Aula 2 Enfermagem em saúde do adulto

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Faculdade Pitágoras – Betim
Curso de Enfermagem
Prof. Luciana Joaquina de Vasconcellos 
Enfermagem em saúde do adulto 
A insuficiência respiratória (IR)
A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica. 
A insuficiência respiratória (IR)
É definida como uma diminuição na pressão de oxigênio arterial (PaO2) para menos de 50 mmHg (hipoxemia) e um aumento da pressão de dióxido de carbono arterial (PaCO2) maior que 50 mmHg (hipercapnia) com pH arterial inferior a 7,35.
Gasometria arterial
A insuficiência respiratória (IR)
A manutenção de níveis adequados de oxigênio (O2 ) no sangue arterial é fundamental para o bom funcionamento celular, visto que o O2 é essencial para fosforilação oxidativa e geração de energia sob a forma de ATP. 
Para que isto ocorra, há a necessidade do funcionamento adequado e integrado de diferentes sistemas: o neurológico, o pulmonar, o cardiovascular, o músculo-esquelético e o hematológico. 
A quebra no funcionamento desta cadeia implicará em comprometimento da oferta de O2 aos tecidos, com prejuízo no funcionamento dos mesmos, e caracteriza a insuficiência respiratória. 
Fisiologia das trocas gasosas 
A adequada oxigenação e a eliminação do gás carbônico dependem do funcionamento de diferentes componentes do sistema respiratório, o qual é dividido didaticamente em etapas: 
Ventilação alveolar; 
Difusão; 
Adequação entre a ventilação alveolar e a perfusão (relação ventilação-perfusão).
Fisiologia das trocas gasosas 
A ventilação total é o volume de ar que entra e sai do sistema respiratório, podendo ser referida em unidade de tempo, por exemplo, minuto (volume minuto). 
Porém, parte deste volume não atingirá o compartimento alveolar, onde ocorrem as trocas gasosas, ficando em unidades denominadas espaço morto. 
O volume de ar que atinge os alvéolos constitui a ventilação alveolar e representa a quantidade de ar inspirado que estará disponível para as trocas gasosas
Fisiologia das trocas gasosas 
Uma ventilação adequada depende do bom funcionamento das seguintes componentes:
Centro respiratório (localizado na ponte e no bulbo), medula (até os segmentos C3, C4 e C5, de onde saem as raízes que formarão o nervo frênico), 
Nervos periféricos (principalmente o frênico, responsável pela inervação do diafragma), músculos da respiração (principalmente o diafragma), 
Caixa torácica (que deve permitir a expansão pulmonar) e vias aéreas (que devem permitir o fluxo aéreo)
Ventilação alveolar
O objetivo da ventilação é a manutenção do ar alveolar com níveis elevados de O2 e baixos de CO2 para que, em contato com o sangue venoso, permita sua oxigenação e eliminação de CO2 .
difusão, que é o transporte passivo dos gases através da membrana alvéolo-capilar. 
A velocidade de difusão é proporcional à área do tecido e inversamente proporcional à sua espessura, o que faz dos pulmões um órgão muito eficaz, pois sua superfície alveolar é de 50 a 100 m2 e a espessura da membrana alvéolo-capilar é inferior a 0,5 mícron. 
A difusão ainda depende da diferença de concentração dos gases (entre o alvéolo e o sangue venoso) e da solubilidade dos mesmos, a qual é 20 vezes maior para CO2 do que para o O2.
A insuficiência respiratória (IR)
A insuficiência respiratória é classificada em aguda (hipoxêmica), vassociada à ventilação alveolar prejudicada ou crônica (hipercápnica), que corresponde à oxigenação arterial ineficaz.
O sistema respiratório possui também um mecanismo de defesa pulmonar que envolve diversos fatores e condições: filtração e umidificação do ar, reflexo de tosse, secreção e transporte mucociliar, imunidade celular, imunidade humoral e neutrófilos funcionantes.
A insuficiência respiratória (IR)
A insuficiência respiratória crônica ocorre na doença pulmonar crônica (DPOC) e nas doenças neuromusculares. 
Os pacientes com esses distúrbios desenvolvem tolerância ao agravamento gradual da hipoxemia e hipercapnia. 
Por exemplo, um paciente com DPOC pode desenvolver uma exacerbação ou infecção que causa a deterioração adicional da troca gasosa.
A insuficiência respiratória (IR)
A insuficiência respiratória (IR)
A insuficiência respiratória (IR)
PAO2 – pressão alveolar de oxigênio 
PaO2 – pressão arterial de oxigênio
Paco2 - pressão arterial de dioxido de carbono 
A insuficiência respiratória (IR)
A característica gasométrica da insuficiência respiratória é a elevação da PaCO2 e a diminuição da PaO2. 
Na hipercapnia aguda, o organismo usa mecanismos tampões ácido-básicos, o que eleva o bicarbonato de 3 a 5 mEq/L.
Causas comuns da IRa
Causas da IRa
Estímulo respiratório diminuído: o estímulo respiratório diminuído pode ocorrer em casos de lesão cerebral grave, grandes lesões do tronco cerebral como esclerose múltipla, uso de medicamentos sedativos e distúrbios metabólicos como o hipotireoidismo grave. 
Esses distúrbios prejudicam as respostas dos receptores no cérebro à estimulação respiratória normal.
Causas da IRa
Disfunção da parede torácica: Os impulsos que se originam no centro respiratório viajam através dos nervos que se estendem desde o tronco cerebral, para baixo da medula espinhal, até os receptores que se encontram nos músculos da respiração. 
Esses incluem os distúrbios músculo-esqueléticos, como distrofia muscular, distúrbios da junção neuromuscular, como miastenia gravis e poliomielite, e alguns distúrbios de nervos periféricos e distúrbios raquimedulares.
Causas da IRa
Disfunção do parênquima pulmonar: derrame pleural, hemotórax, pneumotórax e obstrução das vias aéreas superiores são condições que interferem na ventilação, ao evitar a expansão pulmonar.
Causas da IRa
Outras causas: no período pós-operatório, principalmente depois da cirurgia torácica ou abdominal importante, a ventilação inadequada e a insuficiência respiratória podem ocorrer pelos efeitos dos agentes anestésicos, analgésicos e sedativos que deprimem a respiração levando à hipoventilação.
Classificação da IRa 
Tipo I (hipoxemia) ou alveolo capilar
Tipo II (hipercapnia) ou ventilatória
Tipo III (mista) 
Tipo I (hipoxemia) ou alveolocapilar
- Alteração na relação V (ventilação)/Q (perfusão).
Falha na oxigenação.
Compreendem doenças que afeta primariamente vasos, alvéolos e interstício pulmonar. As causas da IRa tipo I são: síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumonias, atelectasias, edema pulmonar, embolia pulmonar, quase afogamento, DPOC e exacerbação, asma grave, pneumotórax.
Tipo II (hipercapnia) ou ventilatória
- Hipoventilação alveolar.
Falha na ventilação.
Compreendem principalmente as alterações do SNC e as doenças neuromusculares. As causas são alterações do SNC, disfunção da parede torácica e pleural, obstrução das vias aéreas superiores.
Tipo III (mista)
- Hipoventilação alveolar: hipercapnia.
- Hipoxemia: resultante de dois mecanismos (ventilatório e alvéolo-capilar).
Quadro Clinico 
As manifestações clínicas referentes à insuficiência respiratória dependem dos níveis de gases sanguíneos atingidos e da velocidade com que as alterações se instalam.
 O quadro pode ser secundário a várias doenças, cada uma com sintomas e sinais específicos e diferentes apresentando-se clinicamente de forma variada.
Sinais comuns 
Taquipneia e sinais de trabalho respiratório 
Sinais e sintomas 
IRa hipoxêmica : agitação, taquipneia, expiração prolongada, diminuição ou ausência do murmúrio vesicular, ruídos adventícios, sudorese, cianose, palidez, uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, taquicardia, arritmia, alterações de pressão arterial.
IRa hipercápnica: rebaixamento donível de consciência, desorientação, tremores, cefaleia, bradicardia.
Diagnóstico 
1.Avaliação dos gases respiratórios, 
2. Exames por imagem (raio X de tórax, tomografia de tórax entre outros) 
Tratamento 
O objetivo do tratamento consiste em corrigir a causa subjacente e restaurar a troca gasosa adequada no pulmão, deve-se manter os níveis adequados de oxigênio e gás carbônico. 
Oxigenoterapia.
Intubação e a ventilação mecânica. 
Desequilíbrio ácido-básico
A gasometria arterial tem como objetivo avaliar a oxigenação do paciente (PaO2, PaCO2, satO2) e o equilíbrio ácido-básico (pH, HCO3, BE).
A coleta do sangue arterial é de responsabilidade do enfermeiro e o material utilizado é:
- seringa 1 ou 3 ml.
- frasco de heparina.
- algodão.
agulha 13/4,5; 25/7.
- luva de procedimento.
- óculos de proteção (EPI).
O procedimento para coleta de gasometria arterial deve seguir os passos:
- lavar as mãos.
- separar o material.
- calçar as luvas.
- escolher artéria (radial, femural e pediosa).
- palpar o pulso com o dedo indicador e o dedo máximo, após avaliação realizar a antissepsia do local da punção com algodão e álcool 70%.
- posicionar agulha na radial (no ângulo 10 a 30 graus com bisel voltado para cima) e na femoral (no ângulo de 90 graus).
- puncionar e avaliar o retorno de sangue.
- aspirar de 2 a 3 ml de sangue.
- retirar a agulha e comprimir o local da punção com gaze por 3 a 5 min após a retirada da agulha para facilitar a hemostasia.
- realizar curativo compressivo sobre o local de punção.
- desprezar o material em local adequado.
- fazer limpeza da bandeja com água e sabão e desinfecção com álcool 70%.
- identificar a seringa e encaminhar o material para realização do exame.
- retirar as luvas.
- lavar as mãos.
- fazer o registro.
Avaliar teste Allen 
Teste de Allen 
Gasometria 
Gaso -> Gas 
 Metria-> Medida ou análise 
Arterial -> Sangue é arterial
 Mas gasometria poder ser: 
Arterial 
Venosa 
Mista
Desequilíbrio ácido-básico
Ácidos são quaisquer substâncias capazes de ceder H+ (íon hidrogênio) 
Exemplos: ácido clorídrico, ácido lático, ácido úrico
Bases são quaisquer substâncias capazes de captar H+ (íon hidrogênio) 
Exemplos: bicarbonato de sódio, fosfatos, amônia
A quantidade de íons hidrogênio livres nas soluções é quantificada pelo pH.
 Quanto maior a quantidade de íons hidrogênio nas soluções, tanto mais baixo será o seu pH; ao contrário, as soluções com baixa concentração de íons hidrogênio, tem o pH mais elevado.
Importante 
O metabolismo celular produz ácidos, que são liberados continuamente na corrente sanguínea e que precisam ser neutralizados, para impedir as variações do pH. 
 O principal ácido do organismo é o ácido carbônico, um ácido instável, que tem a propriedade de se transformar facilmente em dióxido de carbono e água. O dióxido de carbono é transportado pelo sangue e eliminado pelos pulmões, enquanto o excesso da água é eliminada pela urina. 
A principal base do organismo é o bicarbonato, produzido à partir do metabolismo celular pela combinação do dióxido de carbono com a água. 
As hemoglobinas têm uma enzima chamada anidrase carbônica, que ajuda a reação entre o dióxido de carbono (CO2 ) e a água (H2O) acontecer 5 mil vezes mais rápido. O resultado dessa reação é o ácido carbônico, que, por sua vez, se separa em íons hidrogênio e íons bicarbonato. 
Os íons hidrogênio posteriormente se combinam com a hemoglobina, enquanto os íons bicarbonato entram no plasma. 
A interpretação da gasometria arterial, para a identificação de distúrbios do equilíbrio ácido-base é feita em etapas sucessivas: 
Verificação do pH;
Verificação da PCO2; 
Verificação das bases (bicarbonato); 
 Verificação da diferença de bases (excesso ou déficit)
Verificação do PH 
Quem dita o distúrbio é o pH. 
Um pH normal demonstra a ausência de desvios ou sua completa compensação.
Verificação da PCO2
O componente respiratório é avaliado pela quantidade de ácido carbônico existente no sangue. 
Co2 “marcador” fisiológico da ventilação.Todo ácido produzido organismo são eliminados pela via respiratória e uma pequena parte pelos rins. 
Ácidos acrescenta H+
Tampões organismo são pares que aceitam H+ 
Verificação das bases (bicarbonato)
O valor normal do bicarbonato real (BR), oscila de 22 a 28mM/L.
 Quando o bicarbonato real (BR) está baixo, inferior a 22mM/L, significa que parte da reserva de bases foi consumida; em consequência o pH do sangue se reduz, configurando o quadro de acidose metabólica. 
Quando, ao contrário, o bicarbonato real (BR) está elevado, acima de 28mM/L, significa que há excesso de bases disponíveis no sangue. O excesso das bases eleva o pH, configurando o quadro da alcalose metabólica.
Verificação da diferença de bases (excesso ou déficit)
A capacidade total de neutralização das bases é melhor refletida pelo cálculo da diferença de bases (excesso ou déficit de bases existentes). 
Este parâmetro é calculado à partir das medidas do pH, da PCO2 e da hemoglobina. O resultado expressa o excesso de bases existentes nas alcaloses metabólicas ou o déficit de bases existentes nas acidoses metabólicas. 
Como avaliar? 
Exercício 1: pH = 7,80 / pCO2 = 26 / HCO3 = 32 
Exercício 2: pH = 7,40 / PCO2 = 55 / HCO3 = 32
Exercicio 
Exercício 1: pH = 7, 22 / pCO2 = 53 / HCO3 = 24
Exercício 2: pH = 7, 23 / pCO2 = 38 / HCO3 = 12
Exercício 3: pH = 7, 56 / pCO2 = 41 / HCO3 = 37
Revisão : Conceitos básicos Concentração de íons H+
O íon Hidrogênio (H+) e o principal responsável pelo equilíbrio acido – básico do organismo.
Todo desequilíbrio acido-base decorre de uma alteração na concentração de hidrogenio ionte [H+] no LEC.
Cerca de 80mEq de H+ são ingeridos ou produzidos diariamente
A concentração dos íons H+ e expressa por uma escala logarítmica, utilizando a unidade de medida pH
O pH está relacionado a verdadeira concentração de H+ (expressa em Eq/L)
Fisiologia do Metabolismo Ácido-Base
• Os sistemas pulmonar e renal são responsáveis pela eliminação do H+ produzido durante o metabolismo celular.
• Os pulmões são responsáveis pelo controle dos níveis séricos de CO2, produto do metabolismo celular (acido volátil) que, quando dissolvido em água, transforma-se em acido carbônico (H2CO3).
• Controlados pelo bulbo, os pulmões ajustam a ventilação em resposta a qtde de CO2 no sangue arterial.
• Os rins excretam os ácidos não voláteis e regulam o nível sérico de bicarbonato (HCO3 -) por meio da reabsorção tubular do HCO3 filtrado e da excreção, pela secreção de íons H+.
• Os distúrbios do EAB podem ser produzidos por alterações respiratórias e metabólicas.
• A diminuição do pH do sangue e chamada de ACIDEMIA, enquanto o distúrbio que a causou recebe o nome de ACIDOSE.
• Do mesmo modo, o aumento do pH do sangue, ALCALEMIA, e causado pelo distúrbio chamado de ALCALOSE.
• O organismo utiliza mecanismos para controlar o equilíbrio acido básico do sangue.
Mecanismo para manter nível de pH no sangue
O corpo utiliza soluções tampão do sangue para se defender contra alterações súbitas da acidez. 
Um tampão atua quimicamente para minimizar as alterações do pH.
O tampão MAIS importante do sangue utiliza o bicarbonato (um composto básico) que se encontra em equilíbrio com o dióxido de carbono (um composto acido).
A medida que MAIS ácidos ingressa na corrente sanguínea, mais HCO3 e menos CO2 são produzidos.
A medida que mais base entra na corrente sanguínea, mais dióxido de carbono e menos bicarbonato são produzidos. 
Em ambos os casos, o efeito sobre o pH e minimizado.
Distúrbios do Equilíbrio Acido / Básico
O sistema tampão bicarbonato/ácido carbônico é o principal mecanismo de controle do pH extracelular:
- Elimina ou reabsorve o HCO3- pelos rins
- Expele ou retém CO2 pelos pulmões
pH – determinaa presenca de acidose ou alcalose. pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acido-básico, depende do grau de compensação.
 PO2 – exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares , e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo (PaO2), da capacidade de difusão pulmonar desse gás.
PCO2 – componente respiratorio que e avaliado pela quantidade de acido carbônico (H2CO3) existente no sg arterial. O H2CO3 existe quase completamente na forma de gás carbônico (CO2) e água (H2O).
HCO3 - alterações na [HCO3] no plasma desencadeiam desequilíbrios acidos-basicos por distúrbios metabólicos.
HCO3 - Quando ha excesso de ions H+ livres, o íon bicarbonato combina-se ao hidrogênio em excesso e formam o acido carbônico (H2CO3), que se decompõe em CO2 e H2O. O excesso de Co2 e eliminado pelo mecanismo respiratorio, e a H2O pelos rins.
Nos rins, o H2CO3 e transformado em bicarbonato pela troca de hidrogênio por sódio.
Base Excess (BE) – acompanham os distúrbios metabólicos
 Se o BE for positivo e maior do que +2,5mEq/l, significa que ha um aumento do total de bases, ou seja, o organismo esta retendo bases, devido a distúrbio metabólico primário ou compensatório.
Se o BE for negativo e menor que -2,5mEq/l , significa que ha uma diminuição de bases, ou seja, o organismo perdeu bases, devido a um distúrbio metabólico primário ou compensatório.
Acidose Respiratória ↓pO2 , ↓pH, pCO2 ↑; HCO3 normal ou ↑
• pH < 7,35
• PCO² > 45 mm Hg
• PO² < 80 mm Hg
• Sat O² normal ou < 95%
• HCO³ > 26 mEq/l (se compensado)
Alcalose Respiratória ↑pH,↓pCO2; HCO3 normal ou ou ↓
• pH > 7,45
• PCO² < 35 mmHg
• PO²normal
• Sat O² normal
• HCO³ < 22 mEq/l (se compensado)
Acidose Metabólica ↓pH, PCO2 normal ou ↓; HCO3 ↓
pH < 7,35
• PCO² < 35 mmHg (se compensado)
• PO² normal ou aumentada (com respirações profundas e rápidas)
• SatO² normal
• HCO³ < 22 mEq/l
Alcalose Metabólica pH↑; PCO2 normal ou ↑ ; HCO3↑
pH > 7,45
• PCO² > 45 mm Hg (se compensado)
• PO² normal
• Sat O² normal
• HCO³ > 26 mEq/l
Cuidados de Enfermagem 
Manter pérvio acesso IV.
Monitorar parametros vitais 
 Monitorar níveis de gasometria arterial
 Monitorar estado hemodinâmico de ingesta e da eliminação
Obter amostra de sangue para gasometria arterial
 Posicionar paciente e facilitar a respiração
Acompanhar os ajustes dos parametros de ventilação. 
CASO 1.
 Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. 
Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provável?
CASO 2
Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. 
Foi reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica. 
Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
Bibliografia 
Diempenbock, N. Cuidados intensivos. Guanabara Koogan. 2009. 
Furoni et.al. Distúrbio do equilíbrio acido básico. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 12, n. 1, p. 5 - 12, 2010. https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/viewFile/2407/pdf