Pneumonia no Adulto

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Pneumonia no Adulto 
A professora Ana supervisiona o estágio do curso de enfermagem do 7º semestre no setor de clínica médica do citado hospital. Patrícia sua aluna, está acompanhando o paciente P.S, 55 anos, sexo masculino, que deu entrada no hospital há 3 dias com pneumonia comunitária. 
Ao exame físico se observou:
Avaliação neurológica: escala de coma de Glasgow (ESCG) 13, pupilas
fotorreagentes e isocóricas, força motora preservada.
Avaliação pulmonar: taquipneia, expansibilidade diminuída à direita, murmúrio vesicular (MV) presente à esquerda, abolido em base do pulmão direito e diminuído em ápice do pulmão direito, presença de roncos no pulmão esquerdo, percussão maciça à direita, encontra-se com nebulização contínua a 8l/min, satO2 94%. FR 28 rpm, tosse com presença de expectoração com secreção esverdeada, dor torácica pleurítica.
Avaliação cardiovascular: BRNF sem sopro, mantendo perfusão periférica preservada, enchimento capilar de 3 segundos, pulsos cheios
presentes.
Avaliação gastrointestinal: abdome globoso, flácido, indolor à palpação, sem viceromegalia, percussão timpânica, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, porém diminuídos.
Avaliação geniturinária: diurese espontânea, ausente no momento, sem sonda vesical de demora (SVD).
SSVV: 140/90 mmHg, FC 110 bpm, FR 28rpm, T°C.
Foi realizado raio X de tórax onde foi visualizada a presença de derrame pleural à direita.
A professora Ana pediu para a aluna Patrícia apresentar o caso com os seguintes questionamentos: quais são os sinais e os sintomas que caracterizam pneumonia e derrame pleural? Qual seria o tratamento para essa situação? Quais intervenções de enfermagem devemos ter com dreno de tórax?
Pneumonia no adulto
De acordo com KROGER (2010), definimos pneumonia como uma inflamação do parênquima pulmonar causada por diversos microrganismos, incluindo bactérias, micobactérias, fungos e vírus. Podemos dividir as PNM em : 
As pneumonias são classificadas em pneumonia adquirida na comunidade (PAC),
Pneumonia adquirida no hospital (PAH), 
Pneumonia no hospedeiro imunocomprometido 
Pneumonia por aspiração.
FIQUE SABENDO 
A pneumonia é a primeira causa de internação por doença no Brasil. As doenças do aparelho respiratório são a 5ª causa de óbito no Brasil, entre elas a pneumonia é a segunda mais frequente. O coeficiente de mortalidade específica por pneumonia aumentou na última década, na faixa etária acima de 70 anos (CORRÊA et al., 2009).
Apesar da diminuição na taxa de internações por pneumonia, a taxa de mortalidade hospitalar mostra uma ascendência que aponta para fatores, como o envelhecimento da população e internação dos casos mais graves (CORRÊA et al., 2009; PEREIRA; ROCHA; SILVA, 2004; FERNANDES; TEIXEIRA, 2012).
A pneumonia adquirida na comunidade ocorre no contexto comunitário ou dentro das primeiras 48 horas após a hospitalização ou institucionalização.
A necessidade da hospitalização depende da gravidade da pneumonia. 
O agente etiológico mais comum em indivíduos com menos de 60 anos é o S. pneumoniae.
A pneumonia, também conhecida como pneumonia hospitalar ou nosocomial, é definida com o início de sintomas mais de 48 horas após admissão de pacientes, sem nenhuma evidência de infecção no momento da internação. 
A PAH constitui a infecção hospitalar mais letal, os microrganismos comuns responsáveis são Enterobacter, Escherichia coli, Klebisiella, Proteus, Pseudomonas auriginosa, Staplylococcus aureus e S. pneumoniae, entre outros.
Pneumonia no adulto
Broncopneumonia descreve a pneumonia distribuída de maneira focal, que tem a sua origem em uma ou mais áreas localizadas dentro dos brônquios e que se estende para o parênquima pulmonar circundante.
Quando uma parte substancial dos lobos é comprometida, a doença é designada como pneumonia lobar. 
Fatores de risco 
Com frequência, a pneumonia afeta a ventilação e difusão. 
Fisiopatologia PNM 
Quebra da barreira do hospedeiro 
Resulta do desenvolvimento da flora do próprio organismo cuja resistência foi alterada, ou da aspiração da flora presente na orofaringe. 
Uma reação inflamatória pode ocorrer nos alvéolos, produzindo exsudato que interfere com a difusão, com formação de exsudato e edema 
Oclusão parcial do brônquios e alvéolos, com uma resultante diminuição da pressão de oxigênio alveolar.
Hipoventilação ocorrendo desequilíbrio da ventilação-perfusão
Hipoxemia arterial
Pneumonia no adulto - sinais e sintomas 
Queixas comuns 
Calafrios, 
Febre, 
Dor torácica (pleurítica), 
Nauseas e vomitos 
exame físico
Neurológico- ansiedade e confusão mental. 
AR - Dispnéia, taquidispneia, utilização de músculos acessórios, tosse, expectoração, podem-se destacar a expansibilidade diminuída, murmúrios vesiculares diminuídos e presença de ruídos adventícios como estertores e roncos.
ACV – Taquicardia , sinais de choque 
Métodos diagnósticos
Raio X de tórax, 
Exames laboratoriais (hemograma), 
Hemocultura, 
Cultura de escarro ou secreção traqueal, 
Gasometria arterial, 
Proteína C reativa, 
TC deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença de infiltrado pneumônico, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia
Complicações da pneumonia
Derrame pleural,
Síndrome da angústia respiratória, 
Atelectasia, 
Choque séptico, 
Abscesso pulmonar, 
Como prevenir pneumonias relacionadas a saúde ou hospitalares? 
1. Lavagem de mãos, 
2. Usar Epis, 
3. Manter paciente decúbito elevado, 
4. Estimular deambulação e sentar em poltrona,
5. Estimular tosse e expectoração, 
6. Promover mudança de decúbito,
7. Garantir as vias aéreas pérvias, 
8. Realizar higiene oral com clorexideine 0,12% três vezes ao dia, 
9. Prevenir aspiracoes de conteudos gastricos 
Tratamento 
Oxigenoterapia se Sat O2 < 96% ou DPOC 
Manter PA > 90/ 60 mmhg e diurese > 30 ml/h 
Cabeceira elevada a 45 graus
Mudança de decubito
Proteção de extremidades 
Derrame pleural
Trata-se de uma coleção de líquido no espaço pleural e raramente constitui um processo patológico primário, sendo habitualmente secundário a outras doenças. 
O espaço pleural contém uma pequena quantidade de líquido, que varia de 5 a 15 ml, o qual atua como lubrificante, possibilitando o movimento das superfícies pleurais sem atrito. 
O derrame pleural pode se dar por conta de uma complicação de tuberculose, insuficiência cardíaca, infecções pulmonares, síndrome nefrótica, embolia pulmonar e tumores neoplásicos.
Derrame pleural
Transudatos
Infiltrado de plasma que se desloca através das paredes capilares intactas, quando fatores que influenciam a formação e a reabsorção de líquido pleural estão alterados, habitualmente por desequilíbrio na pressão hidrostática ou oncótica
Exsudatos
Extravasamento de líquido nos tecidos ou em uma cavidade resultado habitualmente de inflamação por produtos bacterianos ou de tumores que acometem as superfícies pleurais.
Derrame pleural
As manifestações clínicas apresentadas no derrame pleural são dor torácica ventilatório-dependente, tosse, dispnéia, sinais de choque; ao exame físico, atentamos a diminuição da expansibilidade, a diminuição de frêmito toracovocal, a macicez à percussão, a diminuição ou abolição do murmúrio vesicular (MV), o atrito pleural, o desvio de traquéia.
Os achados diagnósticos podem ser por raio X de tórax, tomografia de tórax, ultrassonografia de tórax e toracocentese.
http://saude.culturamix.com/blog/wp-content/gallery/derrame-pleural/foto-derrame-pleural-11.jpg
http://www.brasil.gov.br/old/copy_of_imagens/revista-digital/edicao-2/pulmao-normal/@@images/b2abc4fc-2c5e-41cb-916c-9e4322975d28.jpeg
Pulmão normal Derrame pleural 
Derrame pleural – Tratamento 
O tratamento é baseado na causa primária para evitar novo acúmulo de líquido, aliviar o desconforto respiratório e a dispneia. 
1) A toracocentese guiada por ultrassonografia pode ser utilizada para remoção do líquido em pequenas quantidades; para volume elevado é indicadodrenagem de tórax. 
2) A pleurodese química por substância esclerosante (talcagem) é utilizada em derrame neoplásico para evitar que o líquido se acumule novamente, facilitando a obliteração do espaço pleural pela formação de aderências entre as pleuras visceral e parietal (sínfise pleural). 
3) pleurectomia cirúrgica (retirada da pleura).
Empiema
Empiema é uma coleção de líquido infectado, pus, na cavidade pleural com baixa contagem de leucócitos progredindo para fibrinolento, levando à formação de uma membrana exsudativa espessa.
Sinais e sintomas
Febre, sudorese noturna, dor ao respirar, dispneia; no exame físico, atentamos a expansibilidade diminuída, a diminuição de frêmito toracovocal, a macicez à percussão, a diminuição ou abolição do MV. anorexia e perda de peso.
Os achados diagnósticos podem ser por raio X de tórax, tomografia de tórax, ultrassonografia de tórax e toracocentese.
Empiema
O tratamento deve ser conduzido pelo uso de antibioticoterapia, toracocentese, toracostomia com drenagem torácica ou drenagem torácica aberta por meio de toracotomia.
https://www.nursing.com.br/wp-content/uploads/2018/02/toracotomia.jpg
Toracotomia anterior e lateral 
Atelectasia
Atelectasia é o colapso / fechamento de um alvéolo, de um lóbulo ou de uma grande unidade do pulmão. As causas são: 
A) Força inadequada de distensão pulmonar, 
B) Obstrução das vias aéreas, 
c) Insuficiência no surfactante alveolar, 
Atelectasia
Os fatores causais levam ao decréscimo da capacidade funcional residual e da complacência pulmonar, alterando a distribuição do gás inalado não correspondendo às trocas na perfusão, resultando em desequilíbrio entre perfusão/ventilação, levando à hipoxemia.
Atelectasia
Febre 
Dispneia; 
Taquipneia; 
Cianose; 
Expansibilidade diminuída do lado que apresenta
atelectasia; 
Taquicardia 
Uso dos músculos acessórios durante a respiração. 
Atelectasia
diagnóstico
Raio X de tórax 
Tratamento - meta é melhorar a respiração e remover as secreções 
Encorajar respiração profunda 
Tosse efetiva;
Incentivar a espirometria; 
Terapias de pressão positiva: pressão positiva contínua (CPAP) ou pressão positiva expiratória (PEEP) também são indicadas;
Higiene brônquica: aspiração das vias aéreas.
Prevenção de atelectasias 
Encorajar a respiração profunda e adequada 
Tosse para prevenir a retenção das secreções e expelir o exsudato; 
Mudar a posição do paciente frequentemente, para promover a ventilação e prevenir a retenção das secreções; 
Estabelecer a aspiração para remover as secreções traqueobrônquicas; 
Realizar a drenagem postural;
Encorajar a deambulação precoce; 
Ensinar a técnica adequada para a espirometria de incentivo.
Espirometria
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Dreno de tórax
Finalidade
Ao instituir-se uma drenagem torácica pretende-se: 
Drenar para o exterior o líquido ou gás acumulados;
 Restaurar a pressão do espaço pleural;
 Reexpandir o pulmão colapsado
Tratamento de Drenagem torácica de secreções (derrame pleural, empiema pleural, hemotórax, etc.) pós-operatório de cirurgia torácica e cirurgia cardíaca.
O dreno torácico tubular multiperfurado é um tubo plástico macio
filamento radiopaco por toda a extensão
ponta arredondada atraumática
orifícios laterais
extremidade chanfrada distal
Dreno torácico tubular possui um diâmetro conforme a numeração em escala French, geralmente com calibre maior que 10 Fr até 38 Fr, e comprimento de 40 a 50cm.
escala francesa de Charriére (unidades de 0,33 mm = 1 French [F] ou 1 Charriére [Charr].  Assim, 3F é igual a 1 mm de diâmetro. 
A flexibilidade do material plástico varia de 65 a 75 de dureza Shore, de modo a permitir além da drenagem necessária, também o conforto ao paciente.
Dreno torácico são confeccionados com materiais plásticos, como:
cloreto de polivinila (PVC) 
silicone 
poliuretano 
2º ou 3º espaço intercostal anterior, na linha média clavicular (para drenar um pneumotórax);
4º a 6º espaço intercostal, na linha média axilar (para drenar líquidos). 
 
O local de inserção varia de acordo com o produto a remover: 
A drenagem torácica pode executar-se por ação:
Gravitacional;
Pressão positiva intrapleural; (inspiração forçada e a ventilação artificial)
Pressão negativa no sistema de drenagem (-20 e -30 cmH2O)
As complicações mais freqüentes são:
Hemorragia por lesão de um vaso (artéria intercostal, subclávia, mamaria, etc.); ou por oclusão do tubo, mascarando assim a evolução de um hemotórax;
Infecção devida sobretudo a uma manipulação incorreta do sistema;
Enfisema subcutâneo por deficiente posicionamento do cateter torácico;
Abscesso da parede, resultado sobretudo de deficiente técnica ou a quebra do frasco coletor. 
SISTEMA DE DRENAGEM
DRENO
TÉCNICA
DRENAGEM TORÁCICA EM CRIANÇA