
Mobilizações passivas, junto com o posicionamento adequado e o uso de órteses, podem prevenir perda de mobilidade em articulações distais. (Umphred, 2004) Os movimentos passivos são essenciais para todas as articulações do membro sobre o qual o paciente não tem controle voluntário(Gesser, M., Lima, A.K., Rosa, M., 2002). Com a realização dessas mobilizações em MMII, espera obter-se, além da manutenção da mobilidade, uma melhora na circulação sanguínea e linfática, auxiliando principalmente no retorno venoso.
Entre as intervenções utilizadas para prevenir e /ou minimizar as complicações do paciente com lesão medular está o ortostatismo. Os estudos disponíveis sobre ortostatismo referem-se a seus efeitos na prevenção à perda de massa óssea; equilíbrio do sistema hemodinâmico e aumento da resposta hemodinâmica na posição em pé; prevenção de contratura nas articulações; aumento da função urinária e intestinal, diminuição da formação de cálculos e promoção de alívio de pressões que ocorrem na posição sentada, reduzindo a incidência de úlceras de pressão. (Castro et al, 2008) O paciente em questão é colocado na posição ortostática com a colocação de talas em MMII e de apoio nas barras paralelas. Permanece nesta posição, durante a sessão, em média trinta minutos.
O controle de tronco é considerado um pré-requisito funcional para aquisição dos movimentos de membros superiores realizados na posição sentada, principalmente, através da atividade antecipatória realizada pelos músculos eretores da espinha ou abdominais. (Castro et al, 2008)
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REFERÊNCIAS
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Umphred, Darcy A.; reabilitação Neurológica. 4.ed. Barueri: Mamole,2004. Pág. 507-558.
Cavenaghi, ET AL. Aplicabilidade Intra-hospitalar da Cinesioterapia no Trauma Raquimedular. Arq Ciênc Saúde 2005 out-dez; 12(4):213-15.
Freitas, ET AL. Estudo Epidemiológico dos Pacientes com Traumatismo raquimedular Atendidos na Clínica de Fisioterapia da UNIVAP. X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba, 2006.
Defino, Helton L.A. Trauma Raquimedular. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: Trauma II, 32:388 – 400. Out./dez. 1999. 
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BORGES, Denise. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 1. Ed 2005. São Paulo: Editora Artes médicas ltda.
Stokes, Maria. Neurologia para Fisioterapeutas. Premier. São Paulo – SP:2000.
Gesser, M.; Lima, A.K.; Rosa, M. Tratamento Fisioterapêutico no Traumatismo Raquimedular. UDESC, 2002.
BAMPI, Luciana Neves da Silva; GUILHEM, Dirce; LIMA, David Duarte. Qualidade de vida em pessoas com lesão medular traumática: um estudo com o WHOQOL-bref. Rev. bras. epidemiol.,  São Paulo,  v. 11,  n. 1, Mar.  2008. Disponível em: http://www.scielo.br
Battistella, L.R.; Pinto, P.P.N.; Riberto, M.; Sakamoto, H. Independência funcional de pacientes com lesão medular. ACTA FISIATR 2005; 12(2): 61-66