Cap. 7 - Neoplasias

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quarta-feira, 8 de outubro de 2014
Neoplasias 
Cap. 7 - Robbins 
☞ O neoplasma é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo e não coordenado 
com aquele dos tecidos normais, e persiste da mesma maneira excessiva após a interrupção do 
estímulo que originou as alterações. Diz-se que um tumor é benigno quando suas características 
micro e macroscópicas são consideradas relativamente inocentes, significando que ele permanece 
localizado, não consegue se disseminar para outros sítios e geralmente pode ser removido por 
cirurgia local. O termo maligno, quando aplicado a um neoplasma, significa que a lesão pode 
invadir e destruir as estruturas adjacentes e se disseminar para sítios distantes (metastatizar), 
levando à morte.
☞ Todos os tumores, benignos e malignos, apresentam dois componentes básicos: (1) células 
neoplásicas clonais que constituem seu parênquima e (2) estroma reativo feito de tecido 
conjuntivo, vasos sanguíneos e quantidade variável de macrófagos e linfócitos. Um suprimento 
sanguíneo estromal adequado é requisito para as células tumorais viverem e se dividirem, e o 
tecido conjuntivo estromal provê o molde estrutural essencial para as células em crescimento. 
Além disso, há uma conversa cruzada entre as células tumorais e as células estromais que 
influencia diretamente o crescimento dos tumores.
☞ Tumores Benignos → Em geral, os tumores benignos são designados pela ligação do sufixo -oma 
à célula de origem. Os tumores de células mesenquimais geralmente seguem essa regra. 
☞Tumores malígnos → Os tumores malignos que surgem do tecido mesenquimal geralmente são 
denominados de sarcomas. Os neoplasmas malignos de origem nas células epiteliais, derivados 
de qualquer uma das três camadas germinativas, são denominados carcinomas. O termo 
carcinoma de células escamosas denota um câncer em que as células tumorais lembram o epitélio 
escamoso estratificado, e adenocarcinoma denota uma lesão em que as células epiteliais 
neoplásicas crescem em padrões glandulares.
☞ Em muitos neoplasmas benignos e malignos, as células parenquimatosas têm uma semelhança 
muito grande umas com as outras, já que todas se derivaram de uma única célula. Quando uma 
neoplasia, benigna ou maligna, produz uma projeção macroscopicamente visível sobre a superfície 
mucosa e se projeta, por exemplo, no lúmen gástrico ou colônico, denomina-se pólipo.
★ Característica das neoplasias benignas e malignas :
 Diferenciação e anaplasia → 
☞ O termo diferenciação refere-se à extensão com que as células do parênquima neoplásico 
lembram as células parenquimatosas normais correspondentes, tanto morfológica quanto 
funcionalmente; a falta de diferenciação é denominada anaplasia. Em geral, os tumores benignos 
são bem diferenciados. As neoplasias malignas são caracterizadas por uma ampla gama de 
diferenciação das células parenquimatosas, de surpreendentemente bem diferenciadas a 
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completamente indiferenciadas. Neoplasmas malignos que são compostos por células pouco 
diferenciadas são denominados anaplásicos. A falta de diferenciação, ou anaplasia, é considerada 
uma marca registrada da malignidade.
☞ A falta de diferenciação ou anaplasia muitas vezes está associada a muitas outras alterações 
morfológicas, como por exemplo, pleomorfismo, Morfologia nuclear anormal, mitoses, perda de 
polaridade e outras alterações. 
• Pleomorfismo → é quando tanto células quanto núcleos mostram variação no tamanho e na 
forma. Logo, as células dentro de um mesmo tumor não são uniformes. 
• Morfologia nuclear anormal → Nesse caso os núcleos são desproporcionalmente grandes 
em relação às células. Apresenta forma variável, irregular, com nucleolos grandes e 
cromatina distribuída grosseiramente pela membrana nuclear. 
• Mitoses → os tumores indiferenciados usualmente possuem grande número de mitoses, 
refletindo a maior atividade proliferativa das células parenquimatosas. A presença de 
mitoses, contudo, não indica, necessariamente, que um tumor seja maligno ou que o tecido 
seja neoplásico. Mais importante como característica morfológica de malignidade são as 
figuras mitóticas atípicas, bizarras e, algumas vezes, produzindo fusos tripolares, 
quadripolares ou multipolares. 
• Perda de polaridade → a orientação das células anaplásicas é marcantemente alterada 
(i.e., elas perdem a polaridade normal). 
• Outras alterações → formação de células gigantes tumorais, algumas possuindo somente 
um único núcleo gigante e polimórfico, enquanto outras apresentam dois ou mais grandes 
núcleos hipercromáticos.
☞ A metaplasia é definida como a substituição de um tipo celular por outro tipo celular. O termo 
displasia significa crescimento desordenado. A displasia com frequência ocorre no epitélio 
metaplásico, mas nem todo epitélio metaplásico também é displásico. A displasia pode ser 
encontrada principalmente em epitélios, e é caracterizada por uma constelação de alterações que 
incluem a perda da uniformidade das células individuais, assim como a perda de sua orientação 
arquitetônica. As células displásicas exibem pleomorfismo considerável e frequentemente contêm 
núcleos hipercromáticos grandes com uma grande razão núcleo-citoplasma.
☞ As mitoses podem aparecer em localizações anormais dentro do epitelio, Quando as alterações 
displásicas são marcantes e envolvem toda a espessura do epitélio, porém a lesão permanece 
confinada pela membrana basal, ela é considerada como um neoplasma pré-invasivo e é 
denominada carcinoma in situ. Uma vez que as células tumorais tenham rompido a membrana 
basal, diz-se que o tumor é invasivo.
☞ Quanto maior a diferenciação da célula transformada, mais completamente ela retém as 
capacidades funcionais encontradas em suas contrapartes normais. Carcinomas de células 
escamosas bem diferenciados da epiderme elaboram queratina, assim como carcinomas 
hepatocelulares bem diferenciados elaboram bile. As células altamente anaplásicas e 
indiferenciadas, não importa qual seja seu tecido de origem, perdem sua semelhança com as 
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células normais das quais se originaram. Em alguns casos, novas e inesperadas funções 
emergem. Alguns tumores podem elaborar proteínas fetais não produzidas por células 
comparáveis em adultos.
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 Taxas de crescimento →
☞ Quando um tumor sólido puder ser detectado clinicamente, significa que ele já completou a maior 
parte de seu ciclo de vida. A taxa de crescimento de um tumor é determinada por três fatores 
principais: (1) o tempo de duplicação das células tumorais, (2) a fração das células tumorais que 
se encontram no grupo replicativo e a (3) taxa com que as células são perdidas ou morrem. 
• (1) → O tempo total do ciclo celular para muitos tumores é igual ou maior do que aquele das 
células normais correspondentes. Portanto, pode-se concluir de maneira segura que o 
crescimento dos tumores normalmente não está associado ao encurtamento do tempo do 
ciclo celular.
• (2) → A proporção de células dentro da população tumoral que estão no grupo replicativo é 
referida como fração de crescimento. À medida que o tumor continua a crescer, as células 
deixam o grupo replicativo em números continuamente crescentes como consequência da 
descamação, da falta de nutrientes, da necrose, da apoptose, da diferenciação e da 
reversão da fase não proliferativa do ciclo celular (G0). Portanto, quando um tumor for 
clinicamente detectável, a maioria das células não estarão no grupo replicativo.
• (3) → O crescimento progressivo dos tumores e a taxa com que eles crescem são 
determinados por um excesso de produção celular em relação à perda celular. Se o 
excesso de produção celular for bem maior que a perda, o tumor apresenta elevado 
crescimento progressivo. 
☞ Tumores de crescimento rápido podem ter umarenovação celular alta, significando que tanto as 
taxas de proliferação quanto as taxas de apoptose são altas. Obviamente, para que haja 
crescimento do tumor, a taxa de proliferação deve exceder a de morte celular. A fração de 
crescimento das células tumorais possui um efeito profundo em sua susceptibilidade à 
quimioterapia para o câncer. 
☞ A taxa de crescimento dos tumores se correlaciona com seu nível de diferenciação e, portanto, a 
maioria dos tumores malignos cresce mais rapidamente do que as lesões benignas.
 Células-tronco cancerosas e linhagens de células cancerosas →
☞ As células-tronco teciduais são raras e existem em um nicho criado por células de apoio, as quais 
produzem fatores parácrinos que sustentam as células-tronco. Os tumores malignos são imortais e 
possuem capacidade proliferativa ilimitada, indicando que, de forma semelhante aos tecidos 
normais, eles também devem conter células com propriedades “tronco-símile”.
☞ Se as células-tronco cancerosas são essenciais para a persistência do tumor, conclui-se que tais 
células devem ser eliminadas para curar o paciente afetado. Há a hipótese de que, como as 
células-tronco normais, as células-tronco cancerosas possuem uma alta resistência intrínseca a 
terapias convencionais, em razão de sua baixa taxa de divisão celular e expressão de fatores, 
como o resistência a múltiplas droga (MDR1), que se contrapõe dos efeitos das drogas 
quimioterápicas. 
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☞ A leucemia mieloide crônica (LMC) se origina da contraparte maligna de uma célula-tronco 
hematopoiética normal, enquanto certas leucemias mieloides agudas (LMA) são derivadas de 
precursores mieloides mais diferenciados que adquirem uma capacidade anormal de 
autorrenovação.
 Invasão local →
☞ Praticamente todos os tumores benignos crescem como uma massa expansiva coesa que 
permanece localizada em seu sítio de origem e não apresenta a capacidade de infiltrar, invadir ou 
metastatizar para sítios distantes, como fazem os tumores malignos. Como eles crescem e se 
expandem vagarosamente, geralmente desenvolvem uma margem de tecido conjuntivo 
comprimido, algumas vezes referido como cápsula fibrosa, que o separa do tecido hospedeiro. 
☞ Essa cápsula se deriva, em grande parte, da matriz extracelular do tecido nativo devido à atrofia 
das células parenquimatosas normais que estão sob pressão de um tumor em expansão. Essa 
cápsula não evita que o tumor cresça, mas mantém o tumor benigno como uma massa discreta, 
facilmente palpável e bem móvel, que pode ser enucleada cirurgicamente. 
☞ O crescimento dos cânceres é acompanhado por infiltração progressiva, invasão e destruição dos 
tecidos circunjacentes. Em geral, os tumores malignos são pouco demarcados do tecido normal ao 
seu redor e não há um plano de clivagem bem definido. Afora o desenvolvimento de metástases, a 
invasividade é a característica mais confiável para diferenciar os tumores malignos dos benignos.
 Metástases →
☞ As metástases são implantes tumorais descontínuos com o tumor primário. As metástases 
assinalam de forma inequívoca um tumor como maligno porque os neoplasmas benignos não 
metastatizam. A invasividade dos tumores malignos permite que eles penetrem nos vasos 
sanguíneos, linfáticos e cavidades corpóreas, provendo a oportunidade para a disseminação. Com 
poucas exceções, todos os tumores malignos podem gerar metástases. 
☞ Em geral, quanto mais agressivo, mais rápido o crescimento e maior o neoplasma primário, maior 
será a probabilidade de o tumor formar, ou mesmo já ter feito, metástases.
Vias de disseminação :
A disseminação dos cânceres pode ocorrer através de uma dentre três vias: (1) implante 
direto das cavidades ou superfícies corpóreas, (2) disseminação linfática e (3) disseminação 
hematológica.
• (1) Implante em cavidades ou superfícies corpóreas : pode ocorrer sempre que um neoplasma 
maligno penetra em uma “campo aberto” natural. A cavidade peritoneal é o local mais 
frequentemente envolvido, mas qualquer outra cavidade – pleural, pericárdica, subaracnoidea e 
do espaço articular – pode ser afetada. Tal implantação é particularmente característica de 
carcinomas que se originam nos ovários.
• (2) Disseminação linfática : O transporte através dos vasos linfáticos é a via mais comum para 
a disseminação dos carcinomas e os sarcomas podem também usar essa rota. Os tumores não 
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contêm linfáticos funcionais, mas os vasos linfáticos localizados nas margens tumorais são 
aparentemente suficientes para a disseminação das células tumorais.
• (3) Disseminação hematogênica : A disseminação hematogênica é típica dos sarcomas, mas 
também é vista nos carcinomas. As artérias, com suas paredes mais espessas, são menos 
prontamente penetradas do que as veias. Compreensivelmente, o fígado e os pulmões são 
mais frequentemente envolvidos nessa disseminação hematogênica, porque toda a drenagem 
da área portal flui para o fígado e todo o sangue da cava flui para os pulmões.
★ Epidemiologia :
 Incidência do câncer →
☞ Os tumores mais comuns em homens surgem na próstata, nos pulmões e na região colorretal. 
Em mulheres, os cânceres de mama, pulmão e da região colorretal são os mais frequentes. Os 
cânceres de pulmão, da mama feminina, da próstata e da região colorretal constituem mais de 
50% dos diagnósticos de câncer e das mortes por câncer na população dos EUA.
☞ Desde 1995 a taxa de incidência de câncer em homens se estabilizou, e desde 1990 a taxa de 
mortalidade por câncer em homens diminuiu 18,4%. 1 Em mulheres, a taxa de incidência de 
câncer se estabilizou em 1995, e a taxa de mortalidade por câncer diminuiu 10,4% desde 1991.
☞ A diminuição do uso de derivados do tabaco é responsável pela redução dos óbitos por câncer de 
pulmão, enquanto a melhora na detecção e no tratamento é responsável pele diminuição das taxas 
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de óbito para os cânceres colorretais, da mama feminina e de próstata. Na última metade do 
século, observou-se um declínio no número de mortes causadas por câncer do colo do útero, que 
se relaciona ao diagnóstico precoce, possibilitado pelo esfregaço de Papanicolaou (Pap). A 
tendência de queda nos óbitos por câncer de estômago foi atribuída a uma diminuição em alguns 
carcinógenos da dieta, em decorrência de melhor preservação dos alimentos ou de mudanças nos 
hábitos nutricionais. 
 Fatores geográficos e ambientais →
☞ Os fatores ambientais sejam os contribuintes mais significativos na maioria dos cânceres 
esporádicos comuns. Em um grande estudo, encontrou-se que a proporção do risco devido a 
causas ambientais era de 65%, enquanto os fatores hereditários contribuíram com 26% a 42% 
para o risco de câncer. Em geral, os dados de mortalidade indicam que a maioria dos indivíduos 
com sobrepeso na população dos EUA apresenta uma taxa de mortalidade para o câncer de 52% 
(homens) e 62% (mulheres), que é maior do que a taxa de seus pares mais magros.
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 Idade →
☞ A idade tem uma influência importante na probabilidade de ser atingido por câncer. A maioria dos 
carcinomas ocorre nos anos mais tardios da vida (>55 anos). O câncer é a principal causa de 
morte entre as mulheres com idade entre 40 e 79 anos e entre os homens com idades entre 60 e 
79 anos; o declínio após os 80 anos de idade se deve aos números menores de indivíduos que 
atingem essa idade.
 Predisposição genética ao câncer →
☞ Síndromes neoplásicas hereditárias (Autossômica dominante): É quando a hereditariedade 
de um único gene autossômico dominante aumenta o risco de desenvolver um tumor. A mutação 
herdada geralmente é uma mutação pontual que ocorre em um único alelo de um gene supressor 
de tumor. O silenciamento do segundo alelo ocorre nas células somáticas, geralmente comoconsequência de deleção ou recombinação. O retinoblastoma da infância é o exemplo mais 
evidente dessa categoria.
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☞ Cânceres familiares : Os aspectos que caracterizam os cânceres familiares incluem a idade 
precoce ao acometimento, tumores que surgem em dois ou mais parentes próximos ao caso índice 
e, algumas vezes, tumores múltiplos ou bilaterais. É provável que a suscetibilidade familiar ao 
câncer dependa de múltiplos alelos de baixa penetrância, cada um contribuindo somente para um 
pequeno aumento do risco de desenvolvimento do tumor.
 Condições predisponentes não hereditárias →
☞ Inflamação e câncer: Em 1863, Virchow propôs que o câncer se desenvolve em locais de 
inflamação crônica, e as relações potenciais entre câncer e inflamação têm sido estudadas desde 
então. Isso pode ser exemplificado pelo risco aumentado de desenvolvimento do câncer em 
indivíduos afetados por diversas doenças crônicas inflamatórias do trato gastrointestinal. Estão 
incluídas entre elas a colite ulcerativa, a gastrite por Helicobacter pylori, a hepatite viral e a 
pancreatite crônica. “a expressão da enzima ciclo-oxigenase-2 (COX-2), que converte o ácido 
araquidônico em prostaglandinas, é induzida por estímulos inflamatórios e apresenta-se 
aumentada nos tumores do cólon e noutros tumores. O desenvolvimento dos inibidores da COX-2 
para o tratamento do câncer é uma área ativa de pesquisa.
☞ Condições pré-cancerosas : Algumas desordens não neoplásicas – a gastrite crônica atrófica da 
anemia perniciosa, a queratose cutânea solar, a colite ulcerativa crônica e as leucoplasias da 
cavidade oral, da vulva e do pênis – apresentam uma associação tão bem definida com o câncer 
que foram denominadas condições pré-cancerosas. Algumas formas de neoplasia benigna 
também constituem condições pré-cancerosas. O adenoma viloso do cólon, à medida que 
aumenta de tamanho, se torna maligno em até 50% dos casos.
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